Hemostaas

Hemostaasisüsteem (hemostaas) on funktsionaalsete morfoloogiliste ja biokeemiliste mehhanismide komplekt, mis tagab vere vedeliku seisundi säilimise, verejooksu vältimise ja peatumise ning veresoonte terviklikkuse.

Täielikul organismil, patoloogiliste mõjude puudumisel, on veres olev vedel seisund protsesse tasakaalustavate faktorite tasakaalu tagajärjel

Koagulatsioon ja takistab nende arengut. Rikkumine seda tasakaalu võib olla põhjustatud nii paljudest teguritest, kuid hoolimata sellest etioloogilised põhjustab vere hüübimist organismis on samad seadused lisandumisega protsessis raku teatud elemendid, ensüümide ja pindadele.

Vere hüübimisel on kaks seost: rakuline (veresoonte trombotsüütide) ja plasma (koagulatsioon) hemostaas.

• Vastavalt rakulise hemostaasi mõista rakuadhesiooni (st rakkude interaktsioon välismaa pinnal, sealhulgas rakke teistest liikidest), liitmist (liimimine sarnastele vererakud omavahel), samuti vabanemist moodustatud elementide ainete aktiveerides plasma hemostaasi.
• Plasma (koagulatsiooni) hemostaas on reaktsioonide kaskaad, kus tekkivad hüübimisfaktorid, mille tulemuseks on fibriini moodustumine. Saadud fibriin hävib veelgi plasmiini (fibrinolüüsi) teel.

On oluline märkida, et jagamine haemostatic reaktsioonid rakulisel ja plasma tavaliselt, kuid see on ka tõsi süsteemis in vitro ja lihtsustab oluliselt sobilike meetodite ja tulemuste tõlgendamise kohta diagnostika patoloogia laboris hemostaas. Keha sees on need hüübiva veresüsteemi kaks linki tihedalt seotud ja ei saa eraldi toimida.

Väga olulist rolli hemostaasi reaktsioonide rakendamisel mängib vaskulaarne sein. Vaskulaarse endoteeli rakud võimelised sünteesima ja / või väljendada oma pinnal erinevaid bioloogiliselt aktiivseid aineid, mis moduleerivad tromboos. Nendeks von Willebrandi faktorit, endoteeli lõõgastumiseks faktor (lämmastikoksiid), prostatsükliinile trombomoduliinile, endoteliini, koetüüpi plasminogeenaktivaator, plasminogeenaktivaator inhibiitor, koetüüpi, koefaktorile (tromboplastiini), koeteguriraja inhibiitor, ja teised. Lisaks membraani endoteelirakkude kannavad retseptorid, mis teatud tingimustel vahendajaid siduva molekulaarse ligandid ja rakkude ringleva vabalt vereringesse.

Mis tahes kahjustuse puudumise korral on endoteelirakkude vooderdis olevad trombolüütilised omadused, mis aitab säilitada verese vedeliku olekut. Endoteeli trombose resistentsus annab:

• nende rakkude pinna sisemine (pööratud laeva luumeniks) inertsus;
• tugevalt trombotsüütide agregatsiooni inhibiitori - prostatsükliini süntees;
• endoteelirakkude membraanide trombomoduliini olemasolu, mis seondub trombiiniga; samas kui viimane kaotab võime põhjustada vere hüübimist, kuid säilitab kahe kõige olulisema füsioloogilise antikoagulandi - valkude C ja S - süsteemile aktiveeriva toime;
• mukopolüsahhariidide kõrge sisaldus anumate sisepinnal ja hepariini-antitrombiini III (ATIII) kompleksi fikseerimine endoteelil;
• võime sekreteerida ja sünteesida koe plasminogeeni aktivaatorit, mis pakub fibrinolüüsi;
• võime stimuleerida fibrinolüüsi läbi valkude C ja S. Süsteemi

