Reumatoidartriit: ravi

Reumatoidartriidi ravi teostab reumatoloog, sest meditsiinilise järelevalve all olevate patsientide funktsionaalne seisund on parem ning reumatoidartriidi farmakoteraapia tänapäevaste meetodite kasutamine nõuab eriteadmisi. On vajalik teavitada patsiente haiguse olemusest, kasutatavate ravimite kõrvaltoimetest. Kui sümptomid ilmnevad, peab patsient viivitamatult ravi katkestama ja konsulteerima arstiga.

Ravi valimisel tuleb arvestada ebasoodsa prognoosi riskiteguritega ja sümptomite ilmnemise ja BPVP-ravi alguse vahele jääva ajavahemiku kestusega.

Ebasoodsa prognoosi tegurid, mis vajavad aktiivsemat ravi, hõlmavad järgmist:

• Seroposigivnost RF ja anti-TSTS antikehadel haiguse debüüdi.
• Suur põletikuline aktiivsus.
• Osalemine paljude liigeste patoloogilises protsessis.
• Liigesiseste manifestatsioonide väljatöötamine.
• Suurenenud ESR ja CRP.
• HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402) teatud alleelide tuvastamine.
• Eroosiooni tuvastamine liigesetes haiguse debüüdi vältel.
• Noored või vananed haiguse alguses.
• Halvad sotsiaalmajanduslikud elutingimused.

Kui haiguse kestus on üle 6 kuu, peab ravi olema aktiivsem. Kui tuvastatakse ebasoodsa prognoosi riskitegurid, kaaluge metotreksaadi (esialgne annus 7,5 mg / nädalas) manustamist annustamisprotseduuriga (umbes 3 kuu jooksul) 20-25 mg / nädalas.

Efektiivsust reumatoidartriidi ravis hinnati standardiseeritud koode, näiteks kriteeriumipõhine parandamiseks Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi, dünaamika DAS28 indeks (iga 3 kuu tagant. Soovitused EL Reumaravim League) funktsionaalse patsiendi võimet (HAQ) (iga 6 kuud), progresseerumise liigeskahjustustega vastavalt Radiograafia, kasutades Sharpi või Larseni meetodeid (igal aastal).

Praegu peetakse reumatoidartriidi ravi efektiivseks, mis võimaldab saavutada kliinilist paranemist vähemalt ACR70 tasemest või remissioonist.

Selleks, et hinnata paranemist American College of Reumatologists, tuleks kaaluda järgmist.

Valulike liigeste arv (sünoviidi raskusaste määratakse valutute arvu ja valulike ja paistes liigeste arvu alusel).

• Põlenud liigeste arv (sünoviidi raskusaste määratakse valutute arvu ja valulike ja paistes liigeste arvu alusel).
• Üldine aktiivsus (arsti sõnul).
• Üldine aktiivsus (vastavalt patsiendi hinnangule) (patsient hindab aktiivsust visuaalse analoogkaalu ulatuses, mille äärmuslikud punktid on: "aktiivsus puudub" ja "maksimaalne võimalik aktiivsus"),
• Valu liigeses.
• Puudeindeks (HAQ).
• ESRi muutus, CRP tase.

ACR20, ACR50, ACR70 näitavad vähemalt viiest seitsmest näitajast 20, 50 ja 70% paranemist (kahe esimese näitaja paranemist peetakse kohustuslikuks).

Reumatoidartriidist põhjustatud remissiooni tunnused

Ameerika reumatoloogia kolleegiumi kriteeriumide kohaselt (kliiniline remissioon: viis järgnevat kuut märget säilitatakse vähemalt 2 kuud).

• Hommikune jäikus vähem kui 15 min.
• Puudub halvusus.
• Liiges pole valu.
• Liikumisel liigestel pole valu.
• Liigeste turset ei ole.
• ESR vähem kui 50 mm / h naistel ja <20 mm / h meestel.

Vastavalt Euroopa reumavastase liigi kriteeriumidele.

• DAS28 indeksi väärtus on väiksem kui 2,6.

Vastavalt FDA kriteeriumidele.

• Kliiniline remissioon kriteeriumite Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi ja vähene liigese hävimise progresseerumist radioloogiliste põhjustel (Larsen indeksi või Sharpe) 6 kuud saamata HMR (remissioon).
• Kliinilise paranemise vastavalt kriteeriumitele Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi ja vähene liigese hävimise progresseerumist Kiirgusalaste märke (registerkaardil Larsen või Sharp) 6 kuud ravi ajal HMRiga (täielik kliiniline remissioon).
• Parandage ACR70 taset vähemalt 6 järjestikuse kuu jooksul (kliiniline efekt).
• põletikuliste Activity tavaliselt korreleerub arengut liigeskahjustustega, kuid mõnedel patsientidel vastu ravi Standardi DMARDid erosive progresseerumise protsessi täheldatud liigestes ja madala põletikuvastast toimet, ja isegi sel perioodil kliiniline remissioon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Haiglaravi näitajad

Patsiendid paigutatakse reumatoloogiasse järgmistel juhtudel haiglasse.

