Autoimmuunne hemolüütiline aneemia

Autoimmuunne hemolüütiline aneemia tingitud antikehad, mis interakteeruvad punaste vereliblede temperatuuril 37 ° C (hemolüütiline aneemia koos termilise antikehad) või selle temperatuuri <37 ° C (hemolüütiline aneemia Külmaaglutiniinide).

Hemolüüs on reeglina ekstravaskulaarne. Otsene antiglobuliini test (Coombs) määrab diagnoosi ja võib näidata hemolüüsi põhjust. Ravivõtted sõltuvad põhjusest vallandada arengut hemolüüsi ning hõlmavad glükokortikoidide kasutamist, intravenoosne immunoglobuliin kumid, Splenektoomiale vältimine vereülekanne ja / või ravimi võõrutusnähud.

[1], [2], [3]

Autoimmuunse hemolüütilise aneemia põhjused

Hemolüütiline aneemia termiliste antikehadega on autoimmuunse hemolüütilise aneemia kõige sagedasem vorm (AIGA), mis mõjutab sagedamini seda tüüpi aneemiaga naisi. Autoantikehad reageerivad tavaliselt temperatuuril 37 ° C. Need võivad esineda spontaanselt või kombinatsioonis teiste haigustega (SLE, lümfoom, krooniline lümfotsütaarne leukeemia). Teatavad ravimid (nt metüüldopa, levodopa) stimuleerivad autoantikehade tootmist Rh antigeenide vastu (metüüldopa tüüp AIGA). Mõned ravimid stimuleerivad müeloidsete hapteni mehhanismide osana antikehade tootmist erütrotsüütide antibiootikumembraanide kompleksi vastu; Hapten võib olla stabiilne (nt penitsilliini suured annused, tsefalosporiinid) või ebastabiilne (nt kinidiin, sulfoonamiidid). Hemolüütilise aneemia korral koos termiliste antikehadega tekib hemolüüs peamiselt põrnas, protsess on tihti intensiivne ja võib lõppeda surmaga. Selliste hemolüüsi tüüpide puhul on enamus autoantikehasid IgG, oluline osa on panaglutiniinid ja selle spetsiifilisus on piiratud.

Ravimid, mis võivad põhjustada hemolüütilist aneemiat termiliste antikehadega

Autoantikeha	Stabiilne	Ebastabiilne või tundmatu mehhanism
Tsefalosporiinid Diklofenak Ibuprofeen Interferoon Levodopa Mefenaamhape Metildopa Prokainamide Tenipozid Tiorandiin Tolmetiin	Tsefalosporiinid Penitsilliin Tetratsükliin Spotlight	Amfoteritsiin B Antazoliin Tsefalosporiinid Klorampropamiid Diklofenak Dietüülstilbestrool Doksepin Hüdroklorotiasiid Isoniasiid Beeta-aminosalitsüülhape Probenetsiid Kinidiin Hiinin Rifampitsiin Sulfoonamiidid Tiopental Tolmetiin

Külmade aglutiniinide haigus (külma antikeha haigus) on põhjustatud autoantikehadest, mis reageerivad temperatuuril alla 37 ° C. Mõnikord esineb see infektsioonide (eriti mükoplasmaalne pneumoonia või nakkuslik mononukleoos) ja lümfoproliferatiivsete haiguste korral; umbes 1/3 kõigist juhtudest on idiopaatilised. Külmade aglutiniinide haigus on hemolüütilise aneemia peamine vorm eakatel patsientidel. Infektsioonid põhjustavad tavaliselt haiguse ägedat vormi, samas kui idiopaatilised vormid kalduvad olema kroonilised. Hemolüüs esineb peamiselt maksa ekstravaskulaarses mononukleaarse fagotsütaasisüsteemis. Tavaliselt on mõõdukalt väljendunud aneemia (hemoglobiin> 75 g / l). Selle aneemia vormi antikehad on IgM. Hemolüüsi määr on rohkem väljendunud, seda kõrgem on temperatuur (lähemal normaalsele kehatemperatuurile), mille korral need antikehad reageerivad erütrotsüütidega.

Paroksüsmaalne külm hemoglobinuuria (UGS, Donat-Landsteineri sündroom) on haruldane külma aglutiniinihaiguse tüüp. Hemolüüsi põhjustab jahutamine, mis võib olla isegi kohalik (näiteks külma veega, pesemine külma veega). Autohaemolüsiin IgG seostub erütrotsüütidega madalal temperatuuril ja põhjustab pärast soojenemist intravaskulaarset hemolüüsi. See esineb kõige sagedamini pärast mittespetsiifilist viirusnakkust või tervetel inimestel, kaasneb kaasasündinud või omandatud süüfilisega patsientidel. Aneemia arengu raskus ja kiirus varieerub ja võib olla fulminantne.