Rikkumata terviklikkuse veresoone seina ja / või muuta funktsionaalseid omadusi endoteelirakkude võib kaasa Protrombootiliste reaktsioone - antitrombootilise potentsiaali trasformiruetsya trombogeensetele endoteeli. Viinud põhjused soonekahjustust on väga mitmekesised ja sisaldavad nii eksogeense (mehaaniline vigastus, ioniseerivat kiirgust ja hüper-hüpotermia, toksilised ained, sealhulgas ravimid jms) ja sisemisi tegureid. Viimased sisaldavad bioloogiliselt aktiivseid aineid (trombiini, tsüklilisi nukleotiide, mitut tsütokiini jne), mis teatud tingimustel võivad avaldada membraan-agressiivseid omadusi. Selline veresoonte seostumise mehhanism on tüüpiliseks paljude haiguste korral, millega kaasneb tromboosi tendents.

Kõik vererakud kaasatud trombogeneesi kuid trombotsüütide (vastupidiselt erütrotsüütide ja leukotsüütide) on peamine prokoagulantne funktsiooni. Trombotsüüdid mitte ainult akti peamise osalejad trombide moodustumise protsessi, vaid ka oluliselt mõjutada teiste osade vere hüübimist pakkudes aktiveeritud fosfolipiid vajaliku pinna rakendamise protsesse plasma hemostaas, vabastades vereringesse seeria hüübimisfaktorid moduleeriva fibrinolüsi häiriv hemodünaamika konstantide nii mööduv vasokonstriktsiooni tõttu põlvkonna tromboksaan ₂ ja valtsimine ja eraldades mitogeenset tegurid veresoonte hüperplaasia. Algatamisel trombogeneesi esineb vereliistakute aktivatsiooni (st aktiveerimist trombotsüütide glükoproteiinsest Fosfolipaase vahetuse fosfolipiidid moodustumist sekundaarseid signaalmolekule, valgu fosforüülimise arahhidoonhappe metabolismi, vastastikmõju müosiini ja aktiini, Na ⁺ / H ⁺ -exchange ekspressioon fibrinogeeniretseptor ja ümberjaotamist kaltsiumioonid) nende adhesiooni, vabanemise ja agregatsiooni reaktsioonide indutseerimine; kusjuures haardumine reaktsiooni eelneb vabastamist ja trombotsüütide agregatsiooni ning on esimene etapp hemostaatilises protsessi.

Kui rikkumise endoteelikihi subendoteliaalse komponentide veresoone seina (fibrillaarne ja nefibrillyarny kollageeni, elastiini, proteoglükaanid jne). Puutuda verega ning moodustavad pinnale seondumise von Willebrandi faktorit, mis mitte ainult stabiliseerib VIII faktori plasmas, kuid mängib samuti olulist rolli trombotsüütide adhesiooni protsess, seonduvad subendoteliealsed struktuurid raku retseptoritega.

Adhesioon vereliistakute trombogeense pinna millele järgneb nende levikut. See protsess on vajalik täiuslikumaks interaktsiooni trombotsüütide retseptoritega fikseeritud ligandid, mis aitab kaasa areneda trombi, as, ühest küljest tagab tugeva sideme kleepuvad rakud soone seinast, ja teiselt poolt, kinnistatud fibrinogeeni ja von Willebrandi faktorit võivad toimida vereliistakute agonistide, aidates kaasa veelgi nende rakkude aktivatsioonil.

Lisaks koostoimeid välismaa (sh kahjustatud veresoontele) pinna võimeline vereliistakud kokkukleepumist, st summeerimiseks. Trombotsüütide agregatsiooni põhjustada erineva iseloomuga aineid, näiteks trombiini, kollageen, ADP, arahhidoonhappe, tromboksaan ₂, prostaglandiinide G ₂ ja H ₂, serotoniini adrenaliini, vereliistakuid aktiveeriva faktori ja teised. Proagregantami võib olla eksogeenne ained (käesoleval juhul ei esine organismis), näiteks lateks.

