Trofiliste haavandite ravi

Stabiilse positiivse terapeutilise efekti saavutamiseks on õigem määrata ülesanne ravida mitte ainult ja mitte nii palju haavanduv defekti, vaid selle tekke tagajärjel tekkinud haigus. Selle ülesande edukas elluviimine loob soodsad eeldused patsiendi raviks. Vaja on keerulist, diferentseeritud troofiliste haavandite ravimist, mis mõjutavad haavandumise etioloogilisi ja patogeneetilisi mehhanisme. Sõltuvalt haavandite põhjusest kasutatakse erinevate patogeensete sündroomide ja komplikatsioonide väljaarendamist kompleksravi käigus mitmeid ravimeetodeid.

Planeerimine venoosse haavandi on vaja lähtuda asjaolust, et enamikul juhtudel on pikk ajalugu põhihaiguse. Väga haavandite teket - usaldusväärne märk dekompensatsiooniga patoloogiat ja "hooletus" haigus. Sõltuvalt raskusastmest põhihaiguse ja kaaslane, kliiniline kulg ja patoloogilised muutused ala haavandi arst võib olla erinevaid ülesandeid. Ravi tulemus on haavandilise defekti püsiv paranemine; selle ajutine sulgemine, millel on suur oht, et see kordub; suuruse vähendamine; äge põletikuliste nähtude leevendamine haavandite piirkonnas; haava puhastamine nekroosist; haavandiliste kahjustuste progresseerumise lõpetamine ja uute haavandite moodustumine. Mõningatel juhtudel kaotamise haavand ei ole väljavaateid ja pealegi on tõenäoline mitte ainult päästa haavandid, vaid ka selle jaotuse arendamine erinevate komplikatsioone. Selline olukord tekib haiguste halva tulemuse (pahaloomulise haavand, haavandiline defektide teatud sidekoehaigused, leukeemia, radiatsioonikajustused ja al.), Or ebasoodsates ajal põhihaiguse (arteri ja segatüüpi vigastustes võimatust veresoonte rekonstrueerimine, kompleksne "seniilse" haavandid jne).

Kõik naha haavandid on nakatunud. Rolli nakkusliku faktori patogeneesis haavandid ei ole täielikult määratletud, kuid leidis, et mikrofloora ulcerogenesis saab toetada, ning mõnedel juhtudel põhjustab arengut invasiivsed infektsioonid ja teised (roosi, tselluliit, limfangiita jt.). Kõige sagedamini eraldatud haavandite Staphylococcus aureus, enterobakterite, Pseudomonas aeruginosa. Juhul jäsemeisheemiaks koos dekubitalnyh, haavand defekti suure püsivuse avastada anaeroobse mikrofloora. Antibiootikumravi troofiliste haavandite manustada kohalolekul haavandite kliiniliste tunnustega haavainfektsiooni, millele järgnes kohalike (ohtrate mädane või seerumi mädane eritis, nekroos, perifocal põletik) ja süsteemse põletikulise muudatusi ning puhul periultseroznyh nakkusliku komplikatsioonidega (tselluliit, roosi, flegmooni) . Sellistel juhtudel on antibiootikumravi efektiivsus kliiniliselt tõestatud. Nagu empiiriline antibiootikumravi ettenähtud tsefalosporiinid 3-4 põlvkonna fluorokinoloone. Kohalolekul tegurid soodustavaks arengule anaeroobsete infektsioonide raviks troofiliste haavandite hulka anti-anaeroobse ained (metronidasool, linkosamiididega kaitstud penitsilliinid jt.). Kui kliinilised nähud nakatumise Pseudomonas kaalus mõnuainet tseftasidiim, sulperazon, amikatsiin, karbapeneemidele (meropeneemravi ja tienüülrühma), tsiprofloksatsiin. Korrektsioon Töötlemine toimub Saanud bakterioloogiliste andmeid määratlusest mikrofloora tulemuste tundlikkuse antibiootikumidele. Tühistamiseks võimalik pärast antibiootikumiravi resistentsed leevendust lokaalsete ja süsteemsete infektsiooni nähte põletiku ja haavandid ülemineku etapis II haava paranemise. Nimetamine antibakteriaalne ravi veenihaavandid patsientidel lihtne vormide enamikul juhtudel ei ole põhjendatud, kuna see ei vähenda paranemise ajal haavandid, kuid see toob kaasa muutusi koostise mikroobitüvede ja arengu aretamiseks resistentsed kõige antimikroobsete ainete.

