Elampsia

Eklampsia on konvulsioonirünnaku, segasummulike krambihoogude arenemine naistel geestoosi vastu muudel põhjustel, mis võivad põhjustada krampe.

Eklampsia on määratud üks tõsiseid tüsistusi sünnitusabi, et määrata kindlaks kõrge emade (aastas üle maailma sureb eklampsia kuni 50 tuhandeni. Naised) ja perinataalse haigestumuse ja suremuse arengumaades. Haigestumus eklampsia arenenud riikides on keskmiselt 1 2000-3500 sündide ja varieerub oluliselt sõltuvalt kvaliteedi sünnituseelse hooldus ja sotsiaal-majandusliku staatuse naised.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Põhjused Elampsia

Eklampsia põhjused

Eklampsia on geestoosi komplikatsioon, mille etioloogia pole praegusel hetkel täpselt määratletud. Kirjeldatud on mitmeid geostoosi tekke riskitegureid - geneetilistelt defektidelt kuni nakkuseni, kuid ükski ei anna usaldusväärset prognoosi. See seletab ka geestoosi ja öklampsia ennetamise ja ravimise tõhusate meetmete puudumist, välja arvatud tarnimine.

[12], [13], [14], [15], [16]

Pathogenesis

Kuidas tekib eklampsia?

Füsioloogilise raseduse naistel väheneb ülempiiri autoregulation MC suurenenud veresoonte läbilaskvust ja suurenenud sisaldus ekstravaskulaarsest vedelikku. Preeklampsia koos spasm vaskulaarse hüpertensioon, vaskulaarse endoteeli kahjustus, edasist kasvu interstitsiaalne turse juhtima häireid autoregulation MC, suureneb peaaju veresoonte toonuse, hüperperfusioon ja vasogenic ajuturse. Need muutused enamuses on aluseks selliste neuroloogiliste sümptomite arendamisel nagu peavalu, nägemishäired ja krambid. Aju sisu kõhulahtisused on palju vähem levinud ja need on enamasti madalad.

Mitte kohe kõrvaldada tserebraalvereringe suurendab hüpoksia ja tsütotoksiliste vasogenic ajuturse ja kompleksi moodustumist päritolu entsefalopaatia, mis avaldub rohkem raskeid neuroloogilisi sümptomeid (kortikaalne pimedus hemipareesi), kuni arengut kooma.

Tuleb meeles pidada, et eutamishi tekib ehhosümptomite korral geestoosi taustal. See viib arengut eclamptic tüsistusi nagu abruptio platsenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR sündroom (10 -15%), maksa hematoom (1%), aspiratsioonipneumooniat (2-3%), kopsuarteri südamehaigused (2-5%).

Diagnostika Elampsia

Eklampsia diagnoosimine

Kõige sagedamini (91% -l) ilmneb eclampsia pärast 28. Rasedusnädalat. Seda esineb sagedamini 21. Ja 27. (7,5%) või kuni 20. Rasedusnädalani (1,5%). Sel juhul eklampsia esineb raseduse ajal 38-53% sünnituse ajal - kuni 18-36% ja sünnitusjärgsel perioodil - in 11-44% juhtudest, seda võib juhtuda esimese 48 tunni jooksul ja 28 päeva pärast sünnitust, mida nimetatakse lateeskampsiaks.

Eklampsia tekke riski hindamisel tuleb arvestada tõsise geestoosi ja ekseempassi sümptomite esinemisega.

Eklampsia võib 30% -l juhtudest esineda minimaalse gesteesi sümptomite taustal, mis vähendab oluliselt prognoosi efektiivsust ja käimasolevaid ennetusmeetmeid. See punkt on äärmiselt oluline, et mõista, et väga sageli ei esine eklampsia loogiline järeldus preeklampsia progresseerumisest ja võib esineda selle igasuguses raskusastmes.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Laboratoorsed uuringud

Sama, mis tõsise geosoosis.

