Sapipõie vähk

Kõigi siseorganite pahaloomuliste kasvajate hulgas on eriline rühma sapipõie vähk, ekstrahepaatilised kanalid ja pankreas. Nende liit on tingitud lokaliseerimine sama anatoomiliste piirkond, ühtsuse nad põhjustada funktsionaalseid ja struktuurseid muutusi, samuti sarnasuse patogeneesimehhanisme, kliinilised nähud tüsistusi ja ravi.

Onkoloogilise patoloogia üldises struktuuris ei ole sapipõie vähk levinud ja ei ole suurem kui 4-6%. Sellega seoses ei tunne paljud arstid ja veelgi rohkem õpilased selle avastamise ja ravi eripära.

Sapipõletiku vähk on seedetrakti pahaloomuliste kasvajate struktuuris 5.-6. Kohas, kõigi pahaloomuliste kasvajate struktuuris ei ületa 0,6%.

Kõige sagedamini esineb sapipõie vähk üle 40-aastastel naistel kolleteaastuse taustal.

Vähese kõhupaikade ja suurte kaksteistsõrmiksoole nipi pahaloomulised kasvajad on haruldased, kuid sagedamini kui sapipõie vähk. Nad moodustavad 7-8% periampulandi tsooni kõigist pahaloomulistest tuumoritest ja 1% kõigist kasvajatest. Sapipõletiku vähk võib paikneda kanalite mis tahes osas: maksaväravadest - Klatsni kasvajast (56,3% juhtudest) ühise kanali otsaosa (43,7% juhtudest).

[1], [2], [3],

Mis põhjustab sapipõie vähki?

Ökoloogilise olukorra järkjärguline halvenemine, ratsionaalse toitumisalase süsteemi puudumine, kodumajapidamiste ohtude, sealhulgas tubakatarbimise ja alkoholi tarvitamise suurenemine aitavad kaasa selle grupi patsientide arvu pidevale suurenemisele.

Mis põhjustab sapipõie vähki on endiselt teadmata. Praegu on iga patsiendi puhul etioloogiline tegur raske eristada, nii et kui otsitakse inimesi, kellel on suurem risk neoplastilise protsessi tekkeks, võetakse arvesse tingimusi, mis kõige enam aitavad kaasa onkogeeni realiseerimisele. Nende hulka kuuluvad järgmised riskiparameetrid:

• ühemõtteline otsustused rolli toidu esinemisel kasvajate, eriti loomse valgu kasutamise ja lihatoodete, samuti sisu küllastunud ja küllastumata rasvhapped;
• arutelul alkoholi rolli kohta eesnäärmevähi tekkeks on kompromissiotsused - alkoholi vastutus kroonilise pankreatiidi tekke eest, mis soodustab kasvaja arengut;
• suur hulk kahjulikke keemilisi ja füüsikalisi tegureid suurendab pikaajalise tootmise ja leibkonna kokkupuutega kasvaja tekkimise ohtu;
• geneetiline eelsoodumus - vähi esinemine sugulastel;
• parasiitiline nakkus (opisthorchiasis, clonorhoze), haavandiline koliit.

Sapipadisterapea ja ekstrahepaatiliste kanalite vähid on järgmised predisponeeruvad haigused:

• Sellise haiguse tekkimise peamine tegur sapipõie vähki ja teatud määral kahtlaste kanalite kasvaja on pikaajaline koletsüstiline põletik. Ilmselt on sageli limaskesta trauma ja krooniline põletik epiteeli düsplaasia käivitusmehhanism;
• primaarne skleroseeriv kolagneit koos kanalite neoplasmiga ligikaudu 14% patsientidest;
• adenomatoossed polüübid, eriti suuremad kui 1 cm läbimõõduga, on sageli pahaloomulised;
• krooniline koletsüstiit koos tüüfoidse paratüfoosiga nakatumise komplikatsiooniga võib olla haiguse arengu taust;
• teatud tähtsus on seotud sapiinkiiruse tsüanoosiga, kaasasündinud fibroosiga ja maksa polütsüstoosiga Klatsini kasvaja tekkimisel.

Kõige sagedasemad histoloogilised vormid on adenokartsinoom ja scirrus.

Sapipõie vähk: sümptomid

Sapipõletiku vähkil on sümptomid, eriti varases staadiumis, mida iseloomustab tavaliselt konkreetsete märkide puudumine. Väga pikka aega, välja arvatud tausthaiguste tunnused, pole muid ilminguid. Ligikaudu 10% patsientidest esineb paraneoplastilisi Tussaudi sündroomi - migreeruv tromboflebiit.

