Septiline artriit

Septiline artriit on kiirelt progresseeruv liigeste nakkushaigus, mis on tingitud püogeensete mikroorganismide otsest sisenemisest liigesesse.

ICD-10 kood

• M00.0-M00.9 Septiline artriit.
• A.54.4 Luu-lihassüsteemi gonokoki infektsioon.
• 184.5 Endoproteesist tingitud infektsioon ja põletikuline reaktsioon.

Epidemioloogia

Septiline artriit ja proteesiga seotud nakkus on leitud kõikjal. Need moodustavad 0,2-0,7% kõikidest haiglaravi põhjustest. Kõige sagedamini on haiged lapsed ja vanemad vanuserühmad. Esinemissagedus septiline artriit 2-10 juhtu 100 000 elaniku, sealhulgas patsientidel RA - 30-40 juhtu 100 000 levimus proteesliigese infektsioonid 0,5-2,0% kõigist proteeside aastal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mis põhjustab septiline artriit?

Kõik teadaolevad bakterid võivad põhjustada septilist artriiti. Septiline artriit kõige sagedasemateks etioloogilisteks aineteks on Staphylococcus aureus (37-56%), mis moodustab kuni 80% RA-ga patsientidel ja suhkurtõvega seotud liigeseinfektsioonide juhtumitest. S. Aureus peetakse ka peamise etioloogilise tegurina septilise artriidi infektsioossetel cocksites ja polüartikulaarsetel variantidel. Septiline artriidi korral on streptokokk sekundaarseks tuvastamiseks sagedusega (10 ... 28%). Streptokokkide poolt põhjustatud liigeste põletikku seostatakse tavaliselt taustateelsete autoimmuunhaiguste, kroonilise nahainfektsiooniga ja varasema traumaga. Gram-negatiivsed vardad (10-16%) põhjustavad septilist artriiti eakatel, narkomaanidel, "intravenoosselt süstivate narkootikumide ja ka immuunpuudulikkusega patsientidel. Neisseria gonorrhoeae põhjustatud septiline artriit (0,6 ... 12%) leitakse üldjuhul levitatud gonokokkide infektsiooni all. Anaeroobid on põletikuvastased ained (1,4-3,0%), kellel on sügavad pehmete kudede infektsioonid ja diabetes mellitus.

Protestiliigese nakkuse nakkushaiguste struktuur:

• Grampositiivsed aeroobid - 64-82%, sealhulgas Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus srr. - 8-10%;
• Enterococcus sp. - 4-5%;
• difteeria - 2%;
• gram-negatiivsed aeroobid - 9-23%;
• anaeroobne - 8-16%;
• seene- ja segafloora - 2-5%.

Proteeside (enne 3 kuud pärast proteesi implanteerimist) varajased proteesid on põhjustatud peamiselt Staphylococcus epidermidis'ist. Endoproteesi kolonisatsioon stafülokokkidega toimub nakatunud naha, nahaaluse rasvkoe, lihase või postoperatiivse hematoomiga kokkupuutel. Proteeside liigse infektsiooni hilinenud vormid on tingitud teistest mikroorganismidest, peamiselt hematogeense raja kaudu esinevast mikroorganismist.

Kuidas septiline artriit areneb?

Tavalises liigessündroom kudedes steriilse tingimusel, et eduka toimimise fagotsüüdid sünoviaalmembraani ja sünoviaalvedelik. Septiline artriidi areng nõuab mitut "riskitegurit". Kõige olulisem atribuut nõrgestades loomulikku kaitsevõimet mikroorganismi kõrge vanuse, raske nendega kaasnevate haiguste (diabeet, maksatsirroos, krooniline neerupuudulikkus, vähke ja teised.) Nagu ka juuresolekul primaarse fookused infektsioonid (kopsupõletik, püelonefriit, püodermad ja teised. ) Mitte vähem oluline peetakse tausta liigessündroom patoloogiat (hemarthrosis, osteoartriit), juuresolekul liigeseproteesidena, samuti läbi viia (tie raviga ja selle võimalikke tüsistusi. Hematogeensele leviku patogeenidega oluliselt kaasa erinevate manipulatsioonide sealhulgas veeni ravimid (sealhulgas ravimid ), kateeterdamisseadmed Kesk wei ja läbida torkehaavad ja hammustab. Oluline roll arengus septiline artriit saab mängida fagotsütoosi kaasasündinud häired, mis on seotud ebapiisava komplemendi täpsus ja kemotaksise rikkumine.

