Fulminant (pahaloomuline) hepatiit

Fulminantne hepatiit - erivorm ägeda kliinilist hepatiiti tulenevad submassive või massiivne maksanekroos poolt indutseeritud etioloogialise ainet ja mida iseloomustab kompleksse kliinilise ja biokeemilise sümptomeid progresseeruva maksapuudulikkus.

Pahaloomuliste HCV infektsiooni kirjeldanud erinevaid nimetusi: äge nekroos maksa, toksilise maksa, massiivne või submassive maksanekroos hepatodystrophy, äge kollase atroofia maksas ja jne Kõik olemasolevad pealkirjad ei saa pidada täiesti edukas, kuna nad kas kajasta morfoloogilisi muutusi (maksanekroos). Või üldse ei katta maksa muutuste patogeneetiline olemus (maksa toksiline düstroofia). Aastal väliskirjanduse viidata selliste vormide mõiste "fulminantne hepatiit", st fulminantne hepatiit. Põhimõtteliselt on see terminoloogia ei ole taunitav, kuid mõiste "ägedaks" või "välk" kõlab liiga surmav, eriti kui mõelda, et haigus sageli lõpeb taastumise viimastel aastatel.

Ei vasta arstide ja terminid nagu "hepatodystrophy", "maksapuudulikkus", "portaali entsefalopaatia", "hepaatilise entsefalopaatia", "gepatargiya" gepatonekroz "jt.

Vastavalt enamik arste, näiteks viirushepatiit, millega kaasneb tohutu kärbumist või submassive maksa ja progressiivne maksapuudulikkus, tegelikult vajatakse pahaloomuliste arvestades Kliiniliste sümptomite raskust ja suurt suremust. Pahaloomulist vormi ei saa tuvastada raske haigusvormiga. See kaks kvalitatiivselt erinevate olekute - nii kliinilised nähud (pahaloomulise vormi täheldatud sümptomid puuduvad muud hepatiit) ja morfoloogilisi (massiivne, mõnikord täielik, maksanekroos esineb vaid pahaloomuliste vorm). Teisest küljest ei saa pahaloomulist vormi tuvastada "maksapuudulikkuse" või "maksa kooma" mõistega. Termin "pahaloomuline vorm" tähistab viirusliku hepatiidi eraldi kliinilist vormi, samas kui "maksapuudulikkuse" mõiste peegeldab maksa funktsiooni rikkumist. Et eristada maksapuudulikkusega I, II, III astme ja kompenseeritud, kompenseerimata subcompensated ja pahaloomuliste hepatiidi vorme. Nendel juhtudel, kui maksapuudulikkusega kaasneb kesknärvisüsteemi kahjustus, on tavaline rääkida maksa koomast. Järelikult on maksa kooma väga raske maksapuudulikkuse nähtus, selle lõppfaas.

Pahaloomulist vormi ei saa tõlgendada viirusliku hepatiidi komplikatsioonina. Still S.P. Botkin esitas ettepaneku, et äge kollane atroofia sobib kõige raskemateks vormideks "katarraalse kollatõbise" mõisteks, ühendades sellega etioloogia ja olemuse. Vastavalt kaasaegsetele ideedele sureb maksapuudulikkus igal, isegi kõige lihtsamal viirusliku hepatiidi korral, see tähendab, et "maksa atroofia on miniatioonis". Sellest lähtuvalt tuleks pahaloomulist vormi pidada kõige tõsisemaks viirusliku hepatiidi vormiks.

[1], [2], [3], [4],

Pahaloomulise hepatiidi põhjused

Tegurite hulka, mis võivad kaasa tuua arendusprotsess fulminantseks maksa eritavad peamiselt hepatotroopne viirused - aktivaatorite A-, B-, C-, D- ja E, nende osakaal esinemisel pahaloomuliste hepatiit on 60-70%.

Herpeetilisi viiruseid 1, 2, 4, 5 ja 6 võib eraldada fulminentset hepatiiti põhjustavate ainetena.