Üks peamisi ülesandeid troofiliste haavandite ravis on farmakoteraapia abil saavutatud mikrotsirkulatsiooni paranemine. Selleks kasutada hemorheological aktiivse ravimid, mis toimivad erinevatel hüübimisfaktorid, takistades kleepumise vereliistakud ja leukotsüüdid ja nende kahjustavat mõju kangast. Kliinilised uuringud on kinnitanud tõhusust sihtkoha sünteetilised analoogid prostaglandiini E2 (Alprostadiili) ja pentoksüfülliini (doosis 1200 mg) koos Mikrotsirkulatoorsed häired. See ravi veenihaavandid praegu tunnustatud standardiks arteriaalse haavandeid ja haavandid, mis tekkisid taustal süsteemsed haigused sidekoest ning veenihaavandid, ei ole tavalisel viisil teraapiat flebotonikov ja kokkusurumine teraapias.

Tõsise haavandite ravis kasutatakse laialdaselt füüsilise mõju meetodeid. Praegu on olemas kaasaegsete füsioterapeutiliste protseduuride laiaulatuslik arsenal, millel on kasulik mõju erinevate geneetikumide troofiliste haavandite ravimisele. Füsioterapeutiline ravi parandab kudedes mikrotsirkulatsiooni, soodustab reparatiivsete protsesside stimuleerimist, põletikuvastast toimet, ödeemivastast toimet ja mitmeid muid toimeid. Samal ajal ei ole enamikul füsioteraapia meetoditel randomiseeritud kliinilistes uuringutes põhinev tõendusbaas, mistõttu on nende eesmärk empiiriline.

Ravis troofiliste haavandite praegu kasutavad palju erinevaid meetodeid ja vahendeid, kaasa arvatud hüperbaarne hapnikuga varustamine, ultraviolettkiirgusseadmed, laserkiiritamist verd, Hirudoteraapia, plasmafereesil lymphosorption ja muud detoksikatsioonimeetodid, immunomodulaatorid ja teisi meetodeid, mida ei olnud heade kliiniliste tavade. Tõenditel põhineva meditsiini seisukohalt ei saa neid kasutada tavapäraste ravimeetoditena.

Troofiliste haavandite kohalik ravi on üks kõige olulisemaid ravivaldkondi. Igasuguse päritoluga haavad on ühendatud geneetiliselt kindlaksmääratud bioloogilise tervendamise seadustega. Seoses sellega üldpõhimõtted on samad haavade raviks suvalise etioloogiaga ja ravistrateegia lokaalse toime sõltub etapp haava protsessi ja selle omadusi konkreetse patsiendi jaoks. On ilmne, et universaalseid sidemeid pole. Ainult diferentseeritud lähenemisviisi ja suuna mõju kohta haavade protsessi erinevatel etappidel haavandite, võttes arvesse individuaalseid omadusi oma voolu saab saavutada peamine eesmärk - vabaneda patsiendi haavand, mõnikord olemasolevate mitu kuud või aasta. Meditsiinilise kunsti, tegelevad raviks veenihaavandid, on põhjalik arusaamine toimuvate protsesside haava kõigil oma tervendava ja selle võimet reageerida toimunud muutustest haava paranemisprotsessi piisava korrektsioon medical taktikat.