Sissetungimine agent ühisesse vere kaudu tekib mööduv või püsiv baktereemiasse lymphogenous - alates lähima ühissaitidega nakkuse ja otsest kontakti, tekitatud meditsiinilise manipulatsioonid (artrotsentez, artroskoopia) ja läbitungiv vigastused.

Bakterite tungimine liigestesse põhjustab immuunvastust, millega kaasneb põletikueelsete tsütokiinide ja immunokompetentsete rakkude vabanemine liigesõõnde. Nende kogunemine toob kaasa kõhrekoe parandamise protsessi ja selle lagunemise pärssimise, millele järgneb kõhre ja luukoe hävitamine ning luu anküloosi moodustumine.

Kuidas septilist artriiti avaldub?

Septiline artriit iseloomustab äge algus koos tugevat valu ja muud sümptomid. Enamikul juhtudel (60-80%) on patsiendid mures palaviku pärast. Kuid keha temperatuur võib olla normaalne või isegi madala kvaliteediklassi et esineb sagedamini koldeid puusa- ja plokkliigeste taustal aktiivse põletikuvastase ravi põhihaiguse, samuti eakatel patsientidel. 80-90% juhtudest mõjutab üks liigesed, sagedamini põlvet või puusa. Areng infektsiooniprotsess on suuresti käed traumaatiline genees (tungib torkehaavad või hammustab). Oligoartikulaarne või polüartikulaarset vigastuse liik esineb sageli väljatöötamise ajal septiline artriit patsientidel sidekoehaigused, samuti narkomaanide süstivate narkomaanide Lisaks "intravenoosse" ravim septiline artriit iseloomustab aeglase avaldumise, pikema kestusega ja sagedaste lesiooni sacroiliac ja sternoklavikulaarsed liigesed, kõri sümfüsees.

Mis areng septiline artriit jooksul levitatud gonokoki nakkuse kliiniliste sümptomite avaldumist 2 päeva jooksul algusest W ja sisaldab haiguse halb enesetunne, palavik, nahalööve ja teposinovit.

Protestiliigese infektsiooni tekkimine võib olla sõltuvalt patogeeni virulentsusest akuutsest või alaaksest. On valu (95%), palavik (43%), turse (38%), drenaažiga või punktsiooniga, saadakse pankrease (32%).

Kuidas septiline artriit ära tunda?

Peamine tähelepanu pööratakse septilise artriidi arengut soodustavate "riskitegurite" esinemisele. Septiline artriidi ilmnemise üheks olulisemaks komponendiks on organismi looduslike kaitsemehhanismide nõrgenemine, kaasnevate haiguste, immunosupressiivse ravi ja eakate patsientide tõttu. Olulise tähtsusega on luu- ja lihaskonna taustpatoloogia ning selle ravi võimalikud tüsistused.

Soodustavate tegurite gonokokaalse septiline artriit naistel hulka menstruatsioon, rasedus, sünnitusjärgsel perioodil, krooniline asümptomaatiline emakakaela infektsioon. Meeste jaoks võib homoseksuaalsus olla riskiteguriks. Mõlema soo kindlaks teha mitu soodustavad tegurid (extragenital gonokokaalse infektsioon, lodeva madala sotsiaal-majanduslikku ja hariduslikku staatuse, narkootikumide kasutamise, HIV infektsioon, kaasasündinud puudulikkus komponentide C3, C4 täiendus).

