Äge püelonefriit

Kuigi äge püelonefriit on määratletud kui neeru ja neerupõletiku põletik, on see diagnoos kliiniline. Terminit "kuseteede infektsioon" kasutatakse juhtudel, kus infektsioon on kindlasti olemas, kuid puudub otsene neerukahjustus. Mõistet "bakteriuuria" kasutatakse selleks, et näidata, et bakterid ei püsi mitte ainult pidevalt kuseteede piirkonnas, vaid ka aktiivselt paljunevad.

[1], [2], [3], [4]

Põhjused äge püelonefriit

Äge püelonefriit on äge bakteriaalne infektsioon, mis väljendub vaagna ja neeru parenhüümi põletikul. Kõige sagedamini on kuseteede infektsioonid põhjustatud jämesoole elustunud bakteritest. 80-90% esmasest kuseteede infektsioonist põhjustab Escherichia coli, mis esineb suurtes kogustes roojas.

Urobi bakterioloogilise uurimise käigus isoleeritud Escherichia coli tüved on leitud ka nahas, mis ümbritseb ureetra välimist ava, tupes, pärasooles. Mitte kõik E. Coli tüved ei ole virulentsusfaktorid. Escherichia coli arvukatest tüvedest (üle 150) on ainult mõned uropatogeensed, eriti serotüübid 01.02.04.06,07,075.0150.

Sagedased Silmaeritiste kuseteede infektsioon ka teiste gramnegatiivsete (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes'e / agglomerans; Proteus spp.) Ja grampositiivsed (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) enterobakterite sugukonda bakterid. Anaeroobsed bakterid soolestikus palju, neerud tabas väga harva. Samuti tuleb märkida, et klamüüdia ja ureaplasma ei tegutse ained ägeda püelonefriit. Haigused nagu atroofiline vaginiit, sugulisel teel levivate haiguste (tekitaja klamüüdia, gonokokk, herpespõletikku) ja Trichomonas tupepõletiku ja kandidoosi, milles on olemas ka sage urineerimine, ei peeta kuseteede infektsioonid.

Proteus mirabilis mängib olulist rolli patogeensete patogeenide hulgas. See toodab ureaasi, mis lõhub uurea süsinikdioksiidiks ja ammoniaagiks. Selle tulemusena moodustub uriin leeliseeritud ja moodustuvad tripolfosfaatkivid. Seal olevad bakterid neis on antibiootikumide toimest kaitstud. Proteus mirabilisi paljundamine soodustab uriini leelistamist, tripolfosfaadi kristallide sadestumist ja suurte korallkivide moodustumist.

Ureaazoprodutsiruyuschim mikroorganismide hulka kuuluvad ka:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Erinevad kuseteede infektsioonid, kui esineb mitu patogeeni uriinist, on primaarne äge püellonefriit haruldane. Samas, kui komplitseeritud äge püelonefriit põhjustatud nosokomiaalne (haiglanakkuste) mikroorganismitüvede, eriti patsientidel, kellel on taustal erinevate kateetrid ja kanalisatsiooni, kivid kuseteedes pärast soole plastist põie sageli paisata segada infektsioon.

[5], [6]

Pathogenesis

Areng äge püelonefriit bakteriaalsed muidugi algab kehtestamine bakterite kuseteede. Lisaks toimub protsess sõltuvalt mikro- ja makroorganismi omastest teguritest ja nende koostoimest. Üldiste ja kohalike kaitsemehhanismide seisund määrab tundlikkus kuseteede infektsioonide vastu. Seotud anatoomiliste kahjustuse neeru koosneb suur hulk polümorfonukleaarleukotsüüdid vaheruumis ja valendiku neerutuubulitesse, mõnikord piisav tihedus, et moodustunud mädanik. Mädanikud võivad multifokaalsetest, võib oletada metastaseerumine verd (baktereemiasse) või sagedamini ilmuvad koondamispunktidena infektsioon, mis erinevad selles Neerunäsa piires neeru segmendi moodustav kiilu kahjustuse, mis ulatub neerukoores (ülespoole path nakkus).

Kui väljendatakse oluliselt äge püelonefriit (akuutne sagaralist nefronite) intravenoosseks urograms, kompuuter tomograms või ultraheliuuringul võib näha lokaliseeritud, aneroid eend, protsessis, millega kaasneb ühe või mitme neeru- viilu. Kaotust võib raskesti eristada kasvajast või abstsessist.

Kuseteede haigestumiseks on 3 võimalust siseneda patogeensetesse mikroorganismidesse:

• ülenevad (sooleerakkude bakterkolooniseerimine kusepõie välissuunas, kus nad sisenevad ureetrasse ja põie);
• hematogeenne (näiteks patogeeni skriinimine nefrogeenides koos stafülokoki baktereemiavastase abstsessi moodustumisega;
• kontakti (mikroorganismide levik naaberorganitest, näiteks vesikulaarsete fistulitega, põie moodustumine soolestiku segmendist).

Glomerulaarfiltratsiooni kaudu ei tungivad tavaliselt kuseteede bakterid läbi.

Kõige tavalisem on tõusta. Lühike ureetral uropatogeenne mikroorganismid elama oma välise avamine, saab kergesti tungida põie, eriti suguühte ajal, nii naistele, kes olid seksuaalselt aktiivsed, kuseteede infektsioonid on rohkem levinud. Meestel riski kasvavalt infektsioon on väiksem tänu pikemalt kusiti kaugusest oma välise avamine päraku ja antimikroobsete omaduste eesnäärmeeritises. Imiku poisid ümberlõikamata eesnaha, noored mehed, seksuaalselt aktiivne, samuti vanemate meeste kogunemine bakterid voldid eesnaha, puuduliku hügieeni ja fekaalipidamatus edendada kolonisatsioon kuseteede uropatogeenne bakterid. Kusepõie kateteriseerimine ja teised kuseteede endoskoopilised sekkumised suurendavad nende mõlema sugupoole nakkuse ohtu. Ühe kateteriseerimise järel on risk 1-4%; pideva kateteriseerimisega ja avatud kuivendussüsteemide kasutamisega tekib paratamatult mõni päev uriini ja kuseteede infektsioon.

