Emakasisese raseduse ravi

Ravi eesmärk on emakavälise raseduse kaotamine. Emakavälise raseduse ravi peamine meetod on kirurgiline.

Laparoskoopilise kirurgia kasutuselevõtt praktikas vähendas laparoskoopiliste operatsioonide arvu emakaviliseks raseduseks kirurgiliste sekkumiste koguarvust. Kirurgilise sekkumise ulatus (tubotoomia või tubektoomia) määratakse igal üksikjuhul eraldi. Orgse säilitusoperatsiooni läbiviimisel tuleb arvestada operatiivse juurdepääsu iseloomuga (laparoskoopia või laparotoomia) ja järgmiste teguritega:

• patsiendi soov olla rasedus tulevikus;
• toru seina morfoloogilised muutused ("vana" emakaväline rasedus, kogu loote süvendi toru seina hõrenemine);
• korduv rasedus torus, mis on eelnevalt elundi säilitusoperatsioonile allutatud;
• emakaväline rasedus pärast rekonstruktiivseid plastilisi operatsioone munajuhadeks torupõletikku viljatuse peritoneaalfaktoriks;
• loote muna lokaliseerimine munasarja tuubi interstitsiaalses osakonnas;
• vaagnaelundite selgesõnaline adhesiooniprotsess.

Haiglaravi näitajad

• Menstruatsiooni viivitus, veri väljaheide genitaaltraktist ja erineva iseloomu ja intensiivsusega alaosa valu koos võimaliku kiiritusega (reide, kubemesse, anus).
• Menstruatsioonide edasilükkamine, vereloovad vereloovad isoleerimised genitaalrakkudest ja HGT positiivsed tulemused veres, olenemata emakavälise raseduse ultraheliuuringute olemasolust või puudumisest.
• Menstruatsiooni edasilükkamine, kaalutõus kahest käest surumõõtmetes (vasakul või paremal).
• Emakasisese raseduse ultraheliuuringute tuvastamine.

Emakavälise raseduse kirurgiline ravi

Praegu on günekoloogidel kogu maailmas ühine vaatevinkool ektopistilise raseduse ravis: kui diagnoos on kindlaks tehtud, tuleb patsiendile kirurgilist ravi teha. Samal ajal toimub traditsiooniliste meetodite aktiivne arutelu, selgitamine ja täiustamine ning kirurgiliste sekkumiste uute meetodite väljatöötamine. Operatsiooni iseloomust reguleerib paljudest teguritest: lokaliseerimine munarakk on kahjustuse raskusastet mõjutatud ja kontralateraalse toru määr verekaotus, üldseisund, patsiendi vanus nimetatakse soov on tulevikus raseduse.

Kui rindade katkestamine toimub tantsusaalis toru purunemise tüübi või torba aborti juhtumitega, millega kaasneb tugev veritsus, on esmajärjekorras esmatähtis ajaline tegur. Võite loota edule, kui kirurg-günekoloogi ja anesteesia-resuscitaatori vastasmõju viiakse läbi selgelt ja kiiresti. Anesteesia viib lühiajaliselt elustamismeetmeid ", mille eesmärk on eemaldada patsient šokist, saavutada tema seisundi suhteline stabiliseerumine ja alustada anesteesiat. Selleks ajaks peaks günekoloog olema kirurgilise sekkumise jaoks valmis. Sellises olukorras on valikul põhinev loote eemaldamine, st emaka toru eemaldamine. Patsiendile eluohtlik seisund eeldab operatiivse sekkumise vajadust kolmes etapis:

1. kõhu hemorraagia, verejooksu peatamine;
2. elustamismeetmed;
3. operatsiooni jätkamine.

