Perifeersete närvide kahjustus: sümptomid, ravi

Närvivigastusele on vastavalt erinevate autorite, 1,5-3,5% kogu õnnetuste rahuajal ja puue on üks esimesi kohti, ja sageli põhjustada raske puudega patsientidel peaaegu 65% juhtudest.

Kirurgia vigastuste ja haiguste perifeerse närvisüsteemi osana asendamine neurokirurgia kasu meie ajal on äärmiselt oluline, peamiselt tänu suurenenud vigastused, sealhulgas koduvägivalla liikluses ja pauk närvikahjustus, kusjuures arvu kasv perifeersete närvikahjustuste, kombineeritud , samuti iatrogeensed kahjustused. Samal ajal on paljud patsiendid vigastuste ja haiguste perifeerse närvisüsteemi ei saa alati õigeaegselt ja adekvaatse arstiabi, mis viib nende püsiv puue (vastavalt erinevatest allikatest 28-75% juhtudest). Suurem osa neist patsientidest on noorte kehalise vanusega isikud.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mis põhjustab perifeerset närvikahjustust?

Närvide trauma ülemistel jäsemetel tekib käsivarsi ja käe alumises kolmandas osas (peaaegu 55% kõikidest ülemiste jäsemete kahjustustest), millest umbes 20% on seotud mitmete närvide vigastustega. Aksiaalse piirkonna ja õla ülemise kolmandiku kahjustused, mis moodustavad ainult 6% kõigist vigastustest, on sageli (peaaegu pooleks ajahetkel) kahe või enama närvi kahjustus. Alumiste otste jaoks on riskipiirkond reie madalamale kolmandikule - selja ülemine kolmas osa, mis moodustab peaaegu 65% kõigist perifeersetest närvidest.

Seni ei ole välja töötatud perifeersete närvikahjustuste üldtunnustatud klassifikatsiooni. Suurem osa perifeersete närvikoortööride liigitustest erinevad oluliselt nii vormis kui ka sisult muudest vigastustest, näiteks luu- ja lihaskonna süsteemidest.

Perifeersete närvikahjustuste olemus:

• majapidamine;
• tootmine;
• võitlemine;
• transport;
• iatrogeenne.

Närvikahjustuse sümptomid

Kui neuroloogiline uuring näitab närvikahjustuse sümptomite iseloomu:

• Tundlikkuse häired (anesteesia korral vastavas inventsiooni tsoonis täieliku kahjustusega närvide kerele, hüpotensiivsele või paresteesia korral osalise vigastusega).

Tundlikkuse häire hindamise skeem:

1. S0 - anesteesia autonoomse vööndis;
2. S1 - määratlemata valu tunded;
3. S2 - hüperpathia;
4. S3 - vähenenud hüperpolaarsusega hüpoesteesia;
5. S4 - mõõdukas hüpoesteesia ilma hüperpatsiatsioonita;
6. S5 normaalne valu tundlikkus

• Lihase tugevuse rikkumine (perifeersete pariiside ja paralüüsi kujul, vastavalt närvi inervatsioon).

Lihasjõu hindamise skeem

1. M0 - lihaste kontraktsioonide puudumine (paralüüs);
2. M1 - nõrk lihaste kokkutõmbed, veenvalt liikumishäireid;
3. M2 - liikumine eeldusel, et jäseme kaal eemaldatakse;
4. MZ - liikumine jäseme kaalu ületamiseks;
5. M4 - liikumine teatud takistuse ületamisega;
6. M5 - täielik kliiniline taastumine.

• Lihaste ja naha trofismi rikkumine kahjustatud närvi piirkonnas.

Mõnel juhul kahju perifeersete närvide määratletud valu (valu närvitüves kiirgusega oma tsooni innervatsiooni juuresolekul sümptom Tinel - valu shooting iseloomu kiirgava mööda närvitüves kell pokalachivanii vigastatud kohas ja mõnikord arengu keerulise valu sündroomid amputeerimise tüüp valu või kompleksne regionaalne valusündroom 2. Tüüpi tekkega kausalgia). Üsna sageli kaasneb valu osalise närvikahjustus, eriti keskmise ja tibiaal portsjoni istmikunärvi.

