Hemofiltratsioon

Hemofiltratsioon põhineb hemofiltris kõrge läbilaskvusega membraani kasutamisel, mis on modifitseeritud hemodialüüsi joontega ühendatud arteri ja veeni. Arteriovenoosse rõhu gradient loob võimaluse verevarustuseks läbi ekstrakorporaalse ahela ilma pumba kasutamata. Intensiivravi osakonnas olevate patsientide vedeliku tasakaalu säilitamise peamised viisid on ultrafiltratsiooni ja vedeliku taasfusiooni aeglane jätkamine. Püsiv arteriovenoosne hemofiltratsioon põhineb ainult konvektsioonil. Vere puhastamine saavutatakse ultrafiltreerimise ja filtreerimise käigus kadunud vedeliku väljavahetamisega, erinevalt klassifitseeritud hemodialüüsi kasutatavast difusioonist. Alates eelmise sajandi 80ndatest patsientidest, kelle kriitiline seisund ei võimaldanud teiste PTA-de kasutamist, on seda tehnikat regulaarselt kasutatud intensiivravi osakondades. Oluline on märkida, et selle kasutamine võimaldas kliinikus, kus ei olnud hemodialüüsi seadmeid ja seadmeid, et täita PTA ägeda neerupuudulikkusega patsientidel. Arteriovenoosse hemofiltratsiooni püsiv ausus on vereringesüsteemi negatiivse mõju puudumine ja vedelikutasakaalu piisava kontrolli võimalus. Lisaks on võimeline juhtima oligoanuriaga intensiivse ravi patsiente, sealhulgas infusiooni- ja ravimite teraapiat, parenteraalset ja enteraalset toitumist. Kuid mitmete elundite düsfunktsiooni sündroomiga patsientidel ilmnesid selles meetodis teatud piirangud. Maksimaalne efektiivsus, mida selle abil saab saavutada, ulatub 14-18 l ultrafiltraati päevas. Seetõttu ei tohi uurea päevane kliirens ületada 18 liitrit. Arvestades, et enamik patsiente sündroomi hulgiorgankahjustusega märgatav olekus hüperkatabolismiga, karbamiidi kliirens viib ebapiisava kontrolli selle taset ning loomulikult ebapiisavat ravi.

[1], [2], [3], [4]

Toimemehhanism

Kui veri perfuseeritakse hemofiltriga filtraadiga, eemaldatakse laialdane vabalt ringlevate toksiliste ainete ja nende metaboliitide kogus (molekulmass prealbumiiniks). Filtraat on koostiselt võrreldav neerudes moodustatava primaarse uriiniga. Eemaldatavate toksiliste ainete hulk sõltub veresoones asuva vedeliku mahust. Detoksifitseerimise intensiivsus on proportsionaalne filtreerimiskiiruse ja metaboliitide sõelumise koefitsiendiga selle poolläbilaskva membraani kaudu. Vedeliku asendamise maht ja protseduuri kestus määratakse sõltuvalt patsiendi kliinilisest ja bioloogilisest parameetrist.

Takistamatu vedelikul läbi membraani voolavale osmootselt aktiivsete ainete talletab esialgu osmolaarsust vere- ja bcc isoosmolar dehüdratsiooni aluseks takistades rakusisese hüperhüdratsiooni ja ajuturse (tasakaalutus sündroom).

Oluliseks puuduseks on ühendus ebastabiilne verevoolu kehavälist circuit vähenemise tõttu arteriovenoossesse seguga koos hüpotensiooni patsientidel täheldatakse sageli intensiivravi osakonnas või tromboosi ringleva ringi ja filter. Need tüsistused on sageli täheldatud konstantse arteriovenoossesse hemofiltratsiooni, sest selle kiire toob kaasa märkimisväärse suurenemise hematokrit, vere viskoossuse ja hyperproteinemia veremahu lähemal filtriks verevoolu ajal aeglustus kehavälist circuit thrombosing. Meetodi puudujäägid põhjustavad sageli patsiendi väga vajaliku ravi katkestamise, vähendades seeläbi üldist tõhusust. Kõik see tekitas olulise piirangu kasutamise arteriovenoossesse hemofiltratsiooni intensiivravi ja uute vahendite ja meetodite pidev asendamine PTA.

