Vesikureteraalse refluksi ravi

Vesikoureteraalse refluksi kaasaegne ravi hõlmab meetmete komplekti (terapeutilisi ja kirurgilisi), mille eesmärk on refluksi põhjuse kõrvaldamine ja selle tagajärgede likvideerimine. Vesikoureteraalse refluksi ravi määrab kindlasti selle põhjus ja vorm.

Kui haiguse arengu põhjuseks oli põie põletikuline protsess, siis avastatakse patsientidel kõige sagedamini (see puudutab peamiselt tüdrukuid) kerge neerufunktsiooni häire ja I-II staadiumi haigus. Sellisel juhul näitab tsüstoskoopia patsientidel kroonilise tsüstiidi iseloomulikke tunnuseid, ava asub tavapärases kohas ja on Lyoni järgi pilu- või koonilise kujuga. On vaja hinnata patsiendi poolt varem läbi viidud konservatiivse ravi efektiivsust: ravimite ebaregulaarse kasutamise või keerulise patogeneetilise ravi puudumise korral määratakse konservatiivne ravi. Kui eelnevalt (6-8 kuu jooksul) läbi viidud ravi ei andnud tulemust ja tuvastatakse neerufunktsiooni halvenemine, pole selle jätkamisel mõtet: sellistel juhtudel on näidustatud kirurgiline korrektsioon. Positiivse dünaamika korral jätkatakse konservatiivset ravi. Enamikul selle rühma patsientidest diagnoositakse krooniline tsüstiit tsüstoskoopia ajal ning samuti tehakse kindlaks, et kusejuhade anatoomilised avad asuvad kusepõie kolmnurgas normaalsetes asendites.

Vesikoureteraalse refluksi ravimitega ravimine

Konservatiivse taktika eesmärk on põletikulise protsessi kõrvaldamine ja detruusori funktsiooni taastamine. Tüdrukute kompleksne ravi viiakse läbi koos laste günekoloogiga. Terapeutiliste meetmete planeerimisel võetakse arvesse kroonilise tsüstiidi kulgu, eriti tüdrukute ja naiste puhul. Urogenitaalsüsteemi infektsiooni kõrvaldamine on peamine lüli sekundaarse vesikoureteraalse refluksi ravis. Kaasaegse antibakteriaalse ravi skeem:

• beetalaktaam-poolsünteetilised aminopenitsilliinid:
• amoksitsilliin koos klavulaanhappega - 40 mg/kg päevas, suu kaudu 7-10 päeva jooksul;
• 2. põlvkonna tsefalosporiinid: tsefuroksiim 20–40 mg/kg päevas (2 annusena) 7–10 päeva; tsefakloor 20–40 mg/kg päevas (3 annusena) 7–10 päeva.
• 3. põlvkonna tsefalosporiinid: tsefiksiim 8 mg/kg päevas (1 või 2 annusena) 7–10 päeva: tseftibuteen 7–14 mg/kg päevas (1 või 2 annusena) 7–10 päeva:
• fosfomütsiin 1,0–3,0 g/päevas.

Pärast bakteritsiidsete ravimite (antibiootikumide) kasutamist on ette nähtud pikk vesikoureteraalse refluksi uroseptiline ravi:

• nitrofuraani derivaadid: nitrofurantoiin 5-7 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• kinolooni derivaadid (mittefluoritud): nalidiksiinhape 60 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul; pipemiidhape 400-800 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul; nitroksoliin 10 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul:
• sulfoonamiidid: ko-trimoksasool 240–480 mg/päevas suu kaudu 3–4 nädala jooksul,

Tsüstiidi ravi efektiivsuse suurendamiseks vanematel lastel kasutatakse lokaalset ravi - intravesikaalseid süstlaid, mida tuleks haiguse kõrge astmega patsientidel kasutada ettevaatusega. Oluline on meeles pidada, et lahuste maht ei tohiks ületada 20-50 ml.

Intravesikaalse paigaldamise lahendused:

• hõbeproteinaat
• solkoserüül;
• hüdrokortisoon;
• kloorheksidiin;
• nitrofuraal.

Ravikuur arvutatakse 5-10 paigalduse jaoks, bulloosse tsüstiidi korral korratakse 2-3 ravikuuri. Ravi efektiivsust mõjutab positiivselt kohaliku ravi lisamine füsioteraapiaga.

Kui haiguse põhjuseks on põie neurogeenne düsfunktsioon, peaks ravi olema suunatud detruusori düsfunktsiooni kõrvaldamisele. Detruusori hüporefleksia ja detruusori-sfinkteri düsinergia korral suure hulga jääkuriiniga kasutatakse sageli põie drenaaži kusitikateetriga, mille taustal viiakse läbi vesikoureteraalse refluksi konservatiivne etioloogiline ravi.

Kuseteede funktsionaalsete häirete kõrvaldamine on keeruline ülesanne ja nõuab pikka aega.

Hüporefleksiivse detruusori korral on soovitatav:

• sunnitud urineerimise režiim (iga 2-3 tunni järel);
• vannid meresoolaga;
• glütsiin 10 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• elektroforees neostigmiinmetüülsulfaadi ja kaltsiumkloriidiga; põie piirkonna ultraheliuuring; elektriline stimulatsioon;
• Steriilne põie vahelduv kateetri paigaldamine.

