Urolitiaas

Urolitiaas (nefrolitiaas, urolitiaas) on teine kõige levinum neeruhaigus, mis esineb igas vanuses ja mida iseloomustab kivide ladestumine neeruvaagnasse ja kuseteedesse. Nefrolitiaaside esinemissagedus tööstusriikides kasvab paralleelselt rasvumise levikuga ja ulatub praegu 1-2%-ni.

Epidemioloogia

Urolitiaasi tekkerisk on 5-10%, meeste esinemissagedus on 3 korda suurem kui naistel. Urolitiaas esineb kõige sagedamini 40-50-aastastel patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused uroliitiaas

Hiljuti on toitumise muutuste, istuva eluviisi ja mitmesuguste ebasoodsate keskkonnateguritega kokkupuute tõttu urolitiaas üha sagedasem.

Urolitiaas tekib loomsete valkude ja soola liigse tarbimise, kaaliumi- ja kaltsiumipuuduse, rasvumise, alkoholismi, geneetiliste ja keskkonnategurite tagajärjel.

Plii- ja kaadmiumimürgistuse korral on uraadi ja kaltsiumi sekretsioon häiritud. Autosomaalselt dominantselt päranduvat hüperkaltsiuuriat esineb 40–50%-l sageli korduva kaltsiumnefrolitiaasiga patsientidest.

[ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

Mis tahes urolitiaasi vormiga patsientidel on vaja analüüsida kivide moodustumise põhjuseid, et hiljem ravi määrata või kivi eemaldada. Tuleb märkida, et ükski kirurgilise sekkumise liik ei ole tegelikult urolitiaasi ravimeetod, vaid ainult vabastab patsiendi kivist.

Kivide moodustumise riski suurendavad tegurid

Tegur	Näited
Urolitiaasi perekonna ajalugu
Elamine endeemilistes piirkondades
Monotoonne toit, mis on rikas kivide moodustumist soodustavate ainete poolest
A- ja B-vitamiinide puudus toidus
Ravimid	Kaltsiumipreparaadid; D-vitamiini preparaadid; Askorbiinhape (rohkem kui 4 g päevas); Sulfoonamiidid
Kuseteede kõrvalekalded	Tubulaarne ektaasia; kusejuha ühenduskoha ahenemine (striktuur); tupepõhja divertikulum; tupepõhja tsüst; kusejuha ahenemine; vesikoureteraalne refluks; ureterotseele; hobuserauakujuline neer
Teiste süsteemide haigused	Hüperparatüreoos; Renaalne tubulaarne atsidoos (täielik/osaline); Jejuno-ileakaalne anastomoos; Crohni tõbi; Seisund pärast iileumi resektsiooni; Malabsorptsioonisündroom; Sarkoidoos; Hüpertüreoos

Seega kaltsiumoksalaatkivide teket mõjutavate tegurite hulgas eristatakse sageli endokriinsüsteemi (kõrvalkilpnäärme), seedetrakti ja neerude (tubulopaatia) haigusi. Puriinide metabolismi rikkumine viib uraat-nefrolitiaasi tekkeni.

Kuseteede kroonilised põletikulised haigused võivad kaasa aidata fosfaat- (struviit-) kivide moodustumisele.

Seega, olenevalt etioloogilistest teguritest ja arenevatest ainevahetushäiretest moodustuvad erineva keemilise koostisega kusekivid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Kivide moodustumise teooriaid on mitu.

• Maatriksiteooria kohaselt on moodustunud kivi südamiku moodustumine põhjustatud epiteeli koorumisest kuseteede nakkushaiguse tekke tagajärjel.
• Kolloidteooria põhineb kaitsvate kolloidide üleminekul lipofiilsest vormist lipofoobseks, mis loob soodsad tingimused patoloogiliseks kristalliseerumiseks.
• Ioonteooria selgitab kivide moodustumist uriini proteolüüsi ebapiisavuse tõttu muutunud pH väärtuste tingimustes.
• Sadestumise ja kristalliseerumise teooria käsitleb kivi moodustumist üleküllastunud uriinis intensiivse kristalliseerumisprotsessi käigus.
• Inhibeeriv teooria selgitab kivide moodustumist inhibiitorite ja promootorite tasakaalustamatusega, mis säilitavad uriini metastabiilsust.

Kõiki kivide moodustumise teooriaid ühendab peamine seisund - uriini metastabiilsuse rikkumine ja uriini üleküllastumine kivide moodustavate ainetega.

Kaltsiumi vähenenud imendumine neerutuubulites ja liigne imendumine seedetraktis koos kiirenenud luu resorptsiooniga on põhjustatud geneetiliselt ettemääratud kaltsitriooli rakuliste retseptorite arvu suurenemisest. On kirjeldatud geneetiliselt päritud uraat-kaltsiumi litiaasi koos hüpertensiooniga, mis tekib noores eas ja mis põhineb kaltsiumi eritumise ja Na reabsorptsiooni tubulaarsel defektil. Geneetilised häired põhjustavad nefrolitiaasi kõige raskemaid vorme oksaloosil, tsüstinoosil, Leschi-Nyhani sündroomil ja I tüüpi glükogenoosil.

Urolitiaasi patogenees on seotud neerude atsidogeneesi kahjustusega, millega kaasneb suurenenud neerude eritumine või kivide moodustavate metaboliitide liigne imendumine seedetraktis. Loomse valgu liigne tarbimine põhjustab lisaks hüperurikosuuriale ka oblikhappe suurenenud sünteesi (hüperoksaluuria) ja hüperkaltsiuuriat.

Liigne naatriumkloriidi tarbimine või kaaliumi puudus toidus põhjustab ka hüperkaltsiuuriat (kaltsiumi suurenenud imendumise tõttu seedetraktis ja luukoest), hüperoksaluuriat ja tsitraatide - kivide kasvu inhibiitorite - eritumise vähenemist ning suurendab ka osteoporoosi. Alkohol kutsub esile hüperurikeemia (ATP rakusisene lagunemine, uraadi tubulaarsekretsiooni vähenemine) ja hüperkaltsiuuriat.

Lisaks näidatud kivimoodustavate soolade hüperekskretsioonile mängivad neerukivitiaasi patogeneesis olulist rolli ka püsiv uriini pH nihe, dehüdratsioon ja oliguuria ning urodünaamilised häired (vesikoureteraalne refluks, rasedus, soole atoonia).

Kivide moodustumise protsessi mõistmiseks ja optimaalse raviskeemi valimiseks on loodud ühtne klassifikatsioon, mis põhineb kuseteede kivide keemilisel koostisel, haiguse kliinilisel vormil ja erinevatel kivide moodustumist soodustavatel teguritel, mis on tuvastatud patsiendi haigusloo põhjal.

