Vitrektoomia pars plana

Pars plana vitrektoomia on mikrokirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse klaaskeha, et parandada juurdepääsu kahjustatud võrkkestale. Kõige sagedamini tehakse seda pars plana kolme eraldi ava kaudu.

Vitrektoomia eesmärgid

• Võrkkesta irdumisega silmades on tagumise hüaloidmembraani ekstsisioon klaaskeha aluse tagumise piirini kõige olulisem ülesanne. Nn "peamine" vitrektoomia, mille puhul klaaskeha PHM ja sellega seotud võrkkesta membraanid jäävad terveks, on õigustatud ainult endoftalmiidi korral.
• Vitreoretinaalse veojõu leevendamine vitreoretinaalse membraani dissektsiooni ja/või retinotoomia teel.
• Võrkkesta manipuleerimine ja adhesioon.
• Klaasistatud õõnsuse sisse ruumi loomine järgnevaks sisemiseks tamponaadiks.
• Erinevad eesmärgid (sõltuvalt juhtumist): hägustunud klaaskeha, katarakti, nihkunud läätsefragmentide või silmasisesete võõrkehade eemaldamine.

Vitrektoomia näidustused

Regmatogeenne võrkkesta irdumine

Lihtsad võrkkesta irdumised: Kuigi skleera painutamine on tavaliselt efektiivne, kasutatakse primaarset vitrektoomiat sagedamini, kuna sellel on järgmised eelised:

• Vähem manipuleerimisi, kuna mõnikord ei ole vaja skleera taanet teha.
• Pärast võrkkesta tagasiühendamist saab teha krüo- või laserkoagulatsiooni, mis vähendab hävitava energia mõju.
• Tamponaad ühe või teise ainega tagab võrkkesta rebendi operatsioonijärgse blokeerimise seestpoolt.

Komplitseeritud võrkkesta irdumised, mille korral võrkkesta rebendeid ei saa nende suuruse tõttu sulgeda lihtsa skleera taandega, kui need paiknevad tagumises pooluses ja kombinatsioonis PVR-iga.

Veojõu võrkkesta irdumine

Proliferatiivse diabeetilise retinopaatia korral on vitrektoomia näidustatud, kui võrkkesta irdumine hõlmab makulat või kujutab endast sellele ohtu; seda saab kombineerida sisemise panretinaalse laserkoagulatsiooniga. Kombineeritud traktsiooni-regematogeenset võrkkesta irdumist tuleks opereerida kohe, isegi kui makula ei ole kahjustatud, kuna on võimalik subretinaalse vedeliku väga kiire lekkimine makulasse.

Läbistavate vigastuste korral on vitrektoomia suunatud visuaalsele rehabilitatsioonile ja võrkkesta irdumisele eelsoodumuse vähendamisele.

Ettevalmistus

• infusioonikanüül asetatakse inferotemporaalse sklerotoomia avasse limbusest 3,5 mm kaugusele;
• Kella 10 ja 2 meridiaanidele vastavatele kohtadele tehakse kaks täiendavat sklerotoomiaava, mille kaudu sisestatakse vitreotoom ja fiiberoptiline ots;
• Tagumine hüaliinmembraan ja keskel asuv klaaskeha eemaldatakse.

Kohalike võrkkesta voldikute membraanide dissektsioon on järgmine:

• vertikaalsete lõikekääride ots sisestatakse membraani kahe kõrvuti asetseva võrkkesta voldi vahele ja membraani tõmmatakse "sagitud" joone suunas, kuni see võrkkesta pinnalt lahti rebitakse;
• teostada sisemist vedeliku-õhu vahetust koos järgneva võrkkesta purunemiste retinopeksiaga;
• klaaskeha alust toetab lai skleera pandla;

Pärast membraani dissektsiooni võib osutuda vajalikuks abiretinootomia, kui võrkkesta liikuvust peetakse uuesti kinnitamiseks ebapiisavaks.

Teatud juhtudel võib olla vajalik subretinaalsete membraanide eemaldamine.

Tööriistad

Instrumendid on komplektina; lisaks vitreotoomile on vaja veel mitmeid teisi instrumente. Enamiku instrumentide telje läbimõõt on sama suur, mis võimaldab neid omavahel vahetada ja sklerotoomia ava kaudu sisestada.