• Diagnoosi selgitamiseks ja prognoosi hindamiseks.
• BPVP valimine haiguse alguses ja kogu selle vältel.
• RA ägenemisega.
• Raskete süsteemsete RA ilmingute arenguga.
• Kui esineb mööduvat haigust, septiline artriit või muud haigusseisundi tõsised komplikatsioonid või ravimiravimid.

Millised on reumatoidartriidi ravi eesmärgid?

• Artriidi sümptomite ja liigespetsiifiliste ilmingute pärssimine.
• Hävitamise, düsfunktsiooni ja liigeste deformatsiooni ennetamine.
• Patsientide elukvaliteedi säilitamine (parandamine).
• Haiguse leevendamise saavutamine.
• Kaasuva haiguse ohu vähendamine.
• Eluea pikenemine (elanikkonna tase).

Reumatoidartriidi ravimitevastane ravi

Alusel reumatoidartriidi on multidistsiplinaarne lähenemine põhineb kasutamise mittefarmakoloogilisele ja farmakoloogiliste meetodite, meelitades spetsialiste teistest meditsiinierialadega (ortopeedilised, füsioterapeutidel, kardioloogidele, neuroloogide, psühholoogid ja teised.).

Liigeste tõsiste deformatsioonide puudumisel jätkavad patsiendid tööd, kuid neil on oluline füüsiline aktiivsus vastunäidustatud. Patsiendid peaksid vältima tegureid, mis võiksid põhjustada haiguse ägenemist (interaktiivsed infektsioonid, stress jne). Soovitatav on suitsetamisest loobuda ja piirata alkoholi tarvitamist.

Ideaalse kehamassi säilitamine aitab vähendada liigeste koormust ja vähendada osteoporoosi surma ja arengu ohtu. Selleks peate järgima tasakaalustatud toitu, sealhulgas toitu, milles on rohkesti polüküllastumata rasvhappeid (kalaõli, oliiviõli), puuvilju ja köögivilju. Nende toodete kasutamine vähendab potentsiaalselt põletiku intensiivsust.

Olulised programmid on patsientide väljaõpe (motoorse aktiivsuse stereotüübi muutmine). LFK, spetsiaalsed harjutused (1-2 korda nädalas), mille eesmärk on tugevdada lihasjõudu, füsioteraapia meetodeid (RA mõõduka aktiivsusega). Ortopeedilised meetodid on suunatud tüüpiliste liigeste deformatsioonide ja emakakaela lülisamba ebastabiilsuse ennetamisele ja korrigeerimisele.

Reumatoidartriidi sanatoorne ravi on soovitatav ainult patsientidele, kellel on minimaalne RA aktiivsus või remissioon.

Kogu haiguse perioodil on vajalik kaasuvate haiguste, eriti kardiovaskulaarse patoloogia aktiivne ennetamine ja ravi.

Tuleks eriti rõhutada, et reumatoidartriidi mitteravimite raviks on mõõdukas ja lühiajaline toime. Mõju haiguse progresseerumisele ei ole tõestatud. Kirjeldatud meetmed suurendavad sümptomaatilise ravi efektiivsust ja aitavad parandada püsivaid liigese deformatsioone.

Reumatoidartriidi ravimine

Viimastel kümnenditel olid märkimisväärsed edusammud RA väljakujunemise patogeneetiliste mehhanismide dekodeerimiseks. Pole juhus, et seda haigust peetakse inimese kroonilise põletikulise haiguse mudeliks. Uuring RA omandab üldise meditsiinilist tähtsust, kuna see loob eeldused parandada medikamentoosset ravi paljude teiste haiguste (ateroskleroosi, 2. Tüüpi suhkurtõbi, osteoporoos), mille väljatöötamine on samuti seotud kroonilise põletikuga.

Reumatoloogilise artriidi raviks oli põhimõtteliselt uus suund kujutlusvõimaluste akna kontseptsiooni kujundamisse. Võimaluse aken on haiguse debüüdi ajal ajutine periood, kui BPD-ga ravimisel on maksimaalne põletikuvastane ja antidestruktuaalne toime ning see parandab prognoosi.