Kuseteede kivistumise protsess võib olla pikk, sageli ilma kliiniliste ilminguteta; see võib avalduda ägedate neerukoolikutena, mis on põhjustatud mikrokristallide läbimisest.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kuseteede kivide klassifikatsioon

• Anorgaanilised kuseteede kivid:
  • kaltsiumoksalaat (vedeliit, veveliit); kaltsiumfosfaat (vitlokiit, brushiit, apatiit, karbonaatapatiit, hüdroksüapatiit), kaltsiumkarbonaat. Kaltsiumipõhiseid kusekive leidub 75–85% urolitiaasi juhtudest; sagedamini üle 20-aastastel meestel; retsidiive täheldatakse 30–40% juhtudest, brushiitkivide puhul 65%). Magneesiumi sisaldavaid kusekive esineb 5–10% juhtudest (newberiit, magneesiumammooniumfosfaatmonohüdraat, struviit), mida avastatakse 45–65% juhtudest, sagedamini naistel, kellel on urogenitaalsüsteemi nakkushaigused (vedeliit, vedeliit, brushiit). Struviitide korral on suur risk põletikuliste tüsistuste tekkeks. Retsidiive esineb 70% juhtudest kusekivi mittetäieliku eemaldamise või kuseteede infektsiooni ravimata jätmise korral.
• Orgaanilise päritoluga kuseteede kivid:
  • Pidevalt madala uriini pH (5,0–6,0) korral tekivad kusekivid kusihappest ja selle sooladest (ammooniumuraat, naatriumuraat, kusihappe dihüdraat) ning nende esinemissagedus suureneb vanusega. Uraat-kusekivid (5–10% urolitiaasi juhtudest) tekivad sagedamini meestel. Metafülaksia vähendab täielikult retsidiivi riski.
  • Uriini pH väärtusel alla 6,5 tekivad kõige haruldasemad valgulised kusekivid (tsüstiin, ksantiin jne), mis moodustavad 0,4–0,6% urolitiaasi juhtudest ja on seotud patsientide organismis vastavate aminohapete metabolismi kaasasündinud häiretega. Retsidiivid ulatuvad 80–90%-ni. Ennetamine on äärmiselt keeruline ja sageli ebaefektiivne.

Puhtad kivid esinevad aga ligikaudu 50% juhtudest ja ülejäänud osades moodustuvad uriinis erineva koostisega segatud (polümineraalsed) kusekivid, mida iseloomustavad paralleelselt toimuvad mitmesugused ainevahetusprotsessid ja sageli nakkusprotsessid.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sümptomid uroliitiaas

Urolitiaasi sümptomiteks on erineva intensiivsusega valusündroom, krooniline kulg, püelonefriidi sagedane lisamine ja tulemus kroonilise neerupuudulikkuse korral kahepoolsete kahjustustega.

• Vaagna nefrolitiaas. Põhjustatud väikeste kivide ladestumisest neeruvaagnasse. Täheldatakse korduvat kulgu koos korduvate piinava valu hoogude esinemisega, mis on põhjustatud kuseteede ägedast obstruktsioonist kivi poolt - neerukoolikud koos hematuuriaga.
• Vaagna-kalitsea (staghorn) nefrolitiaas. Kõige raskem ja haruldasem nefrolitiaasi vorm, mille põhjuseks on kogu vaagna-kalitsea süsteemi hõivav kivi. Staghorn nefrolitiaasi korral neerukoolikuid ei teki. Perioodiliselt esineb madala intensiivsusega valu alaseljas, valu paremal küljel, episoodiliselt avastatakse makrohematuuria, eriti sageli esineb sekundaarne püelonefriit, krooniline neerupuudulikkus progresseerub aeglaselt.
• Ägedad tüsistused. Nende hulka kuuluvad sekundaarne (obstruktiivne) püelonefriit (vt "Püelonefriit"), neerupuudulikkus pärast neerude lõppu, fornikaalne verejooks.
• Kroonilised tüsistused. Ühepoolne nefrolitiaas viib neeruparenhüümi atroofiani selle hüdronefrootilise transformatsiooni tõttu, samuti püonefroosi ja renovaskulaarse hüpertensiooni tekkeni. Kahepoolse nefrolitiaasi tagajärjeks on sageli neerukoe kokkutõmbumine koos terminaalse kroonilise neerupuudulikkuse tekkega.

Kuigi harvaesinev, võivad urolitiaasi sümptomid teatud aja jooksul puududa ja kivi võib röntgen- või ultraheliuuringu käigus juhuslikult avastada. See nn urolitiaasi kroonilise faasi latentne vorm ei sõltu kivi suurusest, vaid selle määravad peamiselt selle asukoht, liikuvus ning infektsiooni olemasolu või puudumine. Näiteks neeruparenhüümis lokaliseeritud suur kivi, ilma neerupealise urodünaamika häireteta ja sekundaarse infektsiooni puudumisel, võib eksisteerida pikka aega ilma urolitiaasi sümptomeid tekitamata.

Siiski on märkimisväärsel hulgal selliste kividega patsientidel sageli ainsaks kaebuseks tuim valu alaseljas, mida seletatakse neeru kiulise kapsli osalemisega põletikulises protsessis. Samal ajal annab väike, kuid liikuv kivi vaagnas, mis häirib uriini väljavoolu neerust, enamasti raske kliinilise pildi koos oluliste muutustega neeru enatoomilises ja funktsionaalses seisundis.

Neerukoolikud on urolitiaasi peamine sümptom

Haiguse rasketel vormidel on iseloomulikud urolitiaasi sümptomid. Kõige sagedasem sümptom nendel juhtudel on valu, mis sageli avaldub neerukoolikute hooguna. Seda iseloomustab äkiline äge valu kahjustatud poole alaseljas, millel on tüüpiline kiiritus mööda eesmist kõhuseina mööda kusejuhat põide ja suguelunditesse. Mõnikord võib valu hõlmata kogu kõhupiirkonda või olla kõige tugevam vastaskülje terve neeru piirkonnas. Neerukoolikutega patsiendid on motoorse erutuvuse seisundis, muutes pidevalt oma asendit.

Seejärel võivad ilmneda sellised sümptomid nagu düsuuria, iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus, kõhuseina pinge, mis meenutab ägedat kõhtu. Nende nähtudega võivad kaasneda ka külmavärinad, palavik subfebriilsete näitajateni, aeglane ja vaikne pulss, kiire hingamine, suukuivus. Tavaliselt kestab neerukoolikute hoog mitu tundi, kuid ei pruugi mööduda mitu päeva. Valu lakkamine võib toimuda kas äkki või sümptomite järkjärgulise taandumisega. Valu lakkamist seletatakse kas kivi asukoha muutumisega või selle väljumisega kusejuhast ja uriinivoolu taastumisega neerust.

