Äge püelonefriit

Kuigi ägedat püelonefriiti defineeritakse neeru ja neeruvaagna põletikuna, on see diagnoos kliiniline. Mõistet "kuseteede infektsioon" kasutatakse juhul, kui infektsioon on kindlasti olemas, kuid puuduvad ilmsed otsese neerukahjustuse tunnused. Mõistet "bakteriuuria" kasutatakse selleks, et näidata, et bakterid ei ole kuseteedes mitte ainult pidevalt olemas, vaid paljunevad aktiivselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused äge püelonefriit

Äge püelonefriit on äge bakteriaalne infektsioon, mis avaldub neeruvaagna ja parenhüümi põletikuna. Kõige sagedamini põhjustavad kuseteede infektsioone jämesooles elavad bakterid. Escherichia coli, mida leidub väljaheites suures koguses, põhjustab 80–90% primaarsetest kuseteede infektsioonidest.

Uriini bakterioloogilisel uuringul isoleeritud E. coli tüvesid leidub ka kusiti välise ava ümbruses oleval nahal, tupes ja pärasooles. Kõigil E. coli tüvedel ei ole virulentsusfaktoreid. Arvukatest E. coli tüvedest (üle 150) on vaid mõned uropatogeensed, eriti serotüübid 01.02.04.06, 07, 075.0150.

Kuseteede infektsioonide sagedaste tekitajate hulka kuuluvad ka teised Enterobacteriaceae perekonna gramnegatiivsed (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) ja grampositiivsed (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bakterid. Anaeroobsed bakterid, mida leidub soolestikus palju suuremas koguses, mõjutavad neere väga harva. Samuti tuleb märkida, et klamüüdia ja ureaplasma ei toimi ägeda püelonefriidi tekitajatena. Kuseteede infektsioonideks ei liigitata selliseid haigusi nagu atroofiline vaginiit, sugulisel teel levivad haigused (põhjustatud klamüüdiast, gonokokkidest, herpesviirusinfektsioonist), samuti kandidoosne ja trihhomonoosne vaginiit, mis samuti põhjustavad sagedast urineerimist.

Patogeenide seas mängib peamist rolli Proteus mirabilis. See toodab ureaasi, mis lagundab uurea süsinikdioksiidiks ja ammoniaagiks. Selle tulemusena muutub uriin aluseliseks ja tekivad kolmikfosfaatkivid. Neisse settivad bakterid on antibiootikumide toime eest kaitstud. Proteus mirabilis'e paljunemine soodustab uriini edasist leelistamist, kolmikfosfaatkristallide sadestumist ja suurte korallkivide teket.

Ureaasi tootvate mikroorganismide hulka kuuluvad ka:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Segatüüpi kuseteede infektsioonid, mille puhul uriinist eraldatakse mitu patogeeni, on primaarse ägeda püelonefriidi korral haruldased. Haiglast omandatud mikroorganismide tüvede põhjustatud keerulise ägeda püelonefriidi korral, eriti patsientidel, kellel on erinevad kateetrid ja drenaažid, kuseteede kivid, pärast põie sooleplastikat, isoleeritakse sageli segatüüpi infektsioon.

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Ägeda bakteriaalse püelonefriidi teke algab loomulikult bakterite sattumisest kuseteedesse. Seejärel kulgeb protsess sõltuvalt mikro- ja makroorganismidele omastest teguritest ja nende vastastikmõjust. Üldiste ja lokaalsete kaitsemehhanismide seisund määrab vastuvõtlikkuse kuseteede infektsioonidele. Vastav anatoomiline kahjustus neerus koosneb märkimisväärsest arvust polümorfonukleaarsetest leukotsüütidest neeru interstitsiaalses ruumis ja neerutuubulite valendikus, mille tihedus on mõnikord piisav abstsessi moodustamiseks. Abstsessid võivad olla multifokaalsed, mis viitab metastaatilisele levikule vereringest (baktereemia) või sagedamini avalduda neerupapillis neeru segmendis hargneva fokaalse infektsioonina, moodustades kiilukujulise kahjustuse, mis ulatub neerukoorde (nakkuse ülenev tee).

Raske ägeda püelonefriidi (äge lobaarne nefroonia) korral võib intravenoossetel urogrammidel, kompuutertomograafial või ultraheliuuringutel näha lokaliseerunud, toiduvaba punni, mis hõlmab ühte või mitut neerusagarat. Kahjustus võib olla kasvajast või abstsessist raskesti eristatav.

Patogeensete mikroorganismide sisenemiseks kuseteedesse on teadaolevalt kolm viisi:

• tõusev (kusiti välise ava koloniseerimine soolebakteritega, kust nad tungivad kusiti ja põide);
• hematogeenne (näiteks patogeeni levik neerudesse koos abstsessi tekkega stafülokoki bakteremias);
• kontakt (mikroorganismide levik naaberorganitest, näiteks vesikointestinaalse fistuliga, põie moodustumine soolestiku segmendist).

Bakterid ei satu tavaliselt kuseteedesse glomerulaarfiltratsiooni kaudu.

Kõige levinum tee on tõusev. Lühikese naise kusiti kaudu tungivad selle välisava koloniseerinud uropatogeensed mikroorganismid kergesti põide, eriti seksuaalvahekorra ajal, mistõttu on kuseteede infektsioonid sagedasemad seksuaalselt aktiivsetel naistel. Meestel on tõusvate infektsioonide risk väiksem kusiti suurema pikkuse, selle välisava kauguse pärakust ja eesnäärme eritiste antimikroobsete omaduste tõttu. Ümberlõikamata eesnahaga imikutel, seksuaalselt aktiivsetel noortel meestel ja eakatel meestel soodustavad kuseteede koloniseerimist uropatogeensete bakteritega bakterite kogunemine eesnaha voltidesse, halb hügieen ja roojapidamatus. Põie kateetri paigaldamine ja muud kuseteede endoskoopilised sekkumised suurendavad nakkusohtu mõlemal sugupoolel. Pärast ühekordset kateetri paigaldamist on risk 1–4%; Pideva kateetri paigaldamise ja avatud drenaažisüsteemide kasutamise korral tekib uriini ja kuseteede infektsioon paratamatult mõne päeva jooksul.