Autoimmuunse hemolüütilise aneemia sümptomid

Hemolüütilise aneemia sümptomid termiliste antikehadega tulenevad aneemia esinemisest. Kui haigus on tõsine, suureneb kehatemperatuur, valu rinnus, sünkoop, südamepuudulikkuse sümptomid. Mõõdukas splenomegaalia on tüüpiline nähtus.

Haigus Külm aglutiniin avaldub ägedate või krooniliste vormide kujul. Võib esineda ka muid kriootilisi sümptomeid (nt akrotsüanoos, Raynaud nähtus, külmetusega seotud oklusiivsed häired). APG-i sümptomiteks võib olla tugev valu selja- ja alajäsemetel, peavalu, iiveldus, kõhulahtisus, tumepruun uriin; võib esineda splenomegaalia.

Autoimmuunse hemolüütilise aneemia diagnoosimine

AIGA on oodata hemolüütilise aneemiaga patsientidel, eriti raskete sümptomite ja teiste iseloomulike ilmingute olemasolu korral. Rutiinsete laboratoorsete testide tavaliselt olemasolu kinnitamiseks ekstravaskulaarsest hemolüüsi (näiteks vähene gemosiderinurii, haptoglobuliin normaalsel tasemel) kui mitte ilmse aneemia ja äkilised intensiivse või selle põhjus on APG. Tüüpilised omadused on spherotsütoos ja kõrge ICSU skoor.

AIGA diagnoositakse autoantikehade määramisel otsese antriglubuliini testiga (Coombs). Patsiendi erütrotsüütidele lisatakse anti-globuliini seerum; aglutinatsiooni esinemine näitab erütrotsüütide pinnale seonduva immunoloogilise immunoglobuliini, tavaliselt IgG või komplemendi C3 komponendi olemasolu. AIGA testi tundlikkus on umbes 98%. Kui antikehade tiiter on väga madal või kui antikehad on IgA ja IgM, on vale-negatiivsed testi tulemused võimalik. Üldiselt intensiivsust otsest antiglobuliintesti test korreleerub mitmeid IgG molekulid või C3 komplemendi komponendi membraaniga seotud erütrotsüütide ja umbkaudu kokku erinevaid hemolüüsi. Kaudne antiglobuliini test (Coombs) seisneb selles, et patsiendi plasmas segatakse normaalsete punaste verelibledega, et määrata antikehade olemasolu plasmas. Kaudsed antiglobuliintesti testi positiivse ja negatiivse otsese näitab tavaliselt juuresolekul allo rasedusest põhjustatud või transfusiooni esialgset ristreaktiivsusest lektiinid ja mitte juuresolekul autoimmuunse hemolüütilise. Tuleb meeles pidada, et termiliste antikehade avastamine iseenesest ei määra hemolüüsi olemasolu, sest 1/10 000 normaalsel vereloovalal on nende antikehade suhtes positiivne test.

Loomisel, mis katse Coombs diagnoos autoimmuunne hemolüütiline aneemia on vaja teha diferentsiaaldiagnoosile vahel hemolüütiline aneemia koos termilise antikehad ja haiguse Külmaaglutiniinide, samuti selgitada eest vastutavaks mehhanismiks hemolüütiline aneemia koos termilise antikehi. Seda diagnoosimist võib tihti teha otsese antiglobuliini reaktsiooniga. On kolm võimalust:

1. Reaktsioon on anti-IgG-ga positiivne ja anti-C3-ga negatiivne. See mudel on tüüpiline idiopaatilise autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral, samuti ravimi või metüüldopa tüüpi autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral, tavaliselt termilise antikehaga seotud hemolüütilise aneemiaga;
2. reaktsioon on positiivne anti-IgG ja anti-C3-ga. See mudel on tüüpiline SLE või idiopaatilise autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral koos termiliste antikehadega ja vähem harva ravimiga seotud juhtudel;
3. reaktsioon on positiivne anti-C3-ga ja negatiivne anti-IgG-ga. See avaldub idiopaatiline autoimmuunne hemolüütiline aneemia koos termilise antikehad, kus esineb madala afiinsusega IgG, eraldi uimastitega seotud juhtudel, kui Külmaaglutiniinide tõbi, kramplik külma hemoglobinuuria.