Instrumentaalsed meetodid

CT või MRI aju on näidatud:

• konvulsioonirünnaku tekkimisel enne 20. Rasedusnädalat või 48 tundi pärast sündi
• öklampsia, magneesiumsulfaatterasioonresistentsus,
• rohkete fokaalsete neuroloogiliste sümptomite esinemine (hemiparees),
• kooma.

Veresoonte spasmi kontrollimiseks on näidatud tserebraalsete veresoonte transkraniaalne doppleromeetria.

Loote hindamine toimub standardmeetodite abil.

Diferentsiagnostika

Krambihood raseduse ajal võib seostada paljude haigustega:

• Kesknärvisüsteemi vaskulaarsed haigused.
• Isheemiline insult.
• Intrakerebraalne hemorraagia või aneurüsmi rebend.
• Tserebraalsete veresoonte tromboos.
• Aju kasvajad.
• Aju abscessid.
• Arteriovenoosne väärareng.
• Arteriaalne hüpertensioon.
• Infektsioonid (entsefaliit, meningiit).
• Epilepsia.
• Tugevad ained (amfetamiin, kokaiin, teofülliin, klordiasepoksiid).
• Hüponatreemia, hüpokalieemia, hüperglükeemia.
• Trombootiline trombotsütopeeniline purpur.
• Punktunktsioonide sündroom.

Eklampsia ja teiste haiguste diferentsiaaldiagnostikas on väga oluline aju CT või MRI, eriti neurokirurgilist ravi vajavates olukordades. Kui diagnoosi ei ole võimalik täpselt kontrollida, tuleb krambihoogu pidada ökalapsiaks.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Ravi Elampsia

Eklampsia ravi

Eklampsia intensiivne ravi prenatoloogilisel perioodil:

• riigi stabiliseerimine,
• antikonvulsiivse toime saavutamine,
• vererõhu langus.

Ravimiteta ravi

• Hingamisteede läbilaskvuse hindamine, rõhk kõhrelekraanil (maosisalduse vältimiseks), hapnikravi.
• Lülitage vasak külg sisse.
• Vererõhu, südame löögisageduse, küllastatuse, diureesi kontrolli mitteinvasiivne jälgimine.

Ravimid

Antikonvulsantide ravis kasutatakse järjestuses mitmeid ravimeid.

Magneesiumsulfaat on peamine ravim tõsise gestoosi ja öklassiumi raviks. 5 g intravenoosselt 10-15 minutit, seejärel 2 g / h tilgutilk.

Magneesiumsulfaadi rahustite, antikonvulsantide, hüpotensiivsete, koholüütiliste, lihaslõõstavate ainete prolongeeriva toime mõjud. Magneesiumsulfaadiga on parem bensodiasepiinide, fenütoiin ja nimodipiin tulemuste ennetamiseks eklampsia, ei suurenda sagedust keisrilõige, hemorraagia, nakkushaigused ja uimastitega depressiooni vastsündinutel. Magneesiumsulfaat on vastunäidustatud individuaalse sallimatuse, Addisoni tõve, graanuse müasteenia, aneuria ja raske maksakahjustuse korral. Oliguria ja anuuria puhul kasutatakse ettevaatlikult.

Bensodiasepiinid - 20 mg diasepaam intramuskulaarselt või intravenoosselt. Diasepaami toime on sedatiivne, krambivastane, anksiolüütiline, müorelaksiin. Ärge soovitage kasutada suuri annuseid.

Barbituraadid - fenobarbitaal 0,2 g päevas sees. Fenobarbitaali antikonvulsandi, rahustite, anksiolüütikumide, müorelaksiinide toime.

Kui on näidatud ebaefektiivsust, manustatakse täiendavalt 2 g magneesiumsulfaati, bensodiasepiine ja üldanesteesi, lihasrelaksantide ja mehaanilise ventilatsiooniga manustamist intravenoosselt.