Mikroorganismid, sealhulgas mükobakterid ja seened, võivad hematogeensel teel tungida neerudesse, põide ja eesnäärmesse teiste organite esmasest infektsioonikoldest (näiteks neeruabstsess ja stafülokokkide või püogeensete streptokokkide põhjustatud paranefriit). Nakkuse otsene levik soolest põide toimub vesikointestinaalsete fistulite korral (divertikuliidi, käärsoolevähi, Crohni tõve tüsistusena), samas kui uriinis leidub sageli suurt hulka erinevat tüüpi enterobaktereid (segainfektsioonid), gaase (pneumatuuria) ja väljaheiteid.

Siiani on kodumaises kirjanduses tavaks pidada neerude nakatumise hematogeenset teed peamiseks ja peaaegu ainsaks nakatumise teeks. See idee on kunstlikult loodud Moskalovi ja teiste eksperimentaatorite ajast, kes manustasid patogeeni loomadele intravenoosselt, tekitades seeläbi kusejuha supravesikaalse obstruktsiooni selle ligeerimise teel. Kuid isegi eelmise sajandi alguse uroloogia klassikud jagasid neerude ägeda nakkus- ja põletikulise protsessi lokaalsed vormid selgelt "püeliidiks, ägedaks püelonefriidiks ja mädaseks nefriidiks". Enamik tänapäevase väliskirjanduse autoreid, aga ka WHO eksperdid oma uusimas klassifikatsioonis (RHK-10), peavad neerude nakatumise urinogeenset teed peamiseks.

Tõusev (urinogeenne) nakkustee on oma eksperimentaalsetes töödes kinnitanud arvukate kodumaiste ja välismaiste teadlaste poolt. On näidatud, et kusepõide viidud bakterid (Proteus, E. coli ja teised Enterobacteriaceae perekonna mikroorganismid) paljunevad kiiresti ja levivad kusejuhas ülespoole, jõudes vaagnani. Tõusva protsessi olemasolu kusejuha valendikus tõestasid Teplitz ja Zangwill bakterite fluorestsentsmikroskoopia abil. Vaagnast jõuavad paljunevad mikroorganismid medullasse, kust levivad neerukoore suunas.

Mikroorganismikultuuride viimine vereringesse on veenvalt näidanud, et mikroorganismid ei tungi vereringest uriini tervete neerude kaudu ehk arstide seas üldtunnustatud arusaam, et kaarieseline hammas võib olla ägeda püelonefriidi põhjustajaks, ei pea sel põhjusel ja ägeda püelonefriidi ja kaariese erinevate tekitajate tõttu kriitikale vastu.

Kuseteede ja neerude infektsiooni valdavalt tõusev tee on kooskõlas kliiniliste andmetega: naistel esineb sageli ühepoolset tüsistusteta ägedat püelonefriidi, on seos tsüstiidiga, E. colis on P-fimbriaid, mille abil see kinnitub uroteliaalrakule, ning primaarse ägeda püelonefriidiga naistel on uriinist, väljaheidetest ja tupest eraldatud bakterite geneetiline identiteet.

Neeru ägeda põletiku mitmesuguseid lokaalseid vorme iseloomustavad erinevad nakkusteed: püeliidi korral on levinud tõusev (urogeenne) nakkustee, püelonefriidi korral - urogeenne ja urogeenne-hematogeenne, mädase nefriidi korral - hematogeenne.

Hematogeenne infektsioon või neeru taasnakatumine võib komplitseerimata urogenitaalse ägeda püelonefriidi kulgu raskendada baktereemia tekkega, kui kahjustatud neer ise on organismis infektsiooniallikaks. Rahvusvahelise mitmekeskuselise uuringu PEP-uuringu kohaselt diagnoositakse ägeda püelonefriidi korral urosepsis 24% juhtudest erinevates riikides ja teadlaste sõnul ainult 4%. Ilmselt alahinnatakse Ukrainas baktereemiaga tüsistunud mädase ägeda püelonefriidi raskusastet, mida välismaised autorid tõlgendavad urosepsisena.

Neeruabstsessi tekke riskifaktoriteks on kuseteede infektsiooni, urolitiaasi, vesikoureteraalse refluksi, neurogeense põie düsfunktsiooni, suhkurtõve ja raseduse anamnees, samuti mikroorganismide endi omadused, mis toodavad ja omandavad patogeensuse geene, kõrge virulentsusega geene ja resistentsust antibakteriaalsete ravimite suhtes. Abstsessi lokaliseerimine sõltub nakkuse teest. Hematogeense leviku korral on mõjutatud neerukoor, tõusva leviku korral reeglina neerumedulla ja -koor.

Ägeda püelonefriidi kulgu ja tüsistuste riski määrab infektsiooni primaarne või sekundaarne iseloom. Primaarne (tüsistusteta) äge püelonefriit reageerib antibakteriaalsele ravile hästi ega põhjusta neerukahjustusi. Raske primaarne äge püelonefriit võib põhjustada ajukoore kahanemist, kuid selle tüsistuse pikaajaline mõju neerufunktsioonile on teadmata. Sekundaarsed neeruinfektsioonid võivad põhjustada neeruparenhüümi raskeid kahjustusi, abstsessi ja paranefriiti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid äge püelonefriit

Ägeda püelonefriidi sümptomid võivad varieeruda gramnegatiivsete bakterite põhjustatud sepsisest kuni tsüstiidi tunnusteni, millega kaasneb kerge valu nimmepiirkonnas.

Ägeda püelonefriidi sümptomid avalduvad kõige sagedamini kergelt väljendunud lokaalsete põletikunähtudena. Patsiendi seisund on mõõdukas või raske. Ägeda püelonefriidi peamised sümptomid on järgmised: halb enesetunne, üldine nõrkus, kehatemperatuuri tõus 39–40 °C-ni, külmavärinad, higistamine, valu küljel või nimmepiirkonnas, iiveldus, oksendamine, peavalu.

Tsüstiidi sümptomeid täheldatakse sageli. Iseloomulikud on valu palpeerimisel ja löökpillidel kahjustatud poole kostovertebraalses nurgas, näo punetus ja tahhükardia. Tüsistusteta ägeda püelonefriidiga patsientidel on tavaliselt normaalne vererõhk. Ägeda püelonefriidiga patsientidel, kellel on suhkurtõbi, struktuurilised või neuroloogilised kõrvalekalded, võib esineda arteriaalne hüpertensioon. Mikro- või makrohematuuria on võimalik 10–15% patsientidest. Rasketel juhtudel tekib gramnegatiivsete bakterite põhjustatud urosepsis, neerupapillide nekroos, äge neerupuudulikkus koos oliguuria või anuuriaga, neeruabstsess ja paranefriit. Bakteremiat avastatakse 20% patsientidest.