Neerukoolikute põhjuseks on kusejuha mehaaniline obstruktsioon, millega kaasneb selle seina spasm ja suurenenud vaagna siserõhk, mis omakorda põhjustab neeruvaagna ägedat venitust ja neerude ummistust, põhjustades kiulise kapsli venitust ja rikkaliku närvilõpmete võrgustiku ärritust.

Urolitiaasi sümptomid, mis simuleerivad neerukoolikute korral kõhuorganite haigusi (äge kõht) ( kõhupuhitus, kõhuseina pinge, iiveldus, oksendamine jne), on külgnevate innerveeritud organite refleksreaktsioonide tagajärg ja on sageli põhjustatud raskest soole pareesist.

Neeruvaagna refluksi tõttu on põhjustatud kehatemperatuuri tõusust, leukotsütoosist ja muudest neerukoolikute üldistest ilmingutest.

Teine urolitiaasi iseloomulik sümptom on hematuuria. See esineb haiguse kõikides faasides, välja arvatud kusejuha täieliku obstruktsiooni periood. Urolitiaasi hematuuria iseloomulik erinevus on see, et hematuuria suureneb sageli liikumise ajal ja väheneb puhkeolekus. See hematuuria ei ole rikkalik, enamasti avastatakse seda mikrohematuuriana; tavaliselt ilma verehüüvete moodustumiseta.

Leukotsütuuria ja püuuria on olulised sümptomid, mis viitavad urolitiaasi tüsistustele infektsiooni korral. Kuid isegi aseptiliste kivide korral võib uriinianalüüs sageli näidata kuni 20-25 leukotsüüti vaateväljas.

Kivi spontaanne väljumine uriiniga on kõige usaldusväärsem sümptom, mis tõestab haiguse esinemist. Tavaliselt eelneb kivi väljumisele neerukoolikute hoog, tugevnenud tuim valu või düsuuria.

Remissioonifaasis ei pruugi urolitiaas sümptomeid avaldada ja ennetava ravi määramisel tugineb arst uuringuandmetele.

Vormid

Korall-nefrolitiaasi korral katab neerukivi täielikult neeruvaagna. Esineb kaltsium-(karbonaat-), oksalaat-, uraat- ja fosfaatnefrolitiaas. Harvemini esinevad tsüstiini-, ksantiini-, valgu- ja kolesteroolikivid.

Urolitiaasi kliiniline vorm määrab haiguse raskusastme ja ravimeetodi valiku.

Sõltuvalt kuseteede kivide kujust ja asukohast kuseteedes töötati välja kliiniline klassifikatsioon.

• Kivide arvu järgi:
  • üksik kuseteede kivi;
  • mitu kuseteede kivi;
  • korallidest koosnevad kuseteede kivid.
• Esinemissageduse järgi:
  • esmane;
  • korduv (tõeline korduv, vale korduv);
  • jääk.
• Tähemärgi järgi:
  • nakatunud;
  • nakatumata.
• Kuseteede kivide asukoha järgi:
  • tassid;
  • kivi
  • kahepoolsed kuseteede kivid;
  • kusejuha ülemine kolmandik;
  • kusejuha keskmine kolmandik;
  • kusejuha alumine kolmandik;
  • põis;
  • kusiti.

Euroopa Uroloogide Assotsiatsioonis on kusejuhade kivide diagnoosimisel tavaks märkida üks kolmest nende lokaliseerimise tsoonist (ülemine, keskmine ja alumine kolmandik); Ameerika Assotsiatsioonis - üks kahest, ülemine või alumine.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika uroliitiaas

Hoolikalt kogutud anamnees võimaldab 80% juhtudest valida urolitiaasi diagnostikaks õige suuna. Patsiendiga suheldes pööratakse erilist tähelepanu võimalikele riskiteguritele. Füüsilise läbivaatuse, sh palpatsiooni käigus on võimalik tuvastada valu kahjustatud neerus alaseljale koputades (positiivne Pasternatsky sümptom).

Kivi läbitungimisest tingitud neerukoolikutega patsiendid kurdavad tavaliselt tugevat paroksüsmaalset valu alaseljas, iiveldust, oksendamist, külmavärinaid ja subfebriilset kehatemperatuuri. Kui kivi lokaliseerub kusejuha alumises kolmandikus, kogevad patsiendid tungivat urineerimisvajadust ja valu, mis kiirgub kubemepiirkonda. Kliiniline diagnoos pannakse kindlaks erinevate kivide visualiseerimise meetodite (radioloogilise diagnostika) andmete põhjal.

Tuleb märkida, et urolitiaasi diagnoosimine põhineb visualiseerimismeetoditel, kuna urolitiaasi füüsilised uroloogilised sümptomid on iseloomulikud paljudele haigustele. Neerukoolikuid tuleb sageli eristada ägedast pimesoolepõletikust, koletsüstiidist, koliidist, radikuliidist jne. Urolitiaasi tänapäevane diagnostika võimaldab 98% kliinilistest vaatlustest õigesti diagnoosida urolitiaasi erinevaid kliinilisi vorme.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Urolitiaasi laboratoorne diagnostika

Üldine vereanalüüs võimaldab meil hinnata põletiku alguse märke: leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule koos riba neutrofiilide arvu suurenemisega ja ESR-i suurenemine.

Uriini kliinilises analüüsis ilmneb mikro- või makrohematuuria, kristalluuria, leukotsütuuria, bakteriuuria ja uriini pH muutused.

[ 36 ], [ 37 ]

Tüsistusteta urolitiaasi laboratoorsed testid

Kalkuluse keemilise koostise analüüs

• Tuleb läbi viia igal patsiendil.

Biokeemiline vereanalüüs

• Määratakse vaba ja ioniseeritud kaltsiumi, albumiini kontsentratsioon; lisanäitajatena - kreatiniini, uraatide kontsentratsioon

[ 38 ], [ 39 ]

Uriinianalüüs

Hommikune uriinianalüüs koos setteprooviga:

• uuringud spetsiaalse testimissüsteemi abil (pH, leukotsüütide arv, bakterid, tsüstiinisisaldus, kui tsüstinuuriat ei saa muul viisil välistada);
• Bakteriuuria bakteriaalse kultuuri testimine

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Uuringud keerulise urolitiaasi korral

Kalkuluse keemilise koostise analüüs

• Tuleb läbi viia igal patsiendil.

Biokeemiline vereanalüüs

• Määratakse vaba ja ioniseeritud kaltsiumi, albumiini kontsentratsioon; lisanäitajatena - kreatiniini, uraatide, kaaliumi kontsentratsioon

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Uriinianalüüsid

Hommikune uriinianalüüs koos setteprooviga:

• uuringud spetsiaalse testimissüsteemi abil (pH, leukotsüütide arv, bakterid, tsüstiini tase, kui tsüstinuuriat ei saa muul viisil välistada);
• Bakterikultuuri uuring bakteriuuria avastamiseks.