Leiti, et patsientidel, kes hakkasid DMAP-i varakult kasutama, ei täheldatud enneaegse surma riski suurenemist, võrreldes RA patsientidega, kes ei saanud BGIV-d. Haiguse algul DMARD-iga ravitud raske RAga patsientide prognoos on sama, mis haiguse kulgu soodsamal variandil. On tähelepanuväärne, et ravi DMAP-ga ja eriti TNF-α inhibiitoritega vähendab märkimisväärselt südame-veresoonkonna haigestumise suremust. Samuti pärsib osteoporoosi arengut, mis põhjustab skeleti luude luumurrud.

Reumatoidartriidi ravimiseks kasutatakse järgmisi ravimi rühmi.

• NNPV:
  • mitteselektiivne;
  • selektiivne.
• Glükokortikoidid.
• BFPP.
• Sünteetilised preparaadid.
• Bioloogilised preparaadid.

Ravi aluseks peetakse ravimaravi BDVP. Reumatoidartriidi ravi tuleb alustada võimalikult varakult, eelistatavalt haiguse esimese kolme kuu jooksul. Ravi peab olema võimalikult aktiivne ja paindlik, vajadusel muutmaks raviskeemi, sõltuvalt kliiniliste sümptomite ja laboratoorsete põletikunähtude dünaamikast. BPO valimisel tuleb arvestada riskiteguritega.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid omavad otsest põletikuvastast toimet.

RA-de mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramise eesmärk on leevendada haiguse sümptomeid (valu, jäikus, liigeste paistetus). Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei mõjuta põletiku aktiivsust, ei saa mõjutada haiguse kulgu ja liigeste hävimise arengut. Sellegipoolest peetakse NSAID-i kui peamist vahendit RA sümptomaatiliseks raviks ja esimese ravimi manustamist koos BPVP-ga.

Reumatoidartriidi ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pea tingimata olema kombineeritud määramisest DMARDid nii sageli on areng vähendamise taustal mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite üksi on oluliselt madalamad kui ravi ajal mingeid DMARDiga.

Glaccorticoid

HA kasutamine väikestes annustes (prednisoloon <10 mg / päevas) võib tõhusalt kontrollida liigesepõletikuga seotud RA-de kliinilisi ilminguid. Varase reumatoidartriidi glükokortikosteroidse (kombinatsioonis DMARDid) on rohkem väljendunud kliinilise toime (vastavalt kriteeriumitele Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi) ja kausi viib arendatud stabiilsed vähendamise kui monoteraapia BGІVP. HA võib potentsiaalselt suurendada DPOI mõju kopsude hävimise progresseerumisele RA varases staadiumis. Sellisel juhul säilib HA mõju pärast nende vastuvõtu lõppemist.

Reumatoidartriidis ei tohi glükokortikosteroide monoteraapiana kasutada. Neid tuleb kasutada koos DMAP-iga. Spetsiifiliste näidustuste puudumisel ei tohi glükokortikosteroidide annus ületada 10 mg ööpäevas (prednisolooni järgi).

Kui HA-d määratakse RA-s, tuleb meeles pidada, et nende manustamine põhjustab suurt hulka kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimeid esineb sagedamini ravimite ebapiisava kasutamise korral (suurte annuste pikaajaline kasutamine). Tuleb meeles pidada, et mõni külg mõjutab (nt seedetrakti raskeid kahjustusi, vahtu ja muid elundeid), mis esinevad harvemini kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Lisaks on välja töötatud tõhusad ennetusmeetmed mõnede soovimatute mõjude (nt glükokortikoid osteoporoos) vältimiseks.

Näidust HA väikeste annuste määramiseks.

• Liigeste põletiku pärssimine enne BPVP-i ("silla" -teraapia) toimet.
• Kopsupõletiku pärssimine haiguse ägenemise või tüsistuste tekkimisega BPD ravis.
• NSAIDide ja DMARDi ebaefektiivsus.
• Vastunäidustused mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisel (nt eakatel inimestel, kellel on "haavandiline" anamnees ja / või kahjustatud funktsioonid).
• Remissiooni saavutamine mõnedes RA-de variantides (näiteks seronegatiivne RA-ga eakatel inimestel, mis meenutab reumaatilist polüalgaati).

Keskmise ja suurtes annustes HA suukaudselt (15 mg päevas ja tavalisemalt 30-40 mg N päevas mõttes prednisoloon) kasutatakse raviks tõsised süsteemsed ilminguid RA (eksudatiivsete serosiit, hemolüütiline aneemia, naha vaskuliit, palavik jne), samuti haiguse erivormid (Felty sündroom, Stilli sündroom täiskasvanutel). Ravi kestus määratakse sümptomite leevendamiseks vajaliku ajaga. Loomulikult on tavaliselt 4-6 nädalat, mille järel vähendatakse annust järk-järgult ja alustatakse väikeste annuste manustamist HA-ga.

