Vegetatiivne düsfunktsioon menopausi ajal: sümptomid ja ravi

Peri- ja postmenopausiga kaasnevad östrogeeni taseme kõikumised ja langused, mis mõjutavad termoregulatsiooni, une, meeleolu, stressi tajumise ja kardiovaskulaarsüsteemi autonoomse regulatsiooni keskusi. Selle tulemuseks on sagedased kaebused kuumahoogude, südamepekslemise, ärevuse, paanikahoogude, pearingluse, vererõhu kõikumiste, higistamise ja unehäirete kohta. Kaasaegsed juhised rõhutavad, et hormonaalsed muutused on vasomotoorsete ja nendega seotud psühhovegetatiivsete sümptomite peamine põhjus sel perioodil. Seetõttu on põhistrateegiaks menopausi sümptomite esialgne ravi tõestatud meetoditega. [1]

Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon ei sisalda vegetatiivse-vaskulaarse düstoonia diagnoosi. Selle asemel kasutab see selgeid ja kontrollitavaid kategooriaid: menopausi vasomotoorsed sümptomid, paanikahäire, generaliseerunud ärevushäire, somatoformne autonoomne düsfunktsioon, ortostaatiline hüpotensioon, posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom ja supraventrikulaarsed tahhüarütmiad. See aitab nihutada fookust "kollektiivsetest siltidest" konkreetsetele põhjustele ja sihipärasele ravile. See põhineb praegustel klassifikatsioonidel ja suunistel. [2]

Menopausiaegsed kuumahood ja öine higistamine on tihedalt seotud unehäirete, ärevuse ja emotsionaalse stressiga, samas kui südamepekslemine sel perioodil on sageli healoomuline, kuid nõuab südamehaiguste põhjuste hoolikat välistamist. Asjaomaste ühingute süstemaatilised ülevaated ja seisukohad rõhutavad nende seoste kliinilist tähtsust ja riski hindamise vajadust. [3]

Mis tegelikult peitub termini "vegetatiivne-vaskulaarne düstoonia" taga?

Ajalooliselt on seda terminit kasutatud üldmõistena paljudele kaebustele, millel puudub selge põhjus. Rahvusvahelised klassifikatsioonid pakuvad hoopis spetsiifilisi nosoloogilisi üksusi. Kui domineerivad orgaanilise aluseta füüsilised ilmingud, kohaldatakse rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnenda revisjoni jaotist "somatoformne autonoomne düsfunktsioon" või rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni üheteistkümnenda revisjoni jaotist "kehalise distressi häire". See vähendab ületestimise ja ravi valesti suunamise ohtu. [4]

Mõnedel patsientidel esinevad paanikahood või paanikahäire, millega kaasneb tunne, et kurgus on klomp, õhupuudus, südamepekslemine, treemor ja surmahirm. Nende patsientide puhul kasutatakse tõestatud efektiivsusega psühhoterapeutilisi ja farmakoloogilisi strateegiaid, mitte "universaalseid rahusteid". [5]

Mõnedel patsientidel esinevad ka ortostaatilise regulatsiooni häired, näiteks ortostaatiline hüpotensioon või posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom. Nende sümptomite hulka kuuluvad pearinglus, kiire pulss, hägune nägemine püsti tõustes ja pikaajalise seismise talumatus. Õige diagnoos on ülioluline, kuna ravimeetodid on erinevad. [6]

Lõpuks, eraldi kategooria on tõelised arütmiad, peamiselt supraventrikulaarne tahhükardia ja ekstrasüstoolid. Oluline on eristada neid kuumahoogude ja ärevusega seotud "tajutavast" siinustahhükardiast, kuna ravitaktika ja spetsialiseeritud ravi näidustused erinevad. [7]

Kuidas hormonaalsed kõikumised sümptomeid esile kutsuvad

Östrogeeni vähenemine häirib hüpotalamuse närviühenduste tööd, ahendab "termoneutraalset" tsooni ja muudab termoregulatsioonisüsteemi ülitundlikuks. Selle tagajärjel tekivad normaalse kompenseeriva reaktsiooni osana kuumahood, higistamine, külmavärinad ja reaktiivne siinustahhükardia. Menopausi sümptomite korrigeerimine vähendab sageli südamepekslemist ja ärevust. [8]