Vererõhu stabiliseerumine

Antihüpertensiivsete ravimite kasutamise ühtsed standardid puuduvad. Kirjanduses arvatakse, et ehhampulsi antihüpertensiivne ravi soovitatakse vastavalt piirkondlikele standarditele, kuna seni pole ühtegi ravimit efektiivne. Arvestades kõiki kõrvaltoimeid, ei soovitata diazoksiidi, ketanseriini ja atenolooli. Samuti ei soovita diureetikume. Absoluutselt vastunäidustatud angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja angiotensiini retseptori antagonistid. Hüpotensioonravi teostatakse diastoolse vererõhu suurenemisega üle 90 mm. Gt; Art.

Infusioonravi

Praeguseks ei ole tõestatud, et raseduse ja sünnituse tulemusel ei leitud intensiivse öklampsia puhul ükski plasmast asendusliikmete eeliseid. Näidati, et süstitava vedeliku piiramine mõjub positiivselt tulemusele ja ennekõike puudutab see ARDSi progresseerumist. Infusioon (ainult kristalloidid) viiakse läbi mahus kuni 80 ml / h, optimaalselt - 40-45 ml / h. Infusioonravi kontroll viiakse läbi diureesi hindamise abil:

• vähem kui 30 ml / h - oliguuria,
• 30-50 ml / h - vähenenud diurees,
• 50-60 ml / h ja rohkem - piisav diurees.

Eklampsiast tingituna ei ole CVP-d nii informatiivne ja seetõttu ei ole muude näidustuste puudumisel ägeda perioodi vältel vaja subklaviaveeni kateteriseerida.

Elampsia ravimaineprotokoll enne sünnitust

• Intravenoosselt magneesiumsulfaadiga 5 g 5-10 minutit ja seejärel kiirusega 2 g / h.
• Bensodiasepiinid (20 mg diasepaam).
• Barbituraadid (fenobarbitaal 0,2 mg). Konvulsioonivalmiduse säilimisega - tiopentaalnaatrium 100-200 mg intravenoosselt tilgutatav ja IVL.
• Infusioonravi mahus kuni 40-45 ml / h (ainult kristalloidid).

Hüpotensioonravi

Kui teadvus on säilinud pärast krampide rünnakut, tuleb jätkata konservatiivset ravi 1-4 tunni jooksul magneesiumi küllastamisega sulfaadiga ja jälgida neuroloogilist seisundit. Samal ajal on tarne vajalik.

Pärast krampide rünnaku (kooma) teadvuse puudumist on vaja alustada IVL algse anesteesia tingimustes naatriumtiopentaaliga, millele järgneb kiiret manustamist.

Viimase 20 aasta jooksul ei ole randomiseeritud kontrollitud uuringuid järgmiste ravimite ja raviviiside, näiteks:

• o-neuroleptikumid (droperidool),
• FFP, albumiin,
• plasmapheresis, UV,
• köha, pentotseellulilliin,
• diureetikumid (furosemiid, mannitool),
• narkootilised analgeetikumid (morfiin, trimeperiidin, promedool),
• naatriumhapariin.

Tarne

Eklampsia on erakorralise tarne näide. Elampsia rünnaku eelistatud manustamisviis on keisrilõige. Täiskasvanute sünnitusjõu ülekandmise operatsioon on näidustatud, kui katse ajal tekkis eksampsia-rünnak ja loote pea on vaagnapõõsas kitsas osas või väljapääsu tasandist. Konservatiivne tööjõu lõpetamine loodusliku sünnanukanaga, millel on öklampsia, on võimalik ainult siis, kui loote pea on lõigatud.

Rasedusajal, mis on alla 34 nädala, tuleb kriitilise seisundi puudumisel soovitada naisel 24 tunni jooksul vältida loote hüpoglükeemia sümptomeid glükokortikoididega, kuid praktikas on see väga harv.