Kõhu lahkamise saab läbi viia ükskõik juurdepääsu, mis omab kirurg parema alumise mediaan laparotoomiat põiki suprapuubiline sisselõige Pfannenshtnlyu või must. Haav kiiresti kõrvaldada mõjutatud toru ja panna hemostats tema ema ja mezosalpinks lõpus. See operatsioon peatatakse ajutiselt, kuni anesteesioloog teatab selle jätkumise võimalusest. Sel hetkel, operatsioonisüsteemi arst aitab anestesioloog elustamisel, pakkudes seda verd võetud kõhuõõnde. Autobloodi reinfusioon ei paku tehnilist keerukust. At teenindavast õed peab alati olema valmis steriilse koosnev klaaspurki (eelistatavalt sorteeritud), lehtri-cup renni n. Purk valatakse 100-200 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus ja läbi lehtri kaetud kaheksa marli ligunenud sama lahusega, filtriti veri, kühvlikujuline otsa kõhuõõnde. Reinfusiooniks lubatud kasutada välispidiselt muutmata veres (no hemolüüsi rikkalikult rasva kandmisel) ägeda verejooksu "(väljakirjutamist sümptomite teket ei ole rohkem kui 12 tundi) puudumisel infektsiooni nähud (normaalset kehatemperatuuri, saadi vastavad seisundist kõhuorganite). Infusiooni autoloogse vere aitab kiiresti viia patsiendi otsa šokk, ei nõua eelmääratluse krovi- rühm ja Rh Liitumisest testi sooritamiseks kokkusobivuse.

Kõige ratsionaalsem on alustada vere reinfusiooni pärast hemostaatiliste klambrite rakendamist. Kuid see on täiesti vastuvõetav ja isegi otstarbekas suurte veritsustega, et vältida verekaotust, et kohe alustada transfusiooni. Sellistel juhtudel, pärast kõhukelme avamist, tõstetakse servasid nelja instrumendiga, kiiresti eemaldatakse veri, valmis kõhuõõnde valama. Seejärel vabastage kõhukelme sisselõige, eemaldage munajuust, rakendage hemostaatilisi klambreid ja koguge ülejäänud veri.

Jätkake operatsiooni ainult anesteesioloogi loal. Katkesta toru. Tema ja mesosalipineksi emakasse kinnitatud klambrid on asendatud catguti ligatuuridega. Peritoneerimine toimub tavaliselt ümmarguse emaka sideme abil. Seejärel jätkatakse täieliku anesteesia all vedelate verede ja hüübimisjäägid hoolikalt eemaldatud. Kõhu sein on kihiline õmblusteta tihedalt.

Salingektoomia operatsioon viiakse läbi mõnedel naistel ja massiivse verejooksu puudumisel. Sellistel juhtudel on selle nähtudeks emaka toru olulised patoloogilised muutused raseduse või eelmise põletiku kahjustuse tõttu. Eemaldamisel on trompet naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivse funktsiooni säilitamisest ja üle 35-aastasest.

Operatsioonid, millel on vana torupõletik koos organiseeritud perituburni või zamatochnoy hematoomiga, on suhteliselt keerulised seoses soolestiku, omentumi, emaka ja selle sidemete silmadega liitumisega. Paksus naelu hoolikalt eraldatakse nüri teega, tihedalt terav. Hematoom tuleb kapslist eemaldada, kuid seda tuleb teha väga hoolikalt. Parem on jätta kapsli osa soolestiku seinast välja, kui vigastusi tekitada. Pärast lisandite vabastamist tuleb neid hoolikalt kontrollida, kasutades tufferit, eemaldades hoolikalt vanemate trombide ja kapsli jääkide munarakkude pinnalt. Enamikul juhtudel on seda võimalik saavutada ja operatsiooni ulatus piirdub salgenektoomiaga. Kui munasarja on kahjustatud, siis eemaldage see kas täielikult või eemaldage lisandid tervikuna.

Torude raseduse organiseerimistegevust võib läbi viia järgmistel tingimustel:

• operatsiooni ajal hüvitatud verekaotus patsiendi rahuldav seisund;
• patsiendi tervislik seisund, mis ei takista tulevikus rasedust ja sünnitust;
• emaka toru minimaalsed muutused (ideaalne seisund - progresseeruv rasedus);
• naise soov säilitada reproduktiivset funktsiooni;
• kirurgi kõrge kvalifikatsioon.