Kuumahoogudest tingitud unehäired põhjustavad päevast väsimust, vähendavad stressitaluvust, suurendavad subjektiivset südamepekslemise tajumist ja suurendavad paanikahoogude riski. Kvalitatiivsed uuringud näitavad, et südamepekslemise raskusaste peri- ja postmenopausis naistel on seotud kehvema une, depressioonisümptomite ja stressiga. [9]

Menopaus on seotud muutustega kardiovaskulaarsüsteemi autonoomses regulatsioonis, mis kliiniliselt avaldub südamepekslemise episoodidena ja "katkestuste" tundena. Enamikul patsientidest ei esine ohtlikke arütmiaid, kuid ettevaatlik skriining ja riski hindamine on vajalikud. [10]

Lõpuks võivad sümptomid kattuda kaasuvate haigustega, üksteist süvendades. Levinud "maskeerivate" põhjuste hulka kuuluvad türeotoksikoos ja rauavaegusaneemia, mis otseselt vallandavad tahhükardiat, ärevust ja vähenenud koormustaluvust. Need tuleks põhiuuringu käigus spetsiaalselt välistada. [11]

Punased lipud: millal on vaja kiiret hindamist

Kohene arstiabi on näidustatud valu rinnus, minestuse, sünkoopieelse seisundi, raske õhupuuduse, äkiliste neuroloogiliste sümptomite, püsivalt kõrgenenud pulsi, mis ei lange puhkeolekus, ja normaalsest madalama vererõhu ning tugeva nõrkuse korral püsti tõustes. Need sümptomid suurendavad südame- või neurovegetatiivse põhjuse tõenäosust, mis nõuab kiiret diagnoosi. [12]

Ohtlikeks sümptomiteks on ka türeotoksikoosi tunnused, ulatuslik verekaotus või raske aneemia tunnused, palavik, sümptomite kiire progresseerumine tundide või päevade jooksul ning uued kaebused, mis on seotud antiarütmikumide või psühhotroopsete ravimitega. Need olukorrad nõuavad sihipärast laboratoorset testimist ja ravi ülevaatamist. [13]

Kui südamepekslemisega kaasneb elektrokardiogrammil või Holteri monitooringul dokumenteeritud tahhüarütmia, on vajalik südamehaiguste ravi vastavalt asjakohastele juhistele ja kaaluda tuleks spetsialiseeritud ravi.[14]

Tõsise pearingluse ja kukkumiste korral, eriti polüfarmatsia ja arteriaalse hüpertensiooniga inimestel, on oluline välistada ortostaatiline hüpotensioon, kuna see seisund on seotud suurenenud vigastusriskiga ja vajab sihipärast korrigeerimist. [15]

Diagnostika

Esialgne läbivaatus hõlmab üksikasjalikku kaebuste kogumit, mis keskendub kolmele sümptomite rühmale: menopausi vasomotoorsed ilmingud, ärevus- ja paanikahood ning kehaasendi muutustega kaasnevate häirete tunnused. Põhimõõtmiste hulka kuuluvad vererõhk ja pulss lamades ja seistes kuni 3-minutiliste intervallidega, kehamassiindeks, kilpnäärme uuring, aneemia tunnuste hindamine ning südame ja kopsude auskultatsioon. [16]

Tahhükardia ja nõrkuse tavaliste põhjuste välistamiseks on vaja teha minimaalseid laboratoorseid uuringuid: täisvereanalüüs hemoglobiini, ferritiini, kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) ja vaba türoksiini, glükoosi ning elektrolüütide määramisega. Vajadusel tuleks võtta B12-vitamiini ja folaate, rauda ning teha rasedustest varajase perimenopausi tsüklihäirete avastamiseks. [17]