Sekundaarselt keerulise ägeda püelonefriidi korral, sealhulgas hospitaliseeritud patsientidel ja püsiva kuseteede kateetriga patsientidel, ulatuvad ägeda püelonefriidi kliinilised sümptomid asümptomaatilisest bakteriuuriast kuni raske urosepsise ja nakkusliku toksilise šokini. Seisundi halvenemine võib alata järsu valu suurenemisega nimmepiirkonnas või neerukoolikute rünnakuga, mis on tingitud uriini väljavoolu halvenemisest neeruvaagnast.

Tüüpiline on hektiline palavik, mille puhul hüpertermia kuni 39–40 °C asendub kriitilise kehatemperatuuri langusega subfebriilsete näitajateni koos tugeva higistamise ja valu intensiivsuse järkjärgulise vähenemisega kuni täieliku kadumiseni. Kui aga uriini väljavoolu takistust ei kõrvaldata, halveneb patsiendi seisund uuesti, neerupiirkonna valu suureneb ja palavik koos külmavärinatega ilmub uuesti. Selle uroloogilise haiguse kliinilise pildi raskusaste varieerub sõltuvalt vanusest, soost, neerude ja kuseteede varasemast seisundist, haiglaravi olemasolust enne praegust haiglaravi jne. Eakatel ja seniilsetel patsientidel, nõrgenenud patsientidel, samuti raskete kaasuvate haiguste korral immunosupressiivse seisundi taustal haiguse kliinilised ilmingud kustuvad või moonduvad.

Lastel on ägeda püelonefriidi sümptomiteks palavik, oksendamine, kõhuvalu ja mõnikord lahtised väljaheited. Imikutel ja väikelastel võivad ägeda püelonefriidi sümptomid olla ebamäärased ja hõlmata ainult erutuvust ja palavikku. Ema võib märgata uriini ebameeldivat lõhna ja urineerimispingutuse märke. Diagnoos pannakse, kui värskelt eritunud uriini analüüsis leitakse mäda, leukotsüüte ja baktereid.

Kuseteede tüsistunud infektsioone põhjustavad patogeenid on sageli segatüüpi, raskemini ravitavad, virulentsemad ja antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsed. Kui hospitaliseeritud patsiendil tekivad äkki septilise šoki tunnused (eriti pärast põie kateetri paigaldamist või endoskoopilisi sekkumisi kuseteedes), tuleks isegi kuseteede infektsiooni sümptomite puudumisel kahtlustada urosepsist. Tüsistunud (sekundaarsete) kuseteede infektsioonide korral on eriti suur urosepsise, neerupapilaarse nekroosi, neeruabstsessi ja paranefriidi risk.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika äge püelonefriit

Tüsistusteta (mitte-obstruktiivse) ägeda püelonefriidi diagnoosi kinnitab positiivne uriinikultuur (bakterite arv üle 104 ^CFU /ml), millega kaasneb püuuria. See kliiniline sündroom on praktiliselt ainult naistele iseloomulik, kõige sagedamini vanuses 18–40 aastat. Ligikaudu 50%-l alaseljavalu ja/või palavikuga patsientidest esineb alumiste kuseteede bakteriuuria. Seevastu võivad ülemised kuseteed sageli olla bakteriuuria allikaks patsientidel, kellel on või ei ole tsüstiidi sümptomeid. Ligikaudu 75%-l tüsistusteta ägeda püelonefriidiga patsientidest on anamneesis alumiste kuseteede infektsioon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ägeda püelonefriidi kliiniline diagnostika

Ägeda püelonefriidi diagnoosimine on oluline patsiendi seisundi raskuse ja kuseteede obstruktsiooni avastamise tõttu. Mõnikord on raske määrata neerudes esineva nakkusliku ja põletikulise protsessi arenguetappi, mis ei vasta alati haiguse kliinilisele pildile. Kuigi kliiniliste andmete põhjal eristatakse alumiste ja ülemiste kuseteede infektsioone, on nende abil võimatu täpselt määrata infektsiooni lokaliseerimist. Isegi sellised tunnused nagu palavik ja valu küljes ei ole ägeda püelonefriidi puhul rangelt diagnostilised, kuna need esinevad alumiste kuseteede infektsiooni (tsüstiidi) korral ja vastupidi. Ligikaudu 75%-l ägeda püelonefriidiga patsientidest oli anamneesis alumiste kuseteede infektsioone.

Füüsiline läbivaatus näitab sageli sügaval palpeerimisel kostovertebraalse nurga piirkonnas lihaspingeid. Äge püelonefriit võib simuleerida seedetrakti sümptomeid kõhuvalu, iivelduse, oksendamise ja kõhulahtisusega. Immuunpuudulikkusega patsientidel võib esineda ägeda püelonefriidi asümptomaatiline progresseerumine krooniliseks vormiks ilma ilmsete sümptomiteta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ägeda püelonefriidi laboratoorne diagnostika

Ägeda püelonefriidi diagnoosimine põhineb uriini üldisel analüüsil ja uriini bakterioloogilisel uuringul mikrofloora ja antibakteriaalsete ravimite tundlikkuse suhtes. Ägeda püelonefriidi kahtluse korral on lisaks kliinilistele sümptomitele vaja kasutada meetodeid infektsiooni lokaliseerimise selgitamiseks.

Üldine vereanalüüs näitab tavaliselt leukotsütoosi koos valgeliblede arvu nihkega vasakule. Uurea ja kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis on tavaliselt normi piires. Pikaajalise keerulise infektsiooniga patsientidel võib esineda asoteemiat ja aneemiat, kui põletikulises protsessis on kaasatud mõlemad neerud. Samuti on võimalik proteinuuria nii tüsistusteta kui ka keerulise ägeda püelonefriidi korral. Neerude keskendumisvõime langus on ägeda püelonefriidi kõige püsivam tunnus.