Konservatiivsete operatsioonide lai valik spetsialiseeritud asutustes, kus kasutatakse munasarjade raseduse vältimiseks mikrokirurgilisi meetodeid. Kõige sagedasemad neist on: salpingotoomia, mis viiakse läbi toru ampullaril või ismilisel lõigul; istiooniosakonna segmentaalne resektsioon end-of-end anastomoosiga. Mikrokirurgiliste sekkumiste edukaks rakendamiseks on vaja operatiivmikroskoopi, spetsiaalset instrumenti, bioloogiliselt mitteaktiivset õmblusmaterjali (neoon- või deksoni niidid 6-0 või 8-0). Salpingo-geoloogiaga on sisselõige tehtud toru väljalõike servale nõrgalge elektroodiga, millel on minimaalne lõikekoormus. Loote muna eemaldatakse hoolikalt pintsettide või elektripumbaga. Kogu verejooksu anumad koaguleeritakse ettevaatlikult. Lõiketükid õmmeldakse kahte õmbluste rida.

Kui loote muna asub ampullari ruumis pili lähedal, ei ole toru avamine vajalik. Loote muna võib välja pillata, loe hoolikalt lootekaevu, koaguleeritakse anumad. Selline operatsioon on võimalik tavapärases mittespecialiseeritud haiglas, mis on mikrokirurgia üsna kättesaadavad elemendid.

Segmendiline resektsioon end-to-end anastomoosiga viiakse läbi istmikunstidega. Loote muna sisaldava toruosa mõlemal küljel kasutatakse mini-klippe. Mesosalpinxi kaudu viiakse läbi nailonligatsioon 6-0, sisestades nõela ühe klambri all ja läbistades teise ala. Toru muudetud osast eemaldatakse. Ligatuur on pingutatud. Verejooksud laevad koaguleeruvad. Torude otsad on ühendatud kahe rida õmblustega: esimene rida - läbi lihase kihi ja seroos, teine - hall-seroosne.

Kui tingimused läbiviimiseks microsurgical operatsiooni seal, ja patsient on väga huvitatud säilitades reproduktiivse funktsiooni, on võimalik piirata resektsioon modifitseeritud osa toru ligeerimine kännu mitteresorbeeruva ligatures. Mikrokirurgilistes kogumine munajuha anastomoos salvestatakse turvaliselt osakaupa tehtud 6 kuu pärast, kui patsient sellise toru ainult või 12 kuu pärast, kui patsient ei rasestuda, kui seda hoitakse, kuid teine defektsed tuubi.

Orga kokkuhoidmisega seotud toimingute edukus on suures osas tingitud meetmetest, mille eesmärk on hoida kokku nakkuvust. Need hõlmavad järgmist:

1. vedela vere ja trombide kõhuõõne ettevaatlik eemaldamine;
2. töövälja pidev niisutamine isotoonilise naatriumkloriidi lahusega;
3. postoperatiivse perioodi säilitamine dextro (polüglütsiini) lahuse manustamisel tekkinud hüdroperikkumise taustal.

Väiksematel juhtudel on progresseeruva raseduse korral, kui munasarja toru läbimõõt ei ületa 4 cm või ebatavaline rasedus koos väikese torukahjustusega ja mõõduka verekaotusega, võib laparoskoopia tingimustes teostada õrnaid operatsioone. Kõige tavalisem sekkumise variant nendes tingimustes on salpingolotoomia. Instrument sisestatakse täiendava sisselõike kaudu suprapubic piirkonnas. Elektrilise koagulaatori või süsinikdioksiidiga laseriga on toru seinast lahutatud; muna eemaldatakse hoolikalt elektripumbaga või pintsetidelt; veritsuskohad koaguleeruvad. Autorid, kellel on selliste toimingute kogemus, märgivad meetodi mitmeid eeliseid: kõhu seina minimaalne vigastus, lühike haiglaravi, töövõime kiire taastamine, viljakuse säilitamise kõrge osakaal.