Mikroorganisme, sh mükobakterite ja seente võib tungida neeru, põie ja eesnäärme hematogenous tee esmane infektsioonikoht teistesse organitesse (näiteks mädanik ja neerud paranephritis põhjustatud stafülokokkidest püogeenne). Otsene nakkuse levikut soolest põide esineb vesico-sisikonnas kasutamiseks fistulas (nagu komplikatsioon divertikuliidist käärsoole vähk, Crohni tõbi), kuse- ilmutavad tihti suure hulga erinevate liikide enterobakterite (segainfektsiooni), gaas (pnevmaturiya) ja rooja.

Tänaseks on kodumaiste kirjanduste puhul peetud peamise ja peaaegu ainsaks neerude nakatumise viisiks - hematogeenne. Selline idee loodi kunstlikult Moskalevi ja teiste eksperimentaatorite ajast, kes süstitasid looma intravenoosse patogeeni abil, luues seedeelundkonna kaudu kusejuha supra-vokaalse obstruktsiooni. Kuid isegi klassikalisi uroloogia alguses eelmise sajandi paikseks vormid äge nakkuslik-põletikulist protsessi neerus on selgelt jagatud "püeliidi, püelonefriit ja äge mädane nefriit." Enamik kaasaegse väliskirjanduse autoritest ja WHO eksperdid oma viimases klassifikatsioonis (ICD-10) leiavad, et neeru nakkuse urineerimisjärgne rada on peamine.

Infektsiooni kasvav (urinogeenne) rada on kinnitust leidnud arvukate kodumaiste ja välismaiste teadlaste katsetöödel. Selgus, et bakterid (Proteus, E. Coli ja muude mikroorganismide enterobakterite sugukonda) tehtud põis vohada ja propageerida kuni kusejuha vaagna jõuda. Asjaolu, et protsessiga altpoolt valendikus kusejuha tõestasid Fluorestsentsmikroskoopiauuring bakterites Teplice ja Zangwill Alates vaagna mikroorganismide mitmekordselt ja jõudma säsi leviku suunas neerukoores.

Mikroorganismide kultuuride sisenemine vereringesse on veenvalt näidanud, et mikroorganismid ei tungi vereringesse uriini kaudu intaktsete neerude kaudu, st ühise veel arstide hulgas arusaam, et kaaries hammas olla põhjuseks äge püelonefriit, ei pea vett ja sel põhjusel, ja erinevaid patogeene ägeda püelonefriit ja kaariese.

Soodsalt kasvavalt nakatumisteed kuseteede ja neerude vastab kliinilistele leidudele: kõrgsageduslik ühepoolse tüsistusteta ägedad püelonefriit naised, suhtlemine IC, esinemine P-pili E.coli, mille kaudu ta kleepub Uroteliaalne raku- ja geneetilist identiteeti isoleeritud bakterite primaarse akuutse püelonefriidiga naistelt uriinist, väljaheidest ja tupest.

Erinevad paikseks vormid ägeda neerupõletiku iseloomustab erinevalt ja selle infektsiooni: üleslüli ühise pielita (urinogenny) nakatumisteed, püelonefriit jaoks - urinogenny ja urinogenno-hematogenous jaoks mädane nefriit - hematogenous.

Infektsiooni või reniini infektsiooni hematogeenne teke võib komplitseeruda kitsa urinogeense akuutse püelonefriidi tekkega baktereemia tekkimisel, kui kahjustus iseeneses on kahjustatud neer ise. Rahvusvahelise mitmekeskuselise PEP uuringu andmed, millel on äge püelonefriit, diagnoositakse urosepsi eri riikides 24% ja teadlaste andmetel ainult 4%. Loomulikult väheneb Ukraina vähesel määral äge püelonefriidi raskust, mida baktereemia komplitseerib ja mida välised autorid tõlgendavad kui urosepsi.

Riskifaktorid renaalse mädanik hulka juuresolekul kuseteenakkused ajaloo kusekivitõbi Vesikoureteraalse refluksi, neurogeenne põiehäiretega, diabeet ja rasedus, samuti omadusi mikroorganismid, mis ise toota ja omandada geenide patogeensuse geenide kõrge virulentsuse ja vastupidavus antibakteriaalsete ravimitega. Abstsessi lokaliseerimine sõltub infektsiooni teelt. Kui hematogenous levitamine mõjutatud koore neeru aine, samas kasvavalt, tavaliselt - ja ajukoores.

Ägeda püelonefriidi kulgu ja komplikatsioonide risk määratakse infektsiooni esmase või sekundaarse iseloomu järgi. Peamine (kleepumata) äge püelonefriit vastab hästi antibakteriaalsele ravile ja ei põhjusta neerukahjustust. Primaarse akuutse püellonefriidi tõsine käik võib põhjustada korteksi kortsu, kuid selle tüsistuse kõrvaltoime neerufunktsioonile ei ole teada. Neerude sekundaarsete infektsioonide korral on võimalikud neeru parenhüümi, abstsessi ja paranfriidi rasked kahjustused.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sümptomid äge püelonefriit

Ägeda püelonefriidi sümptomid võivad varieeruda gramnegatiivsete bakterite tekitatud sepsist, nimmepiirkonna ekspresseerimata valu tsüstiidi nähtude suhtes.

Äge püelonefriidi sümptomid esinevad enamasti kergete lokaalsete põletikunähtude näol. Patsiendi seisund on keskmise raskusega või raske. Peamised sümptomid akuutse pielonefrtia järgmised: halb enesetunne, nõrkus, kehatemperatuuri tõus kuni 39-40 ° C, külmavärinad, higistamine, valu küljel või nimmepiirkonda, iiveldus, oksendamine, peavalu.

Sageli on täheldatud tsüstiidi sümptomeid. Valu on tüüpiline palpatsioonile ja efleuraažile kahjustuse küljel, näo punetamine, tahhükardia ribi ja selgroo nurga all. Närvisüsteemi aeglase püelonefriidiga patsientidel on normaalne vererõhk. Ägeda püelonefriidi, diabeedi, struktuursete või neuroloogiliste anomaaliatega patsientidel võib kaasneda hüpertensioon. 10-15% -l patsientidest on võimalik mikro- või makrohematuria. Rasketel juhtudel tekib urosepsis, mis on põhjustatud gramnegatiivsetest bakteritest, neerupopulide nekroosist, ägedast neerupuudvastusest oliguuria või anuuriaga, neerupealistega, paranfriit. 20% -l patsientidest avastatakse baktereid.

