Eesnäärmevähi kulgu etappide diagnostika

Eristada kliiniliselt lokaliseeritud T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) ja üldistatud vähi (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Kliiniliselt lokaliseeritud ja lokaalse progressiivse staadiumiga patsiendid levitatakse vastavalt riski tasemele (D'Amiko A V. Jt, 2003):

• madal: lava T _1a-c; PSA tase alla 10 mg / ml: Gleasoni klassifikatsioon - 2-5; biopsiaga - ühepoolne kahjustus vähem kui 50%:
• mõõdukas: etapp T _2a; PSA tase on alla 10 ng / ml; Gleasoni lõpetamine - 3 + 4 = 7; biopsiaga - kahepoolne lüük alla 50%; 
• kõrge tase T _2b, T _3a-b; PSA tase on 10-20 ng / ml; Gleasoni lõpetamine - rohkem kui 4 + 3 - 7; biopsiaga - kahjustus üle 50%, perineuraalne invasioon; 
• väga kõrge: etapp T ₄; PSA tase üle 20 ng / ml; Gleasoni lõpetamine - rohkem kui 8; biopsiaga - lümfisukulaarne invasioon.

Pärast diagnoosi selgitamist ja protsessi levimuse (lokaliseeritud, lokaalse arenemise või üldise) levikut on arstil ja patsiendil ravi valik. Tänapäeva ühiskonnas on patsiendi elukvaliteedile oluline tähtsus pärast ravi alustamist. Elukvaliteet ilma ravita vastab haiguslävele ja sõltub onkoloogilise protsessi progresseerumisest. Elukvaliteedi muutus toimub peamiselt pärast ravi alustamist ja ühe terapeutilise või kirurgilise meetodi rakendamist. Protsessi staadiumi täpne loomine võimaldab valida mitte ainult optimaalse ravimeetodi, vaid ka ennustada haiguse edasist kulgu.

PSA taseme määramine koos eesnäärmevähi kliinilise kuvandiga ja Gleasoni kasvaja gradatsiooniga suurendab oluliselt kõigi nende näitajate informatiivset väärtust vähi patoloogilise staadiumi määramisel. A.V. Partin jt (1997) pakkus välja prognostilisi tabeleid, et prognoosida kasvaja edasist levikut, ravi valikut, radikaalsuse taset ja ravi efektiivsuse prognoosi

Hinnata kasvaja levimust, kõige sagedamini kasutatavat PR, TRUS, PSA taseme määramist ja osteostsintigraafiat. Vajadusel on ette nähtud arvutimontomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MPT) ja rindkere röntgen.

Üksiku pilditöötlusmeetodi eesmärk on määrata staadium ja hinnata ravi efektiivsust. Pärast diagnoosi kontrollimist peab uroloog märkima kasvaja primaarse tuumori mahu, selle piirid, kasvaja invasiivse või metastaatilise potentsiaali. Kõik need näitajad on haiguse prognoosimiseks ja ravimeetodi valimisel väga olulised.

[1], [2], [3], [4], [5]

Esmane kasvaja (T)

Kõigepealt peate kindlaks tegema, kas kasvaja on seotud eesnäärme näärmega (T _1-2 ) või kapsliga (T _3-4 ). Finger-uuringud ei võimalda sageli hinnata kasvaja esinemissagedust. Mõnede andmete kohaselt vastavad PRE tulemused histoloogilise uuringu andmetele vähem kui 50% patsientidest. Sellegipoolest on üksikasjalikum kontroll ainult radikaalse ravi küsimuse üle otsustamisel.

PSA tase võib kajastada kasvaja levimust, kuid see ei võimalda morfoloogilise etapi täpset määratlust. PSA taseme, Gleasoni indeksi ja palpatsioonandmete kombinatsioon võimaldab paremini ennustada morfoloogilist etappi kui igaüks neist parameetritest eraldi. Vaba PSA väärtus on vaieldav: ühes uuringus aitas vaba PSA sisalduse määramine lokaliseerunud tuumorite staadiumit selgitada, kuid muud uuringud ei kinnita seda. Selle probleemi lahendab ainult põhjalik uuring.

