Politrama

Inglise keele kirjanduses Polytrauma - mitmekordne trauma, polütrauma.

Kombineeritud trauma on kollektiivne mõiste, mis hõlmab järgmisi vigastusi:

• mitu - kahjustada rohkem kui kaks siseorganeid ühes õõnsuses või rohkem kui kaks anatoomiliste ja funktsionaalsete üksuste (segmendid) lihasluukonna (nt maksakahjustusi ja haavandid, luumurd ja reieluu käsivarrel),
• sochetannye - üheaegne kahjustusi kahe või enama anatoomilise piirkondades kaks õõnsust või kahjustumise siseorganeid ja lihasluukonna (näiteks põrna ja põie Rindkereõõs ja luumurdude jäseme luud, koljutrauma ja kahjustuste vaagnale)
• kombineeritud - erineva iseloomuga traumaatiliste tegurite (mehaaniline, termiline, kiirgus) kahjustus ja nende arv on piiramatu (näiteks reieluu murd ja kehaosa põletamine).

ICD-10 kood

Põhimõte mitu kodeerimine vigastuste tuleks kasutada võimalikult laialdaselt kombineeritud suunduvad Hulgivigastused kasutada kulul üksikasjalikult, milline on individuaalne kahju või esmase statistilise arengu kui see on mugavam salvestada ühte koodi, muudel juhtudel, kõik komponendid vigastused tuleb kodeerida eraldi

T00 Pindmised kehavigastused, mis võtavad ära mitmed kehaosad

• T01 Avatud haavad, mis hõivavad mitu keha piirkonda
• T02 Lihased, mis katavad mitut keha piirkonda
• T03 Liigeste kapsulaarsed ja seostavad seadmed, mis hõivavad mitu keha piirkonda, dislokatsioonid, pinged ja vigastused
• T04 Purustusvigastus, keha mitu piirkonda
• T05 Traumaatilised amputatsioonid, mis hõlmavad mitut keha piirkonda
• T06 Muud kehavigastused, mis ei kuulu mujal klassifitseerimata
• T07 Mitu vigastust, täpsustamata

Kombineeritud vigastusega võib osutuda vajalikuks kodeerida teiste faktorite põhjustatud kahju:

• Т20-Т32 Termilised ja keemilised põletused
• T33-T35 frosibiidid

Mõnikord on mõned polütruuma tüsistused

• T79 Mõned varasemad vigastuste tüsistused, mujal mujal klassifitseerimata

Polütraumi epidemioloogia

Maailma Tervishoiuorganisatsiooni andmetel sureb igal aastal vigastustest kuni 3,5 miljonit inimest. Majanduslikult arenenud riikides, vigastused hõivata kolmas koht nimekirjas surmapõhjuste Venemaa - teine Venemaa meestel nooremad kui 45 aastat ja naistel alla 35 aastat traumaatilised vigastused - peamine surmapõhjus, 70% juhtudest - raske kombineeritud trauma. Ohvrite mitme vigastused 15-20% kogu patsientide arv mehaaniliste kahjustuste esinemissagedus hulgitraumast suhtes kõiguvad ja sõltub konkreetsetest tingimustest konkreetses piirkonnas (demograafia, omadusi tootmise, ülekaal maaelu või linnaelanike, ja nii edasi. D.). Kuid üldiselt on maailm märkinud tendentsi suurendada mitmete vigastustega ohvrite arvu. Viimase kümne aasta jooksul on polütrauma sagedus 15% suurem. Selle surmavus on 16-60% ja rasketes olukordades - 80-90%. Ameerika teadlaste sõnul suri 1998. Aastal erinevatest traumaatilistest vigastustest 148 tuhat ameeriklast ja suremus oli 95 juhtumit 100 tuhande elaniku kohta. Suurbritannias 1996. Aastal oli surmajuhtumeid tõsiste traumaatiliste vigastuste tagajärjel 3740, mis moodustas 90 juhtumit 100 000 elaniku kohta. Vene Föderatsiooni ulatuslikud epidemioloogilised uuringud on läbi viidud, aga vastavalt mõned autorid, surmajuhtumite arvu kohta on 100 tuhat hulgitraumast elanikkonnast - 124-200 (viimane arv - suurlinnade). Traumaatiliste vigastuste ägeda faasi ravimise ligikaudne maksumus USAs on 16 miljardit dollarit aastas (teine meditsiinikeskuse meditsiiniosakond). Inimkahjude kogu majanduslik kahju (arvestades ohvrite surma ja invaliidsust, kaotatud sissetulek ja maksud, arstiabi maksumus) on USAs 160 miljardit dollarit aastas. Ligikaudu 60% ohvritest ei ela kvalifitseeritud arstiabile ja surevad niipea kui võimalik pärast vigastust (kohapeal). Haiglaravi saavate patsientide seas on suurim suremus esinenud 48 tunni jooksul, mis on seotud massilise verekaotuse, šoki, elutähtsate elundite kahjustuse ja raske peavigastuse tekkega. Pealegi on peamised surmapõhjused nakkushaigused, sepsis ja PON. Vaatamata kaasaegse meditsiini saavutustele ei ole viimase 10-15 aasta jooksul intensiivravi osakonnas esinenud polütruumide suremus vähenenud. 40% ellujäänutest jääb puudega. Enamikul juhtudel kannatab elanikkond vanuses 20-50 aastat ja meeste arv on ligikaudu kaks korda suurem naiste arvust. Lastel on vigastusi registreeritud 1-5% juhtudest. Uute ja vastsündinutena on suurem tõenäosus reisijate hulgas liiklusõnnetustes, vanematel vanustel - jalgratturid ja jalakäijad. Hinnates tekitatud kahju hulgitraumast, tuleb märkida, et mitmed unlived aastat, ta on tunduvalt kõrgem kui südame-veresoonkonna, vähi ja nakkushaiguste kokku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Polütrauma põhjused