Teiseses komplitseeris äge püelonefriit, sealhulgas hospitaliseeritud patsiendid ning püsiva uriinikateetreid, kliiniliste sümptomite ägeda püelonefriit erineda asümptomaatiline bakteriuuriat raske urosepsis ja nakkusliku-toksilise šoki. Halvenemine võib alata järsk tõus valu nimmepiirkonna või rünnak neerukoolik rikkumise tõttu väljavool uriini neeruvaagna.

Tüüpilised metsik palavik kui hüpertermia kuni 39-40 ° C asendatakse kriitiline langus kehatemperatuur subfebrile valamisel ja seejärel järk-järgult vähendada valu tugevus kuni täieliku väljasuremist. Siiski, kui uriini väljavoolu takistust ei kõrvaldata, taastub patsiendi seisund uuesti, neerupiirkonna valulikkus suureneb ja palavik koos külmavärinad taas ilmneb. Selle uroloogilise haiguse kliinilise pildi tõsidus varieerub sõltuvalt vanusest, soost, varasemast neerude ja kuseteede seisundist, haiglaravi olemasolust tänapäevani jne. Eakatel ja vanematel patsientidel, nõrgenenud patsientidel ja ka raskete kaasnevate haiguste esinemisel immunosupressiivse oleku taustal on haiguse kliinilised ilmingud kustutatud või vääratud.

Lastel esinevad ägedate püelonefriidide sümptomid kehatemperatuuri tõus, oksendamine, kõhuvalu ja mõnikord väljaheide. Imikutel ja väikelapsetel võib ägedate püelonefriidide sümptomeid kustutada ja neid võib esineda ainult erutusvõime ja palavikuga. Ema võib urineerimisel märkida ebameeldivat uriini lõhna ja stressi märke. Diagnoos tehakse kindlaks, kui äsja vabastatud uriini analüüsimisel tuvastatakse põrn, valgeid vereliblesid ja baktereid.

Komplitseeritud kuseteede infektsioonide patogeenid on tõenäolisemalt segamini raskem ravida, rohkem virulentne ja vastupidavad antibakteriaalsetele ravimitele. Kui haiglas ilmus septilise soki sümptomite (eriti pärast põie kateeterdamisseadmed või endoskoopia kohta kuseteede), isegi sümptomite puudumisel kuseteede infektsioon, tuleb kahtlustada urosepsis. Kui komplitseeritud (sekundaarne) nakkused kuseteede riski urosepsis nekroos Neerunäsa, mädanik ja neerud paranephritis eriti kõrge.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika äge püelonefriit

Tüsistusteta diagnoosi (obstruktiivne) äge püelonefriit kultuuri-positiivseks uriinikülv (mikroobse count - üle 10 ⁴  KMÜ / ml) seostati pyuria. See kliiniline sündroom tegelikult toimub ainult naised, kõige sagedamini vanuses 18 kuni 40 aastat. Ligikaudu 50% patsientidest, kellel valu nimmepiirkonda ja / või palavik avastamiseks bakteriuuriat of alumiste kuseteede. Teiselt poolt, sageli sümptomaatilise või asümptomaatilise bakteriuuriat põiepõletik allikast võivad ülemiste kuseteede. Ligikaudu 75% patsientidest tüsistusteta ägedad püelonefriit on esinenud infektsioonide alumiste kuseteede.

[16], [17], [18], [19], [20]

Ägeda püelonefriidi kliiniline diagnoosimine

Ägeda püelonefriidi diagnoosimine on oluline, kuna patsiendi seisund raskendab kuseteede obstruktsiooni. Mõnikord on raske määrata neeru nakkusliku põletikulise protsessi staadiumi, mis ei vasta alati haiguse kliinilisele pildile. Kuigi alumiste ja ülemistes kuseteede infektsioonid on diferentseeritud vastavalt kliinilistele andmetele, ei ole nende infektsioonide lokaliseerimine võimalik kindlaks teha. Isegi sellised märgid nagu palavik ja valu küljel ei ole rangelt diagnostilised ägeda püelonefriidi puhul, kuna need on leitud alumiste kuseteede infektsioonist (tsüstiit) ja vastupidi. Umbes 75% -l ägedat püelonefriiti põdevatel patsientidel oli alumiste kuseteede infektsioon.

Füüsilise läbivaatuse käigus tuvastatakse sageli lihaste pingeid sügava palpatsiooniga rinnakorvide nurgas. Äge püelonefriit võib simuleerida seedetrakti kahjustuste sümptomeid kõhuvalu, iivelduse, oksendamise ja kõhulahtisuse korral. Immuunpuudulikkusega patsientidel võib tekkida äge püelonefriidi sümptomaatne progresseerumine selle kroonilises kulgemises ilmsete sümptomite puudumisel.

[21], [22], [23], [24]

Akuutse püelonefriidi laboratoorne diagnostika

Ägeda püelonefriidi diagnoos põhineb uriini üldisel analüüsil ja mikrofloora uriini bakterioloogilisel uuringul ja antibakteriaalsete ravimite tundlikkusel. Kui on vajalik ägeda püelonefriidi kahtlus, tuleb lisaks kliinilistele sümptomitele infektsiooni asukoha selgitamiseks kasutada meetodeid.

Üldises vereanalüüsis tuvastatakse leukotsütoos tavaliselt leukotsüütide valemi nihkumisega vasakule. Karbamiidi ja kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis on tavaliselt normaalsetes piirides. Pika komplitseeritud infektsiooniga patsientidel võib asoteemia ja aneemia põletikulises protsessis kaasata mõlemad neerud. Samuti on võimalik proteinuuria nii kerge ja keerulise akuutse püelonefriidi korral. Neerude kontsentratsioonivõime vähendamine on akuutse püelonefriidi kõige pidev märk.