Selle rühma haiguse käigus on antiketiliste ja ikteriliste perioodide jooksul täheldatud erinevaid annuseid. Enneaegsed sümptomid eeljagamisperioodil on täiesti mittespetsiifilised. Patsiendid kaebavad ülakõhus kõhupuhitus, raskustunne paremal pool ülakõhus, iiveldus, halvenenud väljaheites, halb enesetunne, nõrkus, kaalulangus. Eelmälu perioodi kestus sõltub otseselt patoloogilise fookuse lokalisatsioonist ja sapijuhtide lähedusest. Seega, kasvajad maksavälistest kanalid, suured kaksteistsõrmiksoole papill juht pankreases sel perioodil on palju lühem kui lokaliseerimine koldeid kehas ja saba pankreas.

Juhtiv ja mõnel juhul esimene, kuid mitte varemgi, on mehaanilise sügeluse sümptomaatiline kompleks. See tekib kopsukanali idanemise või tihendamise ja sapipõie väljaheidete kahjustuse tõttu. Ikteriaalset perioodi iseloomustab püsiv ja intensiivne mehaaniline kollatõbi, maksa suurenemine (Courvoisier'i sümptom), värvunud väljaheidete ja tumepunase uriini ilmumine.

Kollatõbi täheldatud kasvajate maksavälistest kanalid 90-100% juhtudest, kasvajad juht kõhunääre - 50-90% juhtudest, patoloogia parapapillyarnoy kaksteistsõrmiksool tsoonis - 50% juhtudest. Sellele on lisatud endogeensed mürgistusest sündroom, maksa ja neerupuudulikkus pärssimine koagulatsioonisüsteemi, vähenemine immunoloogiline seisund, ainevahetushäired, põletiku ja torustikud jms

Implantatsioon metastaaside neoplaasia biliopancreatoduodenal vööndit ole sageli toimub kontaktülekanne kasvajarakkude arengut Peritoneaalse kartsinomatoosi ja vähi astsiit.

Kasvajaprotsessi üldistamise tulemusena jõuab suurem osa patsientidest onkoloogi arenenud lõppstaadiumis ja neil pole tegelikku taastumise võimalust.

[4], [5],

Kuidas sapipõie vähk ära tunda?

Sapipõie vähki on raske diagnoosida. See on tingitud asjaolust, et diagnostilise polikliinilise staadiumi puhul tehakse tihti vigu ja enamik patsiente saab onkoloogi, kui taastumise võimalused jäävad minimaalseks.

Diagnostilised ja taktikalised vead eelhospitalia faasis on tihti seotud esimese kontaktarstide vähese onkoloogilise kirjaoskusega, nende puuduliku teadmisega selle surmaga lõppeva patoloogia, diferentsiaaldiagnostika raskuste ja muude teguritega.

Sapipõletiku vähi, nagu ka teiste pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine, peaks olema keeruline ja mitmeastmeline. On vaja arvestada anamneesis, objektiivse läbivaatuse tulemustega, rutiinsete ja kõrgtehnoloogiliste instrumentaalsete diagnostikameetodite andmetega ning saada vajalikul määral patoloogilise protsessi morfoloogiline kontroll.

Sapipõie vähil on järgmised diagnostilised sammud:

1. esmane diagnostika;
2. kasvajaprotsessi kontrollimine;
3. lavastuse määratlus;
4. elundite ja süsteemide funktsionaalsete võimete omadused.

Esmane diagnoos

Selles diagnostilises etapis on väga tähtis ajaloolised andmed, mis viitavad riskitegurite esinemisele, eelkäivad haigused. Enne patsiendi haiglasse lubamist on vaja uurida patoloogilise protsessi käigus tekkivat dünaamikat: kollatõbi ja kollakujuline periood jne.

Laboratoorsed meetodid

Laboratoorsetes meetodites kasutatakse laialdaselt kasvaja markerite määratlust: CA-19-9, CEA, CA-50 jne.

Marker CA-19-9 pole täiesti spetsiifiline, kuid sellel on oluline prognostiline tähtsus. Marker on peaaegu alati positiivne kasvajate korral, mis on suuremad kui 3 cm, ja selle tase tõuseb, kuna kasvajaprotsessi eirab.

Peaaegu pooled sapipõielise vähihaigetel on kartsinoembrüooneeritud CEA antigeen, mis võimaldab eristada healoomulisi kasvajaid pahaloomulistest kasvajatest.

Vereanalüüs määrab aneemia, leukopeenia, kiirendatud ESR, lipaasi ja amülaasi, leeliselise fosfataasi, trüpsiini inhibiitorite sisalduse.