Kõige sagedasemaks kombineeritud trauma põhjuseks on auto- ja raudtee õnnetused, kukkumine kõrgusest, vägivaldsed kahjustused (sh tulistamised ja plahvatusohtlikud vigastused jne). Saksa teadlaste sõnul on 55% juhtudest polütrauma õnnetuse tulemus, 24% - tööstusvigastused ja aktiivne puhkus, 14% - kukkumine kõrgusest. Kõige keerukamad vigastuste kombinatsioonid on täheldatud õnnetusjuhtumi tagajärjel (57%), 45% juhtudest esineb rindkereskahjustusi, 39% -l on TBC-d ja 69% vigastusi. Oluline CCT, rindkere ja kõhu trauma ennustamiseks (eriti verejooksud haiglavälises faasis). Kõhu ja vaagna luude organi kahjustus polütrauma komponendina on 25-35% kõigist juhtudest (97% neist on suletud). Pehmete koekahjustuste ja verejooksude esinemissageduse tõttu on vaagnapõletike letaalsus 55% juhtudest. Lülisamba kahjustus polütrauma komponendina on täidetud 15-30% -l kõigist juhtudest, mille korral on igal patsiendil selgroo trauma all teadvuseta kahtlustatav.

Trauma mehhanism mõjutab oluliselt ravi prognoosi. Kokkupõrke korral auto:

• Jalakäijate 47% juhtudest on täidetud CCT 48% - kahjustatud alajäsemete, 44% - rindkere trauma,
• jalgratturites 50-90% juhtudest - jäseme vigastused ja 45% - CCT (kasutades kaitsvaid kiivreid vähendab oluliselt raskekujulisi vigastusi), on rindkere traumal haruldus.

Autoõnnetuste korral määrab vööde ja muude ohutusseadiste kasutamine vigastuste tüübid:

• Need, kes ei kasuta turvavööd, domineerivad rasket TBI-d (75% juhtudest), samas kui neid, kes neid kasutavad, kannatavad kõhuõõne (83%) ja selgroo all.
• Külgtel juhtudel esineb tihti rindkeresid (80%), kõht (60%), vaagnakontsentratsioon (50%).
• Kõige sagedamini kannatab emakakaela lülisamba taga.

Kaasaegsete turvasüsteemide kasutamine vähendab märkimisväärselt kõhuõõne, rindkere ja selgroo rasketest vigastustest.

Kõrgust kukkumine võib olla kas juhuse tagajärg või suitsiidikatse. Ootamatute langete puhul esineb sagedamini rasket TBT-d ja enesetapud - alajäsemete traumad.

[6], [7], [8]

Kuidas polütrooma areneb?

Kombineeritud trauma tekkimise mehhanism sõltub saadud vigastuste olemusest ja tüübist. Patogeneesi põhikomponendid on akuutne verekaotus, šokk, traumaatiline haigus:

• mitmete oksendavate patoloogiliste impulsside fookuste samaaegne esinemine toob kaasa kompenseerivate mehhanismide lagunemise ja kohanemisreaktsioonide katkemise,
• mitmete välise ja sisemise verejooksu allikate samaaegne olemasolu raskendab verekaotuse mahu ja selle korrigeerimise adekvaatset hindamist,
• varajane posttraumaatiline endotoksikoos, mida täheldati laialdase pehmekoe kahjustusega.

Polütauma arengu üks olulisemaid tunnuseid on vastastikune koormus, mis on tingitud mehaaniliste kahjustuste paljususest ja multifaktorist. Samal ajal raskendab iga vigastus üldise patoloogilise olukorra raskust, raskendab raskusi ja suurendab tüsistuste, sealhulgas nakkuste riski kui isoleeritud trauma.

CNS kahju toob kaasa rikkumise reguleerimiseks ja kooskõlastamiseks neurohormonal protsesse oluliselt vähendab tõhusust kompensatsioonimehhanismid ja suurendab oluliselt tõenäosust septilise komplikatsioone. Ravi traumaga kaasneb paratamatult ventilatsiooni- ja vereringe hüpoksia süvenemine. Kahjustused kõhuõõnde ja retroperitoneaalruum Endotoksikoosi kaasneb väljendunud ja oluliselt suurendada nakkusohtu, mis on põhjustatud eelkõige strukturnofunktsionalnymi käesoleva anatoomilise piirkonna, nende osalemist ainevahetuses, funktsionaalne seostamist aktiivsuse soolestiku mikrofloora. Vigastus lihaskonna suurendab riski sekundaarse kahjustusi pehmete kudede (veritsuste esinemisel, nekroos), võimendab patoloogilised impulsid igalt kahjustatud piirkonda. Lahastamis- vigastatud segmentides organism seotud pikaajalise kehalise aktiivsuse tõttu patsiendi mis süvendab sümptomeid hüpoksia, mis omakorda suurendab riski nakkuslikud, trombembolicheskih, toite- ja neuroloogilised tüsistused. Seega patogeneesis vastastikuse koormamise esitatakse mitu korda-noplanovyh mehhanisme, kuid enamik neist mitmekülgne ja oluline seos - hüpoksia.

Polütrauma sümptomid

Kombineeritud trauma kliiniline pilt sõltub selle komponentide olemusest, kombinatsioonist ja tõsidusest, oluline on vastastikune koormamine. Esialgses (akuutne) perioodil on võimalik lahknevus märgatavad kahjustused, ja seisundi tõsidusest (peegeldub hemodünaamiline häired resistentne ravile), mis nõuab arsti tähelepanu õigeaegselt tuvastada hulgitraumast komponente. Varases posleshokovom period (möödumisel veritsust ja stabiliseerida süsteemne hemodünaamika) kandnud kõrge esinemise tõenäosus ARDS, ägedate haigusseisundite süsteemse metabolismi, coagulopathic komplikatsioonide rasvemboolia, maksa- ja neerupuudulikkus. Seega on esimese nädala eripära MES väljaarendamine.

