Eesnäärmevähi hormoonravi

Eesnäärmevähi hormoonravi määrati haiguse varases staadiumis, retsidiivi ja noortel patsientidel nii kombineeritud ravi kui ka iseseisva meetodi osana.

1941. Aastal loodi eesnäärmevähi (PCa) hormonaalne seisund, kuna kastreerimine ja östrogeenide manustamine aeglustas metastaatiliste kasvajate liikumist. Sellest ajast alates peetakse antiandrogeenset ravi eesnäärmevähi kaugelearenenud seisundite ravi aluseks. Siiski ei ole raviskeemid ja ravirežiimid selgelt määratletud.

Ehkki eesnäärmevähi hormoonravi toob kaasa hea sümptomaatilise efekti, ei ole tõendatud, et see mõjutab oodatavat eluiga.

Eesnäärme kasvu ja funktsioon nõuab androgeeni stimuleerimist. Testosteroon, mis ei ole kantserogeen, suurendab tuumorirakkude proliferatsiooni. Enamik androgeene toodavad munanditena ja ainult 5-10% androgeenidest (androsteendioon, dehüdroepiandrosteroon, dehüdroepiandrosteroon-sulfaat) toodavad neerupeale. Gsgoheroopi sekretsiooni reguleerib hüpotaalamuse-hüpofüüsi-krooniline süsteem. Hüpotalamusega sekreteeritud gnadoliberiin stimuleerib luteiniseeriva ja folliikuleid stimuleeriva hormooni vabanemist eesmise hüpofüüsi kaudu. Luteiniseeriva hormooni mõjul sünteesivad munandite Leydigi rakud testosterooni. 5,8-retutaasi toimel eesnäärme rakkudes transformeeritakse see dihüdrotestosterooniks, mis ületab androgeense aktiivsuse testosterooni 10 korda. Perifeersetes kudedes aromataasi katalüsib testosterooni östradiooli ja mõlemad annavad nad negatiivset tagasisidet, pärssides sekretsiooni luteiniseeriv hormoon puudumisel androgeenide eesnäärme rakkudes vastuvõtlik apoptoosi (programmeeritud surm). Antiandrogeenravi abil mõeldakse mis tahes ravi, mis rikub androgeenide toimet.

Kas häirita androgeenide pärssides nende sekretsiooni munandite (kirurgilise või meditsiinilise kastratsiooni) või blokaadi androgeeniretseptorit eesnäärmes (lehe antiandrogeenidega). Nende meetodite kombineeritud kasutamine on võimalik.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Eesnäärmevähi hormoonravi näitajad

Näide	Selgitus
Kastreerimine
Kauged metastaasid; on sümptomeid	Sümptomite vähendamine ja tõsiste komplikatsioonide (seljaaju kokkusurumine, patoloogilised luumurrud, kuseteede obstruktsioon, ekstraosteaalsed metastaasid) riski vähendamine
Kauged metastaasid; sümptomid puuduvad	Protsessi aeglustamine ja seonduvate sümptomite ja tüsistuste ennetamine
Metastaasid lümfisõlmedes	Pikaajaline ellujäämine ja haigusvaba periood
Lokaalselt hajutatud kasvajad	Protsessi aeglustumine
Antiandrogenı
Lühike käik	Küpsetamise ohu vähendamine küpsetamise alguses gonadoliberiini analoogidega
Monoteraapia (mittesteroidsed antiandrogeenid)	Alternatiivne kastreerimine lokaalselt levinud kasvajate korral

Kaugemate metastaasidega on keskmine elulemus 28-53 kuud, ainult 7% patsientidest säilivad 10 aasta jooksul. Prognoos sõltub PSA algtasemest, Gleasoni indeksist, metastaaside arvust ja luuvalu esinemisest. Kasvajatel T _3-4 M ₀ M _{0 on} keskmine elulemus sageli üle 10 aasta.

Pikaajalise eesnäärmevähi hormonaalteraapiaga, eriti suhteliselt noortel, kellel on seksuaalelu, muutub ravi talutavus ülioluliseks. Sellega seoses üha enam tähelepanu pööratakse monoteraapia steroidsete androgeenide (bikalutamiid), mis võimaldab säilitada normaalne testosterooni tase ja on kerge kõrvaltoimeid.