Haavandite raviks kasutatavate apretide optimaalne valik on endiselt üks olulisemaid probleeme, mis määravad suuresti haiguse positiivse tulemuse. Haavandiliste nahakahjustuste tekkimisel peab riietustöö tegema mitmeid olulisi funktsioone, jälgimata sellest, milline haavandilise defekti paranemine on raske või võimatu:

• kaitsta haav oma mikrofloorast saastumise eest;
• supresseerima mikroorganismide paljunemist kahjustatud piirkonnas;
• hoida haavandi alus märjas olekus, vältides selle kuivamist;
• omab mõõdukat absorbeerivat toimet, eemaldage eemaldatav liigne haav, mis muidu viib naha leotamiseni ja haava mikrofloora aktiveerimiseni, kuid mitte haava kuivatamisel;
• tagada haava optimaalne gaasivahetus;
• eemaldada valutult, ilma kudede traumeerimata.

Haavaprotsessi esimeses faasis on troofiliste haavandite lokaalne ravi suunatud järgmistele probleemidele:

• haava infektsiooni tõkestamine;
• elutute kudede äratõukereaktsioonide aktiveerimisprotsessid;
• haava sisu evakueerimine koos mikroobide ja kudede lagunemise toodete imendumisega.

Täielikuks puhastamiseks Haavandi surnud kudedes, vähendades ja iseloomu lõpetav kõrvaldamine perifocal põletiku, vähendavad haava mikrofloora obsemenonnosti alla kriitilise piiri (alla 105 CFU / ml), seega mainitud ülemineku granulatsioonide haavade II faasis, vajaduse korral:

• pakkuma optimaalseid tingimusi granulatsioonkoe kasvatamiseks ja epiteelirakkude migratsiooniks;
• stimuleerivad reparatiivseid protsesse;
• kaitsta naha defekti sekundaarse infektsiooni eest.

Füüsikalised ja keemilised tingimused, mille korral tervendamine toimub, avaldab märkimisväärset mõju normaalsele parandusprotsessile. Paljude teadlaste töö on näidanud niiske keskkonna erilist tähtsust haava isepuhastuvusele, epiteelirakkude proliferatsioonile ja migratsioonile. On kindlaks tehtud, et ekstratsellulaarse maatriksi piisava koguse veega moodustub lahtisem kiuline koe, mille järel tekib vähem jäme, kuid püsivam ranne.

Üks lihtsamaid ja samal ajal haavandite (krooniliste haavadena) sobivaid klassifikatsioone peetakse nende eraldamiseks värvi järgi. Eristada haava "musta", "kollane" (selle variatsioonide - "hall" või "roheline" puhul Pseudomonas infektsioonid), "punane" ja "valge" ( "roosa"). Välimus haava, nagu on kirjeldatud värvi, üsna usaldusväärselt kindlaks laval haava paranemise protsessi, et hinnata oma dünaamika, arendada programmi kohalike haava ravi. Seega "musta" ja "kollase" haava I vastavad etapi haavade paranemine, kuid esimesel juhul võib täheldada keemiline koeisheemiat ja nekroos, ja teine - märg. "Punase haava" olemasolu näitab haavaprotsessi üleminekut teisele etapile. Valge haav näitab haava defekti epitelisatsiooni, mis vastab III faasile.

Mis tahes päritoluga troofiliste haavandite ravis on interaktiivsed sidemed, mis ei sisalda aktiivseid kemikaale, tsütotoksilisi lisandeid ja võimaldavad luua haava niisket keskkonda, osutunud efektiivseks. Enamiku interaktiivsete apretkide efektiivsus on üsna kõrge ja sellel on kindel tõendusbaas enamuse praegu kasutatavate apteekide jaoks.

Ekstudatsiooni faasis on peamine ülesanne eemaldada eksudaat ja eemaldada haavand spinaal-nekrootiliste masside hulgast. Kui võimalik, on haavandilise pinna tualett mitu korda päevas. Sel eesmärgil pestakse käsn soolase seebilahusega jooksva vee all, seejärel eemaldatakse haavand antiseptilise lahusega ja kuivatatakse. Haavandit ümbritseva naha dehüdratsiooni vältimiseks kasutatakse niisutavat kreemi (imikreem, raseeriv kreem koos vitamiiniga F jne). Naha leotamise korral rakendatakse neile salitsülaate sisaldavaid salve, saltsülaate või polte, mis sisaldavad diprosaaži, valgendavat ainet, tsinkoksiidi jne.

