Operatsioonid arteriaalse aneurüsmi ja aju arteriovenoossete väärarengute korral

Arteriaalne aneurüsmide kirurgiline ravi

Aneurüsmi kirurgiliseks raviks on kaks põhiliselt erinevat lähenemisviisi:

1. Traditsioonilised ligipääsu intrakraniaalne arterite viimisega laagri ja väljalülitamist aneurüsm üldvereringest lõikamise kaela või jõuga aneurüsm sulgus kandjat (püüdva). Harvaesinevates eriti keerulistes juhtudel kasutatakse aneurüsmaalse salli, mis sisaldab lihaseid või spetsiaalseid sünteetilisi materjale (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulaarne meetod, mille põhiolemus on kõigi aneurüsmi väljalülitamiseks mõeldud manipulatsioonide läbiviimine röntgenikiire kontrolli all olevas laevas. Aneurüsmi pidev oklusioon saavutatakse kas eemaldatava balloonkateetri või spetsiaalsete mikrokolbide (rullide) kasutuselevõtmisega.

Aneurüsmi väljalülitamise intrakraniaalne meetod on tehniliselt keerukam ja patsiendile traumaatiline, kuid usaldusväärsuse seisukohalt on see juhtiv koht.

Operatsioon seisneb läbiviimisel osteoplastic kraniotoomia, lai avaldatu basaal tsisternide koos aspiratsiooni tserebrospinaalvedelik, mis vähendab ajumahu ja parandada juurdepääsu arterites aluse aju. Kasutades mikroskoopi ja mikrokirurgilist tehnikat, eraldatakse esmakordselt isoleeritud kanderaarter, seejärel eraldatakse üks või kaks väljavooluarterit. Seda tehakse selleks, et aneurüsmi operatsiooni ajutine klopid saaksid katkestada. Peamine etapp on aneurüsmkaela jaotamine. Aneurüsmi keha, välja arvatud hiiglaslikud aneurüsmid, ei eemaldata tavaliselt. Piisavalt piisab aneurüsmi kaela klipi paigaldamisest, see tõmbab selle vereringest välja. S. Drake'is ja M. Yasargil'is XX sajandi 70. Aastatel väljaarendatud isekujulised eemaldatavad vedruklambrid, mida kasutatakse kogu maailmas.

Intrakraniaalsed operatsioonid võivad olla rekonstrueerivad ja dekonstrueerivad. Kõik kirurgid kipuvad teostama rekonstruktiivseid operatsioone, mis võimaldavad aneurüsmi välja lülitada, säilitades samal ajal kõik juhtivad ja juhtivad arterid. Juhtudel, kus aneuroosarteri anatoomilise asukoha ja aneurüsmakapi kuju iseärasuste tõttu ei saa seda rekonstrueeritavalt välja lülitada; Lülitage aneurüsm välja koos arteriga. Enamasti lõpeb selline operatsioon ajuinfarktiga ja tõsise neuroloogilise defitsiidi tekkimine patsiendil. Mõnikord sarnastes olukordades neurokirurge ei soovi lülitage arteri aneurüsm katva lihaste või erilist sünteetiliste materjalide, et tugevdada väljaspool seinu arendada fibroosi vastuseks võõrkeha.

Veresoonesisesed kasutuselevõtu toiminguid ei tehta eemaldatavad balloonkateeter valendikku aneurüsm läbi unearteri (unearteri aneurüsm) või läbi reieluu (vertebrobasilar aneurüsm basilaarset bassein). Aneurüsmi väljalülitamiseks vereringest kasutatakse F.A. Disainimiseks spetsiaalseid balloon-kateetreid. Serbinenko. Balloon süstitakse röntgenikiirguse kontrolli alla aneurüsmi õõnsusse, see täidetakse kiirelt kõvendava silikoonmassiga. Süstitava silikooni maht peaks täpselt vastama aneurüsmi sisemise õõnsuse mahule. Sellise helitugevuse ülejääk võib põhjustada aneurüsmakapi purunemist. Väiksema koguse sisseviimine ei taga aneurüsmi usaldusväärset oklusiooni. Mõnel juhul pole ballooni aneurüsmi välja lülitamine, säilitades arterite läbipaistvust. Sellistel juhtudel on vaja toetada arterit ohverdada, lülitada see aneurüsmiga välja. Enne aneurüsmi väljalülitamist viiakse uuringu sulgemine läbi ballooni abil soolalahuse lisamisega. Kui 25-30 minutit ei neuroloogiline süveneb, balloon on täis silikoonist ja igavesti jäänud arteri kes õõnsusest lõigates aneurüsm. Viimasel kümnendil on õhupallide asendamine enamikus kliinikutes varustatud eemaldatavate mikroorganitega. Uute tehnoloogiate kõige progressiivsem produkt on elektrolüütiliselt eraldatud plaatina mikroorganid. 2000. Aasta augustiks käitus selle meetodiga kogu maailmas üle 60 000 patsiendi. Tõenäosus rekonstruktiivkirurgia lehe spiraalse on palju suurem ja tõenäosus rebend aneurüsm intraoperatiivset madalam kasutamisega konteinerisse.