Traumajärgse haiguse järgmisel etapil on suurenenud nakkushaiguste risk. Võimalik lokaliseerimine on haava infektsioon, kopsupõletik, abstsessid kõhuõõnes ja retroperitoneaalne ruum. Patsientide rollis võib toimida endogeensete ja haiglaste mikroorganismidena. Seal on kõrge nakkusprotsessi üldise tõenäosusega sepsis. Polütrauma infektsioossete tüsistuste kõrge risk tuleneb sekundaarsest immuunpuudulikkusest.

Rekonstruktsiooniperioodil (tavaliselt pikemaks ajaks) domineerib asteeniat ja siseelundite töös esineb süsteemsete häirete ja funktsionaalsete häirete järkjärguline korrigeerimine.

Kombineeritud vigastuse omadused on järgmised:

• objektiivsed raskused kahju tuvastamisel,
• vastastikune koormamine
• vigastuste kombinatsioon, mis välistab või takistab diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete läbiviimist,
• raskete komplikatsioonide (šokk, ODN, artriit, kooma, koagulopaatia, rasv ja trombemboolia jne) sagedus

Trauma varajased ja hilised komplikatsioonid on olemas.

Varajase perioodi komplikatsioonid (esimesed 48 tundi):

• verekaotus, hemodünaamilised häired, šokk
• rasvade emboolia,
• koagulopaatia
• teadvuse häired
• OPN
• respiratoorne distress
• süvaveenide tromboos ja PE
• hüpotermia.

Hilinenud perioodi komplikatsioonid:

• nakkuslik (sh haiglane) ja sepsis
• neuroloogilised ja troofilised häired,
• PON

Kodumaised teadlased ühendavad polütrauma varajasi ja hiliseid ilminguid mõistega "traumaatiline haigus". Traumaatiline haigus on patoloogiline protsess, mida põhjustab tõsine mehaaniline trauma, ning juhtivate patogeneesi faktorite muutus põhjustab kliinilise kulgu korrapäraseid jadaperioode.

Traumaatilise haiguse perioodid (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• šokk ja muud ägedad häired - 12-48 h,
• PON - 3-7 päeva,
• nakkuslikud komplikatsioonid või nende esinemise eriline oht - 2 nädalat - 1 kuu või rohkem,
• hilinenud rekonstrueerimine (neuroloogilised ja troofilised häired) - mitmel nädalal kuni mitu kuud.

Polütauma klassifikatsioon

Traumaatiliste vigastuste leviku korral:

• isoleeritud trauma - isoleeritud traumaatilise fookuse tekkimine ühes anatoomilises piirkonnas (segmendis);
• mitu - rohkem kui kaks traumaatilist fooki ühes anatoomilises piirkonnas (segmendis) või ühes süsteemis
• kombineeritud - rohkem kui kahe erineva anatoomilise piirkonna (segmendid) traumaatilise fookuse (isoleeritud või mitmekordne) esilekutsumine või kahju rohkem kui kahes süsteemis või õõnes, õõnsused ja süsteem,
• kombineeritud - tulemuseks on rohkem kui kaks füüsikalist tegurit.

Traumaatiliste vigastuste raskusastme (Rozhinski MM, 1982) kohta:

• trauma ei ole eluohtlik - kõik mehhaanilise kahjustuse variandid ilma organismi tegevuse tõsiste rikkumiste ja otsese ohu ohvri elule,
• eluohtlik - elutähtsatele organitele ja regulatsioonisüsteemidele anatoomiline kahjustus, kirurgiline eemaldatav, kvalifitseeritud või eriotstarbelise ravi õigeaegne pakkumine,
• surmav - elutähtsate elundite ja regulatsioonisüsteemide hävitamine, mis ei ole kirurgiliselt eemaldatavad, isegi õigeaegselt kvalifitseeritud hooldusega.

Traumaatiliste vigastuste lokaliseerimisel on pea, kael, rind, kõhtu, vaagen, selg, ülemine ja alajäseme, retroperitoneaalne ruum.

[9], [10], [11], [12], [13]

Polütraumi diagnoosimine

Patsiendi küsitlemine võimaldab teil selgitada kaebusi ja vigastuste mehhanismi, mis oluliselt hõlbustab diagnostilist otsingut ja eksamit. Sageli on anamneesi ajalugu raske ohvri teadvuse rikkumise tõttu. Enne uuringut tuleks ohver täielikult lahti lõigata. Pöörake tähelepanu patsiendi üldist välimust, värvust naha ja limaskestade, impulsi seisukorras, lokaliseeritud haavad, marrastused, verevalumid, mille asendit mõjutatud (stimuleeriti, passiivse ja aktiivse), mis võimaldab ligikaudselt tuvastada kahjustusi. Löökriistad ja auskulatsioonimeetodid uurivad rindkere ja palvistavad kõht. Kontrollige suus, eemaldada lima, veri, okse, eemaldatav proteesid, fikseeritud valamu keeles. Rindkere uurimisel pöördu tähelepanu oma ekskursiooni suurusele, määrake, kas esineb kõrvalekaldeid või osade turse, imeda õhku haavesse, emakakaela veenide turse. Suurendamine voicelessness Südametoonid ajal avastatud auskultatsiooni võib olla märk kahju ja südame tamponaad.

Ohvri seisundi, kahju raskuse ja prognoosi objektiivseks hindamiseks kasutatakse koma skaalasid Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Enamik joonisel näidatud sündmustest toimub üheaegselt.

Stabiilse seisundiga patsientidel viiakse kolju ja aju CT enne kõhuõõne uurimist läbi.

Kui patsiendid ebastabiilseks (seal on focal neuroloogiliste sümptomitega, vastavalt ultraheli ja kõhukelmeloputus - free vedeliku kõhuõõnde) infusioonravile ei suuda tagada ohutu vererõhu parameetrite kompuutertomograafia pea et teostada laparotomy.