Protestiliigese infektsiooni peamisteks riskiteguriteks on immuunpuudulikkuse seisundid, korduvad ja pikaajalised kirurgilised sekkumised, pindmiste liigeste proteesimine (õlavarrel, traksidega, pahkluu).

Füüsiline kontroll

Koos intensiivse valusündroomiga ilmnenud turse, naha õhetus ja kahjustatud liigne hüpertermia. Kui lokaliseerimise protsessi puusa- või plokkliigeste sageli esineda valu alaseljas, tuharad ja kuid ees reie. Sellisel juhul võib olla kasulik viia läbi spetsiaalseid teste: eelkõige kohtuprotsess Patrick või sümptom FABERE (initsiaalid Ladina sõnad flexio, abductio, väliskõrva rotatio, extensio) aitab tuvastada kõrvalekaldeid puusaliigese. Kui teil tekib selle proovi lamades SCIP patsiendi painutab üks jalg on puusa- ja põlveliigese ja puudutab külgne pahkluu et patellar teiste laiendatud jala. Kahjustuse korral on painutatud jalgade pingetel põhjustatud valu ja puusaliigesid. Henslow positiivne sümptom (valu sacroiliac ühine maksimaalse painutamine jala liigesed ühel küljel ja maksimaalne laiendamine neile teisel pool) näitab juuresolekul Ristluu-niudeluuliigese.

Väikelastel võib bakteriaalse koksiidi ainus ilming olla tugeva valu, liigutades koos puusaliigese fikseerimisega painde ja välimise pöördeasendisse

Gonokokkide septiline artriit kaasneb tihti kahjustatud nahale ja periartikulaarsele pehmele koele. Gonokoki dermatiit areneb 66-75% patsientidest, kellel levitatakse gonokoki infektsiooni ja iseloomustatud valutu hemorraagilise papuloosse või pustuloosset löövete läbimõõduga 1-3 mm lokaliseerimise distaalses jäseme aladel. On võimalik moodustada hemorraagilise sisu blistereid. Tüüpilistel juhtudel moodustub hemorraagiline või nekrootiline keskosa püstal, mille ümbritseb lilla halo. Reeglina lööve muutub 4-5 päeva jooksul tagasilöögiks ja jätab endast ebastabiilse pigmentatsiooni. Kõõlusetupepõletik esineb 2/3 patsientidel levitatakse gonokokaalse infektsioon, on asümmeetriline iseloom, mõjutab peamiselt kõõlusekatte käed ja jalad ja kulgeb paralleelselt naha muutusi. Osana levitatakse gonokokknakkused võib areneda hepatiidi myopericarditis, äärmiselt harva - endokardiit, meningiit, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis sündroom), respiratoorse distressi sündroom, täiskasvanute ja osteomüeliit.

Septiline artriidi laboratoorsed diagnoosid

Septiline artriidiga patsientidel tuvastatakse perifeerse vere leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule ja ESR märkimisväärne suurenemine. Kuid 50% -l septilise artriidi patsientidest, kes on arenenud RA-ga ja raviks glükokortikoididega, võib leukotsüütide arv normi piires olla.

Septiline artriidi diagnoosimise aluseks on sünoviaalvedeliku (sealhulgas mikrobioloogilise uuringu) üksikasjalik analüüs, mis on saadud kahjustatud ala punktsioonist. Kohe pärast sünoviaalvedeliku võtmist külvatakse (patsiendi voodis) aeroobsetes ja anaeroobsetes patogeenides toitainekeskkonda. Et saada teada aine erguti ja sihtkoha empiirilise antibiootikumiravi peab värvimist smearides Gram sünoviaalvedelik, soovitavalt koos esialgse tsentrifuugimise sünoviaalvedelik. Sellisel juhul on meetodi diagnostiliseks informatiivseks väärtuseks vastavalt 75% ja 50%, kui nakatunud vastavalt grampositiivsete kookide ja gramnegatiivsete vardadega. Visuaalselt sünoviaalvedelik septilise artriidi on mädane, hallikas-kollane või verine värvi, mudase jämedast suure amorfse sade. Number leukotsüütide sünoviaalvedelik sageli ületab teiste põletikuliste haiguste ja on rohkem kui 50000 / mm3 ja sageli rohkem kui 100000 / mm3 ülekaal neutrofiilid (> 85%). Sünoviaalvedelikus on ka madal glükoosisisaldus, mis on väiksem kui pool seerumi kontsentratsioonist ja piimhappe kõrge sisaldus. Verekultuurid põhjustavad mikrofloorat 50% juhtudest.