Nakkuvuse ja trombotsüütide agregatsiooni võib viia arengut reaktsiooni vabanemisega - spetsiifilised Ca ²⁺ sõltuvat sekretoorset protsess, kus trombotsüütide arvu eritavad aineid rakuvälises ruumis. ADP, adrenaliini, subendoteliaalse sidekoe ja trombiini indutseeritud vabanemise reaktsioon. Esiteks vabaneb tihedate graanulite sisaldus: ADP, serotoniin, Ca ²⁺; vabastamiseks sisu α-graanulid (trombotsüütide faktor 4, β-tromboglobuliini, trombotsüütide kasvufaktor, von Willebrandi faktor, fibrinogeen ja fibronektiini) nõuab intensiivsem stimuleerimine vereliistakuid. Happehüdrolaasid sisaldavad liposomaalsed graanulid vabastatakse ainult kollageeni või trombiini juuresolekul. Tuleb märkida, et vabanenud trombotsüütide tegurid defekti lõpp veresoonte hemostaatiliste pistiku ja arengu, kuid siiski piisavalt väljendunud kahjustuste laeva täiendavalt vereliistakute aktivatsiooni ja nende kleepumist vigastada osa veresoonte pinda aluseks arengut levinud trombide moodustumise protsessis koos järgneva vaskulaaroklusiooni.

Igal juhul tulemus kahjustusi endoteliaalrakkudega laevade Sisekestas omandamise muutub prokoagulantne omadused, mis kaasneb sünteesi ja ekspressiooni koefaktorile (tromboplastiini) - peamine initsiaator verehüübesüsteemi protsessi. Tromboplastiinil endal puudub ensümaatiline aktiivsus, kuid see võib toimida aktiveeritud VII faktori kofaktorina. Kompleks tromboplastiini / faktor VII on võimeline aktiveerima nii faktor X või faktor XI, põhjustades sellega trombiini genereerimine, mis omakorda indutseerib edasise progresseerumise reaktsioonides nii rakulisel ja plasma hemostaasi.

[1], [2], [3], [4]

Hemostaasis reguleerimise mehhanismid

Mitmed inhibeerivad mehhanismid takistavad verehüübimisreaktsioonide kontrollimatut aktiveerimist, mis võib viia kohaliku tromboosi või dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsioonini. Need mehhanismid hõlmavad prokoagulant-ensüümide inaktiveerimist, fibrinolüüsi ja aktiveeritud hüübimistegurite lõhustamist, peamiselt maksas.

Hüübimisfaktorite inaktiveerimine

Plasma proteaaside inhibiitorid (antitrombiin, kofaktori inhibiitor ja _2- makroglobuliin, hepariini kofaktor II) inaktiveerivad koagulatsiooni ensüüme. Antitrombiin inhibeerib trombiini, faktorit Xa, faktorit Xla ja faktorit IXa. Hepariin suurendab antitrombiini aktiivsust.

Kaks K-vitamiini-sõltuvat valgust, valk C ja valk S moodustavad kompleksi, mis proteolüütiliselt inaktiveerib faktoreid VIlla ja Va. Trombiini kombineerub retseptor endoteeli trombomoduliinile kletkah.nazyvaemym aktiveerib proteiin C aktiveeritud proteiin C koos proteiin S ja fosfolipiid kofaktorina paljastab proteolüüsi Tegurid Villa ja Va.

Fibrinolüüs

Fibrini ja fibrinolüüsi sadestumine peab tasakaalustama, et säilitada ja piirata hemostaatilist hüübimist kahjustatud vaskulaarseina taastamisel. Fibrinolüütiline süsteem lahustab fibriini plasmiiniga, proteolüütilise ensüümiga. Fibrinolüüsi aktiveerivad vaskulaarsete endoteliaalrakkudest vabanevad plasminogeeni aktivaatorid. Plasmiinogeeni aktivaatorid ja plasminogeeni plasma seotakse fibriiniga. Plasminogeeni aktivaatorid kummitavad plasminogeeni plasmiini moodustamiseks. Plasmiin moodustab ringlusse lastavad fibriini lahustuvad lagunemisproduktid.