Enne neuroloogilise seisundi hindamist püüavad ohvrid mitte sedatiivseid ravimeid välja kirjutada. Kui patsiendil on hingamisraskused ja / või teadvuse häired, on vaja tagada usaldusväärne hingamisteede läbilaskevõime ja pidev seire vere hapnikuga.

Õigete terapeutiliste taktikute ja kirurgiliste sekkumiste jada valimiseks on vaja võimalikult kiiresti kindlaks määrata domineerivad kahjustused (mis määravad ohvri seisundi tõsiduse hetkel). Tasub märkida, et aja jooksul võib juhtiv koht asuda erinevate vigastustega. Polütauma ravi sõltub tingimata kolme elustamis-, ravi, rehabilitatsiooni perioodi.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumentaaliuuringud

Kiireloomulised uuringud

• peritoneaalne loputamine
• Kolju ja aju CT
• Röntgen (rindkere, vaagna), vajadusel - CT,
• Pleura- ja pleuraõõne, neerude ultraheli

Olenevalt haigusseisundi raskusest ja vajalike diagnostiliste protseduuride loendist on kõik ohvrid tingimustega jagatud kolmeks klassiks:

1. Origin - raske, eluohtliku kahjustuste seal hääldusosa neuroloogiline, hingamisteede ja hemodünaamiline häired Diagnostikamenetlused rindkere röntgen, ultraheliuuring kõhuõõnde, ehhokardiograafia (vajadusel). Paralleelne läbi CPR ja meditsiinilise kiirabi meetmete intubatsiooni ja VI A (rasketel peatrauma, hingamisteede häired) ja torkavaid thoracostomy (massiivse pleuraefusioon), kirurgilised verejooksu stop.
2. Teine on tõsine kahju, kuid massilise infusioonravi taustal on ohvrite seisund suhteliselt stabiilne. Uurimine ravi on suunatud leida ja kõrvaldada potentsiaalselt eluohtlikud tüsistused ultraheli kõhu, rindkere organite rengenografiya nelja seisukohti anigiografiya (koos hilisemate embolization allikast verejooks), aju CT.
3. Kolmas - ohvrid stabiilses seisundis. Kahjustuste kiireks ja täpseks diagnoosimiseks ning edasiste taktikate leidmiseks soovitatakse sellistel patsientidel kogu keha CT-d läbi viia.

Laboratoorsed uuringud

Kõik laborikatsed on jagatud mitmesse rühma:

Saadaval 24 tunni jooksul on tulemus valmis tunni jooksul

• hematokriti ja hemoglobiini kontsentratsiooni määramine, leukotsüütide arvu diferentseeritus,
• glükoosi, Na +, K \ kloriidide, karbamiidlämmastiku ja kreatiniini kontsentratsiooni määramine veres veres
• hemostaasi ja koagulogrammi näitajate määratlemine - PTI, protrombiiniaeg või INR, APTT, fibrinogeeni kontsentratsioon ja trombotsüütide arv,
• üldine uriini analüüs.

Saadaval 24 tunni jooksul, tulemus on valmis 30 minutiga ja raskete häirete korral hapnikuga ja ventilatsiooniga patsientidel tehakse kohe:

• arteriaalse ja venoosse vere (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2) gaasianalüüs, happe-baasilanss

Saadaval iga päev:

• patogeeni mikrobioloogiline määramine ja selle tundlikkus antibiootikumide suhtes,
• määramisel biokeemilised (CK, LDH fraktsioonidest a-amülaas seerumis ALT, ACT, bilirubiinitasemega ja selle fraktsioonid, mille aktiivsus aluseline fosfataas, -glutamüül jne),
• ravimite kontsentratsiooni (südameglükosiidid, antibiootikumid jne) kontrollimine kehavedelikes (eelistatult).

Kui patsient saabub haiglasse, on ta kohustatud määrama veregrupi ja Rh-faktori, teostama vere kaudu levivate nakkuste (HIV, hepatiit, süüfilis) katseid.

Ohvrite diagnoosimise ja ravi teatud etappidel võib olla kasulik uurida mioglobiini, hemoglobiini ja prokaltsitoniini kontsentratsiooni.

Järelevalve

Püsivad tähelepanekud

• südame löögisageduse ja südame löögisageduse kontroll
• pulsoksiomeetria (S02)
• CO2 kontsentratsioon väljahingatavas gaasisegus (IVL patsientidel)
• arteriaalse ja tsentraalse venoosse rõhu invasiivne mõõtmine (ohvri ebastabiilse seisundiga);
• temperatuuri mõõtmine
• keskne hemodünaamika invasiivne mõõtmine erinevate meetoditega (termodilutsioon, transpulmonaarne termodilutsioon - ebastabiilse hemodünaamika, šokk, ARDS).

Regulaarselt täheldatud tähelepanekud

• mansett sisaldava vererõhu mõõtmine
• CB mõõtmine
• kehakaalu määramine
• EKG (vanemate kui 21-aastaste patsientide puhul).

Tehnikad (perifeersete arterite kateeterdamisseadmed, otse südame) näitab ohvrite Ebastabiilse hemodünaamika (resistentne ravile), kopsuturse (infusioonravi taustal), samuti vajavate patsientide jälgimine arteriaalse hapnikuga varustamine. Parem südame kateteriseerimine on soovitatav ka neile, kellel on OPL / ARDS, kes vajavad hingamisteede toetust.

