Insulinocomatous ravi

Insuliinravi on üldine insuliinipõhiste ravimite nimetus; psühhiaatrias - ravimeetodit psüühikahäirega lehe suurtes kogustes insuliini, mis põhjustavad kooma või subkomatoznoe seisund, mida nimetatakse insulinoshokovoy või insuliini šokiteraapia (IT).

[1], [2], [3], [4]

Insuliin-ko-ravi indikaatorid

Tänapäeva tingimustes tüüpiline ja kõige levinum näidustused - äge skisofreenia episoodi ülekaal hallutsinatoorse paranoiline sümptomid ja lühiajaline protsess. Mida tihedam on haiguse alguse tekkimine, seda suurem on eduvõimalus. Kui haigus on pikaajalise kroonilise iseloomuga, siis kasutatakse seda harva, seda peamiselt protsessi paroksüsmaalsel teel. Kuidas intensiivse insuliini šokiteraapia kasutatakse skisofreenia raviks, kellel esineb taastuv psühhopatoloogilised sündroomid (eriti sündroom Kandinsky Clérambault) ja Skisoafektiivse psühhoosid märkimisväärse vastupanu. Inhaleeritavate ja hüpoglükeemiliste insuliini annuste võib määrata tahtmatute psühhooside, pikaajaliste reaktsioonivõimeliste seisundite, MDP korral. Erijuhtum, kus infotehnoloogia jaoks praktiliselt puudub alternatiiv, on ägeda skisofreenia psühhoos, millel on psühhofarmakoterapia täielik talumatus. Sunniviisilise IT näitajad ei erine standardse infotehnoloogia näitajatest. Insuliinkomatoosravi suurendab remissiooni kestust ja parandab nende kvaliteeti.

Ettevalmistamine

Insuliin-vahendatud ravi teostamine nõuab patsiendi teadliku nõusoleku kohustuslikku registreerimist (välja arvatud kiireloomuliste juhtude korral). Töövõimetute või alaealiste patsientide puhul nõustub nende seaduslik esindaja. Enne infotehnoloogia läbimist meditsiinilises ajaloos tehakse kliinilise ja ekspertkomisjoni järeldus.

IT-i läbiviimiseks vajate eraldi ruumi, mis on varustatud vajalike tööriistade ja ravimite komplektiga, meditsiinilise meditsiiniõega ja meditsiinitöötajaga. Insuliinkomatoosravi on tüüpiline psühho-reanimatsioonitehnika. Parim koht on see psühho-reanimatsiooni üksus.

Enne infotehnoloogia läbiviimist peab patsient läbi viima uuringu: üldine vere- ja uriinianalüüs, biokeemiline vereanalüüs kohustusliku suhkrusisalduse määramisega ja suhkru kõverate uurimine, kopsuradiograafia, elektrokardiograafia. IT-i loa väljaandmise küsimuse lahendamiseks määrake konsultatsioonitegur. Individuaalsete näidustuste kohaselt saate määrata ka teisi uuringuid. Pärast õhtusööki IT päeva vältel ei peaks patsient midagi sööma. Sessioon viiakse läbi hommikul tühja kõhuga. Seansi ajal on patsient fikseeritud lamavas asendis. Enne istungit pakutakse patsiendile põie tühjendamist. Seejärel pühkige lahti (veenidele juurdepääsu saamiseks täielik tervisekontroll) ja peavarju. Limbs peavad olema kindlalt fikseeritud (hüpoglükeemia korral).

Insuliinravi teraapia meetodid

Insuliiniravi koosneb mitmest meetodist. Zakeli meetod on klassikaline. Seda kasutatakse kuni praeguseni. Esimestel päevadel valitakse kooma annus, mida manustatakse järgmistel päevadel. Komas hoitakse patsiente paarist minutist kuni 1-2 tundi. Insuliinikomat peetakse 20-40 ml 40% glükoosilahuse intravenoosse süstiga. Patsient saab kiiresti teadvuse, hakkab vastama küsimustele. Ravi võib koosneda erinevast istungite arvust: 8 kuni 35 ja enam. Ravikursusel osalejate arv on individuaalne, sõltuvalt ravi talutavusest ja seisundi dünaamikast.