Plasminogeeni aktivaatorid on jagatud mitut tüüpi. Endoteelirakkude plasminogeeni (tAP) koeaktivaatoril on madal aktiivsus, see on vabas vormis lahuses, kuid selle efektiivsus suureneb koos selle interaktsiooniga fibriiniga plasminogeeni lähedalasuvas piirkonnas. Teise tüübi urokinaas eksisteerib üheahelaliste ja kaheahelaliste vormidega, millel on erinevad funktsionaalsed omadused. Üheahelaline urokinaas ei ole võimeline vabast plasminogeeni aktiveerima, kuid nagu tPA-l on see võimeline fibriiniga interaktsioonis aktiveerima plasminogeeni. Plasmiini jälgede kontsentratsioon lõhustub üheahelalisest kaheahelalisest urokinaasist, mis aktiveerib plasminogeeni lahustunud kujul, samuti kui see on seotud fibriiniga. Väljaheidete kanalis olevad epiteelirakud (näiteks neeru kanalistid, piimantennid) eritavad urokinaasi, mis nendes kanalites on fibrinolüüsi füsioloogiline aktivaator. Plasminogeeni teine potentsiaalne aktivaator on streptokinaas, bakteriaalne toode, mis ei ole organismis normaalne. Terapeutilises praktikas kasutatakse streptokinaasi, urokinaasi ja rekombinantset kraani (alteplaasi) fibrinolüüsi indutseerimiseks ägedate trombootiliste haigustega patsientidel.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Fibrinolüüsi reguleerimine

Fibrinolüüsi reguleerivad plasminogeeni aktivaatori (PAI) inhibiitorid ja plasmiini inhibiitorid, mis aeglustab fibrinolüüsi. PAI-1 on kõige olulisem PAI, vabaneb veresoonte endoteelirakkudest, inaktiveerib TPA, urokinaasi ja aktiveerib trombotsüüte. Kõige olulisem plasmiini inhibiitor on anti-plasmiin, mis inaktiveerib vabanenud plasmiini, mis vabaneb hüübimist. A-antiplasmiini osa võib seonduda fibriini hüübimisega faktoriga XIII, mis takistab liigse plasmiini aktiivsust hüübimisel. Maks ja urokinaas ja TPA erituvad kiiresti kiiresti, mis on teine mehhanism ülemäärase fibrinolüüsi vältimiseks.

Hemostaatilised reaktsioonid, mille kombinatsiooni nimetatakse tavaliselt plasma (koagulatsioon) hemostaasi, võivad lõpuks viia fibriini moodustumiseni; neid reaktsioone realiseerivad peamiselt valgud, mida nimetatakse plasmateguriteks.

Vere koagulatsiooni tegurite rahvusvaheline nomenklatuur

Tegurid	Sünonüümid	Poolperiood, h
Ma	Fibrinogeen *	72-120
II	Protrombiin *	48-96
III	Koe tromboplastiin, kofaktor	-
IV	Kaltsiumiioonid	-
V	Proatsseeriin *, As-globuliin	15-18
ME	Accelerin (kasutusest kõrvaldamine)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigeemofiilne globuliin A	7-8
IX	Jõulufaktor, plasma tromboplastiini komponent,	15-30
	Antihemofiilne faktor B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigeemilisem faktor C	30-70
XII	Hagemani tegur, kontakttegur *	50-70
XIII	Fibrinaas, fibrin-stabiliseeriv faktor Lisainfo:	72
	Von Willebrandi tegur	18-30
	Fletcheri faktor, plasma prekalitsirein	-
	Fitzgeraldi faktor, kõrge molekulmassiga kininogeen	-

* Sünteesitakse maksas.

Hemostaasi faasid

Plasma hemostaasi protsessi võib tingimustega jagada kolmeks faasiks.