Uriini nõuetekohane kogumine analüüsiks on väga oluline. Uriini saastumist kusiti mikroflooraga saab vältida ainult põie suprapubilise punktsiooniga. Seda meetodit saab kasutada uriini saamiseks imikutelt ja seljaaju vigastusega patsientidelt. Muudel juhtudel kasutatakse seda siis, kui uriini saamine pole muude meetoditega võimalik.

Uuringuks võetakse iseseisva urineerimise ajal keskjoa uriini. Meestel tõmmatakse esmalt eesnahk tagasi (ümberlõikamata meestel) ja peenise pea pestakse seebi ja veega. Esimesed 10 ml uriini on pesukogus kusitist, seejärel uriin põiest. Naistel on saastumise tõenäosus palju suurem.

Leukotsütuuriat ja bakteriuuriat ei avastata uriinianalüüsides kõigil ägeda püelonefriidiga patsientidel. Uriini uurimisel patsientidel, kellel on valdavalt kortikaalsed infektsioonikollete asukohad (apostematoosne äge püelonefriit, neeruabstsess, perinefriitiline abstsess) või obstruktiivse ägeda püelonefriidiga (kui uriini väljavool kahjustatud neerust on blokeeritud), ei pruugi leukotsütuuriat ja bakteriuuriat esineda.

Uriinianalüüsides võivad erütrotsüüdid näidata nekrootilise papilliidi esinemist, kuseteede kive, põiekaela põletikulist protsessi jne.

Ägeda püelonefriidi kahtluse korral on uriini bakterioloogiline analüüs mikrofloora ja antibiootikumide tundlikkuse suhtes kohustuslik. Üldiselt on aktsepteeritud, et naistel tüsistusteta ägeda püelonefriidi diagnoosimiseks kasutatakse diagnostiliselt olulist mikroobide tiitrit 104 ^CFU /ml. Uriini kultuurilise uuringuga on mikroorganismide identifitseerimine võimalik ainult kolmandikul juhtudest. 20% juhtudest on bakterite kontsentratsioon uriinis alla 104 ^CFU /ml.

Patsiendid läbivad ka mikrofloora bakterioloogilise vereanalüüsi( tulemus on positiivne 15-20% juhtudest).Mikroorganismide kultuuri uuring veres, eriti mitme mikroorganismi tuvastamisel, näitab sagedamini paranefrilist abstsessi.

Seega määratakse antibakteriaalne ravi üsna sageli empiiriliselt, st tuginedes kliiniku (osakonna) bakterioloogilise seire andmete tundmisele, patogeenide resistentsuse andmetele, kirjandusest teadaolevatele kliinilistele uuringutele ja meie endi andmetele.

Ägeda püelonefriidi instrumentaalne diagnostika

Ägeda püelonefriidi diagnostika hõlmab ka kiiritusdiagnostika meetodeid: ultraheliuuringut, röntgen- ja radionukliidmeetodeid. Meetodi valik, rakendusjärjestus ja uuringute maht peaksid olema piisavad diagnoosi panemiseks, protsessi staadiumi ja selle tüsistuste määramiseks, kahjustatud ja vastaspoolsete neerude funktsionaalse seisundi ja urodünaamika tuvastamiseks. Diagnostiliste meetodite seas on neerude ultraheliuuringul esikohal. Vajadusel alustatakse uuringut aga kromotsüstoskoopiaga kuseteede obstruktsiooni avastamiseks või neerude ja kuseteede röntgenuuringuga.

Ägeda püelonefriidi ultraheli diagnostika

Ägeda püelonefriidi ultrahelipilt muutub sõltuvalt protsessi staadiumist ja kuseteede obstruktsiooni olemasolust või puudumisest. Primaarse (mitte-obstruktiivse) ägeda püelonefriidi algperioodil, seroosse põletiku faasis, võib neeruuuringul kaasneda normaalne ultrahelipilt. Sekundaarse (komplitseeritud, obstruktiivse) ägeda püelonefriidi korral on selles põletiku staadiumis võimalik tuvastada ainult kuseteede obstruktsiooni tunnuseid: neeru suuruse suurenemist, neerutasside ja vaagna laienemist. Nakkus-põletikulise protsessi progresseerumisel ja interstitsiaalse turse suurenemisel suureneb neeruparenhüümi ehhogeensus, selle koor ja püramiidid eristuvad paremini. Aposematoosse nefriidi korral võib ultrahelipilt olla sama, mis seroosse põletiku faasis. Neeru liikuvus on aga sageli vähenenud või puudub üldse, mõnikord muutuvad neeru piirid vähem selgeks, kortikaalsed ja medullaarsed kihid on vähem diferentseerunud ning mõnikord avastatakse vormituid struktuure, millel on heterogeenne ehhogeensus.

Neeru karbunkuli korral võib selle väliskontuur olla punnis, hüpoehhoilised struktuurid võivad olla heterogeensed ning ajukoore ja medulla vahel puudub eristus. Abstsessi moodustumise korral tuvastatakse hüpoehhoilised struktuurid, mõnikord jälgitakse vedeliku taset ja abstsessi kapslit. Paranefriidi korral, kui mädane protsess ulatub neeru kiulisest kapslist kaugemale, on ehhogrammidel näha heterogeenset struktuuri, kus domineerivad ehhonegatiivsed komponendid. Neeru väliskontuurid on ebaühtlased ja ebaselged.

Ülemiste kuseteede mitmesuguste takistuste (kivid, striktuurid, kasvajad, kaasasündinud takistused jne) korral täheldatakse tupplehtede, vaagna ja mõnikord ka kusejuha ülemise kolmandiku laienemist. Mäda, põletikulise detriidi korral tekivad neisse heterogeensed ja homogeensed ehhopositiivsed struktuurid. Ultraheli monitooringut kasutatakse laialdaselt ägeda püelonefriidi arengu dünaamiliseks jälgimiseks.

Ägeda püelonefriidi röntgendiagnostika

Varem kasutati peamiselt ekskretoorset urograafiat. See uuring näitab aga muutusi vaid 25–30%-l patsientidest. Ainult 8%-l tüsistusteta ägeda püelonefriidiga patsientidest leiti kõrvalekaldeid, mis mõjutasid ravi.