Uurimistöö nõuetekohane kogumine teadustöö jaoks on väga oluline. Vältige uriini saastumist kusepõie mikroflooraga ainult siis, kui esineb kõhuõõne supurubik. Sellisel viisil võib uriini saada imikutele ja seljaaju vigastustega patsientidele. Muudel juhtudel kasutatakse seda, kui uriini on muul viisil võimatu saada.

Uuringuks võtke keskmiselt osa uriinist sõltumatu urineerimisega. Meestel eemaldatakse esmane eesnaha (ümberlõikamata) ja peenise pea pestakse seebi ja veega. Esimesed 10 ml uriini - loputati kusejuhtmest, siis - põisast uriiniga. Naiste puhul on saastumise tõenäosus palju suurem.

In uriinianalüüs leukotsütuuriaga ja bakteriuuriat on ilmnenud mitte kõigis ägeda püelonefriit. Uurimisel uriinist said valdavalt ajukoore asukohast koldeid infektsioon (apostematozny äge püelonefriit, neeru- abstsess, perinefritichesky mädanik) või obstruktiivse äge püelonefriit (blokeerimisel uriini eritumine puhul mõjutatud neeru) leukocyturia bakteriuuriat pruugi olla.

Erütrotsüüdid võivad urineerimisjärgselt näidata nekrootilise papilliidi esinemist. Kudedes kuseteede põletikulised protsessid põie kaelas ja nii edasi.

Ägeda püelonefriidi kahtluse korral on kohustuslik mikroorganismide mikrofloora bakterioloogiline analüüs ja antibiootikumide tundlikkus.  Narkootikumide puhul peetakse seda naiste seas kompleksse ägeda püelonefriidi diagnoosimiseks diagnostiliselt oluliseks mikroobse tiitriga 10 ⁴ CFU / ml. Uriini kultuuris on mikroorganismide identifitseerimine võimalik ainult kolmandikul juhtudest. 20% juhtudest on bakterite kontsentratsioon uriinis alla 10 ⁴  cfu / ml.

Patsiendid viiakse läbi ka mikrofloora veres bakterioloogilise analüüsi (tulemuseks on positiivne 15-20% juhtudest). Vere mikroorganismide kultuuri uurimine, eriti erinevate mikroorganismide tuvastamisel, osutab sageli paranephalic abstsessile.

Seega määratakse empiiriliselt antibakteriaalseks raviks üsna sageli, st mis põhineb kliinikus (osakonnas) saadud bakteriaalsete seireandmete põhjal saadud andmetel patogeenide resistentsuse kohta, lähtudes kirjandusest ja oma andmetelt teadaolevatest kliinilistest uuringutest.

Ägeda püelonefriidi instrumenteeritud diagnoosimine

Äge püelonefriidi diagnoosimine hõlmab ka kiirguse diagnostilisi meetodeid: ultraheli skaneerimist, röntgeni- ja radionukliidi meetodeid. Meetodi valik, rakenduste järjestus ja uuringute ulatus peaksid olema piisavad, et diagnoosida, määrata protsessi etapp, selle komplikatsioonid, tuvastada mõjutatud ja kontralateraalse neeru funktsionaalne seisund ja urodünaamika. Diagnostiliste meetodite seas on neerude ultraheli skanneerimine esimene koht. Vajadusel alustage uuringu läbiviimist kromostsüstoskoopiaga, et avastada kuseteede obstruktsioon või neerude ja kuseteede röntgenuuring.

Ägeda püelonefriidi ultraheli diagnoosimine

Ägeda püelonefriidi ultraheliuuring varieerub sõltuvalt protsessi etapist ja kuseteede obstruktsiooni olemasolust või puudumisest. Esmasel perioodil, esmase (mitte-obstruktiivse) akuutse püelonefriidi korral, seroosse põletiku faasis, võib neerude uurimisel kaasneda normaalne ultraheliuuring. Teiseses (komplitseeris, obstruktiivne) sümptomite ägeda püelonefriit ainult obstruktsioon kuseteedes saab tuvastada selles staadiumis põletiku: suurenenud neeru suurus, laiendamata tassid ja vaagna. Infektsioosse ja põletikulise protsessi edenedes suureneb interstitsiaalne turse, suureneb neeruparengli ehhogeneensus, selle kortikaalne kiht ja püramiidid on paremini diferentseeritud. Apostemataosse nefriidi korral võib ultraheli muster olla sama mis seroosse põletiku faasis. Kuid neerude liikuvus on sageli vähenenud või puudub, mõnikord piirdub neerudega selgus, kortikaalsed ja aju kihid on diferentseeritud ja mõnikord ilmnevad ebaühtlase ehhogenusega vormitud struktuurid.

Neeru karbunkeliga on võimalik oma välimist kontuuri välja hõõruda, hüpoehoike struktuuride heterogeensust, kortikaalsete ja peaaju kihtide diferentseerituse puudumist. Kui abstsess moodustub, jälgitakse mõnikord hüpoehoonset struktuuri, et jälgida vedeliku ja abstsessi kapsli taset. Kui paranephritis väljundi mädase protsessi ka pärast neeru kiud- kapsel on nähtav pilt echograms Inhomogeneous struktuuri domineerimisega ehonegativnoe komponente. Neeru välised kontuurid on ebaühtlased, ebaselge.

Täheldatakse ülemiste kuseteede mitmesuguseid takistusi (kivid, kõhukinnisus, kasvajad, kaasasündinud obstruktsioonid jne), laienenud kausi, vaagnaid ja mõnikord ka ureetse ülemist kolmandikku. Põletiku juuresolekul esinevad põletikuvastased detritused, ebahomogeensed ja homogeensed ehopositiivsed struktuurid. Ultraheli jälgimist kasutatakse laialdaselt ägeda püelonefriidi arengu dünaamiliseks jälgimiseks.

Ägeda püelonefriidi radiograafiline diagnoosimine

Minevikus kasutati peamiselt haruldast urograafiat. Kuid see uuring näitab muutusi ainult 25-30% patsientidest. Ainult 8% kitsendamata ägeda püelonefriidi patsientidest leidis kõrvalekaldeid, mis mõjutasid juhtimise taktikat.