Mõlema meetodi hindamisel tuleb märkida, et siiani on juhtiv koht kollektiivseteks. Ja see meetod, nagu veel usaldusväärsem ja juhitavam, on enamus toiminguid vaja teha. Endovaskulaarsetes operatsioonides tuleks läbi viia ainult need aneurüsmid, mille otsene väljalülitamine on seotud aju märkimisväärse traumaatilise tekkega.

Kirurgilise tehnika tunnused arteriovenoosse väärarengu vältimiseks

Arteriovenoosse väärarengu välistamine või eemaldamine viitab kõige keerukamatele operatsioonidele neurokirurgias. See nõuab mitte ainult kirurgi suurt kirurgilist tehnikat ja operatsiooni ruumi head tehnilist varustust (mikroskoop, mikro-instrument), vaid ka teadmisi ekstrusiooni omaduste kohta. AVM-i ei saa käsitleda kasvajatena, seda ei saa osadest eemaldada, peate juhtivate arteriaalide eristamiseks eritama veenid, olema võimeline neid järjestikku isoleerima, koaguleeruma ja ristuma. Verejooks, mis tekib operatsiooni ajal AVM-i, ettevalmistamata kirurgi veresoontelt, võib olla segadusttekitav ja igasugune sellise toimingu paanika võib põhjustada tõsiseid tagajärgi kuni surmava tulemuse saavutamiseni. Seetõttu on kirurg, kes läheb sellesse keerukasse operatsiooni, peate teadma kõigi selle funktsioonide, võimalike komplikatsioonide ja nendega tegelemise meetodite kohta.

Esimene tingimus on see, et te ei saa operatsioonile minna, ilma et oleks täielikku ettekujutust väärarengu suurusest, selle asukohast ja kõigist verevarustuse allikatest. Viga võib viia asjaolule, et operaator operatsiooni ajal paratamatult murdub AVM-i seintele ja kahjustab neid. Ebapiisav suurus trepanatsiooni aknas raskendab kirurgi tegevust ja võimaldab atraumaatilist toimimist. Trepanatsiooni aken peaks olema 1,5-2 korda suurem AVMi maksimaalsest suurusest.

Kõvakest avas kaarjas lõigatud värvivarje igast küljest AVM ja üle selle suurus 1,5-2 cm. Convexital asukohast AVM on väga oluline, et mitte kahjustada äravool veenid, mis on sageli reljeefne ja edastamine läbi hõrendatud nahka. Kakskümmend on ka tähtis ja tähtis hetk. Ühelt poolt, ümbriku võib joodetud dreenivatesse veenides ja AVM laevadega ja teiselt - Konteinerid kest võib osaleda verevarustus AVM. Seda sammu tuleks teha optika abil ja kui AVM-i anumatest ei ole võimalik ümbrikut kergesti eraldada, tuleb see lõigata ja jätta piiril lõigata.

Oluline on õigesti hinnata väärarengute piire ja perimeetri perimeetrit, koaguleeritud ja dissekteeritud arakhnoidi ja pehmeid kestasid. Veenide äravool püsib. Peamised söötmise arterid asuvad subarachnoidaalsetes tsisternides või sügavates vagudes, nii et neid saab eraldada minimaalse traumaga.