Kuivale, tihedalt fikseeritud koorikule ("must" haav) esinevale troofilisele haavandile tuleb ravi alustada hüdrogeelide sidemete kasutamisega. Need kastmed võivad kiiresti saavutada nekroosi täieliku piiritlemise, tiheda kärbe rehüdraadida, eemaldades selle haavapõhjast. Pärast seda on kerge teha nekrootiliste kudede mehhaanilist eemaldamist. Oklusiivse või osaliselt oklusiivse kastme kasutamine suurendab paranemist ja soodustab nekroosi kiiremat sekvestreerimist. Hüdrogeelide kasutamine on vastunäidustatud koe isheemia korral, mis on tingitud haavainfektsiooni aktiveerumisest.

Laval haava "kollane" valikut paikseks raviks troofiliste haavandite on laiem. Selles faasis kasutatakse peamiselt äravool sorbendid sisaldas proteolüütiliste ensüümide, "Tender-vet 24", hüdrogeeli, salvide vees lahustuvad alusega, alginaadid ja teised. Valik kaste tähendab selles etapis haava paranemise sõltub määral Haava eritis, massiivne surnud kudedes ja fibroosne kattumine, infektsioonide aktiivsus. Piisava lokaalsete ja süsteemsete antibiootikumiravi põletikulist protsessi piisavalt kiiresti lasti äratõukereaktsiooni aktiveerib kuiva ja märja nekroos, tihe fibriini filmide ilmuvad granuleerimisel.

Proliferatsioonifaasi ajal vähendatakse kastmete kogust 1-3 nädalas, et vältida pakkumise granulatsioonikoe ja tekkiva epiteeli traumad. Selles etapis on haavandilise pinna puhastamiseks agressiivsete antiseptikumide kasutamine (vesinikperoksiid jne) vastunäidustatud, eelistatakse haava pesemist isotoonilise naatriumkloriidi lahusega.

Jõudes etapi "punane" haavad otsustada, kas teha plastist lõpp haavandi. Ülesütlemisel naha Plasty ravi tuleb jätkata all sidemed, mis on võimeline säilitama niiske keskkond vajalikud tavapärases repareerivate protsesse, samuti kaitsta traumast ning granuleerimise samal ajal vältida aktiveerimise haavainfektsiooni. Selleks, narkootikumid rühmast hüdrogeehde ja hüdrokolloidid, alginaadid, biolagunevad haavasidemete põhineb kollageeni ja teised. Niiske keskkond on loodud nende ainete aitab sujuvat üleminekut epiteelirakud, mis viisid lõppkokkuvõttes epithelialization haavandi.

Trofiliste haavandite kirurgilise ravi põhimõtted

Igasuguse sekkumise korral alajäsemete haavandite puhul tuleks eelistada piirkondlikke anesteesia meetodeid, kasutades spinaalset, epiduraalset või juhtivat anesteesiat. Tsentraalse hemodünaamika piisava kontrolli tingimustes loovad need anesteesia meetodid optimaalse võimaluse igasuguse kestuse ja keerukuse sekkumiseks minimaalse arvu komplikatsioonidega võrreldes üldise anesteesiaga.

Esmajärjekorras tuleb massiivseid sügavaid nekroosikohti sisaldav haavand kirurgiliselt töödelda, kus teostatakse mitteelujõulise substraadi mehaaniline eemaldamine. Punteeritud nekrootilise fookuse kirurgilise ravi näitajad troofilises haavandis:

• hoolimata piisavast antibiotikumide ja troofiliste haavandite paiksetest ravimist, on haavale jäänud ulatuslik sügav nekroos;
• ägeda, veritsusliku komplikatsiooni tekkimine, mis nõuab kiiret kirurgilist sekkumist (nekrootiline tselluliit, fastsiit, tendovaginiit, pankreatiit, jne);
• vajadus eemaldada lokaalseid nekrootilisi kudesid, tavaliselt resistentsed kohaliku ravi suhtes (nekrootiline kõõlusepõletik, fastsiit, kontaktist osteomüeliit jne);
• ulatusliku haavandilise defekti esinemine, mis nõuab piisavat analgeesiat ja sanitaarsust.