On vaja varustada intensiivravi osakonda

• Hingamisteede abivahendid.
• Elustamiseks mõeldud komplektid (sealhulgas erineva suurusega ja kujuga Ambo kott ja näomaskid) - patsientide ülekandmiseks mehhaanilisele ventilatsioonile.
• Erineva suurusega endotrahheaalsed ja trahheostoomia torud koos madala rõhu kätega ja mitte-maniküüriga (lastele).
• Suuõõne ja hingamisteede sisese hingamise seadmed koos ühekordse kanalisatsiooni kateetrite komplektiga.
• Kateetrid ja seadmed püsiva venoosse ligipääsu jaoks (keskne ja perifeerne).
• Torakotsentisi läbiviimise komplektid, pleuraõõne drenaaž, trahheostoomia.
• Erilised voodid.
• Südame rütmi juht (EKS varustus).
• Seadmed kannatanu soojendamiseks ja ruumi temperatuuri reguleerimiseks.
• Vajadusel - neeruhaiguste asendamise aparatuur ja ekstrakorporaalne detoksikatsioon.

Haiglaravi näitajad

Kõik ohvrid, kellel on kahtlustatav polütrauma kontrollimiseks ja raviks, paigutatakse haiglasse haiglasse, kellel on võimalus spetsialiseerunud hooldust pakkuda. Peab järgima loogiline sissepääs strateegia lõpuks kiireim võimaliku tagastamise ohvri kõige vähem tüsistusi, samas ei ole tühine pigem pakkuda patsiendile lähima arsti poole. Enamikul kombineeritud traumaga ohvritest esmalt hinnatakse haigusseisundit raskeks või äärmiselt raskeks, mistõttu need haiglaravil on ICU. Kui vajatakse kirurgilist sekkumist, kasutatakse intensiivravi enne operatsiooni valmistamist, selle eesmärk on säilitada elutähtsad funktsioonid ja minimaalne piisav ettevalmistus patsiendi jaoks kirurgia jaoks. Sõltuvalt kahjustuse olemusest tuleb patsiendid haiglasse viia või viia spetsialiseeritud haiglatele - seljaaju vigastused, põletused, mikrokirurgia, mürgitus, psühhiaatria.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Raske kombineeritud traumaga ohvrite ravi vajab erinevate profiilide spetsialistide kaasamist. Ainult ühiste jõupingutustega intensiivravi arstid, kirurgid erinevate erialade, trauma, radioloogid, neuroloogid ja teiste spetsialistide, saame loota soodsa tulemuse. Selliste patsientide edukas ravi vajab tervishoiutöötajate kõikidel ravialadel ravi järjepidevust ja järjepidevust. Vajalik tingimus, et saada parimaid tulemusi ravi hulgitraumast - koolitatud meditsiinilise ja õed, nii haiglas ja pre-haigla abi tõhusa koordineerimise haiglaravi ohvri haiglasse, kus spetsialiseeritud abi antakse kohe. Enamikel patsientidel, kellel on polütumaam pärast põhikäitumist, on vaja pikka taastumis- ja taastusravi koos vastavate erialade arstidega.

Polütauma ravi

Ravi eesmärgiks - intensiivravi patsientidel seotud trauma - süsteemi ravivõtted suunatud ennetamise ja korrigeerimise rikkumise oluline elu funktsioonid, mis tagavad organismi normaalse vastuseid kahju ja säästva hüvitist.

Esmaabi põhimõtted:

• tagades hingamisteede läbilaskvuse ja rinnakindluse (koos selle läbitungiva haavaga, avatud pneumotoraaks)
• välise verejooksu ajutine peatamine, ohvrite esmajärjekorras evakueerimine, mis viitavad jätkuva sisemise verejooksu tekkele,
• piisava vaskulaarse juurdepääsu tagamine ja infusioonravi varane alustamine
• anesteesia
• murdude immobiliseerimine ja transpordirehvide ulatuslikud kahjustused
• ohvri ettevaatlik transportimine spetsialiseeritud arstiabi osutamiseks.

Ohvrite ravi üldpõhimõtted

• piisava kudede perfusiooni ja gaasivahetuse kiireim taastamine ja säilitamine,
• kui on vaja üldisi elustamismeetmeid, siis viiakse need läbi vastavalt ABC algoritmile (Hingamisteed, hingamine, ringlus - hingamisteede läbilaskevõime, kunstlik hingamine ja kaudne südamemassaaž);
• piisav anesteesia,
• hemostaasi säilitamine (sealhulgas kirurgilised ja farmakoloogilised meetodid), koagulopaatiate korrigeerimine,
• kehas olevate energia- ja plastikvajaduste rahuldav pakkumine
• patsiendi seisundi jälgimine ja tüsistuste võimaliku arengu suhtes kõrgendatud tähelepanelikkus.

Vereringehaiguste ravi

• On vaja pidevalt jälgida ohvri seisundit.
• Ohvrid satuvad sageli hüpotermia ja vasokonstriktsiooni, mis võib varjata ja takistada hüpovoleemia ja perifeersete vereringe häirete õigeaegset äratundmist.
• Hemodünaamilise toetuse esimene etapp on infusioonilahuste kasutuselevõtt piisava perfusiooni kiireks taastamiseks. Isotoonilistel kristalloidsel ja isonkootilistel kolloidilahustel on sama kliiniline efektiivsus. Hüdodünaamika säilitamiseks (pärast volemilise seisundi taastamist) on mõnikord näidustatud vasoaktiivsete ja / või kardiotooniliste ravimite kasutuselevõtmist.
• Hapniku transpordi seire võimaldab tuvastada mitmete elundite düsfunktsiooni arengut varem kui kliinilisi ilminguid (neid jälgitakse 3-7 päeva pärast traumat).
• Metaboolse atsidoosi kasvu korral tuleb kontrollida intensiivravi adekvaatsust, et välistada pehmete kudede varjatud verejooksud või nekroos, OCH ja müokardi kahjustused, artriit.

Hingamishäirete korrigeerimine

Kõigil ohvritel on näidatud kaela immobiliseerimine seni, kuni välistatud on emakakaela lülisid ja ebastabiilsus. Kõigepealt välistavad nad kaela trauma patsiendid teadvuse puudumisel. Selleks viiakse läbi röntgenuuring, ohver uurib neuroloog või neurokirurg.