• Vitreotoomil on sisemine giljotiinitera, mis vibreerib kiirusega 800 korda minutis.
• Silmasisest valgustust tagab fiiberoptiline ots.
• Infusioonikanüül.
• Lisainstrumentide hulka kuuluvad käärid ja pintsetid, väljavoolunõel, endolaser ja kaudne oftalmoskoop.

Tamponaadi ained

Ideaalsel ainel peaks olema kõrge pindpinevus, see peaks olema optiliselt läbipaistev ja bioloogiliselt inertne. Sellise ideaalse aine puudumisel kasutatakse praegu järgmisi aineid.

Õhk on kõige sagedamini kasutatav ja tavaliselt piisab sellest tüsistusteta juhtudel. See on kergemini kättesaadav, kuid mikroorganismide eemaldamiseks tuleb see filtreerida. Selle peamine puudus on kiire resorptsioon: 2 ml mull resorbeerub 3 päeva jooksul, samas kui laseri või krüokoagulatsiooni abil esile kutsutud koorioretinaalse fusiooni protsess võtab aega umbes 10 päeva.

Paisuvaid gaase eelistatakse keeruliste juhtumite korral, mis vajavad pikaajalist silmasisese tamponaadi. Mullide retentsiooni kestus silmas sõltub gaasi kontsentratsioonist ja süstitud mahust. Näiteks:

• Tagumise võrkkesta stabiliseerimine epiretinaalse membraani dissektsiooni ajal silmades PVR-iga.
• Hiiglasliku võrkkesta rebendi sirgendamine.
• Läätse või IOL-i nihkunud fragmentide tagumine nihkumine.

Silikoonõlil on madal gravitatsioon ja see võib pinnal hõljuda. See võimaldab paremini kontrollitud kirurgilisi manipulatsioone ja seda saab kasutada pikaajaliseks postoperatiivseks silmasiseseks tamponaadiks.

Tehnika

Proliferatiivne vitreoretinopaatia. Operatsiooni eesmärk on eemaldada transvitreaalne veojõud vitrektoomia abil, pindmine veojõud membraanide dissekteerimise teel, mis tagab võrkkesta liikuvuse ja sellele järgneva rebenemiste sulgemise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vitrektoomia postoperatiivsed tüsistused

Suurenenud silmasisene rõhk võib olla põhjustatud järgmistest põhjustest.

• Liigne sissetoodud gaasi kogus
• Varajane glaukoom, mille on põhjustanud silikoonõli kogunemine eeskambrisse.
• Hiline glaukoom, mille on põhjustanud trabekulaaraparaadi võimalik blokaad eeskambri silikoonõli tõttu. Seda saab vältida, kui silikoonõli eemaldatakse õigeaegselt kas pars plana kaudu faakiliste silmade puhul või limbuse kaudu afaakmiliste silmade puhul.
• Varjurakud või steroidne glaukoom.

Katarakti võivad põhjustada:

• Gaasi kasutamine. Tavaliselt ajutine ja kontrollitav madalate kontsentratsioonide ja väikeste gaasimahtude abil.
• Silikoonõli kasutamine. Tekib peaaegu kõigil juhtudel. Sellisel juhul on silikoonõli eemaldamine näidustatud koos katarakti eemaldamisega.
• Tuuma hiline tihendamine, mis mõnikord areneb 5-10 aasta jooksul.

Korduv võrkkesta irdumine tekib kõige sagedamini pärast gaaside imendumist (3-6 nädalat pärast operatsiooni) või pärast silikoonõli eemaldamist. Peamised põhjused on:

• PDR-i korral on kõige sagedasem vana pisara kordumine ebapiisava kirurgilise dissektsiooni tõttu silmades, kus on tehtud PVR või epiretinaalsete membraanide taasproliferatsioon.
• Uued või vahelejäänud rebendid, eriti pars plana vitrektoomia sklerotoomiaavade ümbruses,

Silikoonõli varajane eemaldamine on seotud 25% riskiga korduva võrkkesta irdumise tekkeks silmades, millel on PVR ja hiiglaslikud pisarad, ning 11% riskiga silmades, millel on PDR.