Pikaajalise antiandrogeeni ravi kõrvaltoimed on olnud pikka aega teada. Mõned neist vähendavad elukvaliteeti (eriti noortel patsientidel), süvendavad kaasuvate haiguste kulgu vanas eas.

Orhhektoomia

Kirurgilist kastust peetakse endiselt "kullastandardiks", millega võrreldakse eesnäärmevähi teisi hormoonteraapiat. Kahepoolne orhiekektoomia alandab testosterooni taset 95% võrra>, kuid mitte nullini. Orkiektoomia - normaalne või subkapsulaarne (kõhu ja epididüümi säilimisega) on lihtne operatsioon, praktiliselt tüsistusteta ja hõlpsalt kohalik anesteesia. Orhhektoomia peamine puudus on psühholoogiline trauma, mille tõttu mõned mehed ei ole valmis sellise operatsiooniga nõustuma. Viimastel aastatel kasutatakse orchiektoomiat harvemini, mis on seotud varajase diagnoosimise ja vähem tõhusa raviaine kastreerimisega.

Eesnäärmevähi eesnäärmed

Östrogeenide sekretsiooni pärssivad GnRH, kiirenda inaktiveerimine androgeenide ning katseandmeid on otsest tsütotoksilist mõju epiteeli eesnäärme. Tavaliselt kasutatakse dietüülstilbestrooli. Varem soovitas nimetada seda 5 mg / päevas suu kaudu, kuid moodustumise tõttu esimeses läbida maksa metaboliidid, mis põhjustavad tromboos, sageli oli kardiovaskulaarsete tüsistuste (peamine põhjus kõrge suremus). Esinesid proovid määrata dietüülstilbestrooli a 3 ja 1 mg / päevas. Orhhektoomia puhul oli see tõhusus võrreldav, kuid komplikatsioonide risk oli ikkagi palju suurem. Seoses sellega kadus dietüülstilbestrool pärast antiandrogeenide ja gonadoliberiini analoogide avastamist oma populaarsust.

Uuendatud huvi östrogeeni suhtes mängis rolli kolm tegurit: 

• östrogeenid ei põhjusta osteoporoosi ja kognitiivseid häireid (erinevalt gonadoliberiini analoogidest); 
• remissiooni sagedus (PSLi taseme langus) dietüülstilbestrooli ja dietüülstilbatsükarbamiidi difosfaadi kasutamise taustal ulatub 86% -ni; 
• Östrogeeni retseptorid on seotud kasvajate patogeneesiga.

Vähendamaks kõrvalmõjuks östrogeenide kardiovaskulaarsele süsteemile soovitas neid kasutusele parenteraalselt (mööda maksas) ja kombineeruvad vastuvõtu cardioprotectors Skandinaavia uuringus, mis hõlmas 917 patsienti ning võrdlesime efektiivsust intramuskulaarse manustamise poliestradiola fosfaati ja flutamide koos orhiektomisy või triptoreliin teraapia ellujäämise ja surmarisk kardiovaskulaarsete haiguste olid samad, kuigi poliestradiola fosfaadi palju tõenäolisem, et põhjustada südame-veresoonkonna tüsistusi. Kui lisada dietüülstilbestrool (1-3 mg / päevas), väikeses annuses varfariini (1 mg / päevas) või aspiriiniga (75-100 mg / päevas), südame-veresoonkonna haiguste ja kopsuemboolia jäid kõrgeks.

Metaanalüüs kinnitas dietüülstilbestrooli ja orhiekektoomia sama efektiivsust, kuid kõrvaltoimed, mis ilmnevad isegi ravimite väikeste annuste korral, mõjutavad selle laialdast kasutamist. Kokkuvõttes võib öelda, et esimese rinde eesnäärmevähi hormoonraviks on vaja täiendavaid uuringuid estrogeenide edasiseks kasutamiseks.

[7], [8], [9]

Gonadoliberiini analoogid eesnäärmevähi korral

GnRH analoogid pikatoimelised (busereliin, gosereliin, leuproliid ja triptoreliin) kasutatakse umbes 25 aastat, nüüd on see peamine tüüpi hormoonravi eesnäärmevähk.