Viimastel aastatel on kirjanduses avaldatud väikeste terminite järk-järgulise emakavere raseduse mitteoperatiivse ravi võimalus. Metotreksaadi lühikesed kursused või antiprogestiroonse toimega steroidpreparaadid põhjustavad loote munarakkude resorptsiooni ilma toru limaskesta kahjustamata. See terapeutiline valdkond on kindlasti paljutõotav ja nõuab terviklikku uuringut.

Mis tahes termini kõhuõõne emakasisese raseduse ravi on ainult kirurgiline. Kirurgilise sekkumise olemus on äärmiselt lai ja ettearvamatu. See sõltub loote munarakkude raseduse perioodist ja siirdamise kohast. Katkestatud kõhu raseduse varajastes staadiumides piisab veritsuskoha kudede väikesest väljapressimisest ja mitmest õmblusest. Sellistes olukordades ei ole peamine probleem operatsiooni tehnilises rakendamises, vaid raseduse lokaliseerimise tuvastamisel. Siirdamise koht leiab kõige sagedamini emaka ja pärasoole soonte kõhukelmet.

Suure raseduse platsenta Villi tungivad sügavale nahaalused koed, nii et teil on koos platsenta eemaldamiseks platsenta: toota amputatsioon või hüsterektoomia, eemaldades derivaadid resect soole amputeeriti osa Suurrasvik jne Sageli eduka töö nõuab ühist .. Kirurgi ja günekoloogi osalus.

Munasarjade raseduse ravi on loomulikult kirurgiline. Võimalikud on erinevad operatsioonivariandid: munasarja resektsioonist kuni kõrvalekallete eemaldamiseni. Sekkumise summa valik sõltub munasarja kahjustuse määrast.

Salpinge ravi

Mõelge emakavälise raseduse torude põhitööle. Tingimused:

• viljakuse säilitamine;
• stabiilne hemodünaamika;
• loote muna suurus on alla 5 cm;
• loote muna asub ampullar-, infundibulaarse või istuva osakonnas.

Loote muna ekstrusioon tekib siis, kui see on lokaliseeritud toru fimbrial osa. Emaka nurga alastatakse siis, kui loote muna on lokaliseeritud toru interstitsiaalses osas.

Näidustused:

• CGT sisaldus> 15 tuhat RÜ / ml;
• emakaväline rasedus anamneesis;
• loote muna suurus on üle 5 cm.

Teiste torude teiste patoloogiliste muutustega (hüdroslapinx, saktosalpinks) soovitatakse kahepoolset salpingektoomiat. Selle võimalusega tuleb eelnevalt patsiendiga arutada ja kirjalik nõusolek antakse kindlaksmääratud koguse kirurgilise sekkumise kohta.

Emakavälise raseduse konservatiivsed meetodid

Emakavälise raseduse konservatiivse ravi tingimused:

• munarakkude raseduse progresseerumine;
• loote muna suurus ei ole suurem kui 2-4 cm.

Usutakse, et emakaväline rasedusravim on lootustandev. Kuid seda meetodit ei kasutata laialdaselt, eriti madala sagedusega diagnoosimisel progresseeruva kudede raseduse korral. Kaasaegses praktilises günekoloogias peetakse kirurgilist ravimeetodit prioriteediks.

Enamikul juhtudel konservatiivsed patsientide ravis emakaväline rasedus metotreksaat kasutamisel kasutatakse harva: kaaliumkloriid, hüpertooniline dekstroos, prostaglandiini narkootikumid, mifepristone. Ravimid, mida kasutatakse parenteraalselt ja paikselt (sisestati munajuha kaudu külgne tupevõlvi ultraheli või laparoskoopia kateeterdamisseadmed transcervical munajuha).