RA retseptori kasutamine RA-s ei ole soovitatav. Määrata ravimeid või selle rühma peaks olema reumatoloog.

HA-i pulseerivat ravi kasutatakse patsientidel, kellel esineb RA tõsiseid süsteemseid ilminguid. See meetod võimaldab teil saavutada kiiret (24 tunni jooksul), kuid lühiajaliselt liigeste põletikku.

Kuna HA impulsiravi positiivne mõju liigese hävimise ja prognoosi progressioonile ei ole tõestatud, ei ole nende kasutamine (ilma erinäitajateta) soovitatav.

Kohalik (liigesesisesene) HA manustamist kombinatsioonis võttes DMARDiga efektiivselt pärsib ole põletikulised liigesed alguses või haiguse ägenemist protsess, kuid ei avalda mingit mõju progresseerumist liigeskahjustustega. Kohaliku ravi ajal tuleb järgida üldisi soovitusi.

Bioloogiline teraapia

Patsiendid, kellel on püsiv ja (või) koos Erosiivse artriidi ravi reumatoidartriidi DMARDidega tuleks alustada võimalikult varakult (3 kuu jooksul pärast haigusnähtude ilmnemist), isegi kui nad ei ole ametlikult diagnostilistele kriteeriumitele RA (eristamata artriit). Varasemad kiired BPO ravis parandavad patsiendi seisundit ja aeglustavad liigeste hävimise progresseerumist. Hiljem vähendab BPO määramine (3-6 kuud pärast haiguse algust) ionoteraapia efektiivsust. Mida kauem on haiguse kestus, seda väiksem on DMARD-i efektiivsus. Kui diferentseerumata artriidi nimetamise metotreksaat vähendab transformatsiooni haiguse RA usaldusväärne, eriti nendel patsientidel, kelle veres tuvastada anti-CCP antikehade.

Ravi taustal on vaja haiguste aktiivsuse dünaamikat (DAS-indeks) hoolikalt hinnata vähemalt üks kord iga kolme kuu tagant. BPOA õige valimine, sõltuvalt haiguse aktiivsusest, parandab oluliselt ravi varasemas RA-s.

DMB kogust tuleb jätkata ka haiguse aktiivsuse vähenemise ja remissiooni saavutamise osas, kuna ravimi võtmine põhjustab tihti liigeste kahjustuvate muutuste süvenemist ja progresseerumist. Kui remissioon saavutatakse, on DPOI-d annust võimalik vähendada, kui seda ei teki.

Peamised ravimid (esmavaliku ravimid) raviks reumatoidartriit peetakse metotreksaat, leflunomiid, sulfasalasiin hüdroksüklorokiinsulfaat. Muud HMRiga (asatiopriin, tsüklosporiin, penitsillamiin tsikpofosfamid, kloorambutsiil) kasutatakse harva, peamiselt tingitud kõrvaltoimete effekton ja vähene usaldusväärseid andmeid nende mõju liigeskahjustuste süvenemise. Võimalikud näidustused nende määramiseks peetakse teiste BPVP ebaefektiivsust või nende määramist vastunäidustusi.

DMARDi efektiivsust ja toksilisust võivad mõjutada teised ravimid. Selliseid koostoimeid tuleb ravi ajal arvesse võtta.

Fertiilses eas naised, kes kasutavad BPAI-d, peaksid kasutama rasestumisvastaseid vahendeid ja hoolikalt planeerima rasedust, kuna neid ravimeid tuleb raseduse ja imetamise ajal kasutada äärmise ettevaatusega.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Reumatoidartriidi BPVP kombineeritud ravi

Rakenda kolm põhilist raviskeemi.

• Monoteraapia koos järgneva ühe või mitme DMAP-i määramisega (8-12 nädala jooksul), säilitades samal ajal protsessi aktiivsuse (suurendamine).
• Kombineeritud ravi, millele järgneb üleminek monoteraapiale (3 ... 12 kuu möödudes) protsessi aktiivsuse pärssimisega (astmelülitus).
• Kombineeritud ravi kogu haiguse ajaks.
• Kombineeritud ravi peamine ravim on metotreksaat.

[17], [18]

Bioloogilised preparaadid

Vaatamata asjaolule, et kindlad DMARDiga ravi kõige efektiivsem ja talutavas annustes juba väga varases aja haigus võib parandada otsese (kerged sümptomid) ja kauge (riski vähendamiseks puude) prognoosiga paljudel patsientidel RA ravi tulemused on üldiselt rahuldav. Reumatoidartriidi ravi standardse BPVP-ga on teatud piirangute ja puudustega. Nendeks on keeruline prognoosimise DMARDiga efektiivsust ja toksilisust, harvaesineva haiguse remissiooni (isegi varases loovutamise ravim), arengut ägenemise katkestamise järel narkootikume. Healoomulise eesnäärme hüperplaasia ravi taustal võib liigeste hävitamine toimuda hoolimata haiguse põletikulise aktiivsuse vähenemisest ja isegi remissiooni kujunemisest. Need ravimid põhjustavad sageli kõrvaltoimeid, mis piiravad nende ravimite kasutamist püsiva kliinilise toime saavutamiseks vajalike annuste kasutamisel.