Seal oli ka sub-šokk ja sujuv meetod, pikaajaline ja pikaajaline-com meetodid, korduvate šokkide meetod ja insuliini manustamine intravenoosselt. Esimest korda kasutati seda monoteraapiana ja uute meetodite kasutuselevõtul hakati kasutama koos psühhotroopsete ravimitega, elektrokonvulsiivravi ja muud tüüpi ravimeetoditega.

IT-teooria ja praktika looduslik areng kujunes välja RSFSR-i Tervishoiuministeeriumi psühhiaatria teadus-ja uurimisinstituudi poolt 1980-ndatel. IT-sunnitud insuliinkomatoosravi kaasaegne modifikatsioon. See meetod on välja töötatud traditsioonilise infotehnoloogia eriuuringute ja kooma arengu dünaamika alusel. Moskva psühho-reanimatsioonipiirkonna keskus, metoodika hoolikalt "teravdas", sisaldas psühho-reanimatoloogide koolitusprogrammis sunnitud infotehnoloogiat.

Põhilised erinevused ja eelised, mida tõstis standardne IT:

• insuliini intravenoosselt manustamine rangelt ette nähtud määraga, millel on oma organismi mõjutavad eripärad, va subkutaanse või intravenoosse vedeliku manustamine;
• kompositsiooni kiire saavutus glükogeeni depoo sundvõõrandamise tõttu, mille käigus on kursuse oluliselt vähenenud;
• insuliini annuse korrapärane langus selle käigus, selle asemel et tõsta seda standardse infotehnoloogia abil;
• Terapeutiline toime võib ilmneda ka enne kooma tekkimist;
• täiuslikum kontroll patsiendi seisundist ja juhtimisest istungi jooksul, vähendades seeläbi komplikatsioonide arvu.

Kui sunnitud IT on oluline täita insuliini kvaliteedi ja puhtuse nõudeid tänu flebiidi ja allergiate tekke tõenäosuse suurenemisele. Igasuguse insuliinravi puhul sobib ainult lühikese toimeajaga insuliin ja mis tahes pikaajalise insuliini kasutamine on kategooriliselt vastuvõetamatu.

Suhe esimese sessiooni sunnitud IT meetodit on välja pakutud autorite poolt empiiriliselt määratud kiirusega insuliini 1,5 IU / min, standard algannus 300 RÜ põhjustab seansi kestus ja 3,5 tundi. Vastavalt AI Nelson (2004), seansse esineda mõnevõrra pehmem kui määr insuliini manustamine on 1,25 RÜ / min ja algul ühiku 300 IU manustatakse 4 tunniga. Empiiriliselt vastu säilitada määra kehtestamine insuliini selline, et üks minut patsiendi verega tuli 1 / 240 osa planeeritud annusest antud istungjärgule. See tagab piisava veresuhkru taseme vähendamise.

Kogu ravikuur võib jagada kolmeks etapiks.

1. Glükogeeni ammendumisetapp (tavaliselt 1-3 istung), mille käigus manustatav insuliiniannus on konstantne ja 300 RÜ ja hüpoglükeemia sügavus enne standardseanssi on suurenenud.
2. Insuliini annuste alandamise etapp (tavaliselt 4-6-päevane seanss), kui koma tekib enne ravimi täisarvutatud annuse sisseviimist.
3. Komaadi platoo staadium (tavaliselt alates seitsmendast istungist kuni kursuse lõpuni), kui koomaaniline annus on stabiilne või selle väikesed kõikumised on võimalikud, on keskmise kooma annus 50 RÜ.

Hüpoglükeemiaga toimetulek

Esimesest seansist lõpetatakse hüpoglükeemia täielikult (isegi kui seansi ajal ei esine hüpoglükeemia nähte), manustati 200 ml 40% glükoosilahust võimalikult kiiresti intravenoosselt. Kohe pärast teadvuse taastamist manustatakse suu kaudu 200 ml sooja suhkrusiirupi (100 g suhkru kohta 200 ml vee kohta). Kui esimene seanss ei teosta täispuhutavat tuhastamist, võib esineda korduv hüpoglükeemiline kooma. Hüpoglükeemia ravi tuleb alustada pärast 3-minutilise patsiendi kooma püsimist. Eelnevalt soovitatud pikemaatoimelised koomaalsed seisundid aitavad kaasa koomatööstuse arengule ja ei paranda ravi efektiivsust.