Eesrindade seisundi uurimiseks kasutatakse kõige sagedamini transretaalset ultraheli. See meetod võimaldab tuvastada ainult 60% kasvajatest ja see ei näita alati kapsli idanemist. Ligikaudu 60% lammas T ₃ patsientidest . Ultraheli näitab vähem levinud protsessi. Kapsli idanemise ultrahelihäired on nääre kontuuri kumerus, ebaühtlus ja purunemine. Kasvajarakkude sissetung seedernsete vesiikulitena on halb prognostiline märk, kuid selle informatsioon on ravimi meetodi valikul äärmiselt oluline. Kui TRUSI peaks pöörama tähelepanu mullide ehhokonstruktsioonile (hüperooksiline), nende asümmeetria, deformatsioon ja laienemine. Seemne vesiikulite kahjustust näitab ka ümardus ja tihenemine näärme aluses. Need märgid on pigem subjektiivsed, seetõttu pole soovitatav neid ultraheliandmeid täielikult kasutada. Seemne vesiikulite sissetung viitab kõrgele kohaliku retsidiivi ja metastaaside ohule ning selgitamiseks on näidatud biopsia (enne operatsioone). Selle menetluse läbiviimiseks ei ole vaja uuringut alustada, kuid kui invasiooni oht on suur ja ravi valik sõltub biopsia tulemusest, siis on selle rakendamine õigustatud. Negatiivne tulemus ei välista mikroskoopilist invasiooni. Tüüpiliselt viiakse seemnepõiekude vesikultuuri biopsia kliinilisse T _2b-st ja üle selle ja PSA sisaldus ületab 10 ng / ml. Tulemus loetakse positiivseks, kui vähemalt üks eesnäärme aluse baasil olev biopsiaproov sisaldab tuumorirakke. Lase kliinilise määratluse täpsuse suurendamiseks võimaldavad mitte ainult täiendavaid uuringuid, vaid ka primaarse biopsia tulemuste põhjalikku analüüsi (kasvaja fookuste roll ja kogus, kapsli invasioon). Diferentseerumise aste on samuti oluline: Gleasoni indeksis on alla 6, kasvaja lokaliseerub 70% juhtudest.

Vähktõve eesnäärme verevool on normaalse näärmega või hüperplaasiaga võrreldes suurem. Pärast kastreerimist vähendatakse verevoolu intensiivsust näärmes. Ehhodopplerograafiliste kaartide väljatöötamine PCa diagnoosimiseks ja jälgimiseks on paljutõotav, kuid praegusel hetkel puuduvad usaldusväärsed andmed ehhodopplerograafia kasutamise kohta kohaliku protsessi etapis. Selle meetodi abil on võimalik saada patoloogilise vaskularisatsiooni fookustelt sihtotstarbelise biopsia jaoks täiendavat materjali.

Eesnäärmevähi visualiseerimise tulemused sõltuvad otseselt kliiniku tehnilistest seadmetest ja spetsialisti kogemustest. Seepärast ei ole kõik tänapäevased visualiseerimisviisid määravaks, kuid täpsustavaks rolliks ning ravimeetodi valik põhineb kliinilise uuringu andmete ja instrumentaalsete uuringute kogumil.

Parimad võimalused eesnääre struktuuri visualiseerimiseks on MRI. Modern Standardi vaagna läbivaatamise meetod MPT - taotlus endorectal sondi, et võimaldab saada kujutis kõrgeima võimaliku ruumiline on 0,5-1 mm. õhu süstimist sellises endorectal sondi annab selge visualiseerimist eesnäärmekapslit ja nurgad rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile sidekirme. Application endorectal ajal sondi MRI ei piira regionaalsetesse lümfisõlmedesse (kuni hargnemisekohast kõhuaordi). Eesnäärmevähk on iseloomulik väike signaali intensiivsuse T-kaalutud pildid foonil kõrge intensiivsusega signaal muutmata äärevööndis eesnäärme. Ebaregulaarse kujuga, hajusa jaotusele Massiefekti ebaselge ja ebaregulaarne kontuurid - morfoloogilised tunnused koldeid madala signaalitugevuse perifeerses tsoonis, eesnäärme viitavaid kasvajaliste milline haiguskolde. Vastavalt dünaamiline kontrastsuse vähi kahjustuste kiiresti koguneda kontrastaine ajal arteriaalse faasi ja kiiresti kõrvaldada ravim, mis peegeldab erinevaid angiogeneesi ja seega pahaloomulisuse aste kasvaja. Madala signaali intensiivsuse iseloomustab ka postbiopsiynyh koldeid hemorrhages, prostatiit, healoomuline stromaalsete eesnäärme hüperplaasia neutraaltsoonile kiulise armistumist, fibromuskulaarne hüperplaasia, mõju hormonaalse või kiiritusraviga. MRI, millel puudub dünaamiline kontrastsus, ei võimalda enamik loetletud muutusi ja haigusi usaldusväärselt eristada.

Nagu eespool märgitud, on eesnäärmevähi iga visuaalse meetodi üks peamistest ülesannetest näärmekahjustuse ulatuse kindlaksmääramine ja kasvaja levik väljaspool kapslit. Prognooside seisukohalt on oluline kasvaja mahu kindlaksmääramine. Kasvaja maht on väiksem kui 4 cm ³ näitab Kaugmetastaaside ja 12 cm ³ - äärmiselt suure tõenäosusega metastaaside. Uuringute kohaselt on MRI täpsus eesnäärme neoplastilise kahjustuse fookuste avastamisel 50 kuni 90%. MRI tundlikkus PCa asukoha määramisel on ligikaudu 70-80%, kuid vähktõve (foci) mikroskoopilisi fookusi ei saa tuvastada MRI-ga.