Tänu sissetoomine kliinilise tava topelt valendikuga kateetri, ja perfusiooni uue põlvkonna moodulid oli levinud venovenoosne hemofiltratsiooniga ja venovenoosne hemodiafiltration, mida peetakse "kullastandard" dialüüsi ravi intensiivraviosakonnas. Nende ravidega kasutatakse perfusioonimoodulit verevoolu tagamiseks ekstrakorporaalse ahela kaudu. Konvektsiooni, ultrafiltreerimise ja difusiooni tõttu on meetodi efektiivsus märkimisväärselt suurenenud. Verevoolu ei ületa 200 ml / min ning omab samasugust kiirust dialüüdi, esitatud vastuvool suunale verevoolu võimaldab säilitada kliirensit karbamiidi kõrgetel väärtused protseduuri ajal (100 ml / min).

Pidev veno-venoosse vere võrreldes "klassikalise" hemodialüüsi annab bulynuyu hemodünaamika stabiilsuse, piiramatu kontrolli vedeliku tasakaalu, võimaldab piisava lisatoitu, on võimalik kontrollida lahustunud aineid, parandada või takistada arengut elektrolüütide tasakaaluhäirete. 2000. Aastal avaldatud, Claudio Ronco randomiseeritud uuringuid on näidanud, et mahu suurenemist konstantse hemofiltratsiooni teraapiad võivad parandada ellujäämise ägeda neerupuudulikkuse ja sepsis. Potentsiaalne kasu kasvava ultrafiltrimisega seostatakse positiivset mõju humoraalse konstantse PTA sepsis mediaatorite on adsorbeerunud filtrimembraan või otseselt poolt esitletud konvektsiooni protsessi. See uuring paikapidavust suurendades "annus" hemofiltratsiooni ägeda neerupuudulikkuse ja sepsis.

Seega on see meetod tänapäeval neerufunktsiooni kunstliku toetuse efektiivseks vormiks ja sellel on mitmete neerupealiste näidustused vere puhastamiseks keerulises intensiivravis mitme organi rikete ja sepsise korral.

Sünteetiliste biosobivat, neil on suur läbilaskvus membraani konvektsiooni see võimaldab saavutada juurdekasv kliirensit ainetel keskmise molekulmassiga, peamiselt tsütokiinide, millest paljud on vees lahustuv. Selle tagajärjel on võimalik vereringes kontsentratsiooni vähendada, kasutades vere korrektset puhastamist. Kuna paljud pro- ja anti-põletikuliste vahendajate viitab materjalid "keskmine" molekulmassiga, pidevalt läbi uuringud mõjususe uurimisele konvektiivse tehnikaid (hemofiltratsiooni ja hemodiafiltration) nende kõrvaldamist. Tulemused eksperimentaalseid ja kliinilisi uuringuid viimastel aastatel näitab, et kasutades kaasaegseid meetodeid Kehavälise võõrutus õnnestub kõrvaldada vaid piiratud arv "keskmise" molekule, nagu tsütokiinid, täiendada osad ja teised. Muidugi, konvektiivse mehhanism massiülekanne on oluliselt efektiivsem selles suhtes kui difusiooni kuid tavaliselt konstantne katsete ajal ägeda neerupuudulikkuse tööle "neeru- annus" hemofiltratsiooni määr 2 l / h. See annus on piisav piisava asendusravi ja minimaalse kliiniliselt väheoluline kõrvaldada võime põletikuliste vahendajate. Teiselt poolt, on näidatud, et adsorptsiooni põletikumediaatoriteks kohta hemofilter membraani on väga märkimisväärne, eriti varastes etappides kehaväline vere puhastamine (esimese 2-3 tunni protseduuri algust). Adsorptsiooni ringleva tsütokiinide ja komplementkomponentide poorsele Membraanfiltrit ajutiselt vähendada nende kontsentratsioon plasmas millel on oluline bioloogilise ja kliiniliselt olulisel määral. Kahjuks membraani hemofilter ole mõeldud sorptsiooni ja küllastumise kuna nende tõhusus eemaldamisel tsütokiinide langeb järsult.