Perifeerse närvi vigastused erirühma kuid tõsidust, kliinilised tunnused ja ravi hõivata õlapõimi vigastusi. Enamasti nad on põhjustatud veojõu närvitüvedesse, nagu kukkumise jalgratast nihestused õlaliigese, ja nii edasi. N. Üks esimesi kirjeldusi kliiniline pilt õlapõimi kahju kuulub II Pirogov ja "põhimõtted sõjalise operatsiooni" (1866), Duchenn (1872) kirjeldatud kahju ülemisel esmane pagasiruumi õlapõimi ja Erb (1874), täpsem kirjeldus selline kahju põhjal kliiniline ja elektrofüsioloogilised Uuringus jõuti järeldusele, et kõige levinum murrukohal sellistel juhtudel võrdub ristmikul C5-C6 seljaajunärvid (punkt Erba). Suhe õlapõimi vigastuse lima Duchenne'i-Erba (eelistatavalt düsfunktsiooni suprascapular, kaenlaaluse, musculocutaneous ja osaliselt radiaalselt närvid) on kõige iseloomulikum parees või halvatust lihastes õla ja õlavarre suhtes salvestatud funktsioonina käsivarrel ja käe lihaseid ja tundlikkushäirete valdkonnas innervatsiooni C5 -C6.

Kahjustuse sümptomid põhja barrel kirjeldatud Dejerine-Klumpke (1885), märkides, et esiteks Horner sündroomi seostatakse kahjustusi esimese rindkere seljaaju sümpaatiline närvi või selle harude. Erinevalt top tüüp, õlapõimi vigastuse tüüp Dejcrine-Klumpke (eelistatavalt düsfunktsiooni ulnar ja mediaan närvid) erineb parees ja halvatust lihastes distaalsetes jäsemetel (küünarvarre, randme) ja tundlikkuse häired valdkonnas innervatsiooni C7, C8 Th1.

Lisaks nendele klassikalistele tüüpidele on isoleeritud ka traksipeltse kahjustuse kogu variant.

Brahiaalpiiride kahjustused on erinevad:

• I tase - Brahiapelfi juurte preganglioniline kahjustus;
• II tase - seljaaju närvikahjustus:
  • koos selgelt muutuvate tagasiminekutega kuni selgroo eesmiste sarvedeni;
  • väikeste tagasiminekutega;
• III tasand - trahvide, kimpude või traksipelgade pikkade harude vigastus.

Perifeersete närvikahjustuste diagnoosimine

Diagnoos Närvikahjustuste pannakse alus põhjaliku uuringu, sealhulgas: kaebuste patsiendi haiguslugu koos kohustusliku asjaolude selgitamiseks kahju, põhjalik patsiendi läbivaatust ja vigastatud kohas (eeldatav tõenäosus kahju närvitüves, võttes arvesse kahju tops), neuroloogiline läbivaatus ja täiendavaid uurimismeetodeid.

Ühe osana täiendavatest diagnostikameetodite perifeerse närvikahjustusi juhtiv väärtus on elektrofüsioloogilised tehnikat. Kõige informatiivse uurimismeetodeid funktsiooni neuromuskulaarses süsteemis on uuringud esilekutsutud potentsiaali (BP) närvide ja lihaste, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulaarse elektromüograafiaga (EMG), registreerimise somatosensoorset erutuspotentsiaalide (SSEP), mida põhjustab naha sümpaatiline potentsiaalid (VSKP). Hindamaks mootorsõidukite kasutamisega närvifunktsioonile sellistest faktoritest nagu peiteaeg, amplituud M-vastuse (potentsiaalne tekivad lihase elektrilise stimulatsiooni motoorse närvi), määra juhtivuse ergastamise (PWV). Hindamaks tundlikkust perifeerse närvi funktsiooni kasutatakse määramise meetodiga PWV in antidroomselt või orthodromic stimulatsiooni.

Luude radiograafia viiakse läbi luumurdude kahtluse korral, kõhunäärme kokkususpensioon või metallplaat, dislokatsioonide juuresolekul. Lisaks on selle meetodi kasutamine põhjendatud selgitamaks luude fragmentide konsolideerumist, mis enamasti määrab konservatiivse ja kirurgilise taktika.