See on tõsine stiimul farmakoteraapia lähenemisviiside parandamiseks RA-s. Uued meetodid peaksid põhinema teadmistel reumatoidipõletiku arengu põhimehhanismidest ja kaasaegsetest meditsiinitehnoloogiatest. Kõige olulisem saavutus Reumatoloogia viimase kümnendi leida vastuvõtmist kliinilises praktikas ravimite rühma Ameerika üldine termin bioloogiliste mõjuritega ( «bioloogiast»), või täpsemalt, bioloogilise modifikaatorgeenide immuunvastust. Erinevalt tavapärastest DMARDid ja SC, mida iseloomustab mittespetsiifilised põletikuvastased ja (või) immuposupressivnye bioloogilises ainetel on rohkem selektiivne toime humoraalse ja rakulise komponentide põletikujadas.

Praegu kasutatakse bioloogiliste mõjurühmade klassi 3 registreeritud uimastit. See TNF-alfa inhibiitorid (infliximabi Adalimumabi) ja inhibiitor B-rakkude aktivatsiooni (rituksimaab). Neid iseloomustab kõik omaseid kasulikke omadusi DMARDiga (mahasurumiseks põletikuvastast toimet pärssimine liigeskahjustustega võimalikku paranemise induktsioon), kuid efekt on üldiselt toimub palju kiiremini (4 nädala jooksul, mõnikord vahetult pärast infusiooni) ja oluliselt rohkem väljendunud sealhulgas seoses liigeste hävitamise pärssimisega.

Peamised näidustused määrates TNF-alfa inhibiitorid (infliksimabn ja Adalimumabi) tühiseks (säilimise põletikuvastast toimet) või talumatus metotreksaadi (ja leflunomiidi) kõige tõhusamal ja talutava annusega. On tõendeid, aga nõuab täiendavat kinnitust tõhusust kombinatsioonravi Infliksimabiga ja leflunomiidi patsientidel ei ole piisavalt tõhusad ioonravi leflunomiidi. Tuleb rõhutada, et vaatamata asjaolule, et kombinatsioonravi metotreksaadi ja TNF-suure jõudlusega (võrreldes standardse DMARDid), enam kui 30% patsientidest selline ravi ei tööta ja ainult 50% juhtudest on võimalik saavutada täielik või osaline remissioon . Peale selle, pärast kursuse lõppu on RA-ga patsientidel ägenemine. Kõik need üheskoos koos asjaoluga, et rakendus TNF-alfa inhibiitorid soodustada tõsiste kõrvaltoimetega (lisaks tuberkuloos, oportunistlikud infektsioonid ja muud haigused), moodustas aluse kasutamist rituksimaabiga RA ravi.

Reumatoidartriidi ravi sõltub teatud määral haiguse kestusest ja staadiumist, kuigi ravi eesmärgid ja üldpõhimõtted ei erine oluliselt.

Haiguse varases staadiumis (esimest 3-6 kuud pärast artriidi sümptomite tekkimist) ei avastata erosioone ja liigeseid (enamikul patsientidel) ning kliinilise remissiooni tekkimise tõenäosus on kõrge. Sageli ei tuvasta patsiendid piisaval arvul RA-i kriteeriume ja haigus liigitatakse diferentseerunud artriidiks. Tuleb rõhutada, et diferentseerunud artriidiga patsientidel esineb spontaansete remissioonide esinemissageduse (13 ... 55%) suurenemist (sümptomite kadumine ilma ravita). Sellisel juhul seostub spontaanse remissiooni areng anti-CCP antikehade puudumisega. Samal ajal täheldatakse spontaanset remissiooni patsientidel, kellel on usaldusväärne varane RA (10% juhtudest), samas kui nimetatud patsientide rühm ei näita anti-CCP antikehi. Nagu juba märgitud, vähendab metotreksaadi määramine anti-CCP-positiivse diferentseerunud artriidiga oluliselt selle muutmise riski usaldusväärseks RA-deks. On andmeid, et patsientidel (varases RA-s, kui on tuvastatud ebasoodsa prognoosi markerid, tuleb ravi alustada kombineeritud ravi määramisega metotreksaadi ja infliksmaniga.