Need ravimid manustatakse üks kord iga 1, 2 või 3 kuu järel. Need stimuleerivad hüpofüüsi GnRH retseptoritega ja põhjustada korraks käivituma sekretsiooni luteiniseeriv hormoon, folliikuleid stimuleeriv hormoon ja testosteroon (2-3 päeva pärast esimest süsti toime kestus - lõpuni esimesel nädalal). Pikaajaline ravi vähendab gonaloliberiini retseptorite arvu ja lõpuks pärsib eespool nimetatud hormoonide tootmist. Testosterooni tase langeb 2 ... 4 nädala jooksul postastraciopioonile, kuid 10% patsientidest puudub see toime.

Metaanalüüsi järgi vastavad gonadoliberia analoogid efektiivsusele orhiekektoomia ja dietüülstilbestrooli suhtes. Kaudsed võrdlused näitavad, et kõik selle grupi ettevalmistused on samaväärsed.

Praegu gonadoliberiia analoogid standardvaates hormoonasendusravi eesnäärmevähi, kuna neil puudub miinused kirurgiliselt kastreeritud (kirurgia, trauma) ja dietilegilbestrola (Kardiotoksiliste). Nende suur puudus - riski ägenemine tingitud lühikesest vabanemisega testosterooni: suurenenud luuvalu, spinaalkompressiooni, obstruktsiooni kusiti (kuni neerupuudulikkust), südameatakk, kopsuemboolia (tänu suurenenud vere hüübimist). Kuid enamik ägenemiste esineda väike rühm patsiente (4-10%), kelle kasvajad M ₁ võttes massilist sümptomaatilise luudes metastaaside. Palju tõenäolisem kui nimetada vaid asümptomaatiline PSA taset või luu- stsintigraafia. Samaaegne ametisse antiandrogeenide oluliselt vähendab ägenemisi, kuid ei kõrvalda seda täielikult. Antiandrogeenid manustada alates Manustamispäevast GnRH analoogi ja kustutama 2 nädalat. Ohuga kokkusurumine seljaaju koheselt pöörduvad vähendada testosterooni taset via gonadoliberiia kirurgiliselt kastreeritud või antagonistid.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Eesnäärmevähi gonadoliberiini antagonistid

Need ravimid konkureerival tema GnRH retseptoritega ajuripatsi ja vähendavad otseselt LH tasemeid, testosteroon ja follikulostimutiruyuschego hormoonid. Selle tähtsa eelise kõrval ei ole antagonistid ilma puudusteta; paljud neist põhjustavad eluohtlikke allergilisi reaktsioone, lisaks pole pikatoimelisi ravimeid välja töötatud.

Võrdlusest GnRH antagonist abareliki Leuproreliinatsetaadi ja leuproreliin ja bikalutamiid kombinatsiooni näitasid sama vähenemine testosteroonitase ja PSA (ilma selle tõusuga). Kõrvaltoimed (sealhulgas allergilised reaktsioonid) on kõigi ravimite kasutamisel võrreldavad. Nende taotluste kaugseid tulemusi pole veel saadud. Abarelix on hiljuti heaks kiidetud kasutamiseks Ameerika Ühendriikides, kuid ainult juhtudel, kui metastaatilised haigused muudavad teiste ravimeetodite võimatuks.

Antiandrogeenid eesnäärmevähi korral

Aptiandrogeny konkureerida testosteroon ja DHT seondumisel androgeeni retseptorit, mis viib kasvajarakkude apoptoosi eraldatakse nesteroidpye või puhta (nilutamid flutamiid, bikalutamiid) ja antiandrogeenid (diproteron, megestrool, medroksüprogesteroon). Kui ainult esimese ploki androgeenretseptorite ja ei vähenda testosteroonitase (mõnikord isegi veidi suurenenud), viimane on ka progestagennos mõju summutades sekretoorse aktiivsuse hüpofüüsi.

[16], [17], [18]

Antiandrogeenid

Steroidsed antiandrogeenid on hüdroksüprogesgerooni, androgeeni retseptori blokaatorite sünteetilised analoogid. Lisaks progestageense toime tekitamisele pärsivad nad luteiniseerivate ja folliikuleid stimuleerivate hormoonide vabastamist ja neerupealiste funktsiooni pärssimist. Suurtes annustes Megestroolil on tsütotoksiline toime.