I faas - protrombinaasi või kontakt-kallikreiin-kiniin-kaskaadi aktiveerimine. I etapp mitmeetapiline protsess, mille tulemuseks on vere kogunemine kompleksis tegureid, mis võivad protrombiini trombiiniks, nii seda nimetatakse protrombinaasikomplek. Protrombinaasi moodustumise sisemised ja välised võimalused on olemas. Sisemise raja puhul käivitatakse vere hüübimine ilma koe tromboplastiini kaasamiseta; moodustamisel plasmafaktoritega protrombinaasi vastuvõtu osa (XII, XI, IX, VIII, X), kallikreiinist-kiniini süsteemi ja vereliistakud. Selle tulemusena algatamisest kompleks sisemisel rajal faktorid Xa reaktsioonid moodustunud V fosfolipiid pinnal (trombotsüütide faktor 3) kohalolekul ioniseeritud kaltsiumi. See kogu kompleks toimib protrombinaasina, muutes protrombiini trombiiniks. Päästikumehhanism selle teguri - XII, mis aktiveerub või tänu kontakti vere võõrmaterjalidega kas kokkupuutes verest subendoteliaalse (kollageen) ja teistest komponentidest sidekoe kahjustus veresooneseite; või faktor XII aktiveeritakse ensümaatilise lõikamisega (kallikreiin, plasmiin, teised proteaasid). Välimises path protrombinaasi moodustumise mängib olulist rolli koefaktorile (faktor III), mida ekspresseeritakse rakus pinnad koekahjustuste ja moodustab faktori VIIa ja kaltsiumi ioonkompleksi võimelised transfer faktori X faktoriks Xa, mis aktiveerib protrombiini. Lisaks sellele aktiveerib faktor Xa retrograhedselt kofaktori ja faktori VIIa kompleksi. Seega on sisemise ja välimise teed ühendatud hüübimisteguritega. Neid teid nn "sillad" realiseeritakse tegurite XII, VII ja IX vastastikuse aktiveerimise kaudu. See etapp kestab 4 minutit 50 sekundit kuni 6 minutit 50 sekundit.

II faas - trombiini moodustumine. Selles faasis transfekteerib protrombinaas koos hüübimisfaktoritega V, VII, X ja IV inaktiivse faktori II (protrombiin) aktiivse faktori IIa-trombiiniga. See etapp kestab 2-5 s.

III faas - fibriini moodustumine. Trombiin lõikab fibrinogeeni molekulis kaks peptiidi A ja B, muutes selle fibriini monomeeriks. Viimase molekulid polümeriseeritakse kõigepealt dimeerideks, seejärel veel lahustuvateks, eriti happelisteks, oligomeerideks ja lõpuks fibrinipolümeeriks. Lisaks soodustab trombiin faktori XIII muundamist faktoriks XIIIa. Kohalolekul Ca ²⁺ muutusi fibriini-labiilsed polümeeri, kergesti lahustuvad fibrinolizinom (plasmiini) moodustab aeglaselt lahustuvas vormis ja piiratud, mis on aluseks trombi. See etapp kestab 2-5 s.

Tekkimise ajal hemostaatiliste trombi paljundamine trombi seinast laeva vigastuste saidi vereringesse ei esine, kuna see takistab kiiresti kasvav pärast vere hüübimise antikoagulantravi potentsiaali ja aktiveerimise fibrinolüütilise süsteemi.

Hoides vere vedelas olekus ja reguleerimise kiirus vastastikmõju teguritest kõikides hüübimine faasi määrab suuresti juuresolekul vereringes looduslike ainete antikoagulantsed. Vedelas olekus vere annab tasakaalu tegurite esilekutsumiseks vere hüübimist ja selle arengut takistavad asjaolud, viimane ei ole kindlaks eraldi funktsionaalse süsteemi rakendamisest alates nende mõju kõige sagedamini ei ole võimalik ilma, et osaleks prokoagulyatsionnyh tegurid. Seetõttu on antikoagulantide eraldamine, mis takistab hüübimisfaktorite aktiveerimist ja aktiivsete vormide neutraliseerimist, väga meelevaldne. Aine, millel on antikoagulantne aktiivsus, sünteesitakse organismis pidevalt ja vabanevad teatud määral vereringesse. Nendeks ATIII, hepariin, valke C ja S, äsja avatud road koe koagulatsiooniinhibiitor - TFPI (koefaktorile inhibiitorkompleksit faktori VIIa-Ca ²⁺ ), a ₂ makroglobuliini, antitrüpsiiniga jne Protsessis vere hüübimine, fibrinolüüsiga läbi. Hüübimisfaktorid ja muud valgud, moodustuvad ka antikoagulant-aktiivsusega ained. Antikoagulante avaldavad märkimisväärset mõju kõikides faasides vere hüübimist, mistõttu uuring nende aktiivsuse häired verehüübesüsteemi on oluline.