Laiendatud staadiumi täheldatakse tavaliselt haiguse kestusega üle 12 kuu. Enamikul juhtudel on tüüpiline RA-i kliiniline pilt tüüpiline, erosioonprotsessi järk-järguline areng liigeses ja funktsionaalsete häirete progresseerumine.

Enamik patsiente vajab reumatoidartriidi pidevat ravi BPVP efektiivsete annustega isegi madala haiguste aktiivsuse korral. Tihti juhtub, et on vaja BPD-d muuta, määrata reumatoidartriidi kombineeritud ravi, sealhulgas kasutada bioloogilisi aineid. Sageneva ägenemise vältimiseks saate uuesti määrata mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, süsteemse ja kohaliku kasutuse korral HA.

Hiliseimat manifestatsiooni vaadeldakse tavaliselt haiguse kestusega üle 5 aasta (mõnikord vähem). Lõppstaadiumis RA iseloomustab märkimisväärne hävitamine trahvi (röntgenileiu III-IV staadiumi) ja suurte liigeste raske neerukahjustusega nende funktsioone E, arengu komplikatsioone (tunnel sündroom, aseptilise nekroosi, sekundaarne amüloidoos). Samas võib põletikuline aktiivsus väheneda. Seoses liigeste stabiilse deformatsiooniga, mehaaniliste valude, ortoosi ja ortopeediliste meetodite roll RA ravil selles staadiumis suureneb. Patsiente tuleb regulaarselt kontrollida haiguse tüsistuste (eriti sekundaarse amüloidoosi) aktiivsete tuvastamiseks.

Resistentne ravile on soovitatav kaaluda ravitava patsiendi vähemalt kaks Standardi DMARDid maksimaalse soovitatava doosi (MTX 15-20 mg / nädalas. Sulfasalasüni 2R / d, leflunomiidi 20 mg / päevas) olid ebaefektiivsed (puudumine 20- ja 50% -list paranemist Ameerika reumatoloogia kolleegiumi kriteeriumide järgi). Puudujääke võib olla primaarsed ja sekundaarsed (tekivad möödudes rahuldav ravivastus või korduval ravimi manustamist). Vastuseisu ületamiseks lehe väikestes annustes HA kombinatsioonravi standard DMARDid ja bioloogiliste ainete ja rikke või vastunäidustused selgitada nende kasutusotstarvet DMARDiga teises reas.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Felty sündroomi ravi

Felty sündroomi ravi efektiivsuse hindamiseks on välja töötatud erikriteeriumid.

Hea ravi tõhususe kriteeriumid.

• Granulotsüütide arvu suurenemine kuni 2000 / mm3 ja rohkem.
• Nakkuslike komplikatsioonide esinemissageduse vähendamine vähemalt 50% võrra.
• Naha haavandi esinemissageduse vähendamine vähemalt 50% võrra.

Felty sündroomi ravi peamised ravimid on parenteraalsed kuldsoolad, millel on metotreksaadi (leflunomiid ja tsüklosporiin) ebaefektiivsus. Nende rakenduste taktikad on samad mis RA muudel vormidel. Monoteraapia HA (30 mg / päevas) tulemusi ainult ajutine parandus granulotsütopeeniat, mis taastub pärast annuse vähendamist ja suurenenud risk nakkushaiguste komplikatsioone. Patsiendid, kellel on agranulotsütoos, määratakse tavapärase skeemi kohaselt HA pulseeritus. Andmed granulotsüütide taseme kiire normaliseerimise kohta granulotsüütide-makrofaagide või granulotsüütide kolooniat stimuleerivate faktorite vastu on saadud. Kuid nende manustamisega kaasnevad kõrvaltoimed (leukotsütoklastiline vaskuliit, aneemia, trombotsütopeenia, luuvalu) ja RA ägenemine. Et vähendada kõrvaltoimete riski soovitavad ravi alustamist väikeses annuses granulotsüütmakrofaagi kolooniat stimuleeriv faktor (3 mg / kg päevas) kombinatsioonis lühiraja HA (prednisoloon doosis 0,3-0,5 mg / kg). Rasketel neutropeenia (alla 0,2 x 109 / l) raviks granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriv faktor viiakse läbi juba pikka aega minimaalset efektiivset säilitamiseks vajaliku annuse neutrofiilide arv> 1000 / mm3.

Kuigi splenektoomia põhjustab hematoloogiliste kõrvalekallete kiiret korrigeerimist (mõne tunni jooksul), on praegu soovitatav teostada ainult standardset ravi saavatel patsientidel. See on tingitud asjaolust, et veerand patsientidest täheldab granulotsütopeenia kordumist ja 26-60% patsientidel esineb infektsioossete komplikatsioonide kordumist.