Vastunäidustuseks kirurgilise ravi troofilise haavandi teenindab isheemia kudet patsientidel täheldati arteriaalse ja segatüüpi haavandi defekti taustal kroonilise oblitereeriva haiguste alajäseme arterite, suhkurtõbi, patsientidel südamepuudulikkuse ja teised. Läbiviimine sekkumisele selles patsientide rühmas tähendab kohaliku progresseerumist isheemilise muudatusi ja viib laienemine haavand. Võimalus necrectomy võimalik ainult pärast loa püsivad isheemia kliiniliselt kinnitatud või instrumentaalselt (transkutaanset hapnikurõhus> 25-30 mm Hg). See ei ole vaja kasutada necrectomy ja juhul, kui haavand defekti on algamas kuju võtma ja voolab tüüpi haridus märg nekroos. Selline sekkumine rangete kohaliku Mikrotsirkulatoorsed häireid mitte ainult soodustab varajase puhastamiseta haavandi alates nekroos, vaid ka viib sageli aktiveerimist hävitava protsesse ja laiendamist esimese etapi haavade paranemist. Sellises olukorras on soovitav läbi käigus konservatiivne ja anti-veresoonkonna ravi ja alles pärast piiritlemine nekroos ja turse isheemilise häired kohaliku toodangu eluvõimetut koe eemaldamine.

Randomiseeritud uuringust efektiivsuse võrdlemiseks necrectomy (debridmenta) ja konservatiivne autolüütilise haava puhastamist, ei muutnud oluliselt paljastada paremust ühe või muul viisil. Enamik välismaiseid teadlasi eelistab nende haavade konservatiivset ravi erinevate liimidega, sõltumata tulemuse saavutamise ajakavast. Vahepeal mõned eksperdid usuvad, et nekrektoomia Nekrootiliste haavandid, hukati tunnistust ning nõutava aja oluliselt kiirendab puhastus haavadefekti kiiresti leevendab sümptomeid süsteemne ja paikne põletikureaktsioon, vähendab valu ja majanduslikult tasuvam kui pikaajaline ja mõnel troofiliste haavandite kohaliku ravi ebaõnnestunud kasutamise juhtumid.

Kirurgiline ravi haavandite alajäsemete üldiselt seisneb eemaldades kõik surnud kudedes sõltumata mahu-, pindala- ja liik haigestunud koe. Valdkonnas liigese, neurovaskulaarsele kimbud, seroosne õõnsused necrectomy maht peaks olema rohkem ettevaatlikud, et vältida neid kahjustamata. Teostada põhjalik hemostaasi koagulatsiooni laevade või õmbluse ligatures, milleks on 2-3 päeva tuleb eemaldada. Haavapinda töödeldakse antiseptikumide lahustega. Kõige efektiivsem kanalisatsiooni haavandi täheldati taotlemisel teiste meetoditega haavaravi lehe antiseptilised pulseeriv kõrgsurve veejoa masinas, ultraheli kavitatsioon, pinnatöötlusmaterjalid peptiline CO2 laserkiirega. Operatsioon otsad kattuvad haava marli immutatud 1% lahuse yodopiron või povidoon-joodiga, mis on soovitav panna peal võrgusilma atraumaatiline haava kaitseks ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" jt.), Mis võimaldavad läbi nende sidemete omadused, et teha esimene pärast operatsiooni sidumine on peaaegu valutu.