Fulminantne hepatiit võib tekkida, kui toksilised maksakahjustusi tingitud alkoholimürgistuse, seened, tööstuslike mürkide ja ravimid (antidepressandid, tuberkuloosiravimi, paratsetamool jt.). Mõned ainevahetushaigused "nagu Wilson-Konovalovi tõbi, steatohepatiit, muutuvad mõnel juhul fulminentset hepatiiti põhjustavaks. Tuleb märkida, et 20-40% juhtudest on mitmesuguste autorite sõnul fulminaadi hepatiidi etioloogia jäänud lahendamata.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Patomorfoloogia

Raske ja levimuse poolest võib hepatiidi pahaloomulistes vormides esinev maksakekroos olla massiivne või alandav. Massiivse nekroosiga laguneb peaaegu kogu epiteel või väheolulised rakkude servad jäävad läätsede perifeeriasse. Submissive nekroos, enamik hepatotsüüte hävitatakse. Peamiselt hobuste keskosas.

Maksa nekroos võib olla äge või alaähkne. Viirusliku hepatiidi korral täheldatakse seda tavaliselt kliiniliste ilmingute kõrgusel, alates haiguse 5. Kuni 14. Päevast. Harvem massiivne maksanekroosile esineb haiguse varases staadiumis, enne ilmumist kollatõbi (välk kujuga) või hilisemal perioodil - aasta 3-4 nädala algusega (alaägeda vorm).

Kui patoanatoloogiline uurimine näitas maksa ägedat nekroosi, täheldati massi langust peaaegu kaks korda, leitud kortsus kapslit, millel oli leebe konsistentsi; maks näib lauale hägustunud, kangas kergelt pisarad. Sektsioonil määratakse kudede impregneerimisel sapiga ja häiriva vereringega (rõhutatud muskaat) kindlaksmääratud orkekollase või tumepunase värvusega alad. Histoloogiline uurimine näitab laastavate, magamaarsete stroomide laiaulatuslikke piirkondi, kus peibutükkide perifeerses piirkonnas on ainult väike varieeruvus maksa epiteelile; regeneratiivsed protsessid puuduvad või on ebaolulised. Stroma ja retikuloendotheium ei läbi tavaliselt nekroosi. Nekrootilised muutused on nii suured, et ravim sarnaneb pildile täieliku maksa lõpmata autolüüsist.

Sellist pilti täheldatakse haiguse 6.-8. Päeval surmavate tulemuste korral. Hilisemas algusega surma maksa ka peenestada ja lahtine kuid pisut elastsemad tekstuuri ja ilmub cut kirev vahelduvad arvukate väikeste valamu punane ja kollane vybuhayushih mitu portsjonit. Määratuna histoloogiliselt valdav valdkondades erineva raskusastmega levimus düstroofsete muutused maksa parenhüümi järkjärgulist kõrvaldamist rakupudru kuni täielikuks tühjendamiseks parenhüümi.

Subakuutsetes maksanekroos tavaliselt plotnovata, ilma et nad oluliselt vähendada kehakaalu kohta. Mikroskoopiliselt täheldatud heterogeensus morfoloogilisi muutusi erinevates regioonides selle tõttu järkjärgulist engagement hõlmaga nekrootilises käik: lisaks suurele ja submassivnsh nekroos teatud lobules nähtavad aktiivse Regeneration konserveeritud hepatotsüütides lokaliseerimisprojektide Regeneratiivsete rakud eelistatavalt ligikaudu portaali tract s, vohamisega sidekoe ja kahjustatud arhitektoonilises parenhüümi . Raku taastamine tsoonid on omamoodi atomiseerides ülekaalulisus hepatotsüütide kasvu suuruse ja püsivust kesklinnas tuuma. Maksa erinevad osad toimivad erinevalt. Tsentraalne prigilyusnth eriti läheduses suurte laevade patoloogiliste muutuste protsessi ees äärealadel organ. Lisaks vasakul maksarasva mõjutab on tavaliselt suurem kui paremal. Kui äge maksanekroos on viibinud pikka aega (5-6 kuud või kauem), siis pildi postnecrotic tsirroosi.