Verevarustuse allikate kindlaksmääramisel tuleb nende peamist ja sekundaarset eristada. Arteriovenoosse väärarengu alustamine peaks olema verevarustuse peamiste allikate lähedal, kuid te ei saa kahjustada ja välja lülitada drenaaživeeni. AVM olemas tasakaal sissevoolav ja voolab veri, vere väljavool vähimatki raskusi paratamatult viib järsk tõus maht AVM, hüperinflatsiooni oma veenid ja samaaegselt purustamine neid rohkem. Kui mitte pinnaveeallikad ei ole kahjustatud, vaid on intratserebraalsed, siis verd kiirustatakse ajusse ja subarahnoidsetesse ruumidesse, mis põhjustab aju tungivat prolapsi. Selle vältimiseks peaksite teadma järgmisi reegleid:

1. AVM eraldatakse ja juhtivad arterid kaugemal peamistest drenaaži veenidest.
2. Kui juhtivad arterid ja äravooluveenid asuvad lähemal, kasutades mikrotehnoloogiat, eemaldatakse kanalisatsiooniviin ja eemaldatakse puuvillast ribadest.
3. Kui venoosne sein on isolatsiooni ajal kahjustunud ja verejooks on tõsine, ei saa te seda hõõruda ega koaguleerida. Vajalik on vesinikperoksiidi abil niisutatud voodritarva külge kinnitada ja suruda seda spaatliga, nii et verejooks väheneb, kuid verevool läbi veeni säilib.
4. Veeni koaguleerumine või lõikamine toob kaasa vere väljavoolu vähenemise ja juba kirjeldatud tüsistuste, seega on parem oodata ja saavutada täielik hemostaas ilma veeni välja lülitamata. Isegi kui esimest korda jõuab vorsti vildist jope, ärge kiirustades. Pärast 5-10 minutit verejooks tavaliselt peatub. Veelgi parem on teha hemostaas koos hemostaatilise käsnaga nagu "Spongostan".
5. Enne juhtivate arterite koagulatsiooni peate veenduma, et see pole veen, sest ja veenide kaudu voolab punane vere. Aga kuna venoosne sein on arteriaalse seina peenem, on see punasem kui arter. Mõnikord võib mikroskoobi kaudu näha turbulentset verevoolu. Arteritel on kerge roosa värv. Viletsa verega koagulatsiooni korral on venoosne sein kergesti kinni ja suur arter vabalt koaguleerub. Kuid see ei ole piisav arteri ja veeni täpseks tuvastamiseks. Kahtluse korral saate panna eemaldatava veresoonte klapi eeldatavasse arterisse. Kui mingit reaktsiooni ei järgita, siis on see arteriaalne anum. Kui sõna otseses mõttes hakkab AVM helitugevus suurenema ja pulsatsioon suureneb, veeni lõigati ja klamber viivitamatult eemaldatakse.
6. On vaja eristada kõrvalekaldeid kõikidest külgedest, kuid peamiselt verevarustuse allikatest. Sellisel juhul eemaldas õhuke imemisega aju koe, mis asub enne väärarengu keha, kuid mitte selleks, et selle laevu vigastada. Kõik sekundaarsed arterid ja veenid, mis tekivad teel, järjestikku koaguleeritakse ja lõikuvad. Sellised laevad võivad olla mitu tosinat. Kui verejooks tekib mitte väärarengu kehast, vaid juhtivatest või eemaldatavatest anumatest läbimõõduga 1,5-2 mm, tuleb need koaguleerida bipolaarsete pintsettidega.
7. Kuna peamised toitumisharjumid on välja lülitatud, võib väärarengu maht väheneda ja selle värv muutub tumedamaks. Kuid ükski ei tohiks puhata, kuni AVM on täielikult eemaldatud, sest Sekundaarteroidid, mis võivad põhjustada tõsise verejooksu, kui väärarengu seina on kahjustatud, ei ole veel välja lülitatud.
8. Kui eemaldate AVM-i, võib kirurg jätta tähelepanuta oma aju ainete piirkonnad. Eriti on see ohtlik, kui arteriaalne sissevool neile on säilinud ja väljavool on häiritud. Nendel juhtudel võib kohe pärast arteriovenoosse väärarengu eemaldamist alustada aju "imbimist" ja aju seinte veretust. Võib esineda mitu verejooksu allikat. Verejooksukohti vaja katta puuvilla ribad, vajuta kergelt spaatliga ja kiiresti alustada järjestikku ümber iga allika verejooksu resect imemise medulla ja leida juhtiv-cial arteri laeva koaguleeruda või klipirovat ta.
9. Enne haava sulgemist peate tagama, et hemostaas on usaldusväärne, mille puhul anesteetiist kunstlikult loob kerge arteriaalse hüpertensiooni. Te ei saa õmbelda kest madala vererõhu taustal. Mõned autorid püüdma selgitada äge aju turse pärast eemaldamist AVM oma ägeda hüpereemia tõttu kõrvaldamiseks allikas "obradyvaniya". See on eriti ohtlik juhul, kui peamine tuiksoon juhtiv pikkus on üle 8 cm. Siiski Yashargil veendunud, et terav "turse" on ainult tagajärg mitte radikaalne extirpation AVM.
10. Kui hoolimata kõigist ettevaatusabinõudest eemaldasite enneaegselt drenaaživeeni ja AVM-i suurenenud mahtu, peaksite vererõhku kiiresti vähendama 70-80 mmHg-ni. See võib takistada selle laevade korduvaid rebenemisi ja võimaldada teil leida toitumisharjatuid ja neid pidevalt välja lülitada.
11. Kui siiski esineb AVM-i anumate mitmekordseid purse, ärge kiirustades neid koaguleerima, suurendab see verejooksu. Vajutage neid vesinikperoksiidiga niisutatud puuvillast ribadesse ja võimalikult kiiresti otsige söötmise artereid ja lülitage need välja. Ainult selline taktika päästa patsiendi elu.
12. Kui kirurg ületab oma võimeid ja realiseerib operatsiooni ajal, et ta ei saa radikaalset väljasuremist, võib ta operatsiooni peatada, kui:
    • a) AVM-i väljavool ei ole rikutud;
    • b) arteriaalne sissevool sellele on vähenenud;
    • c) hemostaas on ideaalne isegi kunstliku arteriaalse hüpertensiooni taustal.
13. Te ei saa tahtlikult minna arteriovenoosse väärarengu osaliseks eemaldamiseks.
14. Operatsioonile minnes peate alati mõtlema võimaliku vereülekande üle. Mida suurem on AVM-i suurus, seda rohkem vere on operatsiooni ajal vaja.
15. Kuni 1-liitrine verekaotus võib kompenseerida plasma asenduslahendustega, kuid suur verekaotus nõuab vereülekannet. Soovitame patsiendile võtta enne operatsiooni 1-2 korda vereproovi kuni 200 ml-ni ja operatsiooni ajal tuleb reinfusiooni teha. Enamikul juhtudel on see võimalik ilma doonorivereta.
16. AVM-i hävitamise radikaalsust näitab kõik drenaaživiente värvimuutus: need muutuvad tumedaks kirsi-värviks. Vähemalt ühe hele punase veeni säilimine näitab mitte-kirurgilist operatsiooni.