Varastel etappidel (seerumipõletik) ristsuunaline sümptomoloogia koos mitte-obstruktiivse ägedate püelonefriididega on halvasti välja kujunenud. Intravenoosne urograafia ei ole soovitatav esmakordsel päeval pärast ägeda püelonefriidi tekkimist järgmistel põhjustel:

• neer ei suuda kontrastainet kontsentreerida;
• proksimaalse kusepõie laienenud osa võib segi ajada kuseteede obstruktsiooniga;
• RVB võib põhjustada ägedat neerupuudulikkust dehüdreeritud patsiendil.

Intravenoosne urograafia ei ole näidustatud sümptomaatilise kuseteede infektsiooniga naiste rutiinseks uuringuks.

Neerude funktsioonid, urodünaamika ekskretoorsetes urogrammides võivad olla normaalsetes piirides. Võibolla neeru kontuuride suuruse suurenemine ja selle liikuvuse piiramine. Kuid kui protsess kulgeb kerakujuliseks faasiks karbunknide või abstsessi moodustumisega, tekib parainfrit, radiograafiline pilt iseloomulikku muutust.

Ülevaatele urograms märgnud suuruses neeru kontuurid, piiramine või puudumine oma liikumise (sissehingatava ja väljahingatava), halo vaakumiga ümber neeru tõttu edematous kude, punnis pungad kontuurid Ajospahka või abstsess, juuresolekul varjud concretions, ähmane, sileduse suured nimmelülide kontuurid, selgroo kõverus nimmelihaste jäikuse tõttu ja mõnikord neerude nihked. Ekskretoorne urograafias võimaldab saada olulist informatsiooni selle kohta neerufunktsiooniga urodynamics, röntgenkiirte anatoomiaga neerude ja kuseteede. Interstitsiaalse koe põletiku ja ödeemi tõttu on 20% patsientidest täheldatud neeru- või selle osa suurenemist. Nefrograafilises faasis võib näha kortikaalset ainet. Stagnation uriini neerutorukestes tingitud turse ja neerude vasokonstriktsiooni aeglane eliminatsioon kontrastaine. Kui kuseteede obstruktsiooni sümptomeid esile blokaadi: "hantlid või valge" neeru (renogram), neeru kontuurid suurenenud liikuvus on piiratud või olematu. Osalise kuseteede takistusest ekskretoorne urograms 30-60 minutit võib näha topsi pikendata, vaagna ureeterist tasemele obstruktsiooni. RVC hilinemist neerude laienenud õõnes võib pikka aega täheldada.

Ägeda kärbuslikku papilliit (obstruktsioon kuseteedes või suhkurtõbi) võib näha hävitamise papillidega, korrodeerunud oma kuju, deformatsiooni vähendab forniksov penetratsiooni kontrastainest Neeruparenhüümiga järgi torukujulise tagasijooksu.

Kompuutertomograafia

CT ja ultraheli sonograafia on kõige spetsiifilisem meetod neeruhaiguste ja perifeersete abstsesside hindamiseks ja lokaliseerimiseks, kuid meetod on kulukas. Sageli näete skannimisel kiilukujulist tiheda ala, mis kaob pärast edukat ravi mitu nädalat. Ägeda püelonefriidi korral on kerged arterioolid, mis põhjustab neeru parenhüümi isheemiat.

Isheemia valdkonnad tuvastatakse kontrastiga CT-ga. Tomogrammidel näevad nad välja ühe või mitme madala tihedusega fookusega. Samuti on võimalik difuusne neerukahjustus. CT-s määratakse neerude ja vedeliku või gaasi nihkumine perirenaalses ruumis, mis on seotud perifeerse abstsessiga. Praegu on CT tundlikum viis kui ultraheli. See on näidustatud obstruktiivse ägeda püelonefriidi, baktereemia, parapleegiumi, suhkurtõvega või hüpertermiaga patsiendiga, kes ei peatu mitmete raviperioodi jooksul.

Teised röntgeni meetodid tuumamagnetresonantstomograafia diagnoosimiseks, akuutse püelonefriidi angiograafilised meetodid - kasutatakse harva ja erinäitajate jaoks. Neid saab hiljem näidati diferentsiaaldiagnostikat mädaste tüsistuste ilmingud või carbuncles, abstsess paranephritis mädanevad tsüstid koos kasvajate ja teiste haiguste, kas need meetodid ei võimalda täpset diagnoosi.

[25], [26], [27]

Äge püeloefriidi radionukliidi diagnoosimine

Need ägeda püelonefriidi erakorralise diagnoosi uurimise meetodid kasutatakse harva. Nad pakuvad väärtuslikku teavet funktsiooni, neerude vereringluse ja urodünaamika kohta, kuid dünaamilise vaatluse ja hiliste komplikatsioonide avastamise etapis.

Neeru stsintigraafia on samasugune tundlikkus kui CT ägedate püelonefriidi taustal isheemia avastamisel. Radiomärgistatud 11Tc, mis on lokaliseeritud proksimaalsete torupillide rakkudesse neerukooresiseses ainetes, võimaldab visualiseerida toimivat neeruparensüümi. Neerude skaneerimine on eriti kasulik laste neerutalitluse määramiseks ja aitab eristada refluksnefropaatiat kohalikust ägedast püelonefriidist.

Primaarse mitte-obstruktiivse akuutse püellonefriidiga renogrammide puhul vaskulaarsed ja sekretoorsed segmendid lamenduvad ja piklikud 2-3 korda, eritumine on nõrgalt ekspresseeritud või jäljendamata. Tsirkulatoorse häire tõttu tekkivate supeltundliku põletiku faasis on vaskulaarse segmendi kontrastsus märkimisväärselt vähenenud, sekretoorset segmenti lamestatakse ja aeglustatakse ning ekskretoorne segment on nõrgalt ekspresseeritud. Viletsa neeruprotsessiga täielikul katkestamisel võib ülemiste kuseteede takistuste puudumisel saada obstruktiivset kõvera joont. Sekundaarse (obstruktiivse) akuutse püelonefriidi korral kõigil põletikuperioodide ergonogrammidel võib saada kõvera obstruktiivse tüübi, veresoonte segment on madal. Sekretooria aeglustub ja ekskretoorsed segmendid puuduvad kahjustuse küljel.