[33], [34], [35]

Keisrilõikega epämpsia ja anesteesia intensiivravi

Pärast eksampsia rünnakut ja teadvuse puudumist keisrilõike vältel on valikuline meetod üldanesteesia, mis viiakse läbi vastavalt alltoodud skeemile:

• Sissejuhatav anesteesia, võttes arvesse kõrge AH tiopentaalse naatriumi tekke ohtu 6-7 mg / kg ja fentanüüli - 50-100 mikrogrammi.
• Vältimaks progresseerumist hüpertensiooni etapis operatsioone ekstraheerimiseks võib loote enfluraan inhalatsiooni tuimasusega - kuni umbes 1,0% isofluraaniga - kuni umbes 1,0% või sevofluraani - kuni umbes 1,5%.
• Kvaliteet anesteesia naistel eklampsia tuleks pöörata erilist tähelepanu sellele ei tohiks olla pealiskaudne, väidetavalt selleks, et vältida loote depressiooni ravi, kuid just vastupidine - mida rohkem sügavalt kui võimalik.
• Pärast öklampsia ja salvestatud teadvuse rünnakut on seljaaju anesteesia taustal võimalik keisrilõike.
• Kohe pärast operatsiooni manustatakse antikonvulsiivse toime saavutamiseks magneesiumsulfaadi annus 2 g / h (jätkub).
• Emakasisese hemorraagia vältimiseks emaka haavade õmblusniidi ajal kasutatakse ainult oksütotsiini ja metüülergometriin on absoluutselt vastunäidustatud.

Intensiivravi taktikad pärast tarnimist

Pärast keisrilõike lõpetamist viiakse üldise anesteesia tingimustes läbi pikaajaline ventilatsioon naatriumtiopentaalse sedatsiooni ja kogu müooplegia tingimustes. Pikaajalisel ventilatsioonil ei tohiks olla ajutisi juhiseid, kuna see ei vaja tegelikult enam kui 50% ölampia all kannatavatel naistel.

Pikaajalise ventilatsiooni tunnused

• kooma
• hemorraagia ajus,
• koagulopaatiline verejooks,
• šokk (hemorraagiline, septiline, anafülaktiline jne),
• kopsu APL-i akuutse kahjustuse sündroom, ORD C, alveolaarne AL
• ebastabiilne hemodünaamika,
• progressiivne PON.

Anestesioloogi peaksid olema teadlikud, et ilma piisava kombineeritud ravi raske preeklampsia ja eklampsia, mille eesmärk on rikkumise kõrvaldamiseks tserebraalvereringe ja seega tagada krambivastast ainet ja antihüpertensiivne toime, ventilaator ei ole iseenesest tagama soodsa tulemuse. Sel põhjusel määratakse ventilatsiooni kestus igal konkreetsel juhul ja võib ulatuda mõnest tunnini mitu päeva ja nädalat.

Pikaajalise ventilatsiooni läbiviimisel on vaja ette näha normoventilatsiooni režiim ja määrata neuroloogiliste häirete ulatus esimestel tundidel pärast manustamist. Selleks, esimesel etapil, tühistatakse lihasrelaksandid ja hinnatakse konvulsioonivalmidust. Selle puudumisel on järgmiseks sammuks kõigi rahustite, välja arvatud magneesiumsulfaadi, eemaldamine, mis tagab nendes tingimustes krambivastase toime. Pärast lõppu mõju rahustid kindlaks teadvuse taseme patsientidel lihtne eklampsia elemendid teadvuse peaks ilmuma 24 tunni jooksul. Kui see ei toimu täielikku kaotamist rahustid päeva jooksul, on vaja läbi viia CT ja MRI aju. Sellises olukorras jätkub ventilatsioon, kuni diagnoos selgub.