Sessioonid insulinokomatoznoy ravi tuleb läbi viia iga päev ilma vaheaegade nädalavahetustel. Töökorraldus tagab kvalifitseeritud personali pideva kättesaadavuse ja kõik muud tingimused igapäevaste istungite läbiviimiseks.

[5], [6], [7]

Insuliinravi kestuse kestus

Komaotiliste seansside ligikaudne arv on 20, kuid ravikuuri kestuse (5-30) individuaalsed kõikumised on võimalikud. Kursuse läbimise aluseks on psühhopatoloogiliste sümptomite püsiv kõrvaldamine. Ravi käigus on vajalik kvalifitseeritud patsiendi vaimse seisundi hindamine.

Ajal IT ja suurenenud risk nakkushaiguste, seetõttu on vaja läbi viia ravi kuivas soojas toas õigeaegselt muuta märjad riided patsiendi igapäevase kontrollida selle põletikuliste haiguste, vähemalt kaks korda päevas, et hoida termomeeter.

Enne IT-i läbimist on vaja saada kliinilise ja eksperdikomisjoni arvamus ja patsiendi informeeritud nõusolek. Oluline meede on iga istungi hoolikas dokumentatsioon, mis suurendab patsiendi ohutust ja kaitseb personali süüdistuste eest valede tegude eest.

Insuliini-kattega teraapia nimekirja osad:

• patsiendi perekonnanimi, eesnimi ja sünnijärgne nimi, kehamass, vanus, haigla ühik, arst;
• seansside jälgimine - iga poole tunni järel märgitakse hemodünaamikat, teadvuse seisundit, hüpoglükeemia somaatilisi märke, samuti komplikatsioone ja käimasolevaid meditsiinilisi meetmeid;
• insuliini ettenähtud ja manustatud annus, manustamiskiirus;
• meetod hüpoglükeemia peatamiseks koos süsivesikute annustega;
• premedikatsioon;
• veresuhkur ja muud näitajad;
• arsti ja õe allkiri.

Arst iga istungi lõpus määrab "IT-lehele" järgmise insuliini annuseks insuliini ja tutvustab täiendavaid juhiseid istungi pidamiseks. Kursuse lõpus kleebitakse "IT-leht" haiguslugu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Tõhusust mõjutavad tegurid

Teatud juhtudel annab IT parimat kvaliteeti ja palju püsivamat mõju kui psühhotroopsete ravimitega ravimine. On teada, et infotehnoloogia mõju on palju suurem kui spontaanne remissioonide sagedus. Juhtudel, kus haigus kestab kuni kuus kuud, on infotehnoloogia efektiivsus 4 korda suurem kui spontaansete remissioonide sagedus, retseptiga 0,5-1 aastat - 2 korda. Ravi lõpus on erinevused vähem olulised. Infektsioonihäire skisofreenia mõju sõltub suurel määral sündroomist, mis tekkis ravi alguses. Insuliinravi parimad tulemused saavutatakse hallutsinatoorselt paranoidse ja paranoidse (kuid mitte paranoia) sündroomiga. IT efektiivsus väheneb koos depersonaliseerimise, vaimse automatiseerimise ja pseudo-hallutsinatsioonide, apo-tubulaarsete ja hebefreensete sündroomide nähtudega kliinilises kuvandis. Kandinsky-Clerambo sündroomi alguses on IT pärast pikaajalist remissiooni tõenäosus suur, kuid mida pikem see sümptomite kompleks säilitab, seda halvendab terapeutiline prognoos. Infotehnoloogia näitajate kindlaksmääramisel juhitakse tähelepanu ka skisofreenia voolu tüübile. Voolutüübi väärtus on eriti suur retseptiga rohkem kui aasta. Suurim mõju saavutatakse paroksüsmaalse vooluga ja korduva skisofreeniaga. Infotehnoloogia käigus kiiremini leitakse üleminek paremini, seda parem prognoos.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatiivsed ravimeetodid