Igapäevane uriinianalüüs:

• kaltsiumi, oksalaatide, tsitraatide kontsentratsiooni määramine;
• uraadi kontsentratsiooni määramine (oksüdeerijat mitte sisaldavates proovides);
• kreatiniini kontsentratsiooni määramine;
• uriini mahu määramine (päevane diurees);
• magneesiumi kontsentratsiooni määramine (täiendav analüüs; vajalik ioonse aktiivsuse määramiseks ioniseeritud Ca-produktides);
• fosfaadi kontsentratsiooni määramine (lisaanalüüs, mis on vajalik kaltsiumfosfaadi toodete ioonse aktiivsuse määramiseks, kontsentratsioon sõltub patsiendi toitumiseelistustest):
• uurea, kaaliumi, kloriidide, naatriumi kontsentratsiooni määramine (lisatestid; kontsentratsioonid sõltuvad patsiendi toitumiseelistustest)

Kuseteede kivide kvalitatiivne ja kvantitatiivne analüüs viiakse läbi infrapunaspektrofotomeetria ja röntgendefraktomeetria abil. Kuseteede kivide elementaarse ja faasilise koostise analüüs on urolitiaasi tänapäevase diagnostika kohustuslik element, kuna haiguse patogeneesi keemilise struktuuri ja organismis tekkinud ainevahetushäirete tundmine võimaldab välja töötada piisava meditsiinilise konservatiivse ravi.

Urolitiaasi instrumentaalne diagnostika

Kohustuslik uuring hõlmab kõhuõõne üldist röntgenülesvõtet (neerude, kusejuhade ja põie piirkond). Meetod võimaldab diagnoosida röntgenpositiivseid kive. Meetodi tundlikkus on 70-75% (võib väheneda aerokolia ja patsiendi kehakaalu suurenemise korral), spetsiifilisus on 80-82%.

Neerude ultraheli võimaldab meil hinnata:

• neerukivi ja kusejuha prevesikaalse osa otsene kujutamine;
• Neeruvaagna ja -tasside, proksimaalse ja distaalse kusejuha laienemise kaudne kujutamine.

Ultraheli abil saab hinnata parenhüümi turset, tuvastada mädase hävimise koldeid ja neeruarterite resistentsuse indeksit. Diagnostiline tähtsus sõltub ultraheliaparaadi klassist ja arsti professionaalsusest, keskmiselt on neerude ultraheli tundlikkus 78–93%. Spetsiifilisus - 94–99%.

Ekskretoorne urograafia tehakse pärast neerukoolikute täielikku leevenemist. Meetod annab piisava ülevaate kuseteede anatoomilisest ja funktsionaalsest seisundist. Tulemuste tõlgendamist mõjutavad samad tegurid nagu uuringupilti. Meetodi tundlikkus on 90-94%. Spetsiifilisus - kuni 96%.

Ekskretoorset urograafiat ei määrata patsientidele:

• metformiini võtmine;
• müelomatoosiga patsiendid;
• kontrastaine suhtes allergilise reaktsiooniga;
• seerumi kreatiniini tasemega üle 200 mmol/l.

MSCT tehakse järgmistel juhtudel:

• kahtlustatav uraatne nefrolitiaas;
• korallide nefrolitiaasi keeruline vorm;
• kui kahtlustatakse kuseteede kasvajat;
• kui kivi ei diagnoosita teiste uurimismeetoditega

MSCT võimaldab saadud kujutisi virtuaalselt rekonstrueerida ja hinnata kivi tihedust, mis omakorda aitab määrata DLT näidustusi või vastunäidustusi.

Meetodi tundlikkus ja spetsiifilisus on peaaegu 100%.

Lisaeksam hõlmab järgmist:

• retrograadne või antegraadne ureterograafia, püelograafia (võimaldab diagnoosida kusejuha läbitavust kogu selle pikkuses);
• dünaamiline stsintigraafia neerude sekretoorse ja evakueerimisfunktsiooni eraldi ja segmentaalseks uurimiseks;
• aortograafia neeru angioarhitektuuri analüüsimiseks, mis on eriti oluline korallide nefrolitiaasi korduvate operatsioonide (2-3 operatsiooni) planeerimisel, kui nende isoleerimise ajal on võimalikud konfliktid veresoontega.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Efektiivsema ravi saamiseks on väga oluline patsient viivitamatult suunata endokrinoloogi, toitumisspetsialisti või gastroenteroloogi konsultatsioonile.

Diagnoosi formuleerimise näide

Õigesti sõnastatud diagnoos võimaldab spetsialistil haigusest kõige täielikumalt aru saada. Siiani kohtab sageli väljavõtteid, kus diagnoos kõlab umbes nii: "Parempoolne neerukivi. Krooniline püelonefriit."

Samal ajal, kasutades urolitiaasi aktsepteeritud klassifikatsiooni ja patsiendi põhjalikku läbivaatust, oleks see diagnoos pidanud sõnastama järgmiselt: „Funktsionaalselt terve nakatumata parema neeru neeruvaagna (2,0 cm) primaarne üksik oksalaatkivi”;

"Vale-korduv, kliiniliselt asümptomaatiline uraatkivi (suurus, läbimõõt kuni 6 mm) sekundaarselt kokkutõmbunud parema neeru isoleeritud alumises tupplehes."

Lisaks on diagnoosi ühekordne kokkulepitud esitamine kohustuslik tingimus kodumaise tervishoiu üleminekuks kindlustuspõhisele meditsiinile.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Diferentseeritud diagnoos

Obstruktiivse püelonefriidi poolt komplitseeritud urolitiaasi ja neerukoolikute diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiselt:

• äge pimesoolepõletik;
• äge koletsüstiit;
• mao või kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand;
• peen- või jämesoole äge obstruktsioon;
• äge pankreatiit;
• emakaväline rasedus;
• selgroo haigused.

Haiguse uroloogilise olemuse eripäraks on seedetrakti haigustes täheldatud kõhukelme ärrituse sümptomite puudumine.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Ravi uroliitiaas

Urolitiaasi ravi algab kohe, kui ilmneb korduv valu; morfiini ja teiste opiaatide kasutamist välditakse ilma atropiini samaaegse manustamiseta.

Urolitiaasi ravimite ravi

Urolitiaasi ravi algab kohe, kui ilmneb korduv valu; morfiini ja teiste opiaatide kasutamist välditakse ilma atropiini samaaegse manustamiseta.

Valu leevendamiseks võib kasutada järgmisi ravimeid: diklofenak, indometatsiin, ibuprofeen, morfiin, metamizooli naatrium ja tramadool.

Diklofenak vähendab neerupuudulikkusega patsientidel glomerulaarfiltratsiooni kiirust, kuid normaalse neerufunktsiooniga patsientidel seda ei esine.