Instrumentaalne diagnostika

See diagnostiliste meetodite rühm on jaotatud mitteinvasiivseks ja invasiivseks. Esimesed hõlmavad röntgeni- ja ultraheliuuringuid, kompuutertomograafiat ja diagnostikat, kasutades tuuma magnetresonantsi. Invaasivastased meetodid hõlmavad endoskoopilise diagnostika, laparoskoopia ja morfoloogilise diagnostika erinevaid tüüpe.

Röntgendiagnostika hõlmab:

• Mao- ja kaksteistsõrmiksoole röntgen. Selle rutiinse meetodi abil saab avastada mitmesuguseid organite deformatsioone, mis tulenevad nende kasvaja kokkusurumisest või idanemisest ja kaksteistsõrmiksoole motoorika kahjustamisest;
• lõõgastus duodenograafia võimaldab tuvastada sooledeformatsioone, selle nihutamist, "hobuseraua laiendamist";
• Irrigoskoopia võimaldab mõnel juhul luua põie käärsoole pressimist või idanemist.

Rutiinne naeratus, mis võimaldab naeratust teha, võib tagasi lükata südame rütmihäire ja luua käärsoole mullide vähk. Uurimisel võimalik tuvastada suurenemise suurus eesnäärme- ja oma peaga, hägustatud kontuure olekus parenhüümi näärmed juuresolekul heterogeenne ehostruktura. Maksa-hüpertensiooni sümptomeid võib määratleda: intra- ja ekstrahepaajate kanalite laiendamine.

Kombineeritud tomograafia on täpsem ja stabiilne kui ultraheliuuring, mis näitab maksa ja sapiteede tsooni sapipõie vähivastase seisundi, mis võimaldab kindlaks teha haiguse staadiumi korrektselt. 90% -l patsientidest määratakse kindlaks kaudne tunnus - kanalite laienemine mehhaanilisele ikterusele.

Meetod tuumamagnetresonantsanalüüside ja positronemissioontomograafia (PET), kuid on siiski raske praktilistel institutsioonide, kuid nad suudavad tuvastada sapipõievähki väiksus, kohalikud invasiooni laevade tegemas diferentsiaaldiagnoosimist.

Vähihaigestumiskanalite neoplasmide diagnoosimiseks kasutatakse praegu kõrgtehnoloogilisi ja informatiivseid röntgenikiirguse endoskoopilisi ja röntgenograafilisi kirurgilisi meetodeid:

• retrograafiline endoskoopiline kolangiopancoskoopia ja kolangiopunkreograafia võib visuaalselt määrata sapipõie vähki ja selle lokaliseerumist. Meetodi peamine eelis on suured kaksteistsõrmiksoole nipi ja ekstrahepaajate kanalite neoplasmi morfoloogiline kontroll;
• perkutaanne transhepatic kolangiograafia (CHCHHG) ei ole mitte ainult diagnostiline vaid ka ravitoime: määrab taseme ja peegeldub oklusioon kanalid ja nende äravooluks kõrvaldab hüpertensiooni, leevendab põletikuliste turse tuumori ala striktuurist;
• endoskoopiline ultraheli skaneerimine võimaldab täpset lokaalseid diagnoosi tuumori ja piirkondlike lümfisõlmede seisundi kohta.

Sapipõie vähk on morfoloogiliselt keeruline kinnitada ja mõnel juhul on enne operatsiooni staadiumis lahendamatu ülesanne.

Kasutuselevõtuga kõrgtehnoloogilise meetodid muutunud võimalik toota materjali morfoloogiliseks uuringud perkutaanne biopsia kõhunäärmetuumoreid ja lümfisõlmede kontrolli all endoskoopiline ja transabdominaalse ultraheliga. Retrograafiline endoskoopiline kolangiopankoskoopia võimaldab ekstrahepaatiliste kanalite neoplasmi biopsiaid.

Neid meetodeid ei kasutata veel üldises meditsiinivõrgus ja neid kasutatakse spetsialiseeritud haiglates.

Lava kindlaksmääramine

Diagnoosijärgse staadiumi, aga ka teiste tuumori lokaliseerumiste puhul on selle ülesandeks tuvastada patoloogilise protsessi kohalik levik ja kaugetesse organitesse metastaasid.

Et lahendada esimese probleemi praktikas kasutamiseks selliste informatiivne ja töötlemise meetodeid, näiteks lihtsa ja endoskoopiline ultraheli, röntgen kompuutertomograafiat, mis võimaldab saada ruumilise kujutise suhteid ümbritsevatesse kudedesse, suuremate veresoonte ja närvitüvedesse; nad annavad teavet piirkondlike lümfisõlmede seisundi kohta ja võimaldavad sihipärast punktsioonibiopiat.