Psühhotroopsete ravimite tekkimisega vähendas psühhofarmakoterapia praktikas insuliinkomatoosravi. Komaotilistelt ravimeetoditest on IT-alternatiiviks elektrokonvulsiivne ravi ja atropiini-koomaotiline ravi. Viimastel aastatel on laialdaselt kasutusel mittefarmakoloogilisele meetodeid kasutada koos koomas raviks patsientidel raviga resistentsed psühhotroopseid ravimeid. Nendeks meetoditeks hemosorption, plasmafereesil UV ja laserkiiritamist verd, magnet ravi, nõelravi, ülerõhu hapnikuga varustamine ja kohanemist perioodilise hüpoksia, kalorite liik ja teised. Alternatiivsed ravimeetodid ka transkraniaalse elektromagnetilise stimulatsiooni biofeedback, magamatuse, fototeraapia, psühhoteraapia. Diferentseeritud Kõnealuste meetodite kasutamine võimaldab edukalt ravida ja saavutada häid tulemusi patsientidel endogeensed psühhoosid, vastupidavad farmakoteraapia.

[19], [20], [21], [22], [23]

Vastunäidustused

On ajutisi ja püsivaid vastunäidustusi. Viimased on jagatud suhteliseks ja absoluutseks. See peaks sisaldama ajutise vastunäidustused põletikuliste ja ägeda nakkushaigused, süvenemine kroonilisi infektsioone ja krooniliste põletikuliste protsesside, samuti ravimite intoksikatsioon. Pidev absoluutsed vastunäidustused olla raske kardiovaskulaarsüsteemi haiguste ja hingamiselundkonna, haavand, hepatiit, koletsüstiit sagedaste ägenemiste nefrozonefritah neerupuudulikkusega, vähid, kes kõik endokrinopaatiad, rasedus. K konstantse suhtelised vastunäidustused viitab voomade mitraalklapi vastuvõtu kompensatsiooni hüpertensiooni I-II määral kompenseerida kopsutuberkuloosi, neeruhaiguste vähendamises. Vastunäidustuseks IT areng on halb pealiskaudne veenid, mis kahjustab insuliini hüpoglükeemia ja depressioon.

[24], [25], [26], [27]

Võimalikud tüsistused

IT perioodil on võimalikud järgmised komplikatsioonid:

• psühhomotoorne agitatsioon;
• korduv hüpoglükeemia;
• pikaajaline kooma;
• konvulsioonne ärritus ja epileptiformilised krambid;
• vegetatiivsed häired;
• flebiit.

Psühhomotoorne agitatsioon sunnitud IT-s tekib palju harvemini ja on palju vähem väljendunud kui traditsioonilise infotehnoloogiaga. Sopori taustal tekib sagedamini ängistus. See on tavaliselt lühiajaline ja ei vaja erimenetlusi.

Korduv hüpoglükeemia sunnitud IT-s on haruldasem kui traditsioonilises infotehnoloogias. Tavaliselt ilmnevad nad teisel päeval. Kuppeerimiseks manustatakse glükoosi.

Üks kõige ohtlikemaid komplikatsioone on pikaajaline kooma, mis on äärmiselt haruldane sunnitud IT-ga. Kes peatub glükoosi manustamisel * veresuhkru kontrolli all. Mõnel juhul on vaja erilist elustamist. Täiendav ravi insuliiniga tuleb lõpetada.

Hüpoglükeemilises seisundis võivad esineda teatud lihasrühmituste krambid, mis ei vaja erirežiimi. Krampide üldistamisel tuleb välja kirjutada täiendav sümptomaatiline ravi ja vähendada insuliini koomaengossa. Võivad tekkida epileptiformilised krambid. Ühekordne manustamine ei tähenda insuliinravi vastunäidustust, vaid nõuab sümptomaatilist ravi. Rida konfiskeerimisi või EÜ areng on tõsine vastunäidustus infotehnoloogiale.