Detruusori üliaktiivsuse korral on soovitatav:

• tolterodiin 2 mg/päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• oksübutüniin 10 mg/päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• trospiumkloriid 5 mg/päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• pikamilon 5 mg/kg päevas suu kaudu 3-4 nädala jooksul;
• imipramiin 25 mg/päevas suu kaudu 4 nädala jooksul;
• desmopressiin (enurees) 0,2 mg/päevas suu kaudu 3-4 nädalat
• Vesikoureteraalse refluksi füsioterapeutiline ravi: elektroforees atropiini, papaveriiniga; põie piirkonna ultraheliuuring; põie elektriline stimulatsioon lõõgastava tehnika abil; magnetravi;
• biotagasiside.

Vesikoureteraalse refluksi füsioterapeutiline ravi on abistava iseloomuga, kuid mängib olulist rolli ravi efektiivsuse suurendamisel; seda kasutatakse nii põie neurogeense düsfunktsiooni kui ka kuseteede põletikuliste haiguste korral.

IBO kõige sagedasem põhjus patsientidel on tagumise kusiti kaasasündinud klapp. Ravi seisneb kusiti transuretraalses resektsioonis koos klapiga.

Vesikoureteraalse refluksi kirurgiline ravi

Vesikoureteraalse refluksi kirurgilist ravi tehakse juhul, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, haigus on III-V staadiumis, neerufunktsioon on vähenenud rohkem kui 30% või esineb progresseeruv funktsioonikaotus, püsiv kuseteede infektsioon ja korduv püelonefriit ning defektne kusejuha ava (haigutav, lateraalne düstoopia, paraureteraalne divertikulum, ureterotseele, ülemiste kuseteede kahekordistumine jne).

Mõõdukas neerufunktsiooni kahjustus koos haiguse I-II staadiumiga on näidustus endoskoopilisele ravile, mis seisneb minimaalselt invasiivses bioimplantaatide (teflonpasta, silikoon, veise kollageen, hüaluroonhape, polüakrüülamiid-hüdrogeel, plasmahüüve, autogeensed fibroblastide ja kondrotsüütide kultuurid jne) transuretraalses submukosaalses süstimises kusejuha ava alla. Reeglina süstitakse kuni 0,5-2 ml geeli. Meetod on minimaalselt invasiivne. Seetõttu tehakse manipuleerimist sageli ühepäevases haiglas ja korduv implanteerimine on võimalik. See operatsioon ei vaja endotrahheaalset anesteesiat. Tuleb märkida, et endoskoopiline korrektsioon on ebaefektiivne või isegi ebaefektiivne, kui kusejuha ava asub väljaspool Lieto kolmnurka, ava on pidevalt haigutav või põies on äge põletikuline protsess.

Neerufunktsiooni langus enam kui 30% kombinatsioonis haiguse mis tahes astmega, kusejuha ava düstoopia, ava püsiv haigutamine, põiedivertikuli olemasolu tagasijooksuava piirkonnas, korduvad operatsioonid vesikoureteraalsel ühenduskohal ja ava endoskoopilise korrigeerimise ebaefektiivsus on ureterotsüstoanastomoosi (ureterotsüstoneostoomia) läbiviimise näidustused.

Kirjanduses on kirjeldatud üle 200 vesikoureteraalse anastomoosi korrigeerimise meetodi. Vesikoureteraalse refluksi kirurgiline ravi viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia all ekstraperitoneaalselt niudeluupiirkondade sisselõigetest Pirogovi meetodil või Pfannenstieli meetodil.

Kaasaegsete refluksivastaste operatsioonide peamine patogeneetiline tähendus on kusejuha intravesikaalse osa pikendamine, mis saavutatakse submukoosse tunneli loomisega, mille kaudu kusejuha läbitakse. Tavapäraselt võib vesikoureteraalse ühenduskoha rekonstruktiivsed operatsioonid jagada kahte suurde rühma. Esimene kirurgiliste sekkumiste rühm on operatsioonid, mida tehakse põie avamisega (intra- või transvesikaalne tehnika). Sellesse rühma kuuluvad Coheni, Politano-Leadbetteri, Glenn-Andersoni, Gilles-Verneti jt. meetodid. Teine rühm (ekstravesikaalne tehnika) hõlmab Leach-Paeguari, Barry jt. meetodid.