Pahaloomuliste hepatiidi vorme düstroofsete Muutuste tuvastamise mitte ainult maksas vaid ka neer, põrn, aju ja teisi organeid. Patsiendid, kes surid maksakooma, neeru- eksponeerida erineva raskusastmega rasvade ja valkude düstroofia, kuni levinud nekroos neeru epiteelis; põrna - läbipesu ja hüperplaasia retikulaartuumas myelosis paberimassi: ajus - raske degeneratiivsed muutused närvirakkude gliiarakkude veresooneseite eelistatavalt lokaliseeritud ajukoores, Subkortikaalsetes piirkonnad ajutüves ja väikeajus. Mõningatel juhtudel, histoloogiline uuring aju surnud lapsed maksa kooma, selgus perivaskulaarsetele infiltraate ümber basaalganglionidesse on pia mater ja Subkortikaalsetes valgeaine. Tavaliselt on vereringe häired, staasi, perivaskulaarsetele turse, raske degeneratiivsed muutused macroglia, mis viib tema surma, ja mikrogliia. Mõningatel juhtudel alaäge degeneratsiooni salvestatud proliferatiivsete muutused macroglia. Morfoloogilised muutused ajus seostatakse tavaliselt toksilist mõju, arendades tänu kiirele lagunemist maksakoes.

Miks teeb üksikute hepatiidide pahaloomuline seisund?

Küsimus on väga keeruline. Arvestades, et fulminantne hepatiit arendab peaaegu eranditult väikelastele, ja väga sageli -. Enneaegse vanuses 2-6 kuud, siis võib eeldada, et määravaks on ebapiisav immuunsüsteem ja eriline tundlikkus ainevahetusprotsesse esinevad madala diferentseeritud maksa parenhüümi

Tuleb arvestada asjaolu, et 1 aasta vanuselt on laps eriti kiire kasvu ja maksa massi suurenemine, mis omakorda määrab ainevahetuse protsesside intensiivsuse ja sellest tulenevalt ka nende suurenenud haavatavuse.

Viirusliku hepatiidi käigust kahjustav tegur võib samuti olla patogeeni kõrge nakkusohtlikkus. Oluline on rõhutada, et kõigil lapsi, kes surid massiivse maksakeskroosina, diagnoositakse B-hepatiit või B- ja D-hepatiit; nende infektsioon tekkis veenisiseselt vereplasmas või veres, mõnikord mitu korda, see tähendab, et nakkus oli suur.

Esmapilgul paradoksaalne näib olevat HBsAg puudumine hepatiidi pahaloomuliste vormide laste seerumis. 36-st suurema maksakekroosiga läbi viidud patsiendist avastati 9 last HBsAg-i. Nende patsientide antigeen määrati kindlaks ainult esmakordsel haiguspäeval; eelteaduslike ja koomaalsete perioodide järgnevate uuringute käigus enam ei määratud. Neid andmeid saab seletada maksa parenhüümi täieliku hävitamisega, mis toimib viiruse replikatsiooni morfoloogilise substraadina.

Ilmselt koos fulminantne hepatiit halva HBsAg sünteesi Hepatotsüütides ja sügav kahjustatud ebapiisav tarbimine tema vere asemel antigeeni liig (kui on nii kerge ja mõõduka vormid) on liig korral antikehade (anti-NVE;, B-hepatiidi ja anti-HBV).

Seega on meie uuringud võimaldanud meil süvendada arusaamist viirusliku hepatiidi immunopatogeneesist. Nad lubasid teatud määral uskuda, et nakatunud maksaga hüperimmuunne rünnak mängib rolli haiguse pahaloomulise vormi kujunemisel. Samuti on põhjust arvata, et viiruse ja selle komplekside toime antikehadega on määrav tegur massiivse maksanekroosi tekkeks. Viiruse interaktsiooni intiimse mehhanismi korral koos hepatotsüütidega on väga tähtis lipiidide peroksüdatsiooni aktiveeritud protsessid ja lüsosomaalsete hüdrolaaside toime.