Diferentseeritud diagnoos

Mõnikord võib äge püelonefriit põdevatel patsientidel pigem kaevata alakõhu valu, mitte iseloomulik valu külje või neeru piirkonnas. Ägeda püelonefriidi võib segi ajada ägeda koletsüstiidi, apenditsiidi või divertikuliidiga ning bakteriuuria ja püriia juhusliku esinemisega. Appendikulaarsed, tubo-munasarjade divertikulaarsed abstsessid, kuseteede või põie külgnevad küljed võivad olla seotud püriiaga. Kõhu läbimisel kusejuhtmõtte valu võib simuleerida ägedat püelonefriiti, kuid patsiendil ei ole tavaliselt palavikku ega leukotsütoosi. Uriinis tuvastatakse tihtipeale bakteriuuria või püriaat sisaldavaid punaseid vereliblesid, välja arvatud juhul, kui loomulikult esineb samaaegne kuseteede infektsioon.

Ravi äge püelonefriit

Haiglaravi näitajad

Puudumisel iiveldus, oksendamine, dehüdratsiooni ja sümptomite sepsis (süsteemne üldistatud reaktsiooni organismi) äge püelonefriit ambulatoorse ravi aluseks, kuid tingimusel, et patsient järgib arsti ettekirjutuse kohaselt. Muudel juhtudel hospitaliseeritakse primaarse peliidiga ja äge püelonefriit (samuti rasedatega) patsiendid.

Akuutse püelonefriidi ravimine

Kõigi ägedate püellonefriidide puhul on näidustatud voodipesus.

Ägeda püelonefriidi antibakteriaalset ravi määrab ambulatoorselt 2 nädala jooksul. Guide Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni (2006) soovitatud äge püelonefriit kerged kui esimese rea ravimina piirkondades madalsageduslik püsivate E. Coli resistentsus fluorokinoloonide (<10%), mida kasutatakse suukaudsete vormide fluorokinoloone 7 päeva. Juhul grampositiivsete mikroorganismide mikroskoopia värvitud Gram mustamine võib soovitada ravi ingibitorzaschischonnymi aminopenitsilli kontakt.

Raskematel juhtudel tüsistusteta ägedad püelonefriit näitab patsiendi hospitaliseerimist ja parenteraalne ägeda püelonefriit fluorokinoloone (tsilrofloksatsin või levofloksatsiinile), III põlvkonna tsefalosporiinide või amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami sõltuvalt patsiendi seisundist ning võttes arvesse kohalike andmetel vastuvõtlikkust antibiootikume. Pärast paranemist patsiendi seisund võib minna allaneelamine fluorokinoloonide lõpule 1- või 2-nädalast ravi, vastavalt. Piirkondades, kus on täheldatud E.coli kasv resistentne fluorokinoloonide, samuti patsientidel, kellel esinevad vastunäidustused neile (näiteks raseduse, laktatsiooni, lapseea) soovita suukaudsed ravimvormid tsefalosporiinid põlvkondade II ja III.

Haiguse sümptomite puudumisel ei näidata uriini kultuuri kultuuri pärast ravi; Järgneva järelkontrolli jaoks piisab rutiinsest uriinianalüüsist testribaga. Naistel, kellel esineb taastuv sümptomite ägeda püelonefriit 2 nädala jooksul pärast ravi on vaja läbi viia korduvate uriinikülv määratlemisega tundlikkust valitud patogeeni antibiootikumidele ja rohkem uuringuid vältimiseks struktuurseid kahjustusi alates kuseteedes.

Kui korduvad infektsiooni antibiootikumiravi ägeda püelonefriit kestab kuni 6 nädalat. Kui palavik ja valu nimmepiirkonda, lateraalabdomeeni salvestatud rohkem kui 72 tundi pärast ravi alustamist tüsistusteta ägedad püelonefriit, näitab korrati bakterioloogiliste analüüside veres ja uriinis, samuti ultraheli ja CT neerud kõrvaldada segavatest teguritest, obstruktsioon kuseteedes, anatoomilised kõrvalekalded, neeru- mädanik ja paranephritis. Pärast 2 nädalat pärast ravi bakteriaalse uriinianalüüs korrata. Ajal ägenemine kuseteenakkused taustana urolitiaasiga, neeru- löövet. Diabeet, nekroos Neerunäsa nõuab tavaliselt 6-nädalase antibiootikumi ravikuuriga, kuigi on võimalik piirata ja 2-nädalane kulg ja jätkata seda ainult juhul korduvad infektsioon.

Kõik rasedad ägeda püelonefriit hospitaliseeritud ja kehatemperatuuri normaliseerumist mitme päeva jooksul kasutamiseks, parenteraalne antibiootikumide manustamine (ingibitorzaschischennye beetalaktaamid tsefaloposporiny, aminoglükosiidide). Seejärel võite siseneda antibiootikumide vastuvõtmisele. Ravi kestus 2 nädalat. Pärast uriini bakterioloogilise analüüsi tulemuste saamist korrigeeritakse ravi.

Fluorokinoloonid on vastunäidustatud raseduse ajal. Tuleb meeles pidada, et kasutada sulfametoksadool / trimetoprim kuseteede infektsioonide ja ägeda püelonefriit ei soovitata, sest suure esinemissagedusega ravimresistentse mikroorganismitüvede - Silmaeritiste kuseteede infektsioon (rohkem kui 20-30%). Rasedatel naised sulfoonamiidid häirivad bilirubiini seondumist albumiiniga ja võivad vastsündinutel põhjustada hüperbilirubineemia. Gentamütsiini tuleb manustada ettevaatlikult, kuna lootele tekib kilpkonna eesnäärme kahjustus.

Akuutse püelonefriidi nõuetekohane ravi viib täieliku ravivastuseni, jätmata tagajärgi. Lastel, kui neerude moodustumine pole veel lõppenud, võib äge püelonefriit põhjustada nefroskleroosi ja neerupuudulikkust. Ägeda püelonefriidi kõige ohtlikumad komplikatsioonid on sepsis ja nakkus-toksiline šokk. On võimalik moodustada neerupõhine abstsess, mille puhul on vaja selle ära visata.