Coheni ureterotsüstostomia tehakse põie esiseina sisselõike kaudu ja see põhineb kusejuha intravesikaalse osa pikendamise põhimõttel, implanteerides selle uuesti moodustunud submukoossesse tunnelisse. Selle meetodi spetsiifiliste tüsistuste hulka kuuluvad verejooks põie kolmnurgast (Lieto) ja kusejuha jukstavesikaalsest osast ning postoperatiivse tsüstiidi teke. Postoperatiivne verejooks Lieto kolmnurgast on seotud submukoosse tunneli moodustumisega põie kõige vererikkamas piirkonnas, mis on tingitud anatoomilistest iseärasustest. Postoperatiivne verejooks kusejuha jukstavesikaalsest osast tekib piirkondlike arteriaalsete ja venoossete põimiku rebenemise tõttu selle pimeda veojõu ajal, et läbida submukoosne tunnel. Mõlemat tüüpi verejooks nõuab kirurgilise haava korduvat revisjoni, hemostaasi ja halvendab rekonstruktiivse plastilise kirurgia tulemust. Coheni ureterotsüstoanastomoosi eripäraks ja nõrkuseks on transvesikaalse ligipääsu tõttu laienenud kusejuha painutatud osade sirgendamine ja selle modelleerimine enne reimplanteerimist võimatus, mille vajadus tekib haiguse IV ja V staadiumis.

Politano-Lidbetteri ureterotsüstoanastomoosi aluseks on põie submukoosse tunneli loomine. Tehnika eripäraks on põie lai avamine ja põie limaskesta avamine kolmest kohast tunneli loomiseks, samal ajal kui kusejuha lõigatakse põie välisküljest välja, kuna see meetod hõlmab laienenud kusejuha resektsiooni. Politano-Lidbetteri operatsiooni spetsiifilisteks tüsistusteks on anastomoosi tehnika tõttu kusejuha prevesikaalse osa nurga teke ja vesikoureteraalse anastomoosi striktuuride teke, mida ei saa endoskoopiliselt korrigeerida. Kusejuha nurga iseloomulik radiograafiline sümptom on selle muutumine õngekonksuks. Praktikas vähendab see oluliselt neerukateetri paigaldamise võimalust vajadusel (näiteks urolitiaasi korral ).

Igas vanuses tehakse vesikoureteraalse refluksi avatud kirurgilist ravi endotrahheaalse anesteesia all. Kirurgilise sekkumise kestus kahepoolse patoloogilise protsessi korral, olenemata kirurgi kogemusest, on vähemalt poolteist tundi.

Ekstravesikaalne ureterotsüstoanastomoosi meetod on lastel vesikoureteraalse refluksi kõige efektiivsem kirurgiline ravi. Ureterotsüstoanastomoosi eesmärkide hulka kuulub vesikoureteraalse ühenduskoha usaldusväärse klapimehhanismi loomine, kusejuha piisava valendiku moodustamine, mis ei takista uriini vaba liikumist. Ekstravesikaalne ureterotsüstoanastomoosi tehnika vastab täielikult nõuetele. Ekstravesikaalse tehnika kasutamine võimaldab vältida põie avanemist (põie detruusori lai dissektsioon) ja samal ajal võimaldab moodustada submukosaalse tunneli põie seina mis tahes osas, valides avaskulaarse tsooni. Tunneli pikkuse saab operaator valida ka suvaliselt.

UUT-i duplikatsioon on üks levinumaid kuseteede anomaaliaid. 72% juhtudest mõjutab see neeru kahekordistunud alumist poolt, 20% mõlemat poolt ja 8% ülemist poolt. Vesikoureteraalse refluksi levimust neeru kahekordistunud alumises pooles koos neeru täieliku kahekordistumisega seletatakse Weigert-Meyeri seadusega, mille kohaselt avaneb kusejuha alumisest poolest lateraalselt kusejuha kolmnurga suunas ja sellel on lühike intravesikaalne lõik. Haiguse diagnoosimisel neeru kahekordistunud ühes või mõlemas pooles tehakse ühel või mõlemal kusejuhal refluksivastane operatsioon ja harvadel juhtudel uretero-ureteraalne anastomoos.

Erinevate autorite koondandmete kohaselt elimineeritakse vesikoureteraalse refluksi kirurgilise ravi järgselt viimane 93–98% juhtudest, neerufunktsioon paraneb 30% ja näitajate stabiliseerumist täheldatakse 55% patsientidest. Lastel on täheldatud positiivsete tulemuste suuremat esinemissagedust.

Operatsioonijärgsel perioodil on kõik patsiendid kohustatud läbima profülaktilise antibakteriaalse ravi 3-4 päeva jooksul, millele järgneb üleminek uroantiseptilisele ravile 3-6 kuud.

Kui vesikoureteraalse refluksi ravi on edukas, tuleb patsienti jälgida järgmised 5 aastat. Selle aja jooksul läbib patsient kontrolluuringuid iga 6 kuu tagant esimese 2 aasta jooksul, seejärel üks kord aastas. Uriinianalüüside ambulatoorne jälgimine toimub üks kord iga 3 kuu tagant. Järelkontrolli käigus tehakse patsiendile kuseteede ultraheli, tsüstograafia ja neerufunktsiooni radioisotoopuuring. Kuseteede infektsiooni avastamisel viiakse läbi vesikoureteraalse refluksi pikaajaline uroantiseptiline ravi väikeste uroantiseptikumide annustega üks kord öösel. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kuseteede seisundile rasedatel naistel, kellel on varem olnud vesikoureteraalne refluks; haiguse ravi selles patsientide rühmas on oluline, kuna neil on suurenenud risk nefropaatia ja rasedustüsistuste tekkeks.