Kopsude radiograafia, ultraheli ja kopsude ja maksa CT, radioisotoopide diagnostika on kaugelearenenud metastaaside tuvastamisel väga oluline. Skeleti luude skintigraafia näidustuste juuresolekul võimaldab meil tuvastada intraosteaalsetel metastaasidel palju varem kui röntgenograafia.

[6], [7], [8], [9], [10]

Elundite ja süsteemide funktsionaalsete võimete kindlaksmääramine

Pahaloomuliste kasvajate arengu mõju tõttu patsiendi kehas esinevad mitmesugused kompenseerivate mehhanismide rikkumised, elutalitussüsteemide funktsionaalsed võimed, immunoloogiline seisund. Selle etapi ülesanne on nende häirete, eriti mehaanilise kollasuse tuvastamine ja korrigeerimine.

Uuringu tulemusena tehakse kindlaks üksikasjalik diagnoos primaarse tuumori omaduste ja kasvajaprotsessi levimusega.

[11], [12]

Kuidas ravitakse sapipõie vähki?

Sapipõletikku põdevate patsientide ravi on kompleksne mitmeastmeline ja kõrgtehnoloogiline protsess. Ravi toimub järgmistel eesmärkidel:

• kui radikaalne ravi on võimalik, võimaluse korral täielik kasvaja eemaldamine ja olemasolevad satelliit mikrofrage, metastaaside ja retsidiivide ennetamine;
• palliatiivse ja sümptomaatilise ravi eesmärk on selliste raskete tüsistuste likvideerimine kasvajas nagu mehaaniline kollatõbi, kölangiit; kvaliteedi ja eeldatava eluea pikendamine.

Pankreatiidudeenuala ravimise meetodi valikut mõjutavad oluliselt mitmed tegurid:

• Neoplasmi kliinilis-bioloogilised ja morfoloogilised tunnusjooned;
• kasvaja lokaliseerimine selles või selles organis ja selle pahaloomulisus;
• kasvaja tundlikkus erinevate raviviiside suhtes;
• patsiendi seisundi tõsidus, mis on tingitud haiguse tüsistustest ja homöostaasi süsteemi lagunemisest jne

Bi-pancreatoduodenal-ala kasvajaga patsiendi raviplaani koostamisel tuleb rangelt kinni pidada järgmistest reeglitest:

• Diagnostikamandaadi lõpus tuleks lõplik otsus meditsiinilise taktika kohta võtta konsulteerimisel, mis koosneb onkoloogist, radioloogist ja kemoterapeudist;
• ravi peaks sageli olema mitmeastmeline ja mitmekomponentne;
• kõrgtehnoloogiline ravi kaasaegsete tehnikatega peaks toimuma spetsialiseeritud raviasutuse baasil;
• piisavalt agressiivsete ja stressirohkete meetodite kasutamine dikteerib vajadust lahendada oluline probleem: ravi ei tohiks olla tõsisem kui haigus ja see peaks parandama elukvaliteeti.

Optimaalse ja individuaalse ravivõimaluse valik on äärmiselt raske, kuna suur osa patsientidest jõuab kaugelearenenud metastaatilise astme haiglasse.

Pankrease ja duktaalsete kasvajatega patsientide ravi aluseks, nagu teiste tuumoritega, on kombineeritud ja järjepidev kohalike, paiksete ja süsteemsete kokkupuuteviiside kasutamine.

Selle keeruka ja mõnikord surmaga lõppeva patoloogiaga patsientide ravimise tulemuste parandamiseks on teatud optimismi põhjustanud kõrgtehnoloogiliste meetodite kasutamine:

• perkutaanne transhepaatiline röntgen-traumaatiline drenaaž (CHSRBD);
• intra-intra-intra-intra-current kontakt-kiiritusravi tehnika abil Ir-191 kiududega.

Selle grupi patsientide peamine ravimeetod jääb kirurgilisse mitmesuguste variantide hulka: palliatiivne, peamiselt sapiteede ja kaugelearenenud kombineeritud operatsioonideks.

Vaatamata kõrge suremuse määrale, samuti ebarahuldavatele pikaajalistele tulemustele, on palliatiivsel sapiteede eritumisel õigus eksisteerida patsiendi tõsises seisundis ja esimeses etapis enne radikaalset kirurgilist sekkumist.

Kõhunääre pea suurte kasvajate, suurte kaksteistsõrmiksoolade nippel ja kolledokushi terminaalne osa hõlmavad palliatiivseid sekkumisi mitmesuguseid biliodiogestive anastomoosid. Meetodite ja kasutusviiside "veretu zhelcheotvedeniya" perkutaanne transhepatic rekanaliseerumise hepaticocholedochus koos endobiliary proteesi või stendi välimine või välis-sisepindade kanalisatsioon kanalid.