Valides antibakteriaalse ravimi empiirilise sümptomaatilise keerulised, sekundaarne äge püelonefriit tuleks pidada suhteliselt suur hulk potentsiaalseid patogeenide ja haiguse raskusastmest. Hospitaliseeritud ägeda püelonefriit ja sepsis esimese empiiriliselt määratud laia toimespektriga antibiootikume vastu aktiivsete Pseudomonas aeruginosa enterobakterite sugukonda, Enterococcus spp. (Tikartsilliin / klavulanaadiga ja amoksitsilliini / klavulanaadiga + gentamütsiin või amikatsiin; III põlvkonna tsefalosporiinid, astreonaamiga, tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin võikarbapeneemid). Pärast uriini ja vere bakterioloogilise analüüsi saamist kohandatakse ravi sõltuvalt tulemustest.

Sekundaarse, keerulise akuutse püellonefriidi korral jätkatakse ravi kuni 2-3 nädala jooksul sõltuvalt haiguse kliinilisest pildist. Pärast 1-2 nädalat pärast ravi lõppu korratakse uriini bakterioloogilist analüüsi. Kliiniliselt väljendatud korduva infektsiooni korral on ette nähtud pikem antibiootikumravi - kuni 6 nädalat.

Ravis keeruline või sekundaarse ägeda püelonefriit tuleks meeles pidada, et kui ei anatoomiliste või funktsionaalsete häirete kuseteede kaotatakse, kivid, kanalisatsioon, äge püelonefriit kordub. Kuseteede püsiva drenaažiga patsientidel on püsiv bakteriuuria ja kuseteede infektsiooni ägenemine, hoolimata edukast ravist. Selliste nakkuste ohtu saab vähendada asepsise reeglite järgimisega, kasutades suletud drenaažisüsteeme. Soovitatakse tungivalt mitte piserdada kanalisatsiooni, et vältida biofilmide loputamist neerupiirkonda, millele järgneb baktereemia ja neerude re-infektsioon! Põieinterjärgne vahelduv kateteriseerimine põhjustab harvem bakteriuuria kui püsikateetrite paigaldamine. Kuseteede infektsioonide profülaktika püsikateetritega patsientidel, drenaaž ei ole efektiivne.

[28], [29], [30]

Akuutse püelonefriidi kirurgiline ravi

Kuigi antibiootikumid ja pikkus vaja kontrollida sepsis, avastamiseks neeru mädanik ja NEERUÜMBRISE mädanik esmajärjekorras täita oma kanalisatsioon. Paranemine detailses tulemuse (65%) ravitud patsientidel ainult ravimitega võrreldes opereerituid neerudele mädanik (23%). Kirurgiline ravi või nefrektoomia - klassikaline ravi mõjutatud düsfunktsionaalne või nakkusohtlike neeru protsess, mõned autorid peavad võimalikuks perkutaanne aspiratsiooni ja kanalisatsioon mädapaiseid ultraheli ja CT, kuid perkutaanne drenaaž mädanik on vastunäidustatud suur, tihedalt täis mäda.

Akuutne püelonefriit kirurgiliselt puhastatakse reeglina avariidnähtudeks. Kuseteede kateteriseerimine selle ummistusega ei ole alati sobiv meetod kuseteede kuivendamiseks. Kuid see on näidustatud obstruktiivse ägeda püelonefriidi tõttu kusejuhi kõhukinnisuse, kasvaja jms tõttu.

Seda saab teha patsiendi ettevalmistamisel kirurgiaks, samuti kui patsiendil on raske kaasne haigus, kui kirurgiline ravi on võimatu. Application kusejuhade stendi (Isepüsiva kateetrid) jaoks urineerimise taastumine äge püelonefriit piiratuse tõttu võimetus kontrollida funktsiooni stendi ja määratleda neeru- diurees, samuti võimalikku tagasijooksu uriini neerudes. Perkutaanset punetus nefrostoomi saab kasutada vastavalt obstruktiivse ägeda püelonefriidi näidustustele. Juhul halvendada patsiendi, esimesed märgid mädane põletik neerudes, kuigi toimiv ncerulehtri, kasutatud avatud kirurgia eritub mädast koldeid (neeru- abstsess, NEERUÜMBRISE mädanik).

Enne operatsiooni tuleb patsienti teavitada võimalikest tüsistustest, eriti nefrektoomiaga, millele ta peab andma oma kirjaliku nõusoleku.

Tuleb meeles pidada, et neeruhaiguste ja periinfraktsioonide abstsessi diagnoosimise edasilükkamine on haiguse prognoosi jaoks väga oluline. Eriti oluline on diferentsiaaldiagnostika tähtsus ägeda püelonefriidi ja neerupeotiidi vahel, perifeersed abstsessid. Diferentsiaaldefineerimisel on abiks kaks tegurit:

• Enamikul patsientidest tüsistusteta ägedad püelonefriit kliinilise haiguse sümptomite töötatud vähem kui 5 päeva enne vastuvõtmist, samas kui enamik patsiente NEERUÜMBRISE abstsess, kliinilist pilti haigus oli rohkem kui 5 päeva;
• ägeda püelonefriit palavikuga kehatemperatuuri see kestab mitte rohkem kui 4 päeva pärast algust antibiootikumravi: patsientidele ja NEERUÜMBRISE mädanik, palavik püsib rohkem kui 5 päeva, keskmiselt umbes 7 päeva.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsiendid, kellel esineb polütsüstiline neeruhaigus, on eriti kõhuõõnde põletiku esinemissageduse suurenemisega perinephalic abstsessides.

Enne operatsiooni tuleb lisaks EKG-le, rindkere röntgenograafia, pulss ja vererõhk informatsiooni kontralateraalse neeru funktsiooni kohta.

Ehitiste säästmise operatsioonide peamised etapid ja võimalused on järgmised: pärast lumbotoomiat avatakse paranefriikiud, uuritakse turse, põletikunähtusid. Lisaks on isoleeritud vaagn ja tuberkuloos-ureteriline anastomoos. Pedunkuliidi, kitsarinnaku ja paraurethralskreosi korral eemaldatakse muudetud kuded. Nad avavad vaagna sagedamini põiksuunas risti sünteetilise püelotoomia kujul.