Mitteobstruktiivse ägeda püelonefriidi radioloogilised sümptomid varases staadiumis (seroosne põletik) on nõrgalt väljendunud. Intravenoosset urograafiat ei soovitata esimestel päevadel pärast ägeda püelonefriidi algust järgmistel põhjustel:

• neer ei suuda kontrastainet kontsentreerida;
• Proksimaalse kusejuha laienenud segmenti võib segi ajada kusejuha obstruktsiooniga;
• RVC võib dehüdreeritud patsiendil põhjustada ägedat neerupuudulikkust.

Intravenoosne urograafia ei ole näidustatud sümptomaatilise kuseteede infektsiooniga naistel rutiinse uuringuna.

Neerufunktsioon ja urodünaamika ekskretsiooni urogrammidel võivad olla normi piires. Võimalik on neerukontuuride kerge suurenemine ja liikuvuse piiramine. Kui protsess aga läheb mädasse faasi koos karbunkulite või abstsessi tekkega või paranefriidi tekkega, ilmnevad röntgenpildil iseloomulikud muutused.

Üldistel urogrammidel on näha neerukontuuride suurenemist, piiratud või puuduvat liikuvust (sisse- ja väljahingamisel), neeru ümber hõredat halo turse tõttu, neerukontuuride punnimist karbunkuli või abstsessi tõttu, kivide varjude esinemist, hägustumist, suure nimmelihase kontuuride silumist, selgroo kõverust nimmelihaste jäikuse tõttu ja mõnikord neeru nihkumist. Ekskretoorne urograafia võimaldab saada olulist teavet neerufunktsiooni, urodünaamika, neerude ja kuseteede röntgenanatoomia kohta. Vahekoe põletiku ja turse tõttu on 20%-l patsientidest neer või selle osa suurenenud. Nefrograafilises faasis on näha ajukoore triibulist struktuuri. Turse ja neeruveresoonte ahenemise põhjustatud uriini stagnatsioon torukestes aeglustab kontrastaine eritumist. Kuseteede obstruktsiooni korral ilmnevad obstruktsiooni sümptomid: "vaikiv ehk valge" neer (nefrogramm), neerukontuurid on suurenenud, selle liikuvus on piiratud või puudub. Kuseteede osalise obstruktsiooni korral on 30–60 minuti pärast ekskretsiooni urogrammidel näha laienenud neerutassisid, neeruvaagnat ja kusejuha kuni obstruktsiooni tasemeni. RVC peetumist laienenud neerukoobastes võib täheldada pikka aega.

Ägeda nekrootilise papilliidi korral (kuseteede obstruktsiooni või suhkurtõve taustal) on võimalik näha papillide hävimist, nende kontuuride erosiooni, fornixi kaarte deformatsiooni ja kontrastaine tungimist neeruparenhüümi tubulaarse refluksi tüübi kaudu.

Kompuutertomograafia

Ultraheli sonograafiaga kompuutertomograafia on neeru- ja perinefriitiliste abstsesside hindamiseks ja lokaliseerimiseks kõige spetsiifilisem meetod, kuid see on kallis. Sageli on skaneeringutel näha kiilukujulist tihedat ala, mis kaob pärast mitmenädalast edukat ravi. Ägeda püelonefriidi korral arterioolid ahenevad, põhjustades neeruparenhüümi isheemiat.

Isheemilisi piirkondi tuvastatakse kontrastainega kompuutertomograafiaga. Tomogrammidel on need nähtavad ühe või mitme madala tihedusega koldena. Võimalik on ka difuusne neerukahjustus. Kompuutertomograafia näitab neeru nihkumist ja vedelikku või gaasi neerupealises ruumis, mis on seotud neerupealises abstsessisega. Praegu on kompuutertomograafia tundlikum meetod kui ultraheli. See on näidustatud patsientidele, kellel on obstruktiivne äge püelonefriit, baktereemia, parapleegia, suhkurtõbi või hüpertermia, mis ei leevendu mõne päeva jooksul ravimraviga.

Teisi röntgendiagnostika meetodeid - tuumamagnetresonantstomograafiat, angiograafilisi meetodeid ägeda püelonefriidi korral - kasutatakse harva ja vastavalt erinäidustustele. Neid saab näidata karbunkulite, abstsesside, paranefriidi, kasvajatega mädaste tsüstide ja muude haiguste hilinenud mädaste ilmingute või tüsistuste diferentsiaaldiagnoosis, kui loetletud meetodid ei võimalda täpset diagnoosi panna.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ägeda püelonefriidi radionukliidide diagnostika

Neid ägeda püelonefriidi erakorralise diagnostika uurimismeetodeid kasutatakse harva. Need annavad väärtuslikku teavet neerude funktsiooni, vereringe ja urodünaamika kohta, kuid dünaamilise vaatluse ja hilise tüsistuste avastamise etappidel.

Neeru stsintigraafial on ägeda püelonefriidi korral isheemia avastamisel sama tundlikkus kui kompuutertomograafial. Radioaktiivselt märgistatud 11Tc lokaliseerub neerukoore proksimaalsetes tubulaarsetes rakkudes, võimaldades visualiseerida funktsioneerivat neeruparenhüümi. Neeru skaneerimine on eriti kasulik neerukahjustuse avastamisel lastel ja aitab eristada refluksnefropaatiat fokaalsest ägedast püelonefriidist.

Primaarse mitteobstruktiivse ägeda püelonefriidi renogrammidel on vaskulaarne ja sekretoorne segment lamenenud ja 2-3 korda pikenenud, eritusfaas on nõrgalt väljendunud või puudub üldse. Mädase põletiku faasis on vereringehäirete tõttu vaskulaarse segmendi kontrastsus oluliselt vähenenud, sekretoorne segment on lamenenud ja aeglustunud, eritussegment on nõrgalt väljendunud. Neeru täieliku kahjustuse korral mädase protsessi tõttu võib ülemiste kuseteede obstruktsiooni puudumisel saada obstruktiivse kõverjoone. Sekundaarse (obstruktiivse) ägeda püelonefriidi korral võib renogrammidel saada obstruktiivset tüüpi kõverjoont põletiku kõigis staadiumides, vaskulaarne segment on madal, sekretoorne segment on aeglustunud ja eritussegment kahjustatud poolel puudub.