Arvatava gonokokaalse etioloogia septiline artriit näidanud bakterioloogilist kontrolli eritis kusitist (mehed) või emakakaela (naised). Saprofüüdi floora supresseerimiseks viiakse põllukultuurid selektiivsesse keskkonda, lisades antibiootikume (Tayer-Martin'i keskkond). Gonokokkide infektsiooni korral saavutatakse 80-90% juhtudest positiivne tulemus ühe looma kohta. Arvestades sellega kaasneva nakkuse tekkimise võimalust, soovitatakse kõigist gonokokk-nakkusega patsientidest läbi vaadata klamüüdia ja teiste sugulisel teel levivate haiguste (süüfilis, HIV-nakkus jne).

Protestiliigese infektsiooniga patsientidel tehakse diagnoosi kontrollimiseks ja ravi kontrollimiseks histoloogiline ja mikrobioloogiline uurimine luukoe biopsia kohta, mis on tehtud tsemendi-proteeside läheduses.

Instrumentaaluuringud

X-ray ühiste teadusuuringute prioriteetide hulgas diagnostilisi meetmeid, kuna see kõrvaldab seotud osteomüeliit ja määrata kindlaks edasine taktika kontrolli ja ravi patsiendile. Siiski tuleb märkida, et erinevad ja mahaarvamise röntgenülesvõtetel septilise artriidi (osteoporoos, ühine kitsenemine, serva erosiooni) ilmuvad umbes 2. Nädalal algav.

Radioisotope skaneerimine tehneetsiumiga, galliumi või indiumi on eriti oluline juhul, kui analüüsitakse ühiste asub sügaval kude on kauge tulekahju palpatsioon (hip, sacroiliac). Need meetodid aitavad tuvastada muutusi omane septiline artriit (kogunemine radiofarmatseutikumi, tõendatud aktiivne liigesepõletik) ja varajases staadiumis protsessi, st esimese kahe päeva jooksul, mil radioloogilised muutused ei ole veel olemas.

CT skaneerimine näitab luumassi destruktiivseid muutusi palju varem kui röntgenograafia. See meetod on kõige informatiivsem kõhulahtisuse ja kõhulahtisuse liigeste kahjustuste kohta.

MRI näitab pehmete kudede haiguse turse ja kopsuõõne efusioone varases staadiumis, samuti osteomüeliiti.

Diferentsiagnostika

Septiline artriit tuleks eristada järgmisi haigusi avaldub ägeda monoartriit: äge podagra korral rünnaku pürofosfaat artropaatiaga (pseudopodograt) RA, seronegatiivsel spondülartriit, Puukborrelioosi. Nakkuse üks vähestest hädajuhtumitest reumatoloogia, nõudes kiirdiagnoosimise ja agressiivset ravi ära hoida pöördumatut struktuurimuutusi. Seepärast on reegel, et iga ägedat monoartriiti tuleb pidada nakkuslikuks, kuni pole tõestatud teisiti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Diagnoosi koostamise näide

• Akuutne bakteriaalne stafülokokk-koksartriit (Staphylococcus aureus) etioloogia.
• Protestiga puusaliigese äge stafülokokk (Staphylococcus epidermidis).