Kui patsiendid olid ventilaator enne selle lõpetamist on vajalik, et tagada stabiilsus hemodünaamikat gaasivahetus rahuldavas seisukorras, kõrvaldamiseks metaboolne atsidoos, piisava soojenemise ohvri. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne, tuleb üleminek iseseisvale hingamisele edasi lükata.

Kui patsient hingab iseseisvalt, tuleb hapnikku tarnida, et säilitada piisav arteriaalne hapnikuga varustamine. Mittepresseeriva, kuid efektiivse anesteesia abil saavutatakse piisav hingamissügavus, mis takistab kopsude ahethektaasi ja sekundaarse infektsiooni tekkimist.

Pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni ennustamisel on näidatud trahheostoomi varane moodustumine.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfusioonteraapia

Hemoglubiini kontsentratsiooniga üle 70-90 g / l on piisav hapniku transport. Kuid südame-veresoonkonna krooniliste haiguste, väljendunud metaboolse atsidoosi, madala CB ja hapniku osarõhuga segatud venoosse verrega patsientidel on vaja säilitada kõrgemat väärtust - 90-100 g / l.

Verejooksude kordumise või koagulopaatia tekke korral on erütrotsüütide mass vajalik, võrreldes rühmade ja reesusetüüpidega.

Näidustused FFP - massiivsed verekaotuse (bcc kaotuse päevas või pool, 3 tundi) ning hüübimishäired (trombiini aega ja APTT rohkem kui 1,5 korda pikem kui tavaline). FFP soovituslik algannus on 10-15 ml / kg kehakaalu kohta patsiendil.

Trombotsüütide arv peab olema suurem kui 50x10 ⁹ / l ja neil, kellel on suur verejooks või raske TBT, on suurem kui 100x10 ⁹ / L. Doonori trombotsüütide esialgne maht on 4-8 annust või 1 annus trombokontsentraati.

Näide VIII hüübimisfaktori (krüopretsipitaat) kasutamise kohta - fibrinogeeni kontsentratsiooni vähenemine alla 1 g / l. Selle esialgne annus on 50 mg / kg.

Suure vigastusega verejooksude intensiivravi korral on soovitatav kasutada VII verehüübimisfaktorit. Ravimi algne annus on 200 ug / kg ja seejärel 1 ja 3 tundi - 100 ug / kg.

Anesteesia

Hemodünaamilise ebastabiilsuse tekkimise vältimiseks on vajalik piisav anesteesia, suurendatakse hingamisteede rindkere väljavoolu (eriti rindkeres, kõhuõõnde ja seljaaju vigastusega patsientidel).

Kohaline anesteesia (kontrastsioonide puudumisel kohaliku infektsiooni ja koagulopaatia kujul), samuti patsiendi kontrollitav analgeesia meetodid aitavad valu sündroomi paremini leevendada.

Opiaadid kasutatakse ägeda traumaa jooksul. NSAID-id on efektiivsemad luuskahjustusega valusündroomi peatamiseks. Siiski võivad nad põhjustada koagulopaatiat, mao- ja soolte limaskesta stresside haavandit ja neerufunktsiooni kahjustust.

Anesteesia indikaatorite kindlaksmääramisel tuleb meeles pidada, et ärevus, ohvri ärritumine võib olla põhjustatud muudest põhjustest (ajukahjustus, infektsioon jne) kui valu.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Toide

Toitainete varane manustamine (kohe pärast tsentraalse hemodünaamika normaliseerumist ja kudede perfusiooni) vähendab postoperatiivsete komplikatsioonide arvu märkimisväärselt.

Võite kasutada täielikku parenteraalset või enteraalset toitumist, samuti nende kombinatsioone. Kuigi kannatanu on tõsises seisundis, on toidu igapäevane energiaväärtus vähemalt 25-30 kcal / kg. Täieliku enteraalse dieedi korral tuleb patsient üle viia nii kiiresti kui võimalik.

[31], [32], [33], [34]

Nakkuslikud komplikatsioonid

Nakkuslike komplikatsioonide areng sõltub suuresti kahjustuse asukohast ja vigastuse laadist (avatud või suletud, kas haava saastumine on olemas). Võib olla vajalik kirurgiline ravi, teetanuse profülaktika, antibiootikumravi (alates ühekordsest määramisest kuni ravi mitme nädala jooksul).

Kiirete ja resusclitatiivsete meetmete ajal paigaldatud intravenoossed kateetrid (mõnikord ilma aseptilisi tingimusi jälgimata) tuleb asendada.

Patsientidel hulgitraumast märkida suurem oht sekundaarsete infektsioonide (eriti hingamisteede nakkusi ja haavapindu seostatakse kateteriseerimisega suurtes veresoontes kõhuõõnde ja retroperitoneaalruum). Nende õigeaegse diagnoosi tuleb teostada korrapäraselt (iga 3 päeva) bakterioloogiline uuring kehavedelike (veri, uriin, trahheobronhiaalse aspiraatidest, eritis kanalisatsiooni), samuti jälgida võimalikke koldeid infektsioon.

Perifeersed vigastused ja komplikatsioonid

Kui jäsemete vigastus sageli kahjustab närve ja lihaseid, veresoonte tromboosi, verevarustuse häireid, mis lõppkokkuvõttes võib põhjustada tihendussündroomi ja rabdomüolüüsi. Kõnealuste tüsistuste tekkimise korral on paranemisoperatsiooni võimalikult kiireks toimimiseks vaja hoiatust.

Neuroloogiliste ja troofiliste häirete vältimiseks (rõhkhaavandid, troofilised haavandid) kasutatakse spetsiaalseid tehnikaid ja seadmeid (eriti spetsiaalsed madratsid ja voodid, mis võimaldavad täielikku kineetilist ravi).