Testosterooni taseme langus, mis tekib steroidsete antiandrogeenide võtmisel, põhjustab impotentsust, libiido nõrgenemist ja mõnikord ka günekomastia. Lisaks sellele võivad esineda maksa- ja kardiovaskulaarsüsteemi häired (tsüproteroonravi taustal võib nende oht ulatuda 40% -ni).

Ciproteroon on esimene sellel rühmas laialdaselt kasutatav ravim. Ühes uuringus, kus seda ravimit kastreeriti, oli elulemus tsüproterooniga tunduvalt väiksem kui gosereliiniga.

Uuring, milles võrreldi erinevate antiandrogeenide monoteraapiat (EOKTS-30892), hõlmas 310 patsienti. See näitas sama elulemust tsüproterooni ja flutamiidi kasutamise suhtes keskmise jälgimisajaga 8,6 aastat.

Mittesteroidsed antiandrogeenid

Võimalik monoteraapiaga antiandrogeenidega ravi, sest patsiendid kannatavad paremini kui kastreerimine. Angiandrogeenid ei vähenda testosterooni taset, mis takistab patsientidel nõrkust, osteoporoosi ja seksuaalset iiveldust.

Günekomastia, valulik nippel ja voolu saavatel patsientidel bikalutamiidi ja flutamide tekkida võrdse sagedusega, kuid muid kõrvaltoimeid bikalutamiidi on väiksem kui flutamide.

Flutamiidi monoteraapiat uuriti rohkem kui kahekümne aasta jooksul, kuid uuringuid ravimi kõige tõhusama annuse määramiseks ei ole läbi viidud. Flutamiidi aktiivsete metaboliitide poolväärtusaeg on 5-6 tundi ja terapeutilise kontsentratsiooni säilitamiseks määratakse ravim 3 korda päevas (päevane annus 750 mg).

Flutamiidi peamine eelis on erektsiooni säilimine 80% -l patsientidest. Kuid 7 aasta jooksul pärast ravi alustamist ei saa seksuaalset aktiivsust enam kui 20% patsientidel läbi viia.

Flutamiidi monoteraapiaga püsimine on sama mis eesnäärmevähi puhul orchiektoomia või kombineeritud hormoonravi. Flutamiidi spetsiifilised kõrvaltoimed - kõhulahtisus ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemine; Kirjeldatakse maksapuudulikkusest tingitud surmajuhtumeid.

Esialgu bikalutamiid monoterapeutilise annuses 50 mg / cyr (tihti koos GnRH analoogid), mis vähendas elulemuse 3 kuud võrreldes kastreerimist. Kui bikalutamiid annuses 150 mg / päevas viib PSA taseme languse samale tasemele kui kastreerimine ja ilma kaasaskantavuse halvenemist. Bikalutamiidi (150 mg / päevas) monoteraapiat võrreldi kirurgilise ja ravimkastraadiga kahes suurtes uuringutes, hõlmates 1435 patsienti.

Metastaatiliste kasvajate korral oli bikalutamiid kehvisest madalam, kuid keskmine elulemus oli ainult 6 nädala kaugusel. Täiendav analüüs näitas, et kastreerimine oli efektiivsem ainult patsientidel, kelle PSA tase oli väga kõrge (> 400 ng / ml). Lokaalselt levinud kasvajate puhul ei olnud elulemus usaldusväärselt muutunud.

Esitati suure testi (Early Eesnäärmevähi Program), mis sisaldas 8113 patsienti ilma Kaugmetastaaside, lisades bikalugamida doosis 150 mg / päevas kuni standardset ravi (eesnäärmeproovi, kiiritusravi või dünaamilise vaatlus) vähendab haiguse progresseerumise või kordumise 42% (keskmine vaatlusperiood - 3 aastat). Kui mediaan jõudis 5,4 aasta tagant bikalugamida msstnorasprostranonnyh kasvajate muutunud rohkem väljendunud, kuid patsientidel lokaliseeritud kasvajate ellujäämise taustal bikalugamida oli madalam kui platseebo

Seega on bikalutamiid suurtes annustes alternatiivina kastratsioonile lokaalsete väljakirjutatud kasvajate korral ja mitmel juhul metastaatiliste kasvajatega, kuid lokaliseeritud protsessis seda ei määrata.