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Septiline artriit ravi

Ravimiteta ravi

Nakatunud liigese drenaaž viiakse läbi (mõnikord mitu korda päevas) suu kaudu aspireerimise teel nõela abil. Eemaldage võimalikult palju efusiooni. Ravi efektiivsuse hindamiseks viiakse iga kord läbi leukotsüütide arv, grammide värvimine ja sünoviaalvedelike kultuurid. Esimesed kaks päeva on liigendid immobiliseeritud. Alates kolmandast päevast viiakse haigused passiivse liikumise, koormate ja aktiivsete liikumistega edasi pärast artralgiade kadumist.

Ravipõhine küpsetamine

Antibiootikumiravi teostatud ja Kahe päeva jooksul kolmemõõtmelise empiiriliselt võttes arvesse patsiendi vanust, kliinilise pildi sellest haigusest ja tulemused värvimisega määrdunud sünoviaalvedelik Gram tulevikus - pidades silmas valitud patogeeni ja antibiootikumiresistentsuse. Antibiootikumid tuleks manustada, peamiselt parenteraalselt, nende intradermasarne kasutamine on ebasobiv.

Positiivse dünaamika puudumine pärast kahte ravipäeva muudab antibiootikumi asendamise vajaduse. Ülejäänud kõrgenenud östrogeenravi näitab ravi pikendamist, mis keskmiselt 3-4 nädalat (mõnikord kuni 6 võrra rohkem), kuid vähemalt kaks nädalat pärast kõigi haiguse sümptomite kõrvaldamist.

Patsientidel proteesliigese infektsiooni antibiootikumi ettenähtud põhineb mikrobioloogilise uurimise ja luubiopsia viiakse vähemalt 6 nädalat alusel järgnevatel skeemidel: oxacillin + rifampitsiin + nankomitsin rifampitsiin, Zeven / tseftasidiimi + tsiprofloksatsiin.

Antibiootikumid valikuvabadus septilise artriidi on gonokoki III põlvkonna tsefalosporiinid - tseftriaksooni (1-2 grammi / päevas intravenoosselt) või tsefotaksiim (3 g / päevas jagatuna 3 manustamist intravenoosselt), mida manustatakse 7 -10 päeva. Täiendav suukaudne ravi tsiprofloksatsiiniga (1 g päevas 2 annusega) või ofloksatsiaga (800 mg päevas 2 annusega). Väljaõppeta isikutega nooremad kui 18 ja patsientide talumatus ftorhinolonon tsefiksiim manustada (800 mg / päevas suukaudselt 2 Tund)

Gonokoki septilise artriidi antibiootikumravi ajastus peaks olema vähemalt kaks nädalat pärast kõigi haigusnähtude kõrvaldamist. Arvestades suure tõenäosusega samaaegne klamüüdia võib ülalkirjeldatud ravirežiimidel komplementaarne vastuvõtu asitromütsiini (1 g suukaudselt üks kord) või doksütsükliin (200 mg / päevas suukaudselt 2 Tund 7 päeva).

Lisaks antimikroobsele ravile on ette nähtud analgeetikumid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (diklofenak 150 mg ööpäevas, ketoprofeen 150 mg päevas, nimesuliid 200 mg / päevas jne).

Kirurgiline ravi

Avatud kirurgiline drenaaž koos septilise artriidiga viiakse läbi järgmiste näidustuste abil: puusa ja, tõenäoliselt ka õlaliigese infektsioon; selgroolüli osteomüeliit koos seljaaju kokkusurumisega; anatoomiaomaduste mis takistavad drenaaži liigendist (nt ühiseid grudinoklyuchichnoe): võimatus eemaldades pus kinnises äravool läbi nõela kõrge viskoossuse tõttu või sisuga adhesioonid liigesepesas; suletud aspiratsiooni ebaefektiivsus (patogea püsivus või leukotsütoosi vähenemise puudumine sünoviaalvedelikus): proteeside liigesed; samaaegne osteomüeliit, mis vajab kirurgilist äravoolu; septiline artriit, mis tekkis võõrkeha sisenemise tõttu liigesõõnde; ravi hilinenud (rohkem kui 7 päeva).