Instrumentaalne skriining: puhkeolekus elektrokardiogramm. Kui korduvaid südamelööke ei ole võimalik tuvastada, on näidustatud 24-tunnine Holteri monitooring või sündmuste registreerija. Ortostaatilistele probleemidele viitavate tunnuste korral on soovitatav aktiivne ortostaatiline test, mõnikord kaldlaud. [18]

Kui menopausi sümptomid on domineerivad ja nn ohumärke pole, on mõistlik arutada menopausiga seotud ravi alustamist. See vähendab sageli südamepekslemist ja ärevust, vähendades vajadust nn sümptomaatiliste südameravimite järele. [19]

Diferentsiaaldiagnoos: mis see võiks olla?

Menopausi vasomotoorsed sümptomid koos reaktiivse siinustahhükardia ja ärevusega. Tüüpiliste kuumahoogude, higistamise, unehäirete ja elektrokardiogrammil või testidel esinevate kõrvalekallete puudumise korral on see kombinatsioon kõige tõenäolisem. Menopausi hormoonravi ja tõestatud mittehormonaalsed alternatiivid on efektiivsed. [20]

Paanikahäire. Iseloomulike tunnuste hulka kuuluvad äkilised hirmulained, "katastroofilised" mõtted, raske autonoomse närvisüsteemi häire, mis saavutab haripunkti minutite jooksul ja seejärel vaibub, ning hirm ägenemise ees. Ravi hõlmab kognitiivset käitumisteraapiat ja serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SRI) või serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI) klassi antidepressante. [21]

Ortostaatiline hüpotensioon. Iseloomulik on vererõhu langus püstitõusmisel 20 mmHg süstoolse või 10 mmHg diastoolse vererõhu võrra 3 minuti jooksul, millega kaasneb pearinglus ja nõrkus. Ravi alustatakse mitteravimiliste meetmetega ja ravimite kohandamisega. [22]

Posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom. Kriteeriumiks on püsiv südame löögisageduse tõus püsti tõustes 30 lööki minutis või rohkem ilma olulise vererõhu languseta, millega kaasneb ortostaatiline talumatus, "ajuudu" ja südamepekslemine. Kinnitatud mõõtmiste seeria või kaldlaua testiga. [23]

Tabel 1. Kuidas tõlkida "vegetatiivne-vaskulaarne düstoonia" tänapäevaste diagnooside keelde

Kaebuste olukord	Mis see kõige sagedamini on?	Mida kontrollida	Kuhu edasi minna
Kuumahood, higistamine, kiire pulss, ärevus	Menopausi vasomotoorsed sümptomid koos reaktiivse siinustahhükardiaga	Elektrokardiogramm, täielik vereanalüüs, ferritiin, kilpnäärmehormoonid	Arutage hormonaalset või tõestatud mittehormonaalset menopausiravi
Äkilised "hirmulained" koos südamepekslemisega	Paanikahäire	Sõelumisküsimustikud, türeotoksikoosi ja aneemia välistamine	Kognitiivne käitumisteraapia, antidepressandid vastavalt näidustustele
Pearinglus ja nõrkus püsti tõustes	Ortostaatiline hüpotensioon	Ortostaatiline test	Hüdratsioon, sool, kompressioon, ravimite ülevaade
Pulsisageduse tõus püsti tõustes ilma vererõhu languseta	Posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom	Ortostaatiline test, kaldlaud	Treening, harjutused, maht ja sool, ravimid vastavalt näidustustele
Dokumenteeritud tahhüarütmia	Supraventrikulaarne tahhükardia ja muud arütmiad	Elektrokardiogramm, Holter	Ravi vastavalt kardioloogilistele soovitustele

Ravi

Menopausi sümptomite korrigeerimine kui peamine eesmärk

Hormoonravi menopausi ajal on kõige tõhusam meetod kuumahoogude, öise higistamise, unehäirete ning nendega seotud südamepekslemise ja ärevuse vähendamiseks. Kehtivad juhised rõhutavad, et vastunäidustuste puudumisel tuleks seda kaaluda esimestel aastatel pärast viimast menstruatsiooni. Annuse ja vormi valik on individuaalne. [24]