Meie välja pakutud hüpotees võib olla viiruse hepatiidi raskete vormide patogeneetiline ravi konstrueerimise alus ja saada lähtepunkt haiguse patogeneesis edasiseks süvaanalüüsideks.

Kuidas tekib pahaloomuline hepatiit?

Hepatotroopsete viiruste roll

Pahaloomuliste vormide patogeneesis jääb raskeks ja halvasti arusaadavaks. Esiteks, ei ole lihtne vastata küsimusele, mis asub keskmes laviini kontrollimatu kokkuvarisemise maksa parenhüümi, milline roll on viiruste ja autoimmuunne agressioon tegurid, millised on mehhanismidest Tsütolüüsi ja autolüs.

Nendele küsimustele vastamiseks oleme püüdnud põhjal läbi põhjaliku uuringu püsimine hepatotroopne viirused, uuringu lipiidide peroksüdatsiooni, tegevus lüsosomaalne hüdrolaaside, millega spetsiifilisi antikehi ning autoantikehade maksakoe.

In lzolyatah HBV, patsientidelt saadud fulminantseks kujul hepatiit B, tunduvalt sagedamini kui patsientidel, kellel oli healoomuline haiguse teisendi tuvastab mitu ja ainulaadne mutatsioonid RRE-CORE ja tuumikregioonidest P-geeni, samuti polümeraasi geeni. Peale selle, HBV genoomis esinev fulminantse hepatiidi B sagedus on p-e-82 täieliku piirkonna sünteesi rikkumine.

On tõendeid selle kohta, et HBVe-miinus mutantse tüvega kaasnev fulmitava hepatiidi B patsientidel esineb ülekaalus.

Ägeda viirusliku hepatiidi pahaloomulise vormi esilekutsumisel on lisaks patogeenide mutantsetele tüvedele segatud nakkus suur tähtsus. Näiteks liitnakkus hepatiidi viirused B ja D, samuti hepatiit D superinfekniya kroonilisele HBV kandjat või krooniline hepatiit võib olla kõrgsageduslik põhjustab teket fulminantseks hepatiidi vorme.

Uuringud on näidanud, et koos B- ja D-hepatiidi koinfektsiooniga registreeriti haiguse kergekujuline vorm 14% -l, mõõdukas - 18-l, raske-30-st ja pahaloomulisest - 52% -l patsientidest.

Hepatiidi D superinfektsioon HBV viiruse kroonilistes kandjates fulminantses vormis leiti 42% -l juhtudest.

Teadaolevalt hepatolooge, fulminantne hepatiit arendab peamiselt hepatiit B & D, kuid seal on juhuslik esinemine pahaloomuliste sidevahendeid ja hepatiit C. Stiil, kauss fulminantne hepatiit HCV genoomi tuvastasime koos hepatiit B viiruse

Enteraalsed hepatiidid A ja E võivad fulminentses vormis areneda suhteliselt harva.

E-hepatiidi viirusega kaasneb fulminantse hepatiidi sagedus rasedatel naistel endeemilise hepatiit E piirkonnas, ulatudes 20-40% -ni.

A-hepatiit pahaloomulise vormi võimalikul arengul on eakate jaoks kõige ohtlikum.

Mehhanism äge või alaäge või submassive massiivne maksanekroos on üks kõige raskem ja vähemalt aru hepatoloogias. Enamik tänapäeva välimuse hepatolooge massiivne maksanekroos seostatakse tsütolüüsida sündroom, mille all mõistetakse komplekti kõik muudatused hepatotsüüdides peegeldades histoloogilise, biokeemiliste ja humoraalse häired maksas tekivad vastusena kahjustada maksarakkude agressiivsete faktorite (preimushestvenno hepatotroopne viirused).

Selles sallis on püütud esitada maksatsekrooside patogeneesi, mis põhineb lipiidide peroksüdatsiooni uuringul, lüsosomaalsete proteinaaside rollil, immunoloogilisel seisundil ja autoimmuunprotsessidel.