Prosthetiliidi infektsiooni kirurgiline ravi viiakse läbi järgmistel viisidel.

• Samaaegne artroplastika koos nakatunud kudede eemaldamisega, uue proteesi paigaldamine ja sellele järgnev ravi antibiootikumidega. Samal ajal peab antibiootikumide ravi olema vähemalt 4 või 6 kuud, kui protsess lokaliseerub vastavalt puusa- või põlveliigesega.
• Proteeside koostisosade, naha ja pehmete kudede saastunud piirkondade väljalangemine, millele järgneb antimikroobne teraapia 6 pallile. Siis viiakse koe biopsia kahjustatud liigespiirkonnast, antibiootikumravi lõpetatakse kahe nädala jooksul, kuni saadakse histoloogiliste ja mikrobioloogiliste uuringute tulemused, ja seejärel viiakse uuesti läbi implantatsioon. Biopsiaproovides põletikuliste muutuste puudumisel ja mikroorganismide kasvu tõttu ei uuendata antibiootikumravi. Vastasel juhul jätkatakse antibiootikumide ravi 3 või (> kuu jooksul.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kõik septilise artriidiga patsiendid kontrollivad ortopeedilise kirurgi, et selgitada välja avatud drenaaži indikaatorid, samuti nakatunud liigese proteesid (või reproteesid). Seeptilise artriidi gonokoki etioloogiaga on soovitatav konsulteerida dermatoveneroloogiga pikka aega, et nõustuksite ravi taktikaga ja patsiendi ja tema seksuaalpartneri edasise jälgimisega.

Edasine juhtimine

Põhihaiguse ravi ühendite proteesi saajal, kasutades antibakteriaalset profülaktikat vastavalt näidustustele. Samuti on soovitatav anda patsientidele kätele märkus, mis näitab bakteriaalse infektsiooni ja proteesi liigeste infektsiooni ennetamise põhimõtteid.

Kuidas vältida septiline artriit?

Puuduvad andmed septilise artriidi ennetamise kohta. Proteeside kokkukleepumise tõenäosus suureneb hambaravi ja uroloogiliste manipulatsioonide käigus tekkiva baktereemia perioodi jooksul. Sellega seoses on American Orthopedic Surgery Akadeemia, Ameerika Hambaravi Assotsiatsiooni ja American Urological Associationi eksperdid välja töötanud antibiootikumide vältimise raviskeeme inimestele, kellel on endoproteesiaalse infektsiooni oht.

Ennetamine proteesliigese nakkuse tuleks läbi kõikidele adressaatidele liigeseproteesidena esimese kahe aasta jooksul pärast operatsiooni; immuunpuudulikkusega patsiendid, kellel on ravim või kiiritusravi; patsiendid, kes olid varem kaasatud proteesi nakkusega. Samuti tuleb ära hoida isikute kaashaigestumistega (hemofiilia, HIV-nakkus, 1. Tüüpi diabeet, pahaloomulised uue moodustumine), täitmisel hambaravi protseduure on vastuolus hambaekstraktsioon, parodondi manipuleerimise paigaldamisega implantaadid jne Ülaltoodud kategooria patsiendid saama antibakteriaalsed mitmesugustes manipulatsioonid seostatakse häireid kuseteede limaskesta terviklikkuse (kivipurustusseadmestiku zndoskopiya, transrektaalse eesnäärmebiopsia jne)

Mis prognoosil on septiline artriit?

Tõsiste tausthaiguste puudumise ja õigeaegse piisava antibiootikumravi korral on väljavaated soodsad. 25% -l 50% patsientidest areneb pöördumatu liigesefunktsiooni kadu. Suremus septiline artriit patsientidel sõltuvad patsiendi vanusest, juuresolekul kaasuvad haigused (nt südame-veresoonkonna, neeruhaigused, suhkurtõbi) ja erinevaid immunosupressioon. Sellise haiguse nagu septiline artriit surmajuhtumite sagedus viimase 25 aasta jooksul oluliselt ei muutunud ja on 5-15%.