Diferentseeritud diagnoos

Mõnikord võib ägeda püelonefriidiga patsient kurta alakõhuvalu, mitte iseloomuliku külje- või neeruvalu üle. Ägedat püelonefriiti võib segi ajada ägeda koletsüstiidi, pimesoolepõletiku või divertikuliidiga ning aeg-ajalt võib esineda bakteriuuriat ja püuuriat. Pimesoole-, tubo-munasarja- või divertikulaarabstsessid kusejuha või põie kõrval võivad olla seotud püuuriaga. Kivi läbimisel kusejuhast tekkiv valu võib jäljendada ägedat püelonefriiti, kuid patsiendil tavaliselt palavikku ega leukotsütoosi ei esine. Uriinis on sageli näha punaseid vereliblesid ilma bakteriuuria või püuuriata, välja arvatud juhul, kui esineb samaaegne kuseteede infektsioon.

Ravi äge püelonefriit

Näidustused haiglaraviks

Iivelduse, oksendamise, dehüdratsiooni ja sepsise sümptomite (keha süsteemne üldistatud reaktsioon) puudumisel viiakse ägeda püelonefriidi ravi läbi ambulatoorselt, kuid tingimusel, et patsient järgib arsti juhiseid. Muudel juhtudel paigutatakse primaarse püeliidi ja ägeda püelonefriidiga patsiendid (samuti rasedad naised) haiglasse.

Ägeda püelonefriidi ravimite ravi

Kõikide ägeda püelonefriidi vormide korral on näidustatud voodirežiim.

Ägeda püelonefriidi antibakteriaalne ravi määratakse ambulatoorsetele patsientidele 2 nädala jooksul. Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni juhised (2006) soovitavad kasutada suukaudseid fluorokinoloone 7 päeva jooksul esmavaliku ravina kerge ägeda püelonefriidi korral piirkondades, kus E. coli resistentsus fluorokinoloonide suhtes on püsivalt madal (<10%). Kui Grami järgi värvitud määrdproovi mikroskoopia abil avastatakse grampositiivne mikroorganism, võib soovitada ravi inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinidega.

Raskemate tüsistusteta ägeda püelonefriidi juhtudel on näidustatud patsiendi hospitaliseerimine ja ägeda püelonefriidi parenteraalne ravi fluorokinoloonidega (tsirofloksatsiin või levofloksatsiin), kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega või inhibiitoritega kaitstud amino/atsüülaminopenitsilliinidega, olenevalt patsiendi seisundist ja võttes arvesse kohalikke andmeid patogeeni tundlikkuse kohta antibiootikumide suhtes. Kui patsiendi seisund paraneb, võib suukaudsete fluorokinoloone kasutada vastavalt 1- või 2-nädalase ravikuuri läbimiseks. Piirkondades, kus on täheldatud E. coli resistentsuse suurenemist fluorokinoloonide suhtes, samuti patsientidel, kellel on nende suhtes vastunäidustused (nt rasedus, imetamine, lapsepõlv), on soovitatav teise või kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide suukaudsed ravimvormid.

Haiguse sümptomite puudumisel ei ole pärast ravi uriinikultuuri test näidustatud, järgnevaks jälgimiseks piisab tavalisest uriinianalüüsist testribade abil. Naistel, kellel ägeda püelonefriidi sümptomid taastuvad 2 nädala jooksul pärast ravi, tuleb teha korduv uriinikultuuri test, et määrata isoleeritud patogeeni tundlikkust antibiootikumide suhtes, ja teha täiendavaid uuringuid kuseteede struktuurihäirete välistamiseks.

Korduva infektsiooni korral jätkatakse ägeda püelonefriidi antibakteriaalset ravi kuni 6 nädalat. Kui palavik ja valu nimmepiirkonnas ja kõhu külgmises osas püsivad kauem kui 72 tundi pärast tüsistusteta ägeda püelonefriidi ravi alustamist, on näidustatud korduvad uriini ja vere bakterioloogilised testid, samuti neerude ultraheli ja kompuutertomograafia, et välistada tüsistusi tekitavad tegurid: kuseteede obstruktsioon, anatoomilised anomaaliad, neeruabstsess ja paranefriit. Uriini bakterioloogilist analüüsi korratakse 2 nädalat pärast ravi. Kuseteede infektsiooni ägenemise korral urolitiaasi, nefroskleroosi, suhkurtõve, neerupapillide nekroosi taustal on tavaliselt vajalik 6-nädalane antibakteriaalse ravi kuur, kuigi 2-nädalast kuuri saab piirata ja jätkata ainult korduva infektsiooni korral.

Kõik ägeda püelonefriidiga rasedad naised paigutatakse haiglasse ja neile manustatakse parenteraalseid antibiootikume (inhibiitoritega kaitstud beetalaktaamid, tsefalosporiinid, aminoglükosiidid) mitu päeva, kuni kehatemperatuur normaliseerub. Seejärel võib kasutada suukaudseid antibiootikume. Ravi kestus on 2 nädalat. Pärast uriini bakterioloogilise analüüsi tulemuste saamist kohandatakse ravi.

Fluorokinoloonid on raseduse ajal vastunäidustatud. Tuleb meeles pidada, et sulfametoksasooli/trimetoprimi kasutamine kuseteede infektsioonide ja ägeda püelonefriidi korral ei ole soovitatav kuseteede infektsioone põhjustavate resistentsete mikroorganismide tüvede suure esinemissageduse tõttu (üle 20–30%). Rasedatel takistavad sulfoonamiidid bilirubiini seondumist albumiiniga ja võivad vastsündinutel esile kutsuda hüperbilirubineemiat. Gentamütsiini tuleb määrata ettevaatusega loote vestibulokokleaarse närvi kahjustamise ohu tõttu.

Ägeda püelonefriidi õige ravi viib täieliku taastumiseni ilma tagajärgedeta. Lastel, kui neeru moodustumine pole veel lõppenud, võib äge püelonefriit põhjustada nefroskleroosi ja neerupuudulikkust. Ägeda püelonefriidi kõige ohtlikumad tüsistused on sepsis ja nakkus-toksiline šokk. Võimalik on neeruabstsessi teke, mis nõuab selle drenaaži.

