Wilson-Conovalovi haigus - ravi

Wilsoni-Konovalovi tõve raviks on valitud ravim penitsillamiin. See seob vaske ja suurendab selle päevast eritumist uriiniga 1000–3000 mcg-ni. Ravi alustatakse penitsillamiinvesinikkloriidi suukaudse manustamisega annuses 1,5 g päevas 4 annusena enne sööki. Paranemine toimub aeglaselt; on vaja ravimit selles annuses pidevalt manustada vähemalt 6 kuud. Kui paranemist ei toimu, võib annust suurendada 2 g-ni päevas. 25%-l kesknärvisüsteemi kahjustusega patsientidest võib seisund esialgu halveneda ja alles seejärel ilmnevad paranemise märgid. Kayser-Fleischeri rõngas väheneb või kaob. Kõne muutub selgemaks, treemor ja jäikus vähenevad. Vaimne seisund normaliseerub. Käekiri taastub, mis on hea prognostiline märk. Maksafunktsiooni biokeemilised parameetrid paranevad. Biopsia näitab tsirroosi aktiivsuse vähenemist. Paranemist ei täheldata pöördumatute koekahjustuste korral, mis tekkisid enne ravi algust või kui patsient ei järgi soovitatud raviskeemi. Ravi ebaefektiivsust saab pidada alles pärast 2 aastat ravimi optimaalsete annuste regulaarset manustamist. See on minimaalne periood, mis on vajalik piisava esialgse ravi jaoks.

Sellise ravi efektiivsust hinnatakse kliinilise pildi paranemise, seerumi vaba vase taseme languse järgi alla 1,58 μmol/l (10 μg%) (vase koguhulk seerumis miinus tseruloplasmiiniga seotud vase kogus) ja vase sisalduse vähenemise järgi kehakudedes, mida hinnatakse selle päevase eritumise vähenemise järgi uriiniga 500 μg-ni või vähem. Andmed selle kohta, kas vase sisaldus maksas väheneb normaalsele tasemele, on vastuolulised, kuid isegi kui see juhtub, siis alles pärast paljude aastate pikkust ravi. Vase sisalduse täpne määramine on keeruline, kuna see on maksas ebaühtlaselt jaotunud. Kui esialgse ravi tulemused on positiivsed, vähendatakse penitsillamiini annust 0,75–1 g-ni päevas. Hea ravivastusega patsientidel saavutatud paranemise jätkusuutlikkuse hindamiseks on vaja regulaarselt määrata seerumi vaba vase taset ja vase igapäevast eritumist uriiniga. Penitsillamiini kasutamise lõpetamine võib põhjustada haiguse ägenemist koos äkilise kuluga.

Wilsoni tõve ravi

• Penitsillamiini algannus 1,5 g/päevas
• Kliinilise kulgu jälgimine, seerumi vaba vase tase, uriini vase tase
• Säilitusravi: vähendage annust 0,75–1 g-ni päevas

Wilsoni tõve penitsillamiinravi kõrvaltoimed esinevad ligikaudu 20%-l patsientidest. Need võivad ilmneda ravi esimestel nädalatel allergilise reaktsioonina koos palaviku ja lööbega, leukopeenia, trombotsütopeenia ja lümfadenopaatiaga. Need kõrvaltoimed kaovad pärast penitsillamiini kasutamise lõpetamist. Pärast allergilise reaktsiooni taandumist võib penitsillamiini uuesti manustada järk-järgult suurenevates annustes koos prednisolooniga. Prednisolooni manustamine lõpetatakse järk-järgult umbes 2 nädala pärast. Lisaks võib penitsillamiin põhjustada ka proteinuuriat ja luupusetaolist sündroomi. Võivad tekkida serpigiinne perforeeriv elastoos ja naha lõtvus (naha enneaegne vananemine). Viimane tüsistus sõltub manustatud ravimi annusest, seega ei ole pikaajaline ravi annustega, mis ületavad 1 g päevas. Kui tekivad penitsillamiini rasked või püsivad kõrvaltoimed, asendatakse see teise vaskelaadi moodustajaga, trientiiniga.

Leukotsüütide ja trombotsüütide arvu määratakse penitsillamiinravi esimese 2 kuu jooksul 2 korda nädalas, seejärel 1 kord kuus 6 kuu jooksul; edaspidi saab uuringut läbi viia harvemini. Samal ajal uuritakse proteinuuriat sama skeemi järgi. Püridoksiini puudulikkuse kliinilised ilmingud penitsillamiinravi ajal, kuigi teoreetiliselt võimalikud, on äärmiselt haruldased. Penitsillamiini suurte annuste määramisel võib ravile lisada püridoksiini.

Kui ravi penitsillamiiniga ei ole võimalik, kasutatakse trientiini (tetraetüleentetramiinvesinikkloriidi), mis on uriinist vase eemaldamisel vähem efektiivne kui penitsillamiin, kuid annab kliinilise efekti.

Vase imendumist seedetraktis pärsib tsink, mida manustatakse atsetaadina annuses 50 mg 3 korda päevas söögikordade vahel. Vaatamata kogunenud kogemusele ei ole selle kliinilist efektiivsust ja väärtust pikaajalises ravis piisavalt uuritud. Võimalikud on kõrvaltoimed, sealhulgas seedetrakti häired, kuid need toimed ei ole nii väljendunud kui penitsillamiinil. Seda ravimit tuleks kasutada ainult juhul, kui penitsillamiini pikaajaline kasutamine on ebaefektiivne või kui penitsillamiini ja trientiini samaaegsel kasutamisel on esinenud kõrvaltoimeid.

Füsioteraapiat saab kasutada kõnnaku, kirjutamisoskuse ja üldise motoorse aktiivsuse taastamiseks.