Inimteraapia raviks pärast palavikku põlemist

• Magneesiumsulfaadi pikendamine annuses 1-2 g / h intravenoosselt vähemalt 24 tundi.
• Hüpotensiivne ravi diastoolse vererõhuga üle 90 mm. Gt; Art.
• Oksütotsiini intravenoosne infusioon (10 ühikut 2-3 tundi).
• Trombemboolsete komplikatsioonide ennetamine, madalmolekulaarsete hepariinide profülaktiliste annuste kasutuselevõtmine algab 12 tundi pärast manustamist ja jätkub kuni tühjaks saamiseni. Alamjaotiste elastsed kompressioonid.
• Antibakteriaalne ravi (III-IV tsefalosporiinid, karbapeneemid - vastavalt näidustustele).
• Varajane toitainesisaldus kuni 2000 kcal / päev (läbi nasogastrilise toru esimestel tundidel pärast operatsiooni).

Sõltuvalt konkreetsest olukorrast (mahuline intraoperatiivset verekaotus astet maksakahjustusi, neeru- ja nii edasi. D.) infusiooniravi võib programmi abil paisutatud lisamist 6% hüdroksüetüültärklist lahendusi keskel molekulmassiga (200/05, 130 / 0,42) või modifitseeritud želatiin ja kristalloidid. Kui aga operatsioonijärgsel patsiendi ventilatsiooni teostatakse taustal ajuturse või kopsu puudulikkus (ARDS), vedeliku maht veenisiseselt peaks olema minimaalne ning rohkem tähelepanu tuleb pöörata täielikult enteraalseks söötmiskorda.

• Kõige olulisemad soovitused oklampsia intensiivraviks, millel on kõrge tõendusmaterjal.
• Eklampsia etioloogiat ja patogeneesi ei ole täielikult mõista ning 30% -l juhtudest tekib ökalpsia äkkselt mis tahes määral preeklampsia raskusastmega.
• Laboratoorsete ja instrumentaalsete diagnostikameetodite puhul on eklampsia arengut vähene prognostiline väärtus.
• Eukamfatsiaga seotud krambihood on seotud MC-i autoreguleerimise, tserebraalsete veresoonte tumenemise, aju hüperfusiooni ja vasogeense ödeemi rikkumisega. Arengu kooma põhjuseks ei ole õigeaegne rikkumise kõrvaldamiseks tserebraalvereringe, mis viib suurenenud hüpoksia, vasogenic ja tsütotoksiliste ajuturse ja kompleksi moodustumist genees entsefalopaatia.
• Eklampsiooni profülaktika põhineb antikonvulsantsel ja antihüpertensiivsel ravimil.
• Eluspimsia ennetamiseks ja raviks valitud ravim on magneesiumsulfaat 5 g intravenoosselt boolusena 10 minuti jooksul, seejärel intravenoosselt korrapäraselt kiirusega 2 g / h. Magneesiumsulfaat ületab kõiki krambivastaseid aineid, mida praegu kasutatakse eklampsiooni vältimiseks.
• Hüpotensioonravi hõlmab ravimite kompleksi, mille kasutamine peaks põhinema piirkondlikel standarditel. Raseduse ajal tuleb võtta arvesse antihüpertensiivsete ravimite vastunäidustusi.
• Infusioonravi läbiviimisel peate piirduma intravenoosselt süstitud vedeliku kogusega 40-45 ml / h (maksimaalselt 80 ml / h) ja kasutada ainult kristalloide.
• Enne manustamist on loote südamelöögis pidev jälgimine vajalik.
• Et vältida eklampsia tekkimist naistel, kellel on preeklampsia, kasutatakse analgeesiat töö- ja sünnitusabioperatsioonide jaoks, tuleb kasutada piirkondlikku anesteesia (epiduraalset, seljaaju).
• Pärast sünnijärgse hemorraagia vältimiseks kasutatakse ainult oksütotsiini. Methylergometrine on öklampsiaga naistel vastunäidustatud.
• Pärast sünnitust on vajalik neuroloogilise seisundi varane hindamine, et välistada vajadus neurokirurgilise sekkumise järele ja ravitaktika korrigeerimine.