Kombineeritud eesnäärmevähi hormoonravi

Kastreerimine alandab testosterooni tase 95% võrra, kuid seal on neerupealiste androgeenid, mis muundatakse dihüdrotestosterooniks eesnäärmes, liites antiandrogeenidega (Ühendatud hormoonasendusravi või maksimaalsest androgeenide blokaadi) kõrvaldab see efekt.

Kastratsiooniga võrreldes kombineeritud eesnäärmevähi hormoonravi parandab 5-aastase elulemuse vähem kui 5%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Antiandrogeenide kombinatsioon finasteriidiga

Finasteriid (5α-reduktaasi inhibiitor) vähendab dihüdrotestosterooni taset eesnäärme piirkonnas ja antiandrogeenid blokeerivad viimase sidumise retseptoritega. Testosterooni tase veres on samal ajal normaalne, mis parandab ravi taluvust (tugevus jääb). Finesteriidide ja androgeenide kombinatsioon on eriti sobiv nendele patsientidele, kellele on elukvaliteet väga tähtis. Kuid siiani pole pikaajalisi tulemusi ja randomiseeritud uuringuid, nii et see ravi on eksperimentaalne.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Eesnäärmevähi katkendlik hormoonravi

Antiandrogeenravi ei ole võimeline kõrvaldama kõiki tuumorirakke ja varem või hiljem (ligikaudu kaks aastat hiljem) tekib kasvaja resistentsus hormoonravi suhtes. Katseandmete kohaselt võib resistentsus tekkida väga varajases etapis seoses kasvaja tüvirakkude kohanemisega. Teoreetiliselt lõpetamise korral enne hormooni resistentsete rakkude edasist kasvu kasvaja toetab ainult hormooni tüvirakke ning jätkata jällegi põhjustada hormonaalsed vähendamise; Seega võib hormoonravi lõhestumine aeglustada resistentsuse tekkimist. Lisaks sellele on selline ravi patsientidel paremini talutav. In eelkatsetega, vahelduv hormoonravi eesnäärmevähi andnud sümptomaatilise toime ja vähendatud PSA samamoodi nagu konstantse koostisega hormoonravi, kuid randomiseeritud uuringutes ei ole veel lõppenud. Seega, kuigi seda meetodit kasutavad paljud patsiendirühmad laialdaselt, tuleks seda siiski pidada eksperimentaalseks.

Viivitatud eesnäärmevähi hormoonravi

Praeguseks ei ole kindlaks tehtud hormoonravi alguse optimaalset aega ega ka progresseerumise sümptomite ilmnemise edasilükkamise mõju elulemusele ja ellujäämisele kasutamiskõlbmatutel kasvajatel.

Vastavalt aruande parandada hoolduse kvaliteeti Office (USA), varajase hormooni parandab ellujäämise ainult mõnedel juhtudel, kui see oli peamine ravi, kuid üldiselt ei ole olulisi erinevusi. Hormoonravina eesnäärmevähi vähendas oluliselt progresseerumise riski ja haigusega seotud komplikatsioone, kuid eriti mõjutanud pas ellujäämise 5-aastase ellujäämise ja surmarisk vähi ei erinenud oluliselt, ja 10-aastane elulemus võrra kõrgem 5,5%. Arvestades neid andmeid, American Society for Clinical Oncology ei anna soovitusi algust hormoonravi. Vastavalt erinevaid teste üheaegselt ning abiaine hormoonravi kiiritatavat pikendab oluliselt TTP ja ellujäämist võrreldes kiirguse ja hilisemad hormoonravi kohta haiguse kulgu.