Lipiidide peroksiidoksüdatsioon ja tsütolüüsi sündroom

On teada, et mitmete rakuliste vigastuste esmane ja varajane märk on rakumembraanide muutused ning nende häirete põhjuste hulgas on üks esimesi kohti lipiidide peroksiidi oksüdatsioon.

Peroksiidi oksüdatsioon toimub igas rakus ja erinevates membraanstruktuurides. See protsess on patoloogilistes tingimustes ahela vabad radikaalne olemus. Füsioloogilistes tingimustes seda ei juhtu, kuna on olemas kogu süsteem, mis reguleerib peroksüdatsiooni. Püsivalt madal endogeensed protsessi reguleerib tavaliselt peamiselt koe antioksüdante (tokoferool, glükokortikoidid, jne)., Olemasolu glugation peroksüdaasi laguneb lipiidide hüdroperoksiididest ilma vabade radikaalide teket rakkudes rangelt korrastatud struktuuri. Kuid vastavalt erinevate haigusseisundite, kui lähenemiskeelu mõju antioksüdante väheneb või muutub organisatsiooni struktuur rakkude peroksüdatsiooni võib oluliselt kiirendada, omandada "plahvatusohtlik" ohtlik.

Lipiidide peroksüdatsiooni uurimiseks kasutati kineetilisi meetodeid vere seerumi kemiluminestsentsi mõõtmiseks, see tähendab, et see on ultravalge luminestsents, mis on algatatud raudioonide poolt. Vastavalt Yu.A. Vladimirov jt (1969) on see emissioon tingitud peroksiidradikaalide rekombinatsioonist ja seetõttu iseloomustab selle intensiivsus lipiidide peroksüdatsiooni protsessi kiirust. Viimast hinnati ka lõpptoote, maloni dialdehüüdi (MDA) koguse järgi. Vere seerumi lipiidide spektrit uuriti Yu.A fikseeritud geeliga õhukese kihi kromatograafia abil. Boryshkova jt (1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). See meetod võimaldab tuvastada fosfolipiide, vaba kolesterooli, mono-, di- ja triglütseriide, kolesterooli estreid ja ka NFA-d. Lihtsa liitmisega saate arvutada kogu kolesterooli ja kogu lipiidide taseme ning saada kolesterooli esterdamise tegur.

Selgus, et vereseerumi viirusliku hepatiidi ägeda perioodi jooksul suureneb märkimisväärselt lipiidide peroksüdatsiooni määr ja märgatavalt suureneb vere seerumi luminestsents. Avastatud häirete raskusaste sõltub otseselt haiguse tõsidusest.

Hepatodüstroofia tekkimise ajal täheldatakse maksa suuruse akuutse vähenemise perioodil ka lipiidide peroksüdatsiooni kõrgeid tasemeid. Maksa-kooma arengu korral on mõnel patsiendil nende näitajate langustrend. Ajavahemikus maksakooma sügavad kemoluminestsentsi osatähtsus vähenes järsult (3 korda võrreldes et eelseisund) ja MDA sisu pärast mõningast vähenemist taas suurenenud, lähenedes väärtuste tähistatud raskete vormide puhul kõigepealt maksanekroosile. Need muutused maksakekroosi lõppfaasis on ilmselt seotud selle elundi parenüümia täielikku lagunemist ja hävimist. Viiruse hepatiidi lipiidide peroksüdatsiooni protsessid intensiivistuvad vere seerumi lipiidide spektri oluliste muutuste taustal. Ägedas faasis haiguse kõigis vormides suurendab triglütseriidide, fosfolipiidid, NEFA, beeta-lipoproteiini, vabast kolesteroolist kaasas kolesterooli esterdamise määra.