Kui kivi spontaanne läbiminek on võimalik, määratakse valu leevendamiseks, selle kordumise riski vähendamiseks ja kusejuha turse vähendamiseks 50 mg diklofenaki suposiitide või tablettidena kaks korda päevas 3-10 päeva jooksul. Kivi liikumine ja neerufunktsiooni hindamine tuleks kinnitada sobivate meetoditega.

Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni andmetel on 4–6 mm suuruse kivi puhul spontaanse läbimise tõenäosus 60%:

• kusejuha ülemine kolmandik - 35%;
• kusejuha keskmine kolmandik - 49%;
• kusejuha alumine kolmandik - 78%.

Ameerika Uroloogiaühingu andmetel eritub 75% kusejuhakividest iseenesest:

• kuni 4 mm suuruste kivide puhul - 85%;
• kivide puhul, mis on suuremad kui 4-5 mm - 50%;
• kivi üle 5 mm - 10%.

Kuid isegi väikesed kivid (kuni 6 mm) võivad olla näidustuseks kirurgiliseks eemaldamiseks järgmistel juhtudel:

• efekti puudumine hoolimata urolitiaasi piisavast ravist;
• krooniline kuseteede obstruktsioon koos neerufunktsiooni häire riskiga;
• kuseteede nakkushaigused;
• põletikuline protsess, urosepsise või kahepoolse obstruktsiooni tekkimise oht.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Urolitiaasi kirurgiline ravi

Põhilised soovitused kivide eemaldamiseks

Patsientidele, kellel on plaanis hambakivi eemaldada, määratakse:

• uriinikultuur;
• isoleeritud bakterikultuuri testimine antibiootikumide tundlikkuse suhtes;
• üldine kliiniline vereanalüüs;
• kreatiniini kliirens.

Kui bakteriuuria test on positiivne või uriinikultuur näitab bakterite kasvu või infektsiooni, antakse patsiendile enne operatsiooni antibiootikume. Kui kliiniliselt oluline infektsioon on kinnitust leidnud või kui esineb kuseteede obstruktsioon, dreneeritakse neer stendi või perkutaanse nõelnefrostoomia abil mitu päeva enne operatsiooni.

Hemostaasi häiretega patsientidel on vastunäidustatud ekstrakorporaalne litotripsia, perkutaanne litotripsia, ureteroskoopia ja avatud kirurgia.

Näidustused kivide aktiivseks eemaldamiseks

Urolitiaasi ravistrateegia määravad kivi suurus, kuju, asukoht ja haiguse kliiniline kulg. Kliiniliselt märkamatu üksik tuppkivi (kuni 1,0 cm) või korallikujuline tuppkivi, mis ei häiri neeru sekretoorset ja evakuatsioonifunktsiooni ega vii püelonefriidi progresseerumiseni, ei ole kirurgilise eemaldamise näidustuseks. Samal ajal on kirurgilise eemaldamise näidustuseks iga kivi, mis põhjustab patsiendile valu, sotsiaalset ebamugavust, häirib kuseteede tööd ja viib neeru surmani.

Kehaväline lööklaine litotripsia

Monoteraapiana (kauglitotripsia kohapeal) kasutamisel on sageli vaja läbi viia mitu kauglitotripsia seanssi. Suured ja "sisse surutud" või pikaajaliselt ühes kohas kusejuhas paiknevad kivid (rohkem kui 4-6 nädalat) nõuavad maksimaalset kauglitotripsia seansside arvu ja täiendavate ravimeetmete kasutamist, mistõttu sellises olukorras tuleb esile kontaktne ureterolitotripsia. Tänapäeval on Ameerika ja Euroopa Uroloogide Assotsiatsioonid välja töötanud põhimõtteliselt ühtse taktika kusejuhakivide eemaldamise meetodi valikul.

Videoendoskoopiline retroperitoneaalne kirurgia on minimaalselt invasiivne alternatiiv avatud kirurgiale, kuigi mõlemad meetodid on näidustatud ainult juhtudel, kus kehaväline litotripsia ja kontaktne ureterolitotripsia ei ole teostatavad. Samal ajal, hinnates nii kehavälise litotripsia kui ka kontaktse ureterolitotripsia efektiivsust eraldi ja nende kombinatsiooni, mis võimaldab saavutada kusejuhakivide eemaldamise kuni 99% efektiivsusega, on laparoskoopia ja avatud kirurgia näidustused tänapäeval äärmiselt haruldased.

Neerukivide aktiivse eemaldamise põhimõtted

Kauglitotripsia edukus sõltub kivi füüsikalis-keemilistest omadustest ning neerude ja ülemiste kuseteede anatoomilisest ja funktsionaalsest seisundist. Kauglööklaine litotripsia on mitteinvasiivne ja kõige vähem traumeeriv meetod kusekivide eemaldamiseks.

Kõik tänapäevased litotripterid, olenemata lööklaine tekkimise allikast, loovad lööklaine impulsi, mis bioloogilisi kudesid kahjustamata avaldab kivile vahelduvat mõju, mis viib järk-järgult selle hävimiseni peeneks hajutatud massiks, millele järgneb spontaanne läbimine läbi kuseteede.

15–18% juhtudest on täheldatud kuni 3–4 mm suuruseid kivijääke, mis viivad kusejuhas „kivitee” moodustumiseni.

Kuni 2,0 cm suurused kivid peetakse kauglitotripsia jaoks optimaalseks. Suuremate kivide korral on enne kauglitotripsiat soovitatav paigaldada sisemine kateeter "Stent", et vältida kivifragmentide kogunemist kusejuhasse.

Kaugelt teostatava litotripsiasessiooni efektiivsuse suurendamise ja trauma vähendamise vajalik tingimus on kivi ideaaljuhul täpne eemaldamine fokaalsesse tsooni röntgen- või ultraheli juhtimisel.

Kivi visualiseerimise ja fokuseerimise meetodite võrdlustabel

Meetod	Eelised	Vead
Röntgen	Täitmise lihtsus Võimalus saada neerust ja kusejuhast täielik pilt, samuti jälgida kivide hävimise astet ja fragmentide nihkumist	Patsientide ja töötajate kiiritus Saadud tulemuse sõltuvus patsiendi kehakaalust ja aerosoolist
Ultraheli	Kiirgust pole. Kivipurustamise protsessi pidev jälgimine. Radiolucentsete kivide visualiseerimine Väikesed kivid on paremini nähtavad	Keerulisem teostus Ei võimalda saada kusejuha keskmise kolmandiku pilti ja jälgida täielikult kivide killustumise protsessi

Täiskasvanul on ühe kuni 2 cm suuruse kivi purustamiseks vaja 1500–2000 impulssi (1–2 seanssi); lastel 700–1000 impulssi, kuna peaaegu kõigil kividel on väiksem tihedus.