[31], [32], [33], [34], [35]

Antiandrogeense ravi kõrvaltoimed

Kirjeldus	Ennetus ja ravi
Kastreerimine
Seksuaalse iha kaotus, erektsioonihäired	Fosfodiesteraasi 5 tüübi inhibiitorid (sildenafiil), intrakersulaarne süstimine, vaakumseadmed
Tides (55-80% patsientidest)	Dietüülstilbestrool, tsüproteroon, venlafaksiin, klonidiin
Günekomastia ja valu nibelikes (dizgüülstilbestrool - 49% patsientidest, kastreerimine - 10 ... 20% patsientidest, kastreerimine + antiandrogeenid - 50% viga	Profülaktiline kiirgus, mastektoomia, tamoksifeen, aromataasi inhibiitorid
Rasvumine	Füüsiline koormus
Lihaste atroofia	Füüsiline koormus
Aneemia (raske - 13% kombineeritud hormoonravi saanud patsientidest)	Epoetiin-ß
Osteoporoos (va dietüülstilbestrool)	Kaltsiumi, D-vitamiini, difosfonaatide füüsiline koormus
Intelligentsus vähenenud (va dietüülstilbestrool)	Füüsiline aktiivsus, kaltsium, D-vitamiin, difosfonaadid
Estrogeenid
Kardiovaskulaarsed häired (müokardi infarkt, südamepuudulikkus, insult, süvaveenide tromboos, kopsuemboolia)	Antikoagulantide parenteraalne manustamine
Antiandrogenı
Seksuaalse urineerimise steroidne depressioon erektsioonihäired, günekomastia (harva)	Fosfodiesteraasi tüüp 5 (sildenafiil) intrakavemoossete süsti, vaakum seadmetes Profülaktiline kiiritamist mastektoomia, tamoksifeeni, aromataasi inhibiitorid
Mittesteroidsed: günekomastia (49-66% patsientidest), nipelaines valu (40-72%), kuumahood (9-13%)	Profülaktiline kiiritus, masteektoomia, tamoksifeeni aromataasi inhibiitorid, dietüülstilbestrool, tsüproteroon, venlafaksiin, klonidiin

Elu kvaliteeti eesnäärmevähi hormoonasendusravi taustal ei ole piisavalt uuritud. Esimene katse patsiendi füüsilise seisundi subjektiivseks hindamiseks oli D.A. Karnovsky (1947), kes pakkus välja PKa-ga patsientide elukvaliteedi hindamise indeksi. See on kokkuvõte patsiendi organite ja süsteemide funktsioonist, mis võimaldab objektiivselt hinnata ravi efektiivsust ja ohutust ning samuti on see eesnäärmevähi prognostiline kriteerium. Jaotuse vahemik on 100% (normaalne seisund, haiguse sümptomite puudumine ja sümptomid) kuni 0 (surm).

Orhhektoomia ja flutamiidi kombinatsioon halvendab elundi kvaliteeti orhiekektoomia ja platseeboga võrreldes, mis on seotud emotsionaalsete häirete ja kõhulahtisuse tekkimisega.

Immediate eesnäärmevähi hormoonravi (orhiekektoomia, gonadoteriini analoogid või kombineeritud ravi) halvendab elukvaliteeti võrreldes nõrkuse, emotsionaalsete häirete ja efektiivsuse vähenemisega.

Gonadoliberiini analoogide (olenemata staadiumist) ravimisel peavad patsiendid sageli halva tervise, ärevuse ja harvem kogemuse korral ravi positiivset mõju kui pärast orhiekektoomiat.

Võrreldes eesnäärme hormooni (leuproliid gosereliinilahus või cyproterone) ja dünaamiline jälgimine vähi hilisematel etappidel haiguse raviks on sageli tingitud impotentsust ja vähendamise intelligentsustesti, kuid emotsionaalse stressi sagedamini täheldatud patsientidel tsiprogerona®.