Kui kõhu vaagnal või kusejuhtmooduli ülaosas on kivi, eemaldatakse see. Kaugemõõdul olevad kivid eemaldatakse järgmistel raviperioodidel pärast põletikulist protsessi, sagedamini DLT-i. At auditi pungad tähistada selle suurenemine, turse, veretung akumulatsioon seroosne-mädase vedeliku all kiud- kapsel, mädanikud granaatkividest apostemy, südameatakid, paranephritis. Täiendavad taktikad sõltuvad tuvastatud muudatustest. Kui on vaja neerupõletikku tühjendada, on see parem paigaldada enne neeru kiulise kapsli avamist. Inkorporeeritud sisselõikega vaagnale siseneb kumer klamber ja peroraalne neeru parenüühm läbib keskmist või alumist tassi. Vaagnale sisseviimist otsa ncerulehtri toru pandi vabalt sisemuses ja neeru parenhüümi fikseerib koos kiud- kapslisse. Pärast vaagna õmblust neerud dekapseldatakse näidustuste ajal (eemaldatakse neerukude tursed ja isheemiad, tühjendatakse piklikud fookused). Neeru parenhüümi põletikuliste muutuste paljusid käsitletakse nii histoloogilistes kui ka bakterioloogilistes uuringutes. Karbunknide juuresolekul need eemaldatakse, neerupepsus avaneb või eemaldatakse kapsliga. Operatsioon lõpeb ristlõike ruumi laialivalgunemisega, karbunkli väljavoolualade, abstsesside ja paraneuursete valulike õõnsustega. Installige kindlustusvett. Ärge kasutage toopilisi salve ja antibiootikume.

Otsustusprotsess koos äge püelonefriidiga on nefrektoomiaga keeruline ja nõuab arsti konsultatsiooni. Puudub ühtne arusaam ning puudub selgeid uuringuid põrnakuurse püelonefriidi tagajärgede kohta. Puuduvad andmed nefroskleroosi ja neerude kokkutõmbamise kohta pärast elundite säästmist. Puuduvad selged kriteeriumid anatoomiliste ja funktsionaalsete häirete hindamiseks ägedate püelonefriidide neerudel, et tegeleda nefrektoomia probleemiga.

Igal üksikul juhul tähiste nefrektoomia tuleb määrata rangelt individuaalselt arvestades morfoloogilisi ja funktsionaalseid ebanormaalsusi neerudes, kehaline seisund olekus teise pungad, patsiendi vanus (eriti lastel), juuresolekul kaasuvaid haigusi iseloomu ja raskust põletikulist protsessi, sealhulgas võimalust sepsis ja muud komplikatsioonide operatsioonijärgsel perioodil. Nefrektoomia saab täielikult kuvatud mädane hävitava muutused neerudes ning tunnustega tromboosi osalemist mädase protsessi üle 2/3 neeru massi mitmesse äravoolu granaatkividest pikenenud mädase protsessi lukustatud ja mittetoimivad neerudes.

Näidustused nefrektoomia in mädane äge püelonefriit võivad esineda nõrgestatud patsientide tingitud kaasuvaid haigusi staadiumis sub- dekompensatsiooniseisundisse vanurid, samuti urosepsis ja pärast nakkus- ja toksilise šoki Ebastabiilse elutähtsatele organitele. Mõnikord nefrektoomia läbi operatsiooni ajal, sest mõned elu-ohtlike verejooksude puhul mõjutatud neeru mädane protsess. Vahel neeru eemaldati teise etapi nõrgenenud patsientidel ägeda perioodi tervislikel põhjustel oli see võimalik ainult läbi viia kuivendamise mädanik või NEERUÜMBRISE abstsess neeru, sealhulgas perkutaanne punktsioon ncerulehtri. Mis ebaefektiivsust antibakteriaalsed, võõrutus ravi paikne ravi operatsioonijärgne otsustada kordusoperatsioon - nefrektoomia laia ekstsisioon ja drenaaž NEERUÜMBRISE koe haavad.

Tuleb märkida, et vastavalt rahvusvahelistele uuringutele on urosepsis komplitseeritud 24-protsendilist haiglaste äge püelonefriit. Juhul kahtlusega septilise tüsistused, mille hulka märke süsteemse põletikulise vastuse juuresolekul vähemalt üks mädane infektsioonikohal, on vaja lahendada küsimus meetodite rakendamist kehavälist vere puhastamist ja võõrutus.

Prognoos

Tüsistumatu äge püelonefriit ravitakse tavaliselt hästi antibiootikumidega ja neerude minimaalne jääk kahjustus. Korduvad episoodid on haruldased. Lastel on ägeda püelonefriidi ägedad muutused tavaliselt pöörduvad ja enamikul juhtudel ei põhjusta neerufunktsiooni neerude uut ega kaotust. Väiksed armid, mida demonstreeritakse dünaamilise nefrostsintigraafiaga, ei vähenda glomerulaarfiltratsiooni taset ega erinevat neerutalitlust lastel, kellel on armistumine ja ilma selleta. Lastel, kellel esineb äge püelonefriidi korduvaid episoode ja ekskretoorsetest urograafidest suured armid, täheldatakse madalamat glomerulaarfiltratsiooni taset kui tervetel lastel.

Täiskasvanud patsientidel esineb harva neeruhäirete või sarvide vähenemine pärast komplikatsiooni ägedat püelonefriiti. Neerupuuded ilmnevad tavaliselt tagasijooksul-nefropaatia tõttu, mis oli patsiendi lapsepõlves. Vaatamata healoomulised käigus tüsistusteta ägedad püelonefriit, kirjeldatud üksikjuhtudel äge neerupuudulikkus seotud selle kliinilise vormi ägeda püelonefriit, kas patsiendid ainult üks neer, või kuritarvitatakse valuvaigistite või rase. Kõik patsiendid taastusid ilma hemodialüüsi.

Ägeda püelonefriidiga patsientidel esineb septiline sündroom, mida iseloomustab hüpotensioon ja levib intravaskulaarne koagulatsioon. Sageli esineb seda suhkurtõvega patsientidel.

[31], [32], [33], [34], [35]