Segatud kive on lihtsam hävitada kui monostruktuurilisi. Tsüstiinikive on kõige raskem purustada.

Suured kivid vajavad suurema energiaga impulsside kasutamist ja mitut purustusseanssi või kauglitotripsia tegemist pärast stendkateetri eelnevat paigaldamist või perkutaanset nefrolitotripsiat.

Kauglitotripsia efektiivsust tagavad meetmed hõlmavad järgmist:

• arsti erikoolitus;
• kauglitotripsia õige määramine (kivide optimaalne suurus kuni 2,0 cm);
• kivide paigutamise täpsus lööklaine fookustsooni seansi ajal;
• esialgsed teadmised kivi füüsikalistest ja keemilistest omadustest ning neeru funktsionaalsest seisundist;
• lööklaineimpulsside kasutamise tehnoloogia järgimine.

Vastunäidustused kauglitograafia määramiseks:

• võimalus viia kivi lööklaine fookusesse (rasvumine, lihasluukonna deformatsioon);
• vere hüübimishäire;
• rasked vahelduvad kardiovaskulaarsed haigused;
• ägedad seedetrakti haigused;
• kuseteede põletikulised haigused;
• kivi asukohast allpool olevad striktuurid;
• neerufunktsiooni märgatav langus (üle 50%).

Kaugelt litotripsia ajal esinevad tüsistused on väga haruldased; mõnikord on täheldatud kusejuha obstruktsiooni hävinud kivi fragmentide poolt (18–21%), obstruktiivset püelonefriiti (5,8–9,2%) ja neeruhematoome (0,01%).

Tüsistuste ennetamiseks ja kõrvaldamiseks:

• enne kauglitograafiat teostada kuseteede sanitaartehnilist ravi;
• rangelt järgima kauglitotrüpsia läbiviimise meetodeid, võttes arvesse urolitiaasi kliinilist kulgu;
• urolitiaasi keerulise vormi korral paigaldatakse esmalt kateeter või tehakse punktsioonnefrostoomia;
• Obstruktiivsete tüsistuste tekkimisel tuleb neer viivitamatult tühjendada.

Kontakt ureterolitotripsia

Endoskoopiline transuretraalne ja perkutaanne litotripsia ja litoekstraktsiooni abil saab kivi mitte ainult hävitada, vaid ka visuaalse kontrolli all eemaldada, samuti kõrvaldada kivi asukohast allpool asuva lühikese takistuse - balloonilaiendus, endoureterotoomia, endopüelotoomia. Endoskoopiliste meetodite efektiivsus kivide eemaldamisel ei jää alla kauglitotripsiale ning suurte ja keerukate kivide puhul isegi ületab seda. Arutelu suurte neerukivide eemaldamise meetodi valiku üle jätkub endiselt: kas kauglitotripsia või kontakt-ureterolitotripsia?

Kuid eesnäärme adenoomi transuretraalse kontakt-ureterolitotripsia läbiviimise keerukus, ureetrite kõrvalekalded ja tüsistuste suhteliselt suur protsent toovad esile kauglitotripsia kasutamise.

Lisaks on kontakt-ureterolitotripsia kasutamine lastel (eriti poistel) ebasoovitav ning 15–23% juhtudest selle protseduuri ajal (eriti kusejuha ülemise kolmandiku kivide korral) migreeruvad kivid neerudesse, mis nõuab järgnevat kauglitotrissiooni.

Samal ajal võimaldab kontaktne ureterolitotripsia 18–20% juhtudest kõrvaldada pärast kauglitotripsiat tekkinud „kiviteed“. Seega on kauglitotripsia ja kontaktne ureterolitotripsia kaasaegsed teineteist täiendavad minimaalselt invasiivsed meetodid ureteri kivide eemaldamiseks, mis võimaldavad saavutada 99% efektiivsust.

Paindlike ja õhukeste jäikade endoskoopide ning vähem traumaatiliste litotripterite (Lithoclast, lasermudelid) väljatöötamine aitas kaasa tüsistuste arvu vähenemisele ja suurendas kontakt-ureterolitotripsia efektiivsust.

Kontakt-ureterolitotripsia tüsistused ja ebaõnnestumised hõlmavad järgmist:

• suutmatus ureteroskoopi kivini viia (väljendatud kõrvalekalle, periureteriit asukohast allpool, verejooks), kivi migratsioon neerudesse (10–13%);
• kusejuha ava trauma bougienage'i staadiumis (1-3%);
• kusejuha perforatsioon nii juhttraadi kui ka ureteroskoobi abil (3,8–5 o),
• äge püelonefriit, mis on tingitud diagnoosimata kuseteede nakkushaigusest, niisutuslahuse suurenenud rõhust, asepsise mittejärgimisest (13-18%);
• äge prostatiit (4%);
• kusejuha avulsioon (0,2%).

Kontakt-ureterolitotripsia järgsete tüsistuste vältimiseks järgitakse mitmeid nõudeid.

• Toiminguid teostavad sertifitseeritud kvalifitseeritud töötajad lehtedega.
• Põhjalik ja põletikuvastane preoperatiivne ettevalmistus kontakt-ureterolitotripsiaks.
• Neeru preoperatiivne drenaaž perkutaanse litotripsia ajal pikaajaliste ja suurte kusejuhakivide korral, kui kivi asukohast kõrgemal on ureetrohüdronefroos.
• Ureetroskoopia ajal on juhttraadi kasutamine kohustuslik.
• Pärast kontakt-ureterolitotripsiat on vaja neeru 1-3 päeva jooksul kateetri või stendiga drenaaži teha. Lühiajalise kontakt-ureterolitotripsia, ava avamata operatsiooni ja väikese kivi atraumaatilise eemaldamise korral ei tohi kateetrit paigaldada.

Kontakt-ureterolitotripsia järgsete tüsistuste ravi:

• neeru kohustuslik drenaaž punktsioonnefrostoomia abil ja sisemise stendi paigaldamine;
• aktiivne põletikuvastane detoksifitseeriv ravi drenaaži taustal ägeda püelonefriidi tekkes;
• avatud operatsioon (ureteroureteroanastomoos, nefrostomia ja ureteri intubatsioon) ureteri rebendi korral.

Perkutaanne nefrolitotripsia ja litoekstraktsiooni

Perkutaanne nefrolitotripsia ja litoekstraktsiooni on suurte, korallikujuliste ja keeruliste neerukivide eemaldamise kõige tõhusamad meetodid.

Perkutaanse nefrolitotripsia puudusteks on invasiivsus, anesteesia vajadus ja trauma nii neeru drenaaži etapis kui ka otse seansi ajal. Selle tulemusena on suur tüsistuste oht, eriti meetodi omandamise etapis.