Randomiseeritud uuringus, milles võrreldi bikaalliidi ja kastreerimise efektiivsust, hinnati elukvaliteeti. Hinnati kümmet parameetrit: seksuaalsoov, erektsioon, töövõime, meeleolu, energia, suhtlemine, aktiivsuse piiramine, valu, voodipäeva kestus ja üldine tervis. Vaatlusperiood on üks aasta. Nagu ka kaugemate metastaaside ja lokaalsete tuumoritega, on bikalutamiid vähem tõhusust ja seksuaalset atraktiivsust kui kastreerimist. Täiendav analüüs näitas, et patsientidel, kes olid enne uuringut sugulisel teel aktiivsed, oli bikalutamiidi puhul sagedamini seksuaalne atraktiivsus ja atraktiivsus. On teada, et bikalutamiidiga (vastupidiselt raviaine kastreerimisele) toimuv motoorteraapia võimaldab vältida osteoporoosi arengut. Antiandrogeenide kõige sagedasemad kõrvaltoimed on ninatüüpide günekomastia ja valu (66 ja 73% patsientidest bikalutamiidi taustal). Nende esinemine seostub rinnanäärmete androgeenide ja östrogeenide vahelise tasakaalustamatusega. Need sümptomid on kergesti talutavad ja vajavad harva ravi tühistamist. Neid peatusid tavaliselt piimanäärmete kiiritusravi tsoon, mõnikord tehakse seda vahetult enne antiandrogeenide määramist.

Kulude ja efektiivsuse suhte osas on orchiektoomia parem kui teised meetodid (eriti kui seda tehakse metastaasidega seotud sümptomite esinemise korral). See annab kõige pikema suhteliselt täisväärtusliku eluaja. Kõige vähem kasulik meetod on kombineeritud hormoonteraapia, elulemuse suurenemine selle määramisel ja majanduslikult väga kulukas.

Haiguse edasilükkunud etappides, eesnäärmevähi hormoonravi aeglustab eesnäärmevähi progresseerumist, takistab tüsistusi ja omab sümptomaatilist toimet; ellujäämise suurenemine ei ole tõestatud. Orkiekktoomia ja ravivastuse kastratsiooni mitmesugused variandid (gonadoliberiini, dietüülstilbestrooli analoogid) on antud juhul võrdselt efektiivsed.

Lokaalselt arenenud tuumoritega ei ole monoteraapiana mittesteroidsed anandrogeenid efektiivsemalt kastreerivad.

Kastratsiooni ja mittesteroidsete antiandrogeenide (kombineeritud hormoonravi eesnäärmevähiga) manustamine suurendab mõnevõrra elulemust, kuid seda tõstab patsiendid tõsiselt.

Eesnäärmevähi perioodilise hormoonravi tõhusus ja antiandrogeeni kombineeritud kasutamine finasteriidiga ei ole tõestatud.

Hilisemates staadiumides vähendab hormoonravi kohene käivitumine progresseerumise ja sellega seotud tüsistuste riski (võrreldes viivitatud hormoonraviga).

Hormoonravi jälgimine

Hormoonravi peamised näited on lokaalselt arenenud ja metastaatilised kasvajad.

Vaatlus viiakse läbi, et hinnata ravi efektiivsust, retseptide õigsust, kõrvaltoimete avastamist ja sümptomaatilise ravi määramist progresseerumisprotsessis. See peaks olema selgelt määratletud lisauuringute näpunäide, kuna paljudel juhtudel ei ole nende käitumine õigustatud. Kui ravi jätkatakse haiguse progresseerumisega, on vajalik regulaarne uuring. Eesnäärmevähi hormoonteraapia seirekava ei ole reguleeritud.

PSA tase on sobiv metastaatiliste kasvajate liikumise hindamise marker, mis on usaldusväärsem kui happelise fosfataasi aktiivsus. Paljud tööd on pühendatud algtaseme prognostilisele väärtusele ja PSA sisu vähenemise kiirusele. Algväärtus peegeldab protsessi levimust, kuid madala diferentseerumisega ei tekita kasvaja mõnikord PSA-d. Remissiooni kestuse hindamine selle näitaja põhjal ei tohiks olla.

PSA taseme muutuste dünaamika jälgimine (3 ja 6 kuu absoluutväärtus, languse määr ja minimaalne tase) võimaldab hinnata eesnäärmevähi hormoonravi efektiivsust. PSA tase 3 ja 6 kuu jooksul kajastab prognoosi, kuigi seda ei peeta absoluutseks kriteeriumiks. Patsientidel, kellel on null PSA tase, on suurim võimalus stabiilse remissiooni korral hormoonravi taustal.