Vereülekande käitamist ei soovitata, välja arvatud südame-veresoonkonna riskiga väga raske aneemia korral. Epoetiin beeta (erütropoetiini) efektiivsust ei ole tõestatud. Seda soovitatakse kasutada ainult enne kirurgilist operatsiooni (vajadusel).

Amüloidoosi ravi

On olemas andmed tsüklofosfamiidi, kloorambutsiili, HA ja eriti infliksimabi kliinilise efektiivsuse kohta.

Nakkuslike komplikatsioonide ravi

RA-d iseloomustab suurenenud oht nakatuda komplikatsioonide tekkeks luude, liigeste, hingamisteede ja pehmete kudede lokaliseerimisega. Lisaks sellele võivad paljud haigused ravida (MSPVAd, DMB-d ja eriti HA) suurendada nakkuslike komplikatsioonide tekkimise ohtu. See määrab vajaduse hoolika järelevalve ja nakkuslike komplikatsioonide aktiivse ravi varajase ravi järele.

RA-ga nakatumise riskifaktorid on:

• vanadus;
• ekstra-liigesed ilmingud;
• leukopeenia;
• kaasuvaid haigusi, sealhulgas kroonilisi kopsuhaigusi ja suhkurtõbe;
• GC-ravi.

RA-ga seotud patsiendid on väga vastuvõtlik seedetrakti arengule. RA septilise artriidi eripärad hõlmavad mitmete liigeste kahjustust ja tüüpilist kurrit patsientidel, kes saavad glükokortikosteroide.

Kardiovaskulaarsete tüsistuste RA (sh diferentseerumata artriit) suurem risk haigestuda südame-veresoonkonna haigused (äge müokardi infarkt, insult), nii et nad peaksid sõeluda riskianalüüsi esinemise seda haigust.

Osteoporoosi ravi

Osteoporoos on RA sagedane komplikatsioon. Osteoporoosi võib seostada nii haiguse enda põletikulise aktiivsusega kui ka kehalise aktiivsuse rikkumisega ning raviga, esiteks GC-ga. Osteoporoosi ennetamine tuleb läbi viia järgmistes patsientide kategooriates:

• HA saamine;
• anamneesis skeleti luutide mittetraumaatilised murrud;
• üle 65-aastased.

Patsientidel, kellel on osteoporoosi ja HA vastuvõtmise riskifaktorid, tuleb IPC määratlus igal aastal kindlaks määrata.

Peamised ravimid ennetamiseks ja osteoporoosi raviks, sealhulgas glükokortikoidi kaaluge bisfosfonaate. Bisfosfonaatidega talumatuse korral võib kasutada strontsiumi ranelagit. Kaltsitoniin (200 ME / d) näitab, millal väljendatud seotud valu lülisamba kokkusurumise luumurrud Kõik patsiendid saavad kombinatsiooni kaltsiumi preparaadid (1,5 mg / päevas) ja kolekaltsiferool (vitamiin D) (800 IU / päevas).

Reumatoidartriidi kirurgiline ravi

Reumatoidartriidi kirurgilist ravi peetakse haiguste hilises staadiumis funktsionaalsete häirete korrigeerimise peamiseks meetodiks. Suurem osa juhtudest on RA ravi varases staadiumis raviprotsessi laialdaste võimaluste tõttu ebapraktiline. Haiguse progresseerumisel määratakse kirurgilise ravi vajadus individuaalsete näitude kindlaksmääramisel.

Näidikud operatsiooniks

• Sünoviit või tenosünovitis tingitud närvikompressioon.
• Kõõluse ähvardamine või täielik rebend.
• Atlandi aksiaalne subluksatsioon, millega kaasneb neuroloogiliste sümptomite ilmumine.
• Deformatsioonid, mis raskendavad lihtsat igapäevast tegevust.
• Raskekujuline anküloos või alajäätme dislokatsioon.
• Bursiidi tekkimine, mis häirib patsiendi töövõimet, samuti reumaatilised sõlmed, mis kalduvad haavanduma.

Suhtelised näitajad kirurgiale.

• Resistentne ravimteraapia sünoviidile, tenosünovitisele või bursiidile.
• Väljendatud valu liigeses.
• Liigese liikumise oluline piiramine.
• Liigeste tugev deformatsioon.

Endoproteesia - peamine puhke- ja põlveliigese deformatsioonide ravimeetod ja käe sõrme liigesed. Kandke ka sünovektoomia (hiljuti läbi viidud peamiselt väikestes liigeses) ja tenosynovectomy. Artroskoopiline sünovektoomia muutub üha tavalisemaks, kuid pikaajalisi tulemusi pole veel uuritud. Juhi luude eemaldamist, artroplastika (kasutatakse peamiselt liigeste tabel) Arthrodesis võib olla meetod valik raske deformatsiooni pahkluu ja randme esimese metatarsofalangeaalliigese.