MRI kui väga informatiivne uurimismeetodeid kasutada ainult teatud diagnostikas rasketel juhtudel kahjustus õla ja lumbosakraalse põimikust istmikunärvi ja protsessis eristusdiagnoosis koldeid seljaaju ja neid teisi. Sest diagnostika MRI on erakordne teabe sisu võrreldes teiste meetoditega, sest see võimaldab visualiseerida otse seljaaju juured selgitada traumaatiline meningotseele, mis tulenevad eraldamine juured seljaaju raskus atroofiline seljaaju protsess ja ümbritsevad seisund lihaseid, mis on innerveerivad ühe närvide või üldiselt põrandad.

[7]

Perifeersete närvikahjustuste ravi

Perifeersete närvide traumaga ohvrite abistamine muudab lava. Pa faasi meditsiinilist abi patsientidele närvivigastusele standard Abi on tungiv transportimiseks patsiendi raviasutusse (lõigetes trauma, trauma, kirurgilise osakond, hulgitraumast eraldamine). Perifeersete närvide isoleeritud vigastuste optimaalneks on patsiendi hospitaliseerimine kohe spetsiaalses mikrokirurgias või neurokirurgias.

Peamised tegevused, mida tuleks läbi viia erakorralise arstiabi staadiumis:

1. Kahjustuste, sealhulgas nendega seotud vigastuste laadi ja ulatuse kontrollimine ja hindamine.
2. Ohvri üldise seisundi hindamine.
3. Peata verejooks.
4. Kahjustatud jäseme immobilisatsioon (jäsemed).
5. Näidude olemasolul - valuvaigistajate kasutuselevõtt, anti-šokkide ja elustamismeetmete läbiviimine.

Juhul raskusi järelevalvetoimingute neuroloogilised kahju perifeersete närvide tuleks kahtlustada, kui on teada: kahju suurte veresoonte, mootorratta kahju (õlapõimi kahju), murde vaagna luud ja rangluu.

Mittepõhiste meditsiiniasutustes on perifeersete närvide neurokirurgiline sekkumine ebasobiv. Selles etapis on vaja välistada kaasuvaid kahjustusi; esialgne diagnoos; sooritama anti-šokitööga seotud elustamist; ennetada nakkuslike komplikatsioonide tekkimist (primaarse kirurgilise ravi läbiviimine, antibakteriaalse ravi määramine); sekkuda verejooksu lõplikuks peatumiseks ja murdude immobiliseerimiseks; puhul suletud vigastuste perifeersete närvide ja plexus määrama taastusravi ja esitada regulaarselt (vähemalt 1 kord 2-4 aasta jooksul) elektroneyromiografnchesky teostajat kvaliteedi taastamiseks neuromuskulaarse süsteemi.

Profiilravi neurokirurgilistes haiglates on patsiente vaja transportida ilma hingamisraskusteta ja stabiilse hemodünaamikaga. Mikrokirurgilise spetsialiseerunud haiglad või neurokirurgilises peaks läbi üksikasjaliku hindamise neuroloogilised staatuse, taseme määramiseks neuroloogilise kahjustuse perifeerse närvi ja / või plexuses hoidke ENMG hindamise funktsiooni ja üksikasjalik Poterna taseme määramisel suletud vigastusi. Pärast kontrollimist on vaja luua diagnoosi, mis kuvab laadi, tüübi ja taseme kahju, tüüp ja asukoht seotud kahjustuste, neuroloogilised sümptomid, komplikatsioone.

Perifeersete närvikahjustuste kirurgiline ravi tuleb läbi viia nii kiiresti, kui patsiendi seisund seda võimaldab. Selleks, et vältida tehnilisi vigu etapil kirurgilise ravi traumaatilised vigastused perifeersete närvide, peate teatud tingimustel, milleta operatsioon närvitüvedesse on vastunäidustatud (olemasolu spetsialist, kes on oskusi Mikrokirurgiliste tehnikaid täiusliku teadmisega topograafiliste anatoomia perifeersete närvide, mis võib anda täpse diagnoosi laadi, ulatuse ja närvikahjustuste tase, mikrokirurgiliste seadmete olemasolu, tööriistad, õmblusmaterjalid yla, gnostikas kasutatava operaadi elektroodi aparaat).

Perifeersete närvide avatud kahjustuse korral on esmase kirurgilise ravi korral (NXS) närvikõmblus optimaalne, kui sellel on eespool nimetatud tingimused. Nende tingimuste puudumisel tuleb kirurgiline sekkumine läbi viia niipea kui võimalik (eelistatult kuni kaks nädalat või äärmuslikel juhtudel esimese kuu jooksul pärast vigastust).