Haavaprotsessi üleminekul II faasi ilmnevad soodsad tingimused kirurgiliste ravimeetodite kasutamiseks, mis on suunatud haavandilise defekti varasele sulgemisele. Kirurgilise sekkumise meetodi valik sõltub paljudest teguritest, mis on seotud patsiendi üldise seisundiga, haiguse kliinilise kulgu tüübi ja olemuse ja haavandilise defektiga. Need tegurid määravad suuresti ravi taktikat. Põletikulised haavandid, mille pindala on suurem kui 50 cm2, on nõrk kalduvus spontaansele paranemisele ja enamikul neist on plastikust sulgemine. Väikse haavandi lokaliseerimine jalalaba tugipinnale või liigeste funktsionaalselt aktiivsetele tsoonidele muudab kirurgilised ravimeetodid prioriteediks. Alam-jala või jalgade arteriaalse haavandi puhul on ravi ilma esmakordsest veresoonteta rekonstrueerimiseta praktiliselt muutumatu. Mõningatel juhtudel Dermaalses haavandi raviks toimub ainult lehe konservatiivse ravi (haavandid patsientidel Verehaigustega, süsteemne vaskuliit, karmis psühhosomaatilisi patsiendi seisundist ja teised.).

Trofaalsete haavandite operatiivne ravi jaguneb kolme tüüpi kirurgiliste sekkumisteks.

• Raviks veenihaavandid, mille eesmärk on haavandid patogeneesimehhanisme, sisaldades operatsioone, mille tulemusena väheneb veenivere hüpertensiooni ja kõrvaldada patoloogiliste veno-venoosne tagasijooksu (phlebectomy, subfaskiaalselt ligeerimine perforeerimisemasinad veenid jt.); revaskularisatsioonioperatsioonid (endarterektoomia, erinevad manustamisviisid, angioplastika, stentimine jne); neuroloogiline ja muu sekkumine kesk- ja perifeerse närvisüsteemi; osteonekretoomia; kasvaja eemaldamine jne
• Otseselt haavandile suunatud otsesed haavandid (naha plastika):
  • autodermoplastika koos eemaldamisega või ilma haavandite ja armide kudede eemaldamiseta;
  • haavandi väljaheide koos defekti sulgemisega plastikust kohalike kudede abil, kasutades ägeda dermotooniat või kudede doseerimist; mitmesugused India nahaplaadid; isoleeritud, libisev ja siirdatud naha transplantaat;
  • plastist haavandite lehe kude kauge kehaosadele ajutisel (Itaalia dermepenthesis, plastist Filatov varre) või paikne pedicle (siirdamist koe kompleksid mikrovaskulaarsetele anastomoos);
  • Kombineeritud nahaplaatide meetodid.
• Kombineeritud toimingud, mis kombineerivad pathogeneetiliselt
  • Interventsioonid ja naha plastilise kirurgia teostamine korraga või korraga
  • isiklik jada.

Välisministrid vajutage pühendatud ravi krooniliste haavandite, erinevatel põhjustel, domineerib konservatiivne suund ravi, mis on tõenäoliselt seotud olulist mõju tootvate ettevõtete kastmetes. Loogiliselt vajadust meetodite mõistliku koostisega konservatiivset ravi ja kirurgilise ravi, koha ja olemus on määrata individuaalselt põhineb patsiendi seisundist, kliinilist kulgu põhihaiguse ja haavandiline protsessi. Kohalik raviks veenihaavandid ja muud meetodid konservatiivset ravi tuleks pidada oluliseks sammuks eesmärgiks on valmistada haavale ja ümbritsevate kudede patogeneesi suunatud operatsiooni võimalikult sulgemisega defektsest tuntud meetodit skin Plasty. Naha implante tuleb kasutada, kui oodatakse ravi kestuse märkimisväärset vähendamist, patsiendi elukvaliteedi parandamist, kosmeetilisi ja funktsionaalseid tulemusi. Neil juhtudel, kui plastist on haav või defekt ei ole välistatud (väike defekti piirkonda võimelised ise paraneda lühikest aega, üks faas haavade paranemine, patsiendi keeldumine operatsiooni, rasked somaatilised patoloogia jt.), Haavad töödelda ainult konservatiivsed meetodid. Selles olukorras on juhtiv roll konservatiivses ravis, kaasa arvatud troofiliste haavandite adekvaatselt valitud lokaalne ravi.