Suurte komplikatsioonide ennetamine

Süvaveenide tromboosi tekke vältimiseks nimetatakse ravimeid hepariini. Nende kasutamine on eriti oluline pärast ortopeedilisi operatsioone alajäsemetel, vaagnal ja ka pikaajalisel immobiliseerimisel. Tuleb märkida, et madala molekulmassiga hepariinide väikeste annuste manustamist seostatakse vähem hemorraagiliste komplikatsioonidega kui töötlemata fraktsioneerimata ravimitega.

Seedetrakti stress-haavandite ennetamiseks on prootonpumba inhibiitorid kõige tõhusamad.

Sümptomite vältimine

Patsientide regulaarne jälgimine on vajalik õigeaegne avastamine ning parandamine võimalikult hilja tüsistusi (pankreatiit, koletsüstiit nekalkulezny, PON), mis võib vajada rakendamise korrata laparotoomiat ultraheli, CT.

Polütraumi ravimine

Elustamine

Kui intubatsiooni moodustub tsentraalse venoosse kateeterdamisseadmed, adrenaliin, atropiini ja lidokaiini võib manustada endotracheally annuse suurendamine 2-2,5 korda võrreldes nõutava intravenoosset manustamist.

Kõige olulisem on soolase lahuse kasutamine praimerakkude täiendamiseks. Glükoosilahuste kasutamine ilma glükeemia kontrollita on kesknärvisüsteemi hüperglükeemia kahjulike mõjude tõttu soovimatu.

Elustamiseks mõeldud adrenaliini manustatakse alates standardannusest 1 mg iga 3-5 minuti järel, kui see on ebaefektiivne, suurendatakse annuseid.

Naatriumvesinikkarbonaati manustatakse koos hüperkaleemia, metaboolse atsidoosiga, pikaajalise vereringe peatamisega. Viimasel juhul on ravimi kasutamine võimalik ainult trahhea intubatsiooniga.

Dobutamine on näidustatud vähese CB-ga ja / või segatud veenivere vähese küllastusega patsientidel, kuid vastureaktsiooni infusioonilahusest piisava vererõhu muutmisega. Ravim võib põhjustada vererõhu langust, tahhüarütmiat. Elundivoolu kahjustusnähtudega patsientidel võib dobutamiini määramine parandada perfusiooni toimet, suurendades CB-d. Kuid ravimi rutiinne kasutamine kesknärvisüsteemi hemodünaamika säilitamiseks supranormaalsel tasemel (südame indeks on suurem kui 4,5 l / (min ² )] ei ole seotud kliiniliste tulemuste märkimisväärse paranemisega.

Dopamiin (dopamiin) ja norepinefriin suurendavad vererõhku tõhusalt. Enne nende kasutamist on vajalik tagada BCC nõuetekohane täiendamine. Dopamiin suurendab CB-d, kuid mõnel juhul on selle kasutamine tahhükardia arengu tõttu piiratud. Norepinefriini kasutatakse efektiivse vasopressorravimina.

Ärge soovitame kasutada dopamiini väikesi annuseid neerufunktsiooni säilitamiseks.

Fenüülefriin (mezatoon) on alternatiivne ravim vererõhu tõusuks, eriti tahhüarütmia põdevatel patsientidel.

Epinefriini kasutamine on õigustatud refraktaarse hüpotensiooniga patsientidel. Siiski, kui seda kasutatakse, esineb sageli kõrvaltoimeid (nt see võib vähendada mesenteriaalset verevoolu, provotseerib püsiva hüperglükeemia tekkimist).

Selleks et säilitada keskmise vererõhu ja keskmise vererõhu piisav väärtus, on vasopressori (noradrenaliin, fenüülefriin) ja inotroopsete ravimite (dobutamiin) samaaegne manustamine eraldi.

Polütauma mitte-farmakoloogiline ravi

Hingetoru kohese intubatsiooni näited:

• Hingamisteede takistamine, sealhulgas näo pehmete kudede mõõdukas raskus ja tõsine kahjustus, näo kolju luud, hingamisteede põletus.
• Güopotentsiaal.
• Raske hüpoksemia O2 inhaleerimisega.
• Teadvuse surve (Glasgow Coma skaala on väiksem kui 8 punkti).
• Südamepuudulikkus
• Raske hemorraagiline šokk.

Soovitused hingetoru kiireks intubatsiooniks

• Peamine meetod on orotrahheaalne intubatsioon otsese larüngoskoobiga.
  • Kui patsient säilitab lihaste toonust (te ei saa alumisi lõualuure), siis kasutage järgmisi eesmärke järgides farmakoloogilisi ravimeid:
    • neuromuskulaarne blokaad,
    • rahustid (vajadusel),
    • hemodünaamika ohutu taseme säilitamine,
    • intrakraniaalse hüpertensiooni vältimine,
    • oksendamise hoiatus.

Protseduuri ohutuse ja efektiivsuse suurendamine sõltub:

• arsti kogemustest
• pulseoksümeetria seire,
• emakakaela lüli hoidmine neutraalasendis (horisontaalses asendis)
• surve kilpnäärme kõhrele (Seliki vastuvõtt);
• süsinikdioksiidi taseme seire.

Kõhukinnisus on näidustatud, kui läätsed on larüngoskoopia või orofarünks täis suurtes kogustes vere või okste.

Karneaasi mask - alternatiiv koonikotoomile, mille ebapiisav kogemus selle rakendamisel on.

Polütrauma kirurgiline ravi

Polütrauma peamine probleem on kirurgiliste sekkumiste optimaalne aeg ja maht.