Mida peab patsient teadma reumatoidartriidi ravis?

Reumatoidartriit on autoimmuunhaigus. Selle pikkust iseloomustab erosioonist põhjustatud artriidi areng ja sisemiste organite süsteemne kahjustus. Ravi puudumisel on tavaliselt sümptomid püsivad ja järk-järgult progresseeruvad.

Meditsiiniline teraapia peetakse RA ravi peamiseks meetodiks. See on ainus viis põletikulise protsessi arengu aeglustamiseks ja liikuvuse hoidmiseks liigestes. Teised ravimeetodid: füsioteraapia, dieet, harjutusravi on abistava väärtusega ja neil ei ole haiguse kulgu oluliselt mõjutanud.

Ravi RA keskmes on DMARDi kasutamine. Nende hulka kuulub suur hulk ravimeid, mis erinevad keemilise struktuuri ja farmakoloogiliste omaduste poolest, nagu metotreksaat, leflunomiid, sulfasalasiin jne Neid ühendab võime suruda põletikku ja (või) immuunsüsteemi patoloogilist aktiveerimist suuremal või vähemal määral ja erinevate mehhanismide kaudu. RA uus ravimeetod on nn bioloogiliste mõjurite kasutamine. Bioloogilised ained (mida ei tohi segi ajada bioloogiliselt aktiivsete lisanditega) on valgu molekulid, mis selektiivselt mõjutavad kroonilise põletiku protsessis osalevaid üksikute ainete või rakkude rühmi. Bioloogilised preparaadid sisaldavad infliksimabi, rituksimabi, adalimumabi.

Reumatoidartriitravi alustatakse tavaliselt metotreksaadi või leflunomiidi määramisega. Neile ravimitele lisandub ebapiisava ionoteraapia efektiivsusega bioloogilised ained (infliksimab, adalimumab ja rituksimab). Kiire põletikuvastane toime võib põhjustada HA. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on RA ravi oluliseks komponendiks, kuna need võivad vähendada liigesevalu ja jäikus. Kõige sagedamini kasutatav diklofenak, nimesuliid, meloksikaam, ketoprofeen, tselekoksiib.

Reumatoidartriidiga ravimine võib anda väga häid tulemusi, kuid nõuab hoolikat jälgimist. Kontrolli peaks läbi viima kvalifitseeritud reumatoloog ja patsient ise. Patsient peaks visiidi arstiga vähemalt üks kord 3 kuu jooksul ravi alustama. Lisaks uuringule määratakse vereanalüüsid ja iga-aastaselt tehakse liigeste röntgenülevaatust, et hinnata haiguse kulgu. Tuleb meeles pidada metotreksaadi ja leflunomiidiravi ravi piirangutega

Ligikaudsed töövõimetuse tingimused

RA ajutise puude võib esineda mõõduka ja kõrge aktiivsusega ning püsib ravivastuse kliinilise efekti tekkimise perioodil. 50% -l juhtudest kaotavad patsiendid oma töövõime ja minna invaliidsusesse seoses liigesefunktsiooni rikkumisega esimesel viiel haiguspäeval. Kui haiguse kestus on üle 15 aasta, tunnistavad I ja II rühmad 80% patsientidest puuetega inimesi.

Reumatoidartriidi varajane aktiivne ravi, sealhulgas bioloogiliste mõjurite kasutamine, võib märkimisväärselt vähendada ajutise puude ja puudega patsientide arvu.

[25], [26], [27],

Prognoos

Ja XX sajandi lõpuks. Keskmiselt kaotas pooled patsiendid esimese 10 aasta jooksul oma töövõime, 15 aastaga haigus, oli umbes 80% patsientidest I ja II rühmas puudega. RA patsientidel täheldati eeldatava eluea vähenemist võrreldes üldise populatsiooniga 5-10 aastat. Kõige tavalisem surmapõhjuste olid südameveresoonkonna haigused (rabandus, äge müokardi infarkt), mille toimumine seostatakse intensiivse ateroskleroosi arengut ja kalduvus tromboosi on tingitud kroonilisest immuunpõletiku. Sekundaarse amüloidoosiga kaasnevad sageli letaalsed tulemused. Kaasnevad infektsioonid (kopsupõletik, pehmete kudede supressioon jne).

Kaasaegne aktiivne ravi, eriti reumatoidartriidi varajases staadiumis, võib märkimisväärselt parandada töövõime säilitamise tulemusi, saavutada kliiniline remissioon 40-50% patsientidel, tuues eeldatava eluea elanikkonnale.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]