Pärast stabiliseerumist fibriini koos vormi koostiselemendid esmane punase trombi kahel peamisel menetlusel postkoagulyatsionnoy alustada faasi - spontaanne fibrinolüsi sissetõmbesüsteemid, mis võib lõpuks viia moodustumist hemostaatiliste trombi koondhinde. Tavaliselt jätkuvad need kaks protsessi paralleelselt. Füsioloogiline spontaanne fibrinolüüs ja tagasitõmbumine aitavad trombi pingutamist ja hemostaatiliste funktsioonide teostamist. Selles protsessis võtab aktiivne osa plasmiini (fibrinolüütiline) süsteem ja fibrinaas (faktor XIIIa). Spontaanne (looduslik) fibrinolüüs kajastab kompleksset reaktsiooni plasmiinfosüsteemi ja fibriini komponentide vahel. Plasmiin Süsteem koosneb neljast põhikomponendist: plasminogeeni plasmiin (fibrinolüsiini), aktivaatorid ja proensüümid fibrinolüüsiga inhibiitorid. Plasmiinsüsteemi komponentide suhete rikkumine viib fibrinolüüsi patoloogilise aktivatsiooni.

Kliinilises praktikas on hemostaasi süsteemi uuringul järgmised eesmärgid:

• Hemostaasisüsteemi häirete diagnoosimine;
• kirurgilise sekkumise vastuvõetavuse selgitamine hemostaasi süsteemis ilmnenud rikkumistega;
• otsese ja kaudse toime antikoagulantravi seire, samuti trombolüütiline ravi.

Vaskulaarne trombotsüütide (primaarne) hemostaas

Vaskulaarsete trombotsüütide või primaarsete hemostaaside häired on muutused vaskulaarses seinas (düstroofsed, immuunallergilised, neoplastilised ja traumaatilised kapillopaatiad); trombotsütopeenia; trombotsütopeenia, kapilloropaatiate ja trombotsütopeenia kombinatsioon.

Hemostaasi vaskulaarne komponent

Hematoosi vaskulaarse komponendi iseloomustavad järgmised näitajad.

• Näidistage näputäis Koguge nahk küünarliigese alla kortsusesse ja tehke näpist. Tervetel inimestel ei muutu nahal ei teki kohe pärast näputäis, või 24 tundi. Kui kapillaaride vastupanu on katki asemel näputäis ilmuvad täppverevalumid või verevalumid, eriti selgelt nähtav pärast 24 tundi.
• Proov võetakse kasutusele. Jätkake 1,5-2 cm õlavarraste luudest allapoole, tõmmake ring umbes 2,5 cm läbimõõduga. Õelale pannakse tonomomeetri mansett ja tekitatakse rõhk 80 mm Hg. Surve hoitakse rangelt samal tasemel 5 minutit. Piiratud ringis ilmusid kõik petehhiad. Tervislikel inimestel ei moodustunud petehhiad või pole rohkem kui 10 (nektari negatiivne test). Kui kapillaaride seina resistentsus on nõrgenenud, suureneb petehhiade arv pärast katset järsult.

Hemostaasi vereliistakomponent

Hemostaasis trombotsüütide komponenti iseloomustavad parameetrid:

• Duke'i verejooksu kestuse kindlaksmääramine.
• Trombotsüütide arvu loendamine veres.
• Trombotsüütide agregatsiooni määramine ADP-ga.
• Trombotsüütide agregatsiooni määramine kollageeniga.
• Trombotsüütide agregatsiooni määramine koos adrenaliiniga.
• Trombotsüütide agregatsiooni määramine ristotsetiiniga (von Willebrandi faktori aktiivsuse määramine).