Arteriovenoosse väärarengu radikaalse väljahingamise kõrval on AVMi endovaskulaarne oklusioon viimastel aastatel sisse viidud. Selleks kasutatakse mitmesuguste trombiinsete ainete kasutamist väärarengu anumates. Varem olid need kompositsioonid, mis põhinesid liimühenditel - tsüanokrülaadid. Nüüd on kõige lootustandevam emboliin, mis on madala molekulmassiga lineaarset polüuretaani 10% lahus veevabas dimetüülsulfoksiidis. Verega kontaktis olev embooliin põhjustab trombi fibrillaar-elastse konsistentsi kiiret arengut. Enamikul juhtudel saab AVM-i välja lülitada alaraha (90-95%), piisab sellest, et vältida selle korduva purunemist. Endovaskulaarne oklusioon on kõige enam näidustatud AVM-i subkortikaalsete ganglionide ja silla, samuti mis tahes koha hiiglasliku AVM-iga. Paljudel juhtudel viiakse AVM-i endovaskulaarset emboliseerumist esimesse faasi enne selle radikaalset ekstirpatsiooni. See saavutab vererätiku vähenemise avatud operatsiooni ajal.

Väikese ja keskmise helitugevusega malformatsioone võib ka koondatud suunatud prootonikiirega, kuid selle meetodi rakendamine on võimalik ainult kliinikutes, mis on varustatud lineaarse kiirendiga. Selles suhtes ei ole meetod veel laialdast rakendust leidnud.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]