Neile, kellele hormonaalne ravi on vastunäidustatud või sobimatu, on olemas tõestatud mittehormonaalsed võimalused. Nende hulka kuuluvad serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d), gabapentiin, oksübutüniin ja neurokiniin-3 retseptori antagonist fezolintant. Need ained vähendavad kuumahoogude sagedust ja raskust ning vähendavad kaudselt reaktiivset tahhükardiat ja ärevust. [25]

Fesolintant on oma klassi esimene neurokiniin-3 retseptori antagonist, mis on heaks kiidetud menopausi mõõdukate kuni raskete vasomotoorsete sümptomite raviks. See toimib termoregulatsiooni neuraalsetele mehhanismidele ning on kliinilistes uuringutes näidanud efektiivsust ja vastuvõetavat talutavust. [26]

Kognitiivset käitumisteraapiat saab kasutada une, ärevuse ja stressi ohjamise täiendusena, eriti kui hormoonravi pole võimalik või on ebapiisav. See ei asenda aga vasomotoorsete sümptomite patogeneetilist ravi. [27]

Ärevuse ja paanikahoogude ravi

Paanikahäire korral on soovitatav tõestatud psühhoteraapia, peamiselt kognitiivne käitumisteraapia ja vajadusel antidepressandid. Eesmärk on vähendada hoogude sagedust ja intensiivsust, tegeleda kehasignaalide katastroofiliste tõlgendustega ning taastada kontroll. [28]

Bensodiasepiine ei peeta pikaajaliseks strateegiaks sõltuvuse tekkeriski ja aja jooksul väheneva efektiivsuse tõttu. Eelistatakse antidepressante ja psühhoteraapiat, jälgides sümptomite dünaamikat ja kõrvaltoimeid. [29]

Hingamistehnikate ja stressijuhtimise oskuste õppimine on abiks täiendusena, kuid ilma menopausi või ärevuse algpõhjustega tegelemata annavad need meetmed harva püsivaid tulemusi. [30]

Ortostaatilise häire ja tahhükardia korrigeerimine

Ortostaatilise hüpotensiooni korral on esimeseks sammuks mittemedikamentoossed meetmed: piisav vedeliku tarbimine kuni 2 või 3 liitrit päevas vastunäidustuste puudumisel, soola tarbimise suurendamine vastavalt kokkuleppele, järkjärguline tõusmine lamavasendist, tugisukad ja füüsilised vastumanöövrid. Kui sümptomid püsivad, kaalutakse ravimite võtmist vastavalt kardioneuroloogilistele soovitustele. [31]

Posturaalse ortostaatilise tahhükardia sündroomi korral on aluseks haridus, füüsiline treening koormuse järkjärgulise suurendamisega, vereringe mahu säilitamine ja mõnikord ka ravimivõimalused vastavalt spetsialistide soovitustele. [32]

Kui supraventrikulaarne tahhükardia kinnitatakse elektrokardiogrammi või Holteri monitooringuga, kasutatakse järkjärgulisi südamelähenemisviise, sealhulgas vagaalseid manöövreid ja antirütmilist ravi vastavalt standarditele [33].

Tabel 2. Hormoonravi menopausi ajal: millal ja miks arutada

Sihtmärk	Millal kaaluda	Mida oodata	Turvakommentaarid
Kuumahoogude ja öise higistamise vähendamine	Varased aastad pärast viimast menstruatsiooni vastunäidustuste puudumisel	Kuumahoogude sageduse ja intensiivsuse vähenemine, parem uni	Individuaalne kasu ja riskide tasakaal, manustamisviisi ja annuse valik
Elukvaliteedi parandamine	Püsivate sümptomite korral, mis segavad igapäevaelu	Parem meeleolu, energia ja seksuaaltervis	Näitude regulaarne ümberhindamine
Kaudne südame löögisageduse ja ärevuse vähenemine	Reaktiivse tahhükardiaga kuumahoogude taustal	"Südamepekslemise" episoodide vähenemine	Ei asenda südameravi dokumenteeritud arütmiate korral
Östrogeenipuuduse ennetamine enneaegse munasarjade puudulikkuse korral	Enne loomuliku menopausi saabumist	Pikaajaline mõju luudele ja südamele	Individuaalne seirekava