Autonoomne tingitud häired hüpoglükeemia avaldub suurenenud higistamine, süljevoolus, südame löögisageduse tõus, langevad või vererõhu tõusu ja teised. Neid häireid ei õigusta katkestamist Kui patsiendi seisund halveneb, lisaks manustamist glükoosi näidud määrata täiendavad medikamentoosset ravi.

Vereplasm on suhteliselt haruldane ja ei ole infotehnoloogia vastunäidustuseks. Selle tüsistuse raviks on soovitatav põletikuvastane ravi.

Ajalooline taust

Šoki meetodite kasutamine algas Viini psühhiaatri Manfred Sakeli avamisega. Juba 1930. Aastani märkas ta, et morfiinisõltlastel on palju lihtsam abstinentsi sündroom, kui nad süstivad insuliiniga seotud hüpoglükeemiat ja nälgimist. Aastal 1933 uuris teadlane pärast tühja kõhuga insuliini manustamisel ilmnenud tõsiste teadvuseta seisundite toimet. Hiljem rakendas Sakel skisofreenia raviks insuliini-kaasravi.

Aastal 1935 avaldati tema monograafia, milles võeti kokku esimesed katsed.

Alates sellest ajast on psühhiaatriahaiglates kogu maailmas käivitunud insuliiniravi koos triumfatsiooniga. Meie riigis kasutas seda meetodit 1936. Aastal. A.E. Kronfeld ja E.Ya. Sternberg, kes 1939. Aastal avaldas insuliinkokk-teraapia juhise "Vaimsete haiguste aktiivteraapia meetodeid ja tehnikaid", mida redigeeris V.A. Gilyarovsky ja P.B. Posvyanskogo ja paljude teiste teoste selle teema. Insuliinišoki kiire äratundmine ja edukus seostus selle efektiivsusega.

Selle meetodi keerukus on juba praegu ilmne. Infotehnoloogia esimestel aastatel, kui tehnikat pole veel välja töötatud, oli suremus 7% (vastavalt Sakeli andmetel 3%). Kuid meetod saavutati sümpaatiliselt ja levib kiiresti. Kolmekümnendate aastate õhkkond aitas sellega kaasa. Psühhiaatria põhiprobleemiks sai skisofreenia tagajärjel tekkinud ravimatu haigusjuht. Aktiivne ravimeetod oli innukalt oodatud. Hüpoglükeemiline šokk ei inspireerinud hirmu selle julmuse pärast, sest selle võitlemise meetodid olid teada.

A.E. Licko (1962, 1970). Autor esimese ja parima monograafia sel teemal Nõukogude Liidus, mis põhineb tema enda tähelepanekud kirjeldatud kliiniliste ilmingute insuliin-indutseeritud hüpoglükeemia kohta sündroomset põhimõtteliselt uuritud toimemehhanism insuliini kesknärvisüsteemile ja andis praktilisi soovitusi, kuidas insulinoshokovogo psühhooside.

Skisofreenia ja teiste psühhoosidega seotud insuliinhakkuste terapeutilise toime mehhanism on läbi viinud väga aeglaselt. Insuliinišokk on endiselt empiiriline raviviis, hoolimata viimastel aastakümnetel välja pakutud teooriate rohkest arvust. Kõik hüpoteese võib jagada kahte rühma: üks põhineb kliinilise dünaamika psühhopatoloogilised picture ravi ajal, teised - meetmete kohta tuvastatud insulinoshokovoy ravi füsioloogilisi, biokeemilisi ja immunoloogilisi muutusi.

Kõige tavalisemad on kaks hüpoglükeemia mehhanismi kirjeldavat teooriat. Vastavalt "maksa" teoreetilisest insuliini mõjudes hepatotsüüdiks, suurendab tekkeks glükogeeni glükoosist, vähendades seeläbi eritumist veresuhkru maksas. "Lihaste" teooria kohaselt on hüpoglükeemia põhjuseks see, et insuliini mõjul mõjutavad lihasrakud intensiivselt glükoosi verest. Arvatakse, et mõlemad mehhanismid mängivad rolli hüpoglükeemia kujunemisel.