Teised diagnostilised uuringud, mida kasutatakse autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral, ei anna tavaliselt kindlat tulemust. Kui Külmaaglutiniinide haiguse aglutineerima punaliblede vere äigepreparaati ja automaatse analüsaatorid sageli kindlaks teha suurenemist MCV indeksi ja valet madal hemoglobiinitase. Pärast käte soojendamist ja tulemuste ümberarvutamist muutuvad näitajad nende normaliseerimiseks. Hemolüütilise aneemia ja termiliste antikehade diferentsiaaldiagnostika ning külma aglutiniinihaiguse võib määrata, määrates kindlaks temperatuuri, mille korral otsene antiglobuliini test on positiivne. Kui test on positiivne temperatuuril> 37 ° C, näitab see hemolüütiline aneemia koos termilise antikeha, arvestades positiivse testi madalal temperatuuril näitab Külmaaglutiniinide haigus.

Kui UGS-i kahtlustatakse, tuleks läbi viia Donat-Landsteiner test, mis on spetsiifiline UGS-i jaoks. Soovitatav on läbi viia laboratoorsed uuringud süüfilise jaoks.

[4], [5], [6], [7], [8]

Autoimmuunse hemolüütilise aneemia ravi

Ravist põhjustatud hemolüütiline aneemia koos termiliste antikehadega vähendab preparaatide kaotamist hemolüüsi intensiivsust. Metüüldopa puhul peatub autoimmuunse hemolüütilise aneemia tüüp, hemolüüs tavaliselt 3 nädala jooksul, kuid positiivne Coombsi test võib püsida üle 1 aasta. Hapteensiga seotud autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral lõpetatakse hemolüüs pärast ravimi vereplasma puhastamist. Glükokortikoidide sissevõtmine annab ravimi poolt indutseeritud hemolüüsi suhtes mõõdukalt märgatava toime, on lg infusioonidel suurem mõju.

Glükokortikoidid (nt prednisoloon 1 mg / kg suukaudselt 2 korda päevas) on valitud teraapiaga idiopaatilise autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral koos termiliste antikehadega. Eriti ekspresseeritud hemolüüsi korral on soovitatav algannus 100 kuni 200 mg. Enamikel patsientidel on ravivastus hästi, mis 1/3-l juhtudel püsib 12 ... 20 nädala pärast. Kui erütrotsüütide taseme stabiliseerumine veres on saavutatud, on vaja glükokortikoide annuse aeglustumist vähendada. Patsientidel, kellel on hemolüüsi kordumine pärast glükokortikoidide võtmist või selle ravimeetodi esialgset ebaefektiivsust, viiakse läbi splenektoomia. Pärast splenektoomiat täheldati heal tasemel 1/3 kuni 1/2 patsienti. Fulminantse hemolüüsi korral on plasmaperesi kasutamine efektiivne. Madala ekspresseeritud, kuid kontrollimatu hemolüüsiga võimaldavad immunoglobuliini infusioonid ajutist kontrolli. Pikaajaline ravi immunosupressantidega (sh tsüklosporiiniga) võib selle haiguse taastamiseks pärast glükokortikoidide ja splenektoomia ravi jätkata.

Panaglutiniseerivate antikehade esinemine hemolüütilise aneemia korral koos termiliste antikehadega muudab doonorveri ristsidestamise keeruliseks. Lisaks sellele viiakse transfusioon tihti kokku alloantiinkide ja autoantikehade aktiivsuse summana, stimuleerides hemolüüsi. Seega peaks vereülekannet võimaluse korral vältima. Vajadusel tuleb vereülekannet vähesel määral (100-200 ml 1 -2 tundi) hemolüüsi kontrolli all hoida.

Ägeda külma aglutiniinide korral viiakse läbi ainult säilitusravi, kuna aneemia käik on iseenesest piiratud. Kroonilistel juhtudel kontrollib alune haigus sageli aneemiat. Kuid krooniliste idiopaatiliste juhtudel võib mõõdukas aneemia (hemoglobiin 90-100 g / l) jätkuda kogu elu vältel. Jahutust tuleb vältida. Splenektoomia ei oma positiivset mõju. Immuunvastust vähendavate ravimite efektiivsus on piiratud. Vereülekande kasutamine eeldab ettevaatust, vajadusel tuleb termostaatkütteseadmetes soojendada vereülekande vett. Transfusioonide efektiivsus on väike, kuna allogeensete erütrotsüütide eluiga on tunduvalt madalam autoloogiliste omaduste kasutamisest.

UGS-i raviga on range külastuse peatamine. Splenektoomia ei ole efektiivne. Immunosupressantide efektiivsust on näidatud, kuid nende kasutamine peaks piirduma protsessi progressioonide või idiopaatiliste variantidega. Saadava süüfilise ravimine võib UGS-i ravida.