[34]

Tabel 3. Mittehormonaalsed ravimid, millel on tõestatud efektiivsus vasomotoorsete sümptomite korral

Ettevalmistus	Tüüpiline annus	Kommentaarid
Paroksetiin annuses 7,5 mg päevas (paroksetiini sool)	7,5 mg öösel	Heaks kiidetud vasomotoorsete sümptomite korral
Venlafaksiin	37,5–75 mg päevas	Hormoonravi vastunäidustuste alternatiiv
Estsitalopraam	10–20 mg päevas	Võib vähendada kuumahooge ja ärevust
Gabapentiin	300–900 mg öösel	Kasulik öiste sümptomite ja unehäirete korral
Oksübutüniin	2,5–5 mg 2 korda päevas	Kaalutakse võimalusena mõõna ajal
Fesoliintant	45 mg päevas	Neurokiniin-3 retseptori antagonist, uus võimalus

[35]

Tabel 4. Millal kaaluda sümptomite puhul muud põhjust peale düstoonia?

Sümptomid	Mida kõigepealt välistada	Miks see oluline on?
Püsiv tahhükardia, katkestused	Supraventrikulaarsed tahhüarütmiad	Muudatuste taktika
Pearinglus püsti tõustes	Ortostaatiline hüpotensioon	Seotud kukkumiste ja vigastustega
Südamepekslemine püsti tõustes ilma vererõhu languseta	Posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom	Vaja on konkreetseid meetmeid
Kaalulangus, värisemine, higistamine	Türeotoksikoos	Põhjustab tahhükardiat ja ärevust
Nõrkus, kahvatus, õhupuudus	Rauavaegusaneemia	Suurendab tahhükardiat ja väsimust

[36]

Tabel 5.

Samm	Tegevus	Sihtmärk
1	Mõõda vererõhku ja pulssi lamades ja seistes kuni 3 minutit	Tuvastage ortostaatiliste reaktsioonide
2	Elektrokardiogramm	Välista arütmiad
3	Täielik vereanalüüs, ferritiin, kilpnääret stimuleeriv hormoon, vaba türoksiin	Välistada aneemia ja türeotoksikoos
4	Menopausi sümptomite raskusastme hindamine	Määrake ravi prioriteet
5	Vajadusel Holteri monitooring	Tahhüarütmia episoodide tabamine

[37]

Tabel 6. Ortostaatiline hüpotensioon ja posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom: põhikriteeriumid

Riik	Diagnostiline kriteerium	Peamised kaebused
Ortostaatiline hüpotensioon	Süstoolse rõhu langus 20 mmHg või diastoolse rõhu langus 10 mmHg 3 minuti jooksul pärast püsti tõusmist	Pearinglus, nõrkus, hägune nägemine
Posturaalne ortostaatiline tahhükardia sündroom	Pulsisageduse tõus püsti tõustes 30 lööki minutis või rohkem ilma olulise vererõhu languseta, sümptomid kestavad vähemalt 3 kuud	Seisutalmatus, südamepekslemine, väsimus

[38]

Tabel 7. Ravimivaba tugi ortostaatiliste seisundite korral

Mõõtmine	Kommentaarid
Hüdratsioon kuni 2-3 liitrit päevas vastunäidustuste puudumisel	Suurendab ringleva vere mahtu
Soola mõõdukas suurendamine kokkuleppel	Suurendab vedelikupeetust
Aeglane tõus lamavast asendist	Vähendab järsu rõhulanguse ohtu
Kompressioonsukad	Vähendage venoosset ummistust
Füüsilised vastumanöövrid ja treeningprogrammid	Suurendab ortostaasi taluvust