Pärast remissiooni saavutamist on näidatud regulaarne jälgimine progresseerumise sümptomite leidmiseks: kaugemate metastaasidega tekib keskmiselt 12-18 kuud. PSA kontsentratsiooni süstemaatiline määramine näitab varasema protsessi progresseerumise märke: PSA kasvu tekib tavaliselt mõni kuu enne sümptomite tekkimist. Kuid PSA sisaldus ei kajasta täielikult kasvaja seisundit. 15-34% patsientidest täheldatakse normaalsel PSA tasemel ilmset progressiooni. Seda võib seletada asjaoluga, et PSA taseme langus ravi taustal ei ole alati proportsionaalne kasvaja massi vähenemisega. Lisaks suurendab eesnäärmevähi hormoonravi väikese kvaliteediga rakkude osakaalu, mis toodavad vähem PSA-d.

Kreatiniini taseme määramine võimaldab tuvastada kuseteede obstruktsiooni, kus nefrostoomia või stendi paigutamine on vajalik. Vähendatud hemoglobiinisisaldus ja aktiveerib maksaensüümide võib viidata progresseerumist protsessi või kõrvaltoimete esinemisega, mis nõuavad ravi katkestamist (maksa põhjustada mittesteroidsed antiandogeense narkootikumid).

Tuleb meeles pidada, et eesnäärmevähi hormoonravi tagajärjeks on hemoglobiinisisalduse langus keskmiselt 20%.

AP-i ja selle luu isoensüümi aktiivsuse uuringut saab kasutada luu metastaaside tuvastamiseks, kuna hormoonravi ei mõjuta neid parameetreid. Tuleb arvestada, et AP-i aktiivsuse suurenemine võib seostuda osteoporoosiga androgeeni defitsiidi taustal. Sellistel juhtudel on vaja määrata luu leelisfosfataasi aktiivsust.

Luu stsintigraafia ei ole näidustatud, kui PSA tase ei muutu ja luu kahjustusi ei esine, kuna PSA sisalduse suurenemine on usaldusväärsem sümmeetria. Lisaks on stsintigraafia tulemuste tõlgendamine keeruline ning uute ravimvormide tekkimine või vanade suurenemine sümptomite puudumisel ei saa ravi muutmise aluseks olla.

Kui kliinilised või laboratoorsed andmed viitavad haiguse progresseerumisele, on soovitatav rindkere röntgenograafia, maksa, neerude ja TRUS ultraheli. Sümptomite puudumisel ei tee need uuringud seda. Eesnäärmevähi hormoonravi suhtes resistentsuse korral valitakse individuaalselt uurimiskava.

Uuring viiakse läbi 3 ja 6 kuu jooksul pärast hormoonravi algust:

• kaugemate metastaaside puudumisel või olemasolul;
• eesnäärmevähi hormoonravi suhtes.

Hea raviefekt (sümptomite vähenemine, rahuldav emotsionaalne seisund, ravi hea taluvus ja PSA taseme langus alla 4 ng / md) viiakse uuring läbi iga 3-6 kuu tagant.

Antiandrogeensete ravimite monoteraapia korral on sagedasem uuring õigustatud, sest protsessi progresseerumisel võib nende tühistamine parandada patsiendi seisundit.

Haiguse progresseerumisel ja ravivastuse puudumisel on vaja koostada individuaalne uuringukava.

Kliinilised soovitused hormoonravi jälgimiseks

Järelkatsed viiakse läbi 3 ja 6 kuu jooksul pärast eesnäärmevähi hormoonasendusravi algust. See hõlmab PSA taseme mõõtmist, PRI-i ja sümptomite põhjalikku analüüsi, et määrata ravi efektiivsust ja kõrvaltoimeid. Uurimist võib täiendada hemoglobiini, kreatiniini ja AP aktiivsuse määramisega.

Eksami ajakava täpsustatakse individuaalselt (võttes arvesse sümptomeid, prognoosi ja ravi liiki).

Metastaaside puudumisel ja ravi tõhususe tagajärjel viiakse uuring läbi iga 6 kuu tagant.

Haiguse progressioon ja efektiivsuse puudumine nõuavad individuaalset uurimiskava.

Röntgenkiire uuringut protsessi progresseerumise sümptomite puudumisel ei ole näidatud.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],