Endorektaalse MPT peamine eelis on võime määrata neoplastiliste kahjustuste lokaliseerimist piirkondades, mis ei ole kättesaadavad teiste diagnostiliste meetoditega, ning selgitada kasvaja kasvu laadi ja suunda. Nii näiteks näiteks võib MRI tuvastada neoplastiliste kahjustuste nõgusid eesnäärme perifeerses tsoonis esiosas, mis on transretaalibiopsia jaoks kättesaamatud. Üldiselt lisab MRI oluliselt kasuri lokaliseerimise kohta PRI ja TRUS andmeid.

Endorectal MPT lahtrisse visualiseerimist eesnäärmekapslit neurovaskulaarse kimpude, seemnepõiekesed, eesnääre tipu, periprostatichsskoe veenipõimikus ja määratakse levimus kohaliku eesnäärmekasvaja. Tuleb rõhutada, et kapsli läbitungimist peetakse mikroskoopiliseks märgiks ja isegi sellised andmed ei anna isegi kaasaegseid MRI-seadmeid (endorektaalne spiraal). Ainult on võimalik saada andmeid idude kohta väljaspool näärme kapslit.

MRI ekskapsulaarse suuruse diagnoosimise kriteeriumid:

• tegelik ekstrakapsulaarne tuumor;
• näärme kontuurid ebaühtlane (deformatsioon, nurgavus);
• neurovaskulaarsete kimpude asümmeetria;
• rektoprostaatiliste nurkade kustutamine;
• kasvaja ulatuslik kokkupuude kapsliga.

Suurimat spetsiifilisust (kuni 95-98%) ja MRI tulemust täpsustatakse, kui uuritakse keskmise või suure riskiga ekstrakapsulaarset invasiooni. Arvatakse, et ekstrakapsulaarne invasioon (vastavalt MRI-le) näitab kirurgilise ravi ebatäpsust ja haiguse ebasoodsat prognoosi. Hormoonravi või kiiritusravi ei mõjuta eesnäärme kasvaja ekstrakapsulaarse proliferatsiooni avastamise täpsust. Peamine raskused vähihaavade ja ekstrakapsulaarse kasvaja leviku avastamisel on eri spetsialistide poolt tromogrammide tõlgendamise suur varieeruvus. Kiirgiagnostika spetsialisti ülimalt oluline ülesanne on saavutada kõrge diagnostilise spetsiifilisusega (isegi tundlikkuse kahjulikkuse tõttu), et ei jäetaks operatiivsetest patsientidest radikaalse ravi võimalust.

Vähi, hüperplaasia ja normaalse eesnäärmekoe CT sarnasus CT-s muudab selle meetodi väheseks kasutuseks, et hinnata kasvaja kohalikku levimust. Seemne vesiikulite idanemine on olulisem kui kapslites idanemine, kuid antud juhul annab CT ka infot ainult protsessi käivitamisel. Siiski kasutatakse seda meetodit aktiivse pindala märgistamiseks enne kiiritusravi.

Aeglane areng X-ray diagnostika meie riigis on viinud hilja eesnäärmevähi diagnoosi ja seega piisavad, et levimus radikaalseid meetodeid eesnäärmevähi raviks (nt eesnäärme-), madal kättesaadavus kaasaegse skannerid ja puudub asjakohane koolitusprogramme spetsialistid radioloogide ja uroloogi. Vaatamata sellele, et CT ja MRI on nüüd laialt levinud tase kapid ja haridus diagnostiliste spetsialistid on piisavad, et tagada saadud teabe oli otsustav valimisel ravimeetod eesnäärmevähiga patsientidel.

Piirkondlikud lümfisõlmed (N)

Regionaalsete lümfisõlmede hindamine peaks toimuma ainult siis, kui see mõjutab otseselt terapeutilist taktikat (tavaliselt radikaalse ravi kavandamisel). PSA, T _2c-T3a kasvajate , madala diferentseerumise ja perineuraalse invasiooni kõrge tase on seotud lümfisõlmede metastaaside suure riskiga. Lümfisõlmede seisundit vastavalt PSA tasemele peetakse ebapiisavaks.