Metotreksaat - rühma antimetaboliidina kasvajavastane aine, mis pärsib dihüdrofoolhappe reduktaasi osalevad taastamisest tetrahüdrofoolhappena (transporter süsiniku fragmendid sünteesimiseks kuluvat puriinnukleotiidide ja nende derivaadid). Seas kõrvaltoimeid Tuleb märkida trombotsütopeenia, aplastiline aneemia, haavandiline stomatiit, kõhulahtisus, hemorraagilise enteriit, alopeetsia, dermatiit, maksaensüümide aktiivsuse, hepatiit, kopsupõletik. Emakavälise raseduse korral manustatakse ravimit väikestes annustes, põhjustades tõsiseid kõrvaltoimeid. Kui plaanitakse mitu metotreksaadi manustamist, määratakse kaltsiumfolinaat. On vastumürgina metotreksaat, mis vähendab kõrvaltoimete riski (annus olema võrdne annusega metotreksaat, sisestatud 1 tunni jooksul).

[1], [2]

Skeem nr 1

Metotreksaat annuses 1 mg / kg / päevas / m / ööpäevas kaltsiumfolinaadi annuses 0,1 mg / kg päevas IM päevas, alustades ravi teisel päeval. Metotreksaat tühistatakse, kui CGT-i subühiku sisaldus seerumis väheneb 15% päevas. Kaltsiumfolinaati süstitakse viimati järgmisel päeval pärast metotreksaadi tühistamist. Ravi lõpus määratakse CGT β-subühiku kontsentratsioon iganädalaselt kuni normaliseerumiseni. Kui CGT β-subühik lakkas vähenenud ja suurenes, manustati metotreksaadi korduvalt. Selle raviskeemi kohaselt on ravi efektiivsus 96%.

Skeem nr 2

Metotreksaat manustatakse üks doosis 50 mg / m ², kaltsiumfolinaati ei ole näidustatud. Selle raviskeemi kohase ravi tõhusus on 96,7%.

Tavalise raseduse efektiivsus ja tõenäosus pärast kahe skeemi kohaldamist on ligikaudu ühesugused. Näidustused metotreksaadi määramiseks.

• HGT β-subühiku suurenenud sisaldus vereseerumites pärast organoleptilist operatsiooni epitoopteriensis läbi viidud emakavara raseduse ajal (püsiv ektoopiline rasedus).
• Stabiliseerimise või kontsentratsiooni tõstmiseks β-alaühik HCG seerumi 12-24 tunni jooksul pärast eraldi dilatatsioon ja curettage või vaakumi imemist kui suurus munarakk emakasse on väiksem kui 3,5 cm.
• Määramine vaginaalne ultraheli munaraku läbimõõt mitte üle 3,5 cm emakas juures sisu β-alaühik HCG seerumis üle 2000 IU / L puudumisel munaraku või vedeliku kogunemine emakasse.

Patsienti jälgitakse ambulatoorselt. Tugev pikaajaline valu kõhus, määratakse hematokrit ja tehakse tupe ultraheli, mis võimaldab kindlaks teha, kas toru on purunenud. Et hinnata loote muna seisundit metotreksaadiga ravimise taustal, ei tehta ultraheli. Ekstoopilise rasedusega ultraheliuuringute tulemuste hindamine peaks olema ettevaatlik, kuna vedeliku akumuleerumist rektaar-emakaõõnes täheldatakse nii väljatöötatud kui katkestatud emakavilises raseduses. Hematokriti või hemodünaamiliste häirete kiire vähendamine on näidustatud kirurgilist ravi. Pärast metotreksaadi ravi on soovitatav 2 kuu jooksul kasutada rasestumisvastaseid vahendeid.

Kuid võttes arvesse metotreksaadi kõrvaltoimeid, vajadusel korduvalt EB manustamist piisavalt suurtes annustes, on mitmed teadlased teinud katsed tehnika täiustamiseks. 1987. Aastal lahendas W. Feichtinger ja Kemeter probleemi, andes maksimaalse efekti minitraadi metotreksaadi annusega, kasutades ravimi kohalikke süstimisi transvaginaalse jälgimise kontrolli all. Pärast amniootilise vedeliku eelnevat aspireerimist süstitakse ravimit loote muna luumeni. Ühekordne annus on 5 kuni 50 mg ja see määratakse rasedusaja järgi. A. Fujishita jt Metotreksaadi terapeutilise toime suurendamiseks kasutati selle suspensiooni, sealhulgas ultra vedelik-lipidooli fosfatidüülkoliiniga. Autorite sõnul vähendab suspensiooni kasutamine püsiva raseduse esinemissagedust 44% võrra võrreldes puhta metotreksaadi kasutamisega.