Seega "neeru- annus" hemofiltratsiooni (2 liitrit / tunnis) piisab asendada neerufunktsiooni ägeda neerupuudulikkuse, kuid ebapiisav muuta tase põletikumediaatoriteks in hulgiorgankahjustusega sündroom ja sepsis. Seetõttu ei kasutata sepsise püsivat hemofiltratsiooni, välja arvatud juhul, kui see on kombinatsioonis raske neerufunktsiooni häirega.

Suuremahuline hemofiltratsioon

Uuringu andmetel on mitme organi rikete ja sepsisega patsientidel ilmsed suuremahulise venoosse hemofiltratsiooni kasutamise eelised. Kliinilised uuringud on näidanud tõhusust Suure mahuga veno-venoosne hemofiltratsiooni koos suremuse vähenemine patsientide hulgas sepsis ja hemodünaamiline parameetrid paranenud tänu väiksemale nõudlusele kasutamises vasopressorid ja agoniste. Uuringu kohaselt on hemofiltratsiooni annuse suurendamine tavapärasest "neerukahjustusest" kõrgemal positiivne mõju paljude elundite düsfunktsiooni sündroomiga patsientide ellujäämisele.

Selle meetodiga ultrafiltratsiooni kiirus jõuab 6 l / h või enam ja päevane ruumala on 60-80 l. Suuremahuline veenidevaheline hemofiltratsioon on kasutatav ainult päevaajal (6-8 tundi) ja seda meetodit kutsutakse pulseerivaks. Selle põhjuseks on verevoolu suur kiirus, ultrafiltreerimise mahu täpne arvutamine ja asenduslahenduste suurenenud vajadus.

Suuremahulise venoosse hemofiltratsiooni positiivse toime põhjused sepsise kompleksses ravis:

• Sepsise põletikuvastase faasi lühendamine, filtreerides tsütokiinide seondumata osa, vähendades seeläbi elundite ja kudede kaasuvaid kahjustusi.
• Vähendatud kontsentratsiooni ja kõrvaldamine verekomponentide vastutab šokiseisundis inimestel (endoteliin-1, kes vastutab varases tekkes pulmonaalhüpertoonia sepsise ajal; endokannabinoidid vastutab vazoplegii; südamelihases-depressiivse faktori patogeneesis osalevate südamepuudulikkuse sepsise).
• PAM faktori (plasminogeeni aktiveerimise inhibiitor) kontsentratsiooni vähendamine, difusiooniga intravaskulaarse koagulopaatia vähendamine. On teada, et PAI-I tase sepsis korreleerub APACHE II skaala kõrge väärtusega ja märkimisväärse suremuse tasemega.
• Immuunsuse vähenemine pärast sepsist ja vähenenud sekundaarse infektsiooni oht.
• Makrofaagide ja neutrofiilide apoptoosi pärssimine.

Seega Suure mahuga venovenoosne hemofiltratsiooni - kehavälist võõrutus meetodit, mis võimaldab oluliselt vähendada plasmakontsentratsiooni enamus põletikuliste vahendajate, andes võime "hõlma" süsteemse põletikulise reaktsiooni. Kuid hemofiltratsioonil kasutatavad filtrid ja membraanid neerupuudulikkuse raviks nende pooride suuruse ja sõelumisteguritega ei ole tõenäoliselt olulised sepsise ekstrakorporaalseks raviks.