Vajalikku teavet pakutakse ainult lümfadenektoomiaga (avatud või laparoskoopiline). Laienenud lümfadenektoomia hiljutised uuringud on näidanud, et eesnäärmevähk ei mõjuta alati lümfisõlmede. Asümptomaatiliste tuumoritega ja PSA tasemega alla 20 kg / ml. CT scan kinnitab lümfisõlmede suurenemist ainult 1% juhtudest. MRI või CT kasutamine on põhjendatud metastaaside kõrge riskiga, kuna nende meetodite spetsiifilisus ulatub 93-96% -ni. Kuid isegi positiivne tulemus nende taotlus võib olla vale, ja ainult torgake kahtlaste lümfisõlme kõrvaldab lümfadenektoomiaga vastavalt retrospektiivse analüüsi, lümfisõlmede suurus ei tähenda alati metastaaside olemasolu see, informatiivsem märge asümmeetria peetakse mõjutatud lümfisõlmed. Praegu on ainult 2-3% patsientidest, kellele tehti prostatektoomia kohaliku eesnäärmevähi üle, kellel on diagnoositud metastaasid lümfisõlmedesse põhineb operatsioonijärgsel histoloogilise uuringu.

Nagu tuvastamismeetoditel metastaaside lümfisõlmedesse soovitavad kasutada positronemissioontomograafia (PET) ja stsintigraafia märgistatud antikehad, kuid nende kasutamine on veel piiratud, kuna puuduvad piisavad tundlikkust.

Regionaalsete lümfisõlmede riski hindamiseks võib kasutada Partini (2001) nomogramme. Nomogrammid - Matemaatilised algoritmid, mida kasutatakse konkreetse patsiendi või patsiendi rühma jaoks. Need tabelid võimaldavad määrata tõenäosust kohaliku leviku kasvaja (kapslile, seemnepõiekesed) ja lümfisõlme põhineb kliiniliste etapil PSA taset ja Gleason indeks. Eelkõige on need võimaldavad valida patsientide rühmal madal (alla 10%) tõenäosus metastaaside lümfisõlmi (PSA üle 20 ng / ppm, T etapil _1-2A ja indeks Gleason 2-6); Selles rühmas enne radikaalset ravi ei saa lümfisõlmede seisundit täpsustada. Hinnata riski metastaaside lümfisõlmed i ja võimaldab avastada kasvaja kus esinevad tugevad anaplaasia (4-5): Kui selliseid kohti leidub biopsiatükkides nelja või enamat või nad on ülekaalus vähemalt ühte biopsia riski jõuab 20-45%. Ülejäänud patsientidel ei ületa see 2,5%. Sellistel juhtudel täiendavat kontrolli ei nõuta

Kaugmetastaasid (M)

PCa suremas 85% -l patsientidest tuvastatakse aksiaalse luustiku kahjustused. Luu metastaasid tekivad vähirakkude sisenemisel luuüdist verevooluga, mis põhjustab kasvaja kasvu ja luustruktuuride lüüsi. Luumetastaaside levimus mõjutab prognoosi ning nende varajane avastamine hoiatab arsti võimalike komplikatsioonide eest. 70% juhtudest on metastaasid ühendatud luu isoensüümi aluselise fosfataasi (APF) aktiivsuse suurenemisega. Aluselise fosfataasi aktiivsuse määramine ja PSA tase enamikul juhtudel võimaldab avastada luumetastaasi. Mitmemõõtmelise analüüsi põhjal mõjutavad neid näitajaid ainult luu metastaase. On oluline, et APF-i luuisoensüümi aktiivsus peegeldaks luu kahjustuse täpsust kui PSA tase.

Kõige tundlikum meetod metastaaside avastamiseks luudes peetakse stsintigraafiat (parem kui röntgenograafia ja leelis- ja happefosfataasi aktiivsuse määramine). Radioaktiivse ravimina on parem kasutada tehnetüümsifosfonaate, mille kogunemine luudes on palju aktiivsem kui pehmetes kudedes. Korrelatsioon on esitatud luukoe kahjustuse poolväärtusliku hinnangu ja ellujäämise vahel. Kaugemate metastaaside tuvastamine on võimalik igas elundis. Sageli tekivad need mitteriiklikes lümfisõlmedes, kopsudes, maksas, ajus ja nahas. Nende avastamiseks sobivad kaebused ja sümptomid, kasutatakse rindkere röstmist, ultraheli, CT-d ja MRI-d. Diagnostikat kajastavate luumetastaaside taktika.

Kõige usaldusväärsem laboranäitaja, mis aitab metastaaside taseme määramisel, on PSA tase. On näidatud, et selle tõus üle 100 ng / ml on ainus parameeter, mis usaldusväärselt näitab kauget metastaasi. PSA taseme määramine vähendab luude stsintigraafiat vajavate patsientide arvu. Metastaaside avastamise tõenäosus luus koos PSA taseme langusega on väga madal. Kaebuste puudumisel ja PSA esialgne sisaldus on väiksem kui 20 ng / ml, võib stsintigraafia abil välja selgitada kõrge ja mõõduka diferentseerumise kasvajad. Samal ajal, madala kvaliteediga kasvajate ja kapsli idanemisega on näidatud stsintigraafiat (sõltumata PSA tasemest).