Neeru drenaaži endoskoopiliste seadmete ja instrumentide täiustamine on oluliselt vähendanud traumaatiliste tüsistuste riski. Operatsiooni efektiivseks läbiviimiseks on hädavajalik uroloogi kvalifitseeritud väljaõpe, topograafilise anatoomia tundmine ja ultraheli diagnostikameetodite valdamine, kuna perkutaanse nefrolitotripsia tulemuse efektiivsus ja tüsistuste protsent sõltuvad operatsiooni kõige olulisemast etapist - töötee (neeru drenaaž) loomisest ja blokeerimisest.

Sõltuvalt kivi asukohast toimub neeruvaagna sissepääs alumise, keskmise või ülemise tasside rühma kaudu.

Korallide või mitmete kivide korral saab kasutada kahte punktsioonikanalit. Neeruvaagna visualiseerimise hõlbustamiseks ja hävinud fragmentide migratsiooni vältimiseks kusejuhasse tehakse enne operatsiooni neeruvaagna kateeterdamine püelograafiaga. Elektrohüdraulilise, ultraheli, pneumaatilise, elektropulss- või laserlitotripteri abil hävitatakse kivi ja samaaegselt teostatakse fragmentide litoekstraktsiooni. Spetsiaalne ümbris võimaldab nefrotoomia trakti kaotamata mitte ainult eemaldada suuri fragmente, vaid hoiab ära ka vaagnasisese rõhu suurenemise.

Miniatuursete endoskoopiliste instrumentide väljatöötamine on võimaldanud oluliselt laiendada perkutaanse nefrolitotripsia näidustusi isegi noorematel lastel.

Prof. AG Martovi (2005) andmetel oli perkutaanse nefrolitotripsia efektiivsus korallkividega lastel 94%. Perkutaanset nefrolitotripsiat lastel teevad ainult endoskoopiaarstid, kellel on piisavalt kogemusi perkutaansete operatsioonide läbiviimisel täiskasvanutel.

Operatsioon lõpeb Foley või Malecoti tüüpi nefrostoomia drenaažitoru paigaldamisega läbi nefrotoomia trakti, mille läbimõõt ei ole väiksem kui nefroskoobi läbimõõt.

Perkutaanse nefrolitotripsia tüsistused punktsioonietapis on järgmised:

• punktsioon läbi neeruvaagna või emakakaelavahelise ruumi;
• suurte veresoonte vigastus punktsiooni või bugienaaži ajal;
• pleuraõõne või kõhuorganite vigastus neeruvaagna perforatsiooni kaudu;
• Subkapsulaarse või paranefraalse hematoomi moodustumine.

Perkutaanse nefrolitotripsia ajal ja pärast seda on võimalikud järgmised tüsistused:

• nefrotoomia trakti kaotus ja korduvate punktsioonide vajadus;
• neeruvaagna või emakakaela vahelise ruumi limaskesta vigastus koos verejooksu tekkega;
• kontrollimatu suurenenud rõhu teke neeruvaagnas;
• äge püelonefriit;
• neeruvaagna tamponaad koos verehüüvetega;
• nefrostoomi drenaaži tühjenemine või ebapiisav funktsioon.

Perkutaanse nefrolitotripsia järgsete tüsistuste vältimiseks järgitakse mitmeid nõudeid.

• Endouroloogia spetsialistide kvalifitseeritud ja sertifitseeritud koolitus on vajalik.
• Ultraheli diagnostikatehnikate tundmine minimeerib tüsistuste protsenti punktsioonietapis.
• Turvanööri paigaldamine neeruvaagnasse võimaldab nefrotoomia trakti rajada igas olukorras.
• Niisutuslahuste kontrollimatu manustamine on vastuvõetamatu.
• Urolitiaasi preoperatiivne antibakteriaalne ravi, aseptiliste reeglite järgimine ja nefrotoomia drenaaži piisav funktsioon vähendab ägeda püelonefriidi riski nullini.

Järk-järgult suurenevate hematoomide, veritsemise või mädase-destruktiivse püelonefriidi korral on näidustatud avatud operatsioon (neeru revisioon, veritsevate veresoonte õmblemine, neeru dekapsulatsioon).

Suuremate kui 2,0 cm kivide või suure tihedusega kivide puhul, mida on EBRT-ga raske ravida, on perkutaanne kivide eemaldamine urolitiaasi ravis parim alternatiiv. Üheastmelise PNL-i efektiivsus ulatub 87–95%-ni.

Suurte ja korallkivide eemaldamisel saavutatakse perkutaanse nefrolitotripsia ja DLT kombineeritud kasutamisel kõrge efektiivsusprotsent - 96–98%. Samal ajal muudavad kusekivide madal tihedus ja DLT kõrge efektiivsus, fragmentide kiire läbimine kuseteede kaudu, meetodi prioriteediks isegi suurte neerukivide purustamisel. DLT kasutamise pikaajaliste tulemuste (5–8 aastat) uuring lastel ei näidanud ühelgi patsiendil traumaatilist neerukahjustust.

Juhtudel, kui minimaalselt invasiivseid meetodeid (ESL, kontakt ureterolitotripsia, perkutaanne nefrolitotripsia) ei saa tehnilistel või meditsiinilistel põhjustel määrata, tehakse patsientidele avatud operatsioon:

• püelolitotoomia (eesmine, tagumine, alumine);
• püelonefrolitotoomia;
• anatroofiline nefrolitotoomia;
• ureterolitootoomia;
• nefrektoomia (kokkutõmbunud neeru, püonefroosi, mitmete karbunkulite või neeruabstsessi korral).

Avatud operatsioonide tüsistused võib jagada üldisteks ja uroloogilisteks. Üldiste tüsistuste hulka kuulub kaasuvate haiguste ägenemine: südame isheemiatõbi (5,6%), seedetrakti verejooks (2,4%), pleuropneumoonia (2,1%), trombemboolia (0,4%).

Kõige rohkem tähelepanu pööratakse intraoperatiivsetele tüsistustele: lähedalasuvate organite iatrogeensed vigastused (9,8%), verejooks mahus üle 500 ml (9,1%), äge püelonefriit (13,3%), uriinileke (1,8%), kirurgilise haava suppuratsioon (2,1%), postoperatiivsed striktuurid (2,5%).

Avatud operatsiooni järgsete tüsistuste ennetamine:

• kõrgelt kvalifitseeritud uroloogide teostamine (eriti korduvate operatsioonide puhul) aitab kaasa neeruparenhüümi minimaalsele traumale operatsiooni ajal;
• püelonefrolitotoomia läbiviimine kokkusurutud neeruarteriga;
• neeru piisav drenaaž nefrostoomi drenaažiga, mille läbimõõt on piisav 16-18 CH ja mis on kinnitatud parenhüümi ja naha külge;
• neeruvaagna sisselõike hermeetiline õmblemine, vigastatud veresoonte ligeerimine;
• nefrostoomi drenaažisüsteemi hoolikas hooldus ja jälgimine.