Kui suletud vigastuste on soovitav varakult patsiendi suunamine spetsiaalsetele haiglad, intensiivne konservatiivne taastusravi ja pidev jälgimine dünaamika kohustusliku electroneuromyographic kontrolli. Puudumisel taastumise märke närvifunktsioonile 4-6 nädalat või ebaefektiivne taastamise keset intensiivravi osas 3-6 kuud (sõltuvalt kliinikus ja andmete ENMG) soovitada operatsiooni spetsiaalne sahtel.

Kui isoleeritud kahjustuste perifeersete närvide ja põimiku, reeglina puudub raskusi diagnoosimise ja ravi kvaliteeti patsientidele täielikult sõltuv määramiseks optimaalse ravistrateegiasse ja selle tehnilist tuge. Põhiõiguste tingimus eest hoolitsemisega patsientidel närvikahjustusi on võimalik lahendada küsimust kirurgilist ravi optimaalsel ajal - esimese 14 päeva jooksul (või isegi esimese 12 tunni) avatud kahjustused ja 1-3 kuud suletud vigastused perifeersete närvide, kõige sobilikum pidada abi spetsiaalsete mikrokirurgiliste ja neurokirurgiate osakondades.

Perifeersete närvide kombineeritud vigastustega sõltub patsiendi ravi kvaliteet patsiendi seisundi tüübist ja kahjustusest. Kui on näidatud suletud luumurdude ja perloorset närvi kahjustusi põhjustavad murded:

1. Suletud asendis (ümberpaigutamine) - regeneratiivne ravi, vaatlus ja ENMG dünaamikaga. Puudumisel taastumise märke närvifunktsioonile (ebaefektiivne taastamine) intensiivsel taastusravi, kirurgilise sekkumise spetsialist üksuse seisukohalt 1-3 kuud (sõltuvalt kliinikus ja andmete ENMG).
2. Avatud ümberpaigutamine (ümberpaigutamine) - närvi korrigeerimine operatsiooni ajal koos järgnevate taktikatega, olenevalt operatsiooni tulemustest. Turgude ja närvide kahjustustega tuleks ühe astme rekonstruktiivset kirurgilist sekkumist pidada optimaalseks, et taastada nende anatoomiliste struktuuride terviklikkus. Närvide ja anumate kahjustustega on samuti soovitav teostada üheastmelist rekonstruktiivset kirurgilist sekkumist.

Sellised patsiendid tuleb viia spetsiaalsetesse osakondadesse ja käitada niipea kui võimalik, kõigepealt jälje normaalse ringluse taastamiseks. Selles olukorras tuleks perifeersete närvide sekkumise küsimus lahendada sõltuvalt operatiivse sekkumise keerukusest, selle kestusest ja patsiendi somaatilisest seisundist.

Kompleks, peamiselt diagnoosikavas, on perifeersete liigeste vigastustega patsientide grupp usaldusväärne patsientidele, kes vajavad kiireloomulist arstiabi oma elutähtsate nähtude jaoks. Need on ohvrid, kes lisaks põrnaravigastusele ja individuaalsetele närvijuuradele kannatavad ka kolju ja aju, siseorganite, suurte veresoonte, luukoe murdude vastu. Neil on vaja reanimatsiooniabi nii sündmuse kohas kui ka evakueerimise ajal. Sellisel juhul on Norlehe lehe sellised ohvrid õigeaegselt vedu spetsialiseerunud meditsiiniasutustele kooskõlas valitseva kahju lokaliseerimisega. Ja selle rühma patsientide ravi algasid peamiselt elustamist. Plekkide trauma ja üksikute närvikandmete trauma tavaliselt meelitab arste vähe tähelepanu ning seetõttu ei ole sageli diagnoositud. Kuid isegi diagnoositud närvikahjustusi patsiendi seisundi raskuse tõttu ei saa teha. Optimal on selliste patsientide hospitaliseerimine polütraumi osakondades või haiglates erinevate kvalifikatsiooniga spetsialistide, sealhulgas neurokirurgide järelevalve all.