Kliiniliselt väljendunud keerulise, sekundaarse ägeda püelonefriidi empiiriliseks raviks antibakteriaalse ravimi valimisel tuleb arvestada võimalike patogeenide suhteliselt suure hulga ja haiguse raskusastmega. Ägeda püelonefriidi ja sepsisega haiglaravil olevatele patsientidele määratakse esialgu empiiriliselt laia toimespektriga antibiootikumid, mis toimivad Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae perekonna ja Enterococcus spp. vastu (tikartsilliin/klavulanaat või amoksitsilliin/klavulanaat + gentamütsiin või amikatsiin; kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, astreonaam, tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin või karbapeneemid). Pärast uriini ja vere bakterioloogilise analüüsi saamist kohandatakse ravi vastavalt tulemustele.

Sekundaarse, keerulise ägeda püelonefriidi korral jätkatakse ravi 2-3 nädalat, olenevalt haiguse kliinilisest pildist. 1-2 nädalat pärast ravi lõppu korratakse uriini bakterioloogilist analüüsi. Kliiniliselt väljendunud korduva infektsiooni korral on ette nähtud pikem antibakteriaalne ravi - kuni 6 nädalat.

Komplitseeritud või sekundaarse ägeda püelonefriidi ravis on oluline meeles pidada, et äge püelonefriit kordub, kui kuseteede anatoomilisi või funktsionaalseid häireid, kive ja drenaaži ei kõrvaldata. Patsientidel, kellel on kuseteedes püsiv drenaaž, esineb pidev bakteriuuria ja kuseteede infektsiooni ägenemine, hoolimata edukast ravist. Selliste infektsioonide riski saab vähendada aseptiliste reeglite järgimise ja suletud drenaažisüsteemide kasutamisega. Drenaaži ei ole rangelt soovitatav loputada, et vältida biokilede sattumist neeruvaagnasse koos järgneva bakteremieemia ja neeru taasinfektsiooniga! Põie perioodiline vahelduv kateetri paigaldamine põhjustab bakteriuuriat väiksema tõenäosusega kui püsivate kateetrite paigaldamine. Kuseteede infektsioonide medikamentoosne profülaktika püsivate kateetrite ja drenaažidega patsientidel ei ole efektiivne.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ägeda püelonefriidi kirurgiline ravi

Kuigi antibakteriaalsed ravimid on sepsise ja infektsiooni leviku kontrolli all hoidmiseks vajalikud, on neeruabstsessi või perinefrilise abstsessi avastamisel esimene samm drenaaž. Ainult ravimitega ravitud patsientidel on täheldatud detailsema tulemuse paranemist (65%) võrreldes patsientidega, kellel tehti neeruabstsessi tõttu operatsioon (23%). Kirurgia või nefrektoomia on klassikalised ravimeetodid mittetoimiva või raskelt nakatunud neeru korral; mõned autorid peavad võimalikuks abstsessi perkutaanset aspiratsiooni ja drenaaži ultraheli ja kompuutertomograafia kontrolli all; perkutaanne drenaaž on aga vastunäidustatud suurte, paksu mädaga täidetud abstsesside korral.

Ägeda mädase püelonefriidi kirurgilist ravi tehakse tavaliselt erakorralistel näidustustel. Kusejuha kateetri paigaldamine selle oklusiooni korral ei ole alati piisav meetod kuseteede drenaažiks. Küll aga on see näidustatud obstruktiivse ägeda püelonefriidi korral, mille põhjuseks on kivi, kusejuha ahenemine, kasvaja jne.

Seda saab teha patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise ajal, samuti patsiendi raskete kaasuvate haiguste esinemisel, kui kirurgiline ravi on võimatu. Kusejuhastentide (isekinnituvad kateetrid) kasutamine uriini läbipääsu taastamiseks ägeda püelonefriidi korral on piiratud stendi funktsiooni jälgimise ja neerude diureesi määramise võimatuse, samuti uriini võimaliku tagasivoolu tõttu neerudesse. Perkutaanset punktsiooninefrostoomiat saab kasutada vastavalt obstruktiivse ägeda püelonefriidi näidustustele. Patsiendi seisundi halvenemise ja neerus esinevate mädase põletiku esimeste nähtude ilmnemisel, hoolimata toimivast nefrostoomiast, kasutatakse mädaste koldete (neeruabstsess, paranefriline abstsess) drenaažiks avatud operatsiooni.

Enne operatsiooni tuleb patsienti teavitada võimalikest tüsistustest, eriti nefrektoomia ajal, milleks peab ta andma oma kirjaliku nõusoleku.

Oluline on meeles pidada, et neeruabstsessi ja perinefrilise abstsessi diagnoosimise edasilükkamine on haiguse prognoosi seisukohalt väga oluline. Ägeda püelonefriidi ja neeruabstsessi, perinefrilise abstsessi diferentsiaaldiagnoosi olulisus on ülioluline. Diferentsiaaldiagnoosimisel võivad abiks olla kaks tegurit:

• Enamikul tüsistusteta ägeda püelonefriidiga patsientidest tekkisid haiguse kliinilised sümptomid vähem kui 5 päeva enne haiglaravi, samas kui enamikul perinefrilise abstsessiga patsientidest oli haiguse kliiniline pilt üle 5 päeva;
• Ägeda püelonefriidiga patsientidel kestab palavikuga kehatemperatuur pärast antibakteriaalse ravi alustamist mitte rohkem kui 4 päeva: ja perinefrilise abstsessiga patsientidel püsib palavik kauem kui 5 päeva, keskmiselt umbes 7 päeva.

Kroonilise neerupuudulikkusega, polütsüstilise neeruhaigusega patsiendid on eriti vastuvõtlikud ägeda kuseteede infektsiooni progresseerumisele perinefriiliseks abstsessiks.

Enne operatsiooni on lisaks EKG-le, rindkere röntgenpildile, pulsi ja vererõhu mõõtmisele vaja teavet ka kontralateraalse neeru funktsiooni kohta.

Elundeid säilitavate operatsioonide peamised etapid ja võimalused on järgmised: pärast lumbotoomiat avatakse paranefriline kude, uuritakse turset ja põletikunähte. Seejärel isoleeritakse neeruvaagna ja ureterovaagna ühenduskoht. Pedunkuliidi, parareense ja parauretraalse skleroosi korral eemaldatakse muutunud koed. Neeruvaagna avamine toimub kõige sagedamini tagumise transversaalse intrasinuspüelotoomia vormis.