Suurim protsent (kuni 75%) tüsistustest täheldatakse korduvate operatsioonide ajal, kui retroperitoneaalse ruumi topograafiline anatoomia muutub armiprotsesside tõttu.

Kaltsiumi urolitiaasi ravi

Urolitiaasi ravi peaks algama konservatiivsete meetmetega. Farmakoloogiline ravi on ette nähtud ainult siis, kui konservatiivne raviskeem on osutunud ebaefektiivseks.

Tervisliku täiskasvanu puhul peaks päevane uriinimaht olema 2000 ml, kuid tuleks kasutada uriini üleküllastumise taseme indikaatorit, mis peegeldab selles sisalduvate kivide moodustavate ainete lahustumisastet.

Toit peaks sisaldama mitmekesiseid ja erineva keemilise koostisega toiduaineid; on vaja vältida liigset toitumist. Toitumisalased soovitused tuleks koostada, võttes arvesse iga patsiendi individuaalseid ainevahetushäireid.

Tiasiidide võtmine suurendab kaltsiumi reabsorptsiooni proksimaalsetes ja distaalsetes tubulites, vähendades selle eritumist uriiniga. Alternatiiviks võib olla ortofosfaatide (kristalliseerumise inhibiitorid) ja prostaglandiini inhibiitorite (diklofenak, indometatsiin) määramine. Naatriumvesinikkarbonaadi (4-5 mg päevas) määramine on soovitatav patsientidele, kellel urolitiaasi ravi tsitraadisegudega ei ole soovitud tulemust andnud.

Ureaasi tootvate mikroorganismide põhjustatud magneesiumammooniumfosfaadi ja karbonaadi apatiidikividega patsientidel tuleks operatsiooni käigus saavutada kivide maksimaalne eemaldamine. Urolitiaasi antibakteriaalne ravi tuleks määrata vastavalt uriinikultuuri andmetele; kuseteede maksimaalseks desinfitseerimiseks on soovitatavad pikad antibakteriaalse ravi kuurid.

Uraat-urolitiaasi ravi

Kusihappekivide teket saab ennetada, määrates patsiendile rohkem vedelikku juua (diurees peaks olema üle 2000 ml päevas). Kusihappe taseme normaliseerumist saab saavutada dieedi range järgimisega. Taimsete saaduste suurendamine ja suure puriinide kontsentratsiooniga lihatoodete vähendamine aitab vältida kivide moodustumise kordumist.

Uriini leelistamiseks määratakse kaks või kolm korda päevas 3–7 mmol kaaliumvesinikkarbonaati ja/või 9 mmol naatriumtsitraati. Seerumi uraadi või kusihappe taseme tõusu korral kasutatakse 300 mg allopurinooli päevas. Kusihappekivide lahustamiseks on vaja manustada suures koguses suukaudset vedelikku, samuti 6–10 mmol kaaliumvesinikkarbonaati ja/või 9–18 mmol naatriumtsitraati kolm korda päevas ning 300 mg allopurinooli juhtudel, kui seerumi ja uriini uraadi tase on normaalne.

Ammoonium-uraatkivide keemiline lahustumine on võimatu.

Tsüstiini urolitiaasi ravi

Päevane vedelikutarbimine peaks olema üle 3000 ml. Selle saavutamiseks on vaja juua 150 ml vedelikku iga tund. Leelistamist tuleks läbi viia seni, kuni uriini pH on püsivalt üle 7,5. Seda saab saavutada 3–10 mmol kaaliumvesinikkarbonaadi manustamisega, mis on jagatud 2–3 annuseks.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kuseteede kivide moodustumine on patoloogiline seisund, mis mõjutab erinevas vanuses inimesi enamikus maailma riikides. Haiguse korduv iseloom, sageli rasked tüsistused ja patsientide puue annavad sellele haigusele suure meditsiinilise ja sotsiaalse tähtsuse.

Urolitiaasiga patsiendid peaksid olema pideva dispanseri jälgimise all ja läbima urolitiaasi ravi vähemalt 5 aastat pärast kivi täielikku eemaldamist. Ainevahetushäirete korrigeerimist peaksid läbi viima uroloogid, kaasates haridusprotsessi endokrinolooge, toitumisspetsialiste, gastroenterolooge ja lastearste.

Edukaks taastumiseks on oluline mitte ainult kivi kuseteedest eemaldada, vaid ka vältida kivide moodustumise kordumist, määrates iga patsiendi jaoks sobiva ravi, mille eesmärk on ainevahetushäirete korrigeerimine.

Meditsiinipraktikas laialdaselt kasutusele võetud kivide eemaldamise kõige vähem invasiivsed tehnoloogiad on muutnud ühe ravietapi suhteliselt ohutuks ja rutiinseks.

Ärahoidmine

Urolitiaasi ennetatakse farmakoloogilise ja dieedilise korrektsiooniga. Kõikide haigustüüpide korral on soovitatav suurendada diureesi 2,5-3 liitrini joogivee laiendamise teel. Uraatide, kaltsiumi ja oksalaatnefrolitiaasi korral on näidustatud kaaliumi ja tsitraatide tarbimise suurendamine. Tsitraadid, mis leelistavad uriini, suurendavad uraatide lahustuvust ja seovad kaltsiumi seedetraktis, vähendades seeläbi kaltsiumnefrolitiaasi kordumist. On vaja piirata loomse valgu ja soola sisaldust toidus, samuti tooteid, mis sisaldavad kivide moodustumisega seotud aineid. Seega uraatnefrolitiaasi korral on välistatud puriinide ja alkoholi rikkad lihatooted, oksaluuria korral aga hapuoblikas, spinat, rabarber, kaunviljad, paprika, salat ja šokolaad.

Loomse päritoluga valkude asendamine taimsete valkudega (sojatooted) suurendab kaltsiumi sidumist seedetraktis ja vähendab selle kontsentratsiooni uriinis, samas kui kaltsiumnefrolitiaasi korral ei tohiks kaltsiumi tarbimist järsult piirata: kaltsiumivaene dieet suurendab kaltsiumi imendumist seedetraktis, suurendab oksaluuriat ja võib esile kutsuda osteoporoosi. Hüperkaltsiuuria vähendamiseks kasutatakse tiasiide (hüdroklorotiasiid 50–100 mg/päevas iga kuu ja kuuridena 5–6 korda aastas), kontrollides kusihappe, kaltsiumi ja kaaliumi taset veres. Raske hüperurikosuuria korral on ette nähtud allopurinool. Allopurinooli kasutamine on efektiivne ka kaltsiumoksalaadi nefrolitiaasi ennetamisel.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]