Kuid praktilise kogemuse ja kirjanduse andmed veenvad meid, et ultraheli salpingo-tsetses on seotud mesosalpinx vaskulaarvõrgu ja munajuhaga toru kahjustamise kõrge riskiga. Seetõttu on praegu soovitatav teha laparoskoopilist salpingosentesi.

Laparoskoopilise tuboskoopia eelised

• "Rasedate" emakaversi oleku objektiivne hindamine.
• Toru kõige ohutuma punktikoha kindlaksmääramine.
• Hemostaasi tekitamine, süstides hemostaatikat soovitatud punktsioonipiirkonna mesosalpinkide ja / või punktikoagulatsioonini. Organisatsioonilised ja terapeutilised tehnoloogiad, mis võimaldavad teha tubakasõltuvuse rasedusorganisatsioone.
• Patsiendi varajane ravi naissoost konsultatsioonis või kliinikus.
• Diagnoosimeetmete (β-CGT, ultraheli) läbiviimine ja naiste konsultatsioonide ja polikliiniku jälgimine mitte kauem kui kaks päeva.
• Ajutine haiglaravi ja laparoskoopia hiljemalt 24 tundi pärast haiglaravi.
• Ööpäevaringne endoskoopiline teenistus haiglas.

[3], [4], [5], [6]

Vaatlus

Emakasisese rasedusega naised vajavad oma elukohas regulaarseid järelkontrolli. Realiseerimata reproduktiivfunktsiooniga patsiendid on näidanud kontroll-laparoskoopiat, et selgitada munajuuringute seisundit pärast 3 kuud pärast organismisäästmise operatsioone.

Emakavälise (ektopiaalse) raseduse pikaajalisi tulemusi ei saa pidada ohutuks. 25-50 % juhtudest jäävad naised viljatuteks, 5-30 % -l - korduvad torupõletikud. Selline statistiliste andmete levik sõltub emakavälise raseduse kliinilisest käigust (lootekahjustuste olemus ja verekaotus), kirurgilise ravi mahust ja tehnikast, retsidiveeritavate tegevuste täielikkusest ja kestusest postoperatiivsel perioodil. Kõige soodsama tulemuse tagavad organi säilivad operatsioonid, mis viiakse läbi mikrokirurgiliste tehnikatega enne toruja raseduse rikkumist.

Pärast operatsioonijõupiiri on iga patsiendi jaoks ette nähtud individuaalne raviplaan, mis sisaldab meetmeid, mis toimivad kolmes suunas:

1. üldine mõju kehale, määrates vahendeid, mis suurendavad mittespetsiifilisi kaitsejõude, stimuleerivad hemopoeesi, suurendavad anaboolseid protsesse;
2. füsioteraapia läbiviimine;
3. hüdrotootmiste läbiviimine.

Ravimpreparaate määratakse alates postoperatiivse perioodi esimesest päevast, füsioteraapiast ja hüdrovustreerimisest - 4.-5. Päevast (vahetult pärast veri väljaheide genitaaltraktist). Rehabilitatsioonravi korduvad kursused tuleks eelistatult läbi viia 3, 6, 12 kuu jooksul pärast operatsiooni. Kogu sel ajal peab naine olema raseduse ajal kaitstud.

Taastusabinõusid näidatakse haigetele. Kus mõlemad torud eemaldatakse ja viljakuse taastamine ei ole küsimus. On teada, et sellisel naiste kontingendil on sageli neuroendokriinsed muutused, munasarjade düsfunktsioon ja vegetovaskulaarsed muutused. Selline patsient näitab rahustite, vitamiinide, füsioteraapiat ja hormonaalseid ravimeid.