Kui neeruvaagnas või kusejuha ülemises kolmandikus on kivi, eemaldatakse see. Kusejuha alumises osas asuvad kivid eemaldatakse ravi järgnevates etappides pärast põletikulise protsessi vaibumist, kõige sagedamini DLT abil. Neeru revisjoni käigus märgitakse selle suurenemist, turset, venoosset ummistust, seroos-mädase vedeliku kogunemist kiulise kapsli alla, abstsesse, karbunkuleid, aposteemasid, infarkte, paranefriiti. Edasine taktika sõltub tuvastatud muutustest. Kui on vaja neeru drenaeerida, on enne neeru kiulise kapsli avamist parem paigaldada nefrostooma. Vaagnasse sisestatakse sisselõike kaudu kõver klamber ja neeruparenhüüm perforeeritakse läbi keskmise või alumise tassi. Vaagnasse sisestatakse nefrostooma dreen nii, et ots paikneb vabalt selle valendikus ja fikseerib selle koos kiulise kapsliga neeruparenhüümi külge. Pärast neeruvaagna õmblemist dekapsuleeritakse neerud vajadusel (neerukoe turse ja isheemia leevendamiseks, mädaste fookuste drenaažiks). Põletikuliselt muutunud neeruparenhüümi tükid saadetakse nii histoloogilisele kui ka bakterioloogilisele uuringule. Kui esinevad karbunkulid, eemaldatakse need, neeruabstsess kas avatakse või eemaldatakse koos kapsliga. Operatsioon lõpetatakse neerupeetri ruumi, karbunkulite ekstsisioonipiirkondade, abstsesside ja paranefriliste mädaste õõnsuste laia drenaažiga. Paigaldatakse turvadreenid. Salve ja antibiootikume ei tohiks lokaalselt kasutada.

Nefrektoomia tegemise otsus mädase ägeda püelonefriidi korral on keeruline ja nõuab arstidega konsulteerimist. Mädase ägeda püelonefriidi tulemuste kohta puudub üksmeel ja tõenduspõhised uuringud. Puuduvad andmed nefroskleroosi ja neerude vähenemise kohta pärast elundi säilitamise operatsioone. Puuduvad selged kriteeriumid neerude anatoomiliste ja funktsionaalsete häirete hindamiseks ägeda püelonefriidi korral, et otsustada nefrektoomia üle.

Igal konkreetsel juhul tuleks nefrektoomia näidustused määrata rangelt individuaalselt, võttes arvesse neeru morfoloogilisi ja funktsionaalseid häireid, keha seisundit, teise neeru seisundit, patsiendi vanust (eriti lastel), kaasuvate haiguste esinemist, põletikulise protsessi olemust, sealhulgas sepsise ja muude tüsistuste võimalust operatsioonijärgsel perioodil. Nefrektoomia võib olla absoluutselt näidustatud neeru mädaste-destruktiivsete muutuste korral, millega kaasnevad tromboosi tunnused ja mädase protsessi kaasamine enam kui 2/3 neerumassist, mitmete konfluentsete karbunkulitega, pikaajaline mädane protsess blokeeritud ja mittetoimivas neerus.

Nefrektoomia näidustused mädase ägeda püelonefriidi korral võivad tekkida nõrgenenud patsientidel kaasuvate haiguste tõttu sub- ja dekompensatsioonistaadiumis, eakatel ja seniilsetel patsientidel, samuti urosepsise korral ja pärast nakkuslikku toksilist šokki elutähtsate organite ebastabiilse seisundi korral. Mõnikord tehakse nefrektoomiat operatsiooni ajal eluohtliku verejooksu tõttu mädase protsessi poolt kahjustatud neerust. Mõnikord eemaldatakse neer teises staadiumis nõrgenenud patsientidel, kellel ägedas perioodis elutähtsatel näidustustel oli võimalik teostada ainult neerupealise abstsessi või neeruabstsessi drenaaž, sealhulgas perkutaanne punktsioonnefrostoomia. Kui antibakteriaalne ravi, võõrutusravi ja lokaalne ravi on postoperatiivsel perioodil ebaefektiivsed, otsustatakse operatsiooni korrata - nefrektoomia koos neerupealise koe laia ekstsisiooni ja haava drenaažiga.

Tuleb märkida, et rahvusvaheliste uuringute kohaselt on nosokomiaalne äge püelonefriit urosepsisega komplitseeritud 24% juhtudest. Kui kahtlustatakse septilisi tüsistusi, mis hõlmavad süsteemse põletikulise reaktsiooni märke vähemalt ühe mädase infektsioonikolde olemasolul, on vaja otsustada vere puhastamise ja detoksifitseerimise ekstrakorporaalsete meetodite kasutamise üle.

Prognoos

Tüsistusteta äge püelonefriit reageerib tavaliselt antibiootikumravile hästi, jäädes neerudele minimaalse jääkkahjustusega. Korduvad episoodid on haruldased. Lastel on ägeda püelonefriidi ägedad muutused tavaliselt pöörduvad ega põhjusta enamikul juhtudel uut neeruarmistumist ega neerufunktsiooni kadu. Dünaamilise neerustsintigraafia abil nähtavad väikesed armid ei vähenda glomerulaarfiltratsiooni kiirust ning jääkarmistumisega ja ilma selleta laste neerufunktsioonis ei ole erinevust. Korduvate ägeda püelonefriidi episoodide ja suurte armidega lastel on ekskretsiooni urogrammidel madalam glomerulaarfiltratsiooni kiirus kui tervetel lastel.

Täiskasvanud patsientidel on neerufunktsiooni jääkkaotus või armistumine pärast tüsistusteta ägedat püelonefriiti haruldane. Neeruarmistumine on tavaliselt tingitud refluksnefropaatiast, mis patsiendil lapsepõlves oli. Vaatamata tüsistusteta ägeda püelonefriidi healoomulisele kulgemisele on kirjeldatud üksikuid ägeda neerupuudulikkuse juhtumeid, mis on seotud selle ägeda püelonefriidi kliinilise vormiga, olgu siis ühe neeruga patsientidel, valuvaigisteid kuritarvitanud patsientidel või rasedatel. Kõik patsiendid paranesid ilma hemodialüüsi kasutamata.

Septiline sündroom, mida iseloomustab hüpotensioon ja dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon, on ägeda püelonefriidiga patsientidel samuti suhteliselt haruldane. See esineb sagedamini suhkurtõvega patsientidel.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]