Kuigi vasevaene dieet ei ole hädavajalik, tuleks siiski vältida vaserikkaid toite (šokolaad, maapähklid, seened, maks, koorikloomad).

Wilsoni-Konovalovi tõve ravi põhimõtted

Kui diagnoos on pandud, tuleb patsiendile välja kirjutada vasesisaldust langetav ravim. Lisaks peaks patsient vältima vaserikkaid toite, nagu punane liha, maks, šokolaad, pähklid, seened ja koorikloomad. Oluline on kontrollida patsiendi peamise veeallika vasesisaldust. Patsiente tuleb ravi esimestel kuudel regulaarselt jälgida, et avastada ravimi kõrvaltoimeid või sümptomite süvenemist. Vase eemaldamiseks organismist kasutatakse kõige sagedamini D-penitsillamiini. Ravi alustatakse sageli annusega 250 mg neli korda päevas. 10–30% juhtudest kogevad neuroloogilisi ilminguid tekitavad patsiendid ravi esimestel kuudel seisundi halvenemist. See halvenemine võib olla tingitud seerumi vasesisalduse esialgsest suurenemisest, mis on tingitud vasevarude mobiliseerimisest maksas ja perifeersetes kudedes, mis võib viia täiendavate ajukahjustusteni. Seetõttu on kõige parem alustada ravi väiksema D-penitsillamiini annusega – 250 mg 1–2 korda päevas, kontrollides seerumi vaba vase sisaldust ja vase igapäevast eritumist uriiniga. Ravimit tuleb võtta 30–60 minutit enne sööki. Vase päevane eritumine uriiniga peaks olema 125 mcg. Seejärel suurendatakse D-penitsillamiini annust 1 g-ni päevas, niipea kui vaba vase tase seerumis ja vase päevane eritumine uriiniga hakkavad vähenema. Ravi ajal tuleb regulaarselt jälgida vase ja tseruloplasmiini sisaldust seerumis, samuti vase igapäevast eritumist uriiniga (et kontrollida patsiendi ravimi tarbimise regulaarsust). Ravi efektiivsuse hindamiseks tehakse sarvkesta iga-aastane uuring pilulambi abil.

Kuna D-penitsillamiinile on iseloomulik kõrvaltoimete suur esinemissagedus, on esimese kuu jooksul vaja teha kliiniline vereanalüüs 2-3 korda nädalas, sealhulgas retikulotsüütide arvu, leukotsüütide arvu, trombotsüütide arvu ja vähemalt kord nädalas - uriinianalüüs. D-penitsillamiin võib põhjustada luupuse sündroomi, dermatiiti, stomatiiti, lümfadenopaatiat, trombotsütopeeniat, agranulotsütoosi ja muid tüsistusi.

Liigse vase eemaldamiseks organismist kasutatakse ka Briti antilewisiiti, trietüleen-tetramiini (trieen, trientiin), ja vase organismi sattumise piiramiseks kasutatakse tsingipreparaate. Trieeni annus on tavaliselt 1-1,5 g/päevas. Trieeniga ravi ajal jälgimine toimub samamoodi nagu D-penitsillamiini võtmisel. Ravim võib põhjustada neerufunktsiooni häireid, luuüdi supressiooni ja dermatoloogilisi tüsistusi.

Tsinkatsetaati (150 mg/päevas) kasutatakse eriti sageli D-penitsillamiini või trieeni talumatuse korral. Tsinkatsetaat on hästi talutav, põhjustab harva kõrvaltoimeid ja on efektiivne säilitusravina, kuid seda ei soovitata esmaseks raviks. Tsinkatsetaat võib aga põhjustada maoärritust, mistõttu tuleb mõnikord sellest ravimist loobuda. Tsingipreparaatide toimemehhanism on seotud metallotioneiini indutseerimisega maksas, mis omakorda moodustab kelaate peensooles oleva vasega, mis pärineb toidust või sapist, suurendab vase eritumist väljaheitega ja vähendab seetõttu selle imendumise astet.

Tetratiomolübdaati kasutatakse ka raskete neuroloogiliste või vaimsete häiretega patsientide esmaseks raviks. Erinevalt D-penitsillamiinist ei kaasne sellega sümptomite süvenemise ohtu. Tetratiomolübdaat blokeerib vase imendumist soolestikus (toiduga koos võttes) ja verre tungides moodustab vasega mittetoksilise kompleksi, millega see organismist eritub.

Vaatamata optimaalsele ravile on paljudel patsientidel endiselt neuroloogilisi häireid, nagu düsartria, düstoonia, parkinsonism, korea või nende kombinatsioon. Sümptomaatiline ravi on nendel juhtudel sama, mis primaarsete ekstrapüramidaalsete häirete korral.

Maksasiirdamine on näidustatud Wilsoni tõve ägeda vormi korral (mis tavaliselt viib patsientide surmani), 2-3-kuulise penitsillamiinravi ebaefektiivsuse korral noortel patsientidel, kellel on maksatsirroos ja raske maksarakkude puudulikkus, või raske maksapuudulikkuse tekke korral koos hemolüüsiga pärast ravi spontaanset lõpetamist. Ellujäämine esimese aasta lõpuks pärast maksasiirdamist on 79%. Mõnedel, kuid mitte kõigil patsientidel väheneb neuroloogiliste häirete raskusaste. Siirdamine kõrvaldab maksas lokaliseeritud metaboolse defekti. Enne maksasiirdamist saab neerupuudulikkust ravida postdilutsiooni ja pideva arteriovenoosse hemofiltratsiooniga, mis eemaldab suures koguses vaske penitsillamiiniga kompleksides.