[39]

Tabel 8. Ravimid, mis võivad ortostaatilist hüpotensiooni süvendada

Grupp	Näide	Mida teha
Antihüpertensiivsed ravimid, millel on väljendunud vasodilateeriv toime	Valitud individuaalselt	Vaadake üle annus ja manustamisaeg
Rahustava komponendiga psühhotroopsed ravimid	Valitud individuaalselt	Hinnake vajadust, minimeerige annust
Diureetikumid ebapiisava vedeliku tarbimise korral	Valitud individuaalselt	Jälgige hüdratsiooni
Alkohol	-	Vältige enne ärkamist ja kuuma ilmaga

[40]

Tabel 9. Domineeriva probleemi ravialgoritm

Domineeriv probleem	Esimene samm	Teine samm	Kolmas samm
Kuumahood ja higistamine koos südamepekslemisega	Arutage menopausi hormoonravi	Kaaluge mittehormonaalseid võimalusi	Lisage käitumusliku une ja stressi juhtimise tehnikaid
Paanikahood	Kognitiivne käitumisteraapia	Antidepressandid vastavalt näidustustele	Töö päästikutega ja retsidiivide ennetamine
Ortostaatilised sümptomid	Hüdratsioon, sool, sukad	Treening ja vastumanöövrid	Ravimid vastavalt näidustustele
Kahtlustatav arütmia	Elektrokardiogramm, Holter	Kardioloogiline ravi	Spetsialiseeritud ravi

[41]

Tabel 10. Vaatlus- ja enesekontrolli plaan

Mida jälgida	Kui tihti	Milleks
Palpitatsioonid, ärevushood, kuumahood	Iganädalaselt esimese 8–12 ravinädala jooksul	Tõhususe hindamine
Vererõhk ja pulss, sh mõõtmised lamades ja seistes	Vastavalt arsti juhistele	Ortostaatilise vastuse kontroll
Ravi taluvus, kõrvaltoimed	Igal külastusel	Ravi kohandamine
Vereanalüüsid diagnoositud rauapuuduse või kilpnäärmehaiguste korral	Labori plaani kohaselt	Tahhükardia ja nõrkuse põhjuste korrigeerimine

[42]

Praktilised sammud patsiendile

Kui sümptomid on kooskõlas menopausi vasomotoorsete ilmingutega koos reaktiivse tahhükardiaga, on mõttekas kõigepealt arutada hormonaalset ravi või tõestatud mittehormonaalseid alternatiive. See vähendab sageli südamepekslemist ja ärevust ilma täiendavate "südameravimite" vajaduseta. [43]

Tõsise ärevuse ja korduvate paanikahoogude korral on sobiv kognitiiv-käitumuslik teraapia ning vajadusel määratakse antidepressante. Menopausi sümptomite samaaegne ravi tugevdab efekti ja parandab und. [44]

Kui teil tekib püsti tõustes pearinglus ja nõrkus, on soovitatav suurendada vedeliku tarbimist, mõõdukalt suurendada soola tarbimist vastavalt soovitustele, kanda tugisukki ja tõusta aeglaselt. Kui sellest ei piisa, määrab arst ravimeid. [45]

Tahhükardia ja väsimuse sagedased "maskeerivad tegurid" on alati välistatud: kilpnäärme talitlushäired ja rauavaegusaneemia. Nende korrigeerimine leevendab sageli mõningaid sümptomeid, mida ekslikult "düstooniale" omistatakse. [46]

Lühike järeldus

Mõiste "vegetatiivne-vaskulaarne düstoonia" ei ole kliiniliste otsuste tegemisel abiks. Menopausi ajal on vaja spetsiifiliselt tuvastada ja ravida kaebuste spetsiifilisi põhjuseid: menopausi vasomotoorseid sümptomeid, ärevus-paanikahäireid, ortostaatilisi häireid ja tõelisi arütmiaid. See võimaldab südamepekslemist, ärevust ja pearinglust kiiresti ja ohutult vähendada ning elukvaliteeti taastada. [47]