Erinevalt "perifeerse" teooriaid on esitanud teooria insuliini toime kesknärvisüsteemile, tuginedes mis ilmus uuringud tingrefleksi milline insuliin-indutseeritud hüpoglükeemia. Esimesel juhul kirjeldades insuliini toime kesknärvisüsteemile arengu mehhanismi kooma, krambid ja teiste neuroloogiliste ilminguid nagu diabeedi tagajärjel hinnati paastumise närvirakke. Kuid seda seisukohta vaidlustasid paljud faktid. Tehti ettepanek, et suurtes annustes insuliin avaldab närvirakkudele toksilist toimet, mis põhineb aju koe hüpoksia arengul. Hüpoksilised ja toksilised teooriad ei andnud piisavalt teavet insuliini kooma mehhanismi kohta. Mõju uuring hüdratatsiooni ja dehüdratsioon välimusele insuliini krambid ja kooma, juuresolekul rakusisese turse ajurakkude ja teiste organite viinud hüdratatsiooni hüpoglükeemilist insuliini hüpoteesi keegi, kes vastas paljudele küsimustele.

Teooriaid selgitada mehhanismi terapeutiliste insuliini toime šokiteraapia Psühhoosidel veel ei eksisteeri. Ravitoimet IT seostatud mõju emotsionaalse sfääri, korrelatsioon näitajad kõrgemate närvisüsteemi aktiivsus ja autonoomse süsteemi patsiendi soodsa kombinatsiooni kaitseriietus pärssimise ja autonoomse mobilisatsiooni suurendada immuunreaktsioon organismi ja teised. Oli tõlgendamise ravitoime seisukohalt õpetused H. Selye stressi ja adaptiivne sündroom . Olid hüpoteese selgitamiseks terapeutilise toime on šokk, ning keemilisi muutusi ajus posleshokovom jooksul. Paljud autorid toetavad hüpoteesi "närvirakkude hüpoglükeemilise pesemist." Tavaliselt lehe naatriumi kalnevogo pumba raku väidab konstantse gradient naatriumi ja kaaliumi kontsentratsioonid mõlemal pool membraani. Kui hüpoglükeemia kaob energia (glükoos) toimimisega naatriumi-kaaliumi pump ja see lõpetab töö. See hüpotees tõstatab mitmeid küsimusi ja ei avalda täielikult mehhanism ravitoime. Täna usuvad, et insuliini šokiteraapia, samuti muud šokk ravi, on diferentseerumata globaalse antipsühhootilise toime.

Skisofreenia ja teiste psühhooside insuliinkomatoosravi saanud peaaegu üldine tunnustus. Insuliin-šoki meetodi näited olid kõik skisofreenia juhtumid, mida ei saanud veel insuliiniga ravida. IT soovitata psühhooside põhjustatud Orgaaniline (postentsefalicheskim) KNS, nakkuslik pikaleveninud psühhooside hallutsinatoorse paranoiline sündroom. Insuliini šokiteraapia näitas taandarengu ja alkohoolsete paranoia, kroonilise alkohoolse hallutsinatsioone, rasketel juhtudel morfiini tagasivõtmise hallutsinatoorse paranoiline kujul progresseeruv paralüüs ja teised. Mul on kogemusi IT rakendamise skisofreenia lastele.

Vaatamata ilmsele edule oli IT-l aktiivsed vastased, kes pidasid seda meetodit ebaefektiivseks ja isegi kahjulikuks. Lääne-Euroopas 50ndatel aastatel. Insuliini-koomaotiline ravi saadeti pärast varjatud teaduslikke töödeid, mis tõestavad selle ebaefektiivsust. Meie riigis kasutatakse IT-i jätkuvalt ja seda peetakse psühhooside aktiivse bioteraapia kõige tõhusamaks meetodeks.

Psühhotroopsete ravimite ilmumise ja leviku tagajärjel on IT-psühhooside seisund muutunud. Viimastel aastakümnetel on seda meetodit kasutatud palju harvem. Venemaal on kogenud teadmiste ja kogemuste hulk IT-rakenduste valdkonnas teistest riikidest suureks eeliseks. Tänapäeval kasutatakse infotehnoloogiat harva, sest insuliin on kõrge, insektitsiumi keerukus ja ravi pikk aeg.