Kirurgiline sekkumine peaks alati eelnema võõrutus ravi ja rasketel maksapuudulikkus meetoditega kehavälist võõrutus: hemodialüüsi ja lymphosorption, intravaskulaarne UV ja laserkiiritamist vere ja teised.

Kui kasvajad proksimaalne sapijuha (Klatskin) radikaali peetakse tehingute maht: hepaticocholedochus resektsiooni resektsiooni ruudu- või hemihepatectomy fraktsioonist. Selliseid operatsioone teostavad ainult spetsialiseeritud osakonnad kõrgelt kvalifitseeritud kirurgid. Kuid need ei anna veel julgustavaid tulemusi: postoperatiivsete komplikatsioonide protsent on kõrge (kuni 56%) ja viie aasta elulemus jõuab vaevu 17% -ni.

Suurist kaksteistsõrmiksoole nipi ja proksimaalse kolledokha kasvajate puhul peetakse radikaalseks meetodiks pankreatio-deen-de-resektsiooni, kasutades radioteraapiat.

Selle lokaliseerimisega seotud neoplasmide kompleksravi ravis on ikka veel vaidlusi kiiritusravi ja kemoteraapia efektiivsuse kohta. Paljud onkoloogid peavad kemoteraapiat ebaefektiivseks.

Praktilistelt kohtadelt kasutatakse erinevaid kiirgusallikaid: kaug-gamma-ravi, pidurdusjõu, kiire elektronid.

Kiiresti kasutatakse enne operatsiooni (väga harva), intraoperatiivselt ja pärast operatsiooni.

Intraoperatiivne kiiritamine toimub 20-25 Gy ja keerulised ravi ühe komponendina võib kombineerida välise kiirguse, mis parandab tulemust kohalike loomatauditõrje kusjuures keskmine elulemus oli 12 kuud.

Pärast operatsioonijärgset perioodi kiirguskomponendina kasutatakse järgmisi kõrgtehnoloogilisi tehnoloogiaid vähivastaste kanalite kasvajate jaoks:

• Kopsuhaiguse ja anastomoosi tsoonide kasvajakinnituste intraluminaalne kiiritusravi pärast heledoosihaiguse resektsiooni;
• intra-flow kontakt kiiritusravi Ir-191 kiududega.

Lokaalselt arenenud vähiga patsientide ravimeetodid, mis on läbi viidud kõrge fokaalsete kiirgusdooside kasutamisega, on tõhus terapeutiline vahend, mis parandab patsientide elukvaliteeti ja pikendab nende kestust.

Teadlased uurimistööd tulemuste kasutamise neoadjuvant ja kemoteraapiat ravi kasvajate pancreatoduodenal tsooni, kuid nad ei ole väga veenev.

Kasutage vanu testitud ravimeid, nagu fluorouratsiil, doksorubitsiin, ifosfamiid, nitrosouuread.

Katsed liidetakse uimasteid kasvajafookuseid lehe ferromagnets (mikrokapslid) kontrollitavas magnetvälja ja monoklonaalsete antikehade kasutamisel kompleksis raviks selle kasvaja lokaliseerimise.

Mis prognoosil on sapipõie vähk?

Sapipõletiku vähk on väga ebasoodsad prognoosid ja selle põhjuseks on peamiselt kasvajaprotsessi hooletussejätmine juba patsiendi esmakordsel suunamisel onkoloogi.

Kirurgiline ravi on vaid 5-10% radikaali, 50% patsientidest, kellel sapipõievähk kordub ning 90-95% patsientidest toimumas pankreatoduodenektoomia arendada Kaugmetastaaside esimese aasta jooksul. Patsiendid surevad kõige sagedamini tuumori joobeseisundi, kahheksia, mehaanilise kollasuse ja muude tõsiste komplikatsioonide kiiresti.

Isegi kombineeritud ja kompleksse ravi kasutamine parandab veidi pikaajalisi tulemusi: sapipõie vähiga patsientide viieaastane elulemus on umbes 5%, enamik patsiente sureb 1,0-1,5 aasta jooksul pärast operatsiooni. Isegi pärast radikaalset operatsiooni elab vaid 10% patsientidest 5 aastat.

Selle kompleksse patoloogia ravi tulemuste parandamine on peamiselt tingitud varajase diagnoosimise meetodite ja kompleksse kõrgtehnoloogilise ravi komponentide väljatöötamisest.