Teine kompleksne ohvrite rühm on perifeersete närvide iatrogeensed kahjustused. Arvestades, et enamik neist patsientidest vajavad kohest eriarstiabi tõttu võimalust pöördumatuid muutusi närvitüvedesse koos ennetusmeetmed ning kohustusliku neuroloogilised erksust meditsiinitöötajad, on asjakohane kohustuslik suunas nendele patsientidele spetsialiseerunud neurokirurgilises institutsioonide võimalikult kiiresti.

Perifeersete närvikahjustuste neurokirurgilise sekkumise vastunäidustused:

• šokk, hingamis- ja südame-veresoonkonna häired;
• nakkuslike komplikatsioonide tekkimine vigastuskohas või kahtlustatav kirurgiline juurdepääs.
• perifeersete närvidega kirurgiliste sekkumiste teostamise tingimuste puudumine;

Neurokirurgilise sekkumise absoluutnäitajad on;

• täieliku funktsioonihäirega perifeersete närvide avatud traumad;
• luude luumurdude korral suletud kahjustused, kui tehakse avatud ümberasetamine (vastava närvikoordi kontrollimine on vajalik);
• perifeersete närvide süstimiskahjustused agressiivsete ravimitega (kaltsiumkloriid, kordiamiin);
• suurenenud turse, kompressiooni või hematoomi korral progresseeruv närvide kere funktsiooni langus.

Neurokirurgilise sekkumise suhtelised märked on:

• perifeersete närvide kahjustus, millega kaasneb nende funktsiooni osaline kaotamine;
• perifeersete närvide süstimiskahjustused mitteagressiivsete ravimitega;
• perifeersete närvide iatrogeensed suletud kehavigastused;
• vedelikud ja muud perifeersete närvide suletud traumaatilised vigastused;
• perifeersete närvide kahjustus, millega kaasneb märkimisväärne defekt (peamiselt rekonstrueerivate ortopeediliste sekkumiste teostamiseks);
• perifeersete närvide trauma elektrilise vigastuse tagajärjel.

Operatsioonid närvikahjustustega

Kirurgilise ligipääsu põhinõue on piisava närvi vaate nägemine proksimaalses ja distaalses suunas kahjustuse tasemel. See võimaldab vabalt manipuleerida närvitüves, õigus hinnata olemus ja ulatus kahju ja teostada tulevikus piisav maht sekkumine. Operatiivne juurdepääs peaks olema võimalikult atraumaatiline ja see peaks toimuma, järgides elektrijuhtmete ja Langer'i liini paigutuse seaduspärasusi. See ei tohiks läbi otse projektsioon rida närvitüves, mis ei ole hiljem moodustatud raske löövet, et lisaks kosmeetilise veaga kaasneb teisene kokkusurumine närvitüves.

Kui närvide kere on surutud, viiakse läbi neuroloos (kudede eemaldamine, mis põhjustavad närvi või selle kiudude kokkusurumist). Kui närvi anatoomiline terviklikkus on häiritud, peab see olema ristsidemetega. On võimalik ristsildeks epineurium (epineuraalse õmblusega), seejärel epineurium sidumisaste perineurium (epineripevralny õmbluse) või sooritada ühe õmbluse tihendid pahv kiud (fastsikullyarny õmbluse)

Rikke korral vigastatud tihendi sobitamise lõpptulemus kasutuselevõtu, liikuda teise anatoomiline voodi ja nii edasi. D. Resort tööorgani autoplasty (segmendi teise närvitüves õmmeldud otste vahel vigastatud närvi. Seega kasutavad ebaoluline närvid doonori, näiteks sural närvi). Kui võimatu taastada terviklikkuse kahjustatud närvitüves kasutanud neurotization (ristsildava kahjustatud närvi distaalse otsaga proksimaalotsal Järgmises närvifunktsioonile mis võib ohverdada toimimiseks lihased innerveerivad vigastatud närvitüves).

Peamised nõuded nii õmblustele kui ka teisele pagasiruumi jaoks on kõige otstarbekamad otsad, võttes arvesse närvi kõhukujulist struktuuri ja pinge puudumist (õmbluse kinnipidamine 7/0 niidi poolt).

Närviline trauma põdevatel patsientidel tuleb pärast sekkumist üksikasjalikku neuroloogilist uuringut teha vähemalt üks kord iga 4 nädala järel. Neurokirurgilise ravi lõppedes suunatakse patsient taastusravi või neuroloogia osakonda.