Patsientidel, kes vajavad kirurgilist verejooksu peatamist, peab vigastuse ja operatsiooni vaheline intervall olema võimalikult lühike. Lõpliku kirurgilise seiskamise ajal käivitatakse viivitamatult vererõhku tekitava hemorraagilise šoki seisundi ohvriks (vaatamata edukale esialgsele elulemusele). Täiendavalt uuritakse viivitamatult hemorraagilise šoki seisundit, kus on tuvastatud veritsusallikas (sealhulgas ultraheli, CT ja laboratoorsed meetodid).

Polütraumaga tehtavad toimingud jagunevad:

• kiireloomuline esimene rida - kiire, mille eesmärk on kõrvaldada otsene oht elule,
• kiireloomuline teine liin - mille eesmärk on kõrvaldada eluohtlike komplikatsioonide tekkimise oht,
• kiireloomuline kolmas etapp - tagada komplikatsioonide ennetamine traumaatiliste haiguste kõikidel etappidel ja suurendada hea funktsionaalse tulemuse tõenäosust.

Lähematel tingimustel tehke rekonstruktiivseid ja restaureerivaid operatsioone ja sekkumisi komplikatsioonide tekkeks.

Patsientide ravimisel äärmiselt keerulises seisundis on soovitatav kinni pidada kahjustuste kontrollimise taktikast. Selle lähenemisviisi peamine postulaat on kirurgiliste sekkumiste rakendamine minimaalses koguses (lühiajaline ja kõige vähem traumaatiline) ning ainult selleks, et kõrvaldada otseselt ohtu patsiendi elule (nt verejooksu peatamine). Sellistes olukordades võib operatsiooni taaselustada ja pärast homöostaasi tõsiste rikkumiste korrigeerimist jätkatakse. Kõige sagedasemad näited "kahjustuste kontrollimise" taktikate kasutamiseks on:

• vajadus kiirendada operatsiooni lõppu suurte verekadude, koagulopaatia ja hüpotermiaga patsientidel,
• verejooksu allikad, mis ei allu üheastmelisele eliminatsioonile (näiteks maksa korduvad purunemised, kõhunäärme verevarustus kõhuõõnes);
• tavapärasel viisil operatsioonilist haava õmbluse võimaluse puudumine.

Näidustus kiireloomulisteks toiminguteks - pidev välimine või sisemine verejooks, välise mehhaanilise hingamisteede häired, elutähtsate siseorganite kahjustused, need tingimused, mis nõuavad anti-shock meetmeid. Pärast nende lõpetamist jätkavad nad kompleksset intensiivravi põhiliste oluliste parameetrite suhteliseks stabiliseerimiseks.

Periood suhteliselt stabiilses olekus pärast lahkumist ohvri šoki teostamiseks kasutatud hädaolukorra operatsiooni teise järjekorda. Operation eesmärk on kõrvaldada sündroom vastastikuse koormamise (selle areng on otseses sõltuvuses ajastus täieliku kirurgilise abivahendid) on eriti oluline (kui ei ole täidetud ajal esimese etapi) alguses rikkumise kõrvaldamiseks peamine verevoolu jäsemetes, stabiliseerimis- kahjustuste lihasluukonna, kõrvaldades oht tüsistusi vigastuse korral siseorganid.

Vaagna luude luumurd, mis kahjustab vaagnarõnga terviklikkust, tuleb immobiliseerida. Hemostaasis kasutatakse angiograafilist emboliseerimist, kirurgilist armistamist, sealhulgas tamponatsiooni.

Hüpodinumia on üks vastastikuse koormamise sündroomi üks olulisi patogeneetilisi mehhanisme. Selle varaseks kõrvaldamiseks kasutatakse jäsemete luude mitme murru kirurgilist immobiliseerimist, kasutades kergekaalulisi varba fikseerimisseadmeid, mis on ette nähtud fokuseerimiseks. Kui lubate tingimus ohvri (komplikatsioone nagu hemorraagiline šokk), kasutamise alguses (48 tunni jooksul) kirurgiline vähendamine ja fikseerimine luukahjustused toob kaasa märkimisväärse arvu vähenemine tüsistuste ja vähendab surma.

Polütrauma prognoos

Hulgas enam kui 50 liigitust, mis on välja pakutud traumaatiliste vigastuste raskusastme ja haigusseisundi prognoosi väljaarvutamiseks, on ainult mõned neist levinumad. Punktisüsteemide peamised nõuded on suured ennustatav väärtus ja kasutusmugavus:

• Triss (trauma intensiivsuse hinnangu - hindamisskaala traumadest), ISS {tõsiduse Score - hindamisskaala kahju), RTS (muudetud Trauma Score - füsioloogilise hindamise vigastuste raskust) spetsiaalselt hinnata, mil määral vigastuse raskusastet ja prognoos elu.
• APACHE II (äge füsioloogia ja krooniliste tervisemõjude hindamine - skaalal hindamine ägeda ja kroonilise funktsionaalsed muutused), ÜPT (lihtsustatud Äge füsioloogia Score - lihtsustatud hindamise skaala äge funktsionaalsed muutused) kasutatakse eesmärgi tõsiduse hindamisel ja tulemustest haiguse prognoosi enamik patsiente intensiivraviosakonnas (APACHE II Ärge kasutage, et hinnata ohvrite seisundit koos põletustega).
• SOFA (Sequential Organ jätmine HINDAMISE - Rating Scale ebapiisav elundite täpsusega), MODS (mitme organi düsfunktsioon Score - skaalal hinnata mitme elundi funktsioonihäire) võimaldavad dünaamilist tõsiduse hindamisel elundite düsfunktsiooni, hinnata ja ennustada ravitulemuste.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) kasutatakse aju kahjustusega patsientide hindamiseks teadvuse häire raskusastme ja haiguse prognoosi.

Praegu on poltitrauma ohvrite seisundi hindamise rahvusvaheline standard TRISS-süsteem, võttes arvesse patsiendi vanust ja sellest tulenevat traumat (see koosneb ISS-i ja RTS skaaladest).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]