Nende häirete väljendusaste ja peroksüdatsiooni parameetrid on otseselt seotud haiguse tõsidusega. Kui kerge triglütseriidide kujul, fosfolipiidid, mono- ja diglitteridov, vabast kolesteroolist ja Üldlipiidide suurendatakse 44-62%, siis mõõduka ja tõsise vormid - esitaja 70-135% võrreldes norm. Veelgi oluliselt suurendab PEGC sisu. Kerges vormis ületab see kogus 2,8 korda normaalse koguse ja 4,3 korda rasket vormi. Erinev suhe iseloomustab kolesteroolestrite dünaamikat; kerge vormis, nende sisu on normis, kusjuures raske - alla normi 40,2%. Üldkolesterooli tase ei korreleeri haiguse tõsidusega. Kõikides vormides suureneb see 16-21% võrra, peamiselt tänu vabale fraktsioonile, mille kerge jõudude sisaldus suureneb 1,6 korda ja raskel kujul - 2,2 korda normini. Kolesterooli esterdamise koefitsient vähendab seda, seda raskem on haiguse vorm.

Mis areng massiivne maksanekroos järsult vähenenud sisaldus beeta-lipoproteiini kolesterooli ja triglütseriidide kaasas mõõdukas vähenemine teiste lipiidifraktsioonid lisaks fosfolipiidid ja PEZHK mille sisu tekkega maksakooma suureneb veelgi.

Kui võrrelda lipiidide peroksüdatsiooni alates seerumlipiid spektrit Haiguse kulg näitas otsest seost intensiivsus lipiidide peroksüdatsiooni, ühelt poolt, ja NEFA sisu mono- ja diglütseriidide, fosfolipiidid, triglütseriidide - teiselt poolt siis võrgu jõudlus neist lipiidifraktsioonid seda suurem on vereseerumi intensiivsus ja kõrgem MDA sisaldus.

Paljude autorite omadused, mis suurendavad lipiidide peroksüdatsiooni protsesse, viitavad hüpoksia nähtustele.

Hüpoksia korral esineb membraani struktuuri osaline häire, vähendatud raua koguneb ja luuakse tingimused, mis suurendavad lipiidide peroksüdatsiooni.

Uuringud on näidanud hüpoksia esinemist viirusliku hepatiidiga patsientidel. Hüpoksia olemus pole lõplikult kindlaks tehtud. On soovitatud, et maksa ja kudede hüpoksiaga seotud lokaalsete vereringehäirete tsirkulaarse hüpoksia areng on seotud oksüdatsiooni-vähendamise protsesside aktiivsuse vähenemisega. M.V. Melk leidis otsese seose joobeseisundi ja hüpoksia raskuse vahel.

Hüpoksia nähtused, raua akumuleerumine, küllastumata rasvhapete ja väljendunud muutused lipiidide spektris loovad vajalikud tingimused lipiidide peroksüdatsiooni suurendamiseks viirushepatiidil.

Lipiidide peroksüdatsiooni suurendamine ei pruugi olla vähem tähtis antioksüdantsüsteemide - protsessi neeldurite - rikkumine. Füsioloogilistes tingimustes vähendavad antioksüdandid lipiidide peroksüdatsiooni intensiivsust. Mõned teadlased seostavad antioksüdantsete omadustega teatud ainetega, näiteks tokoferooliga, steroidhormoonidega. Teised usuvad, et antioksüdandi omadused on omane lipiidkomponentide summale, mille vastastikune mõju muudab antioksüdandi omadusi.

On näidatud, et sulfhüdrüülrühma (SH) rühmitavad ained võivad pehmendada lipiidide peroksüdatsiooniproduktide kahjulikku toimet. Kuid selline toksiliste peroksiidide neutraliseerimise mehhanism ei saa viirusliku hepatiidi korral esineda, sest selle haiguse sulfhüdrüülrühmade sisaldus on järsult vähenenud. Vere-seerumis on täheldatud väga madalat SH rühma, kui maksa massiline nekroos on surmava tulemusega. Järelikult seostatakse antioksüdantsüsteemide aktiivsuse vähenemisega lipiidide peroksüdatsiooni ja toksiliste peroksiidide akumuleerumist, mis põhjustavad rakumembraanidele viiruslikku hepatiiti.

Seega on meie uuringud näitasid olulisi häireid lipiidide metabolismi viirushepatiit, mille põhiolemus seisneb tõus seerumis veres NEFA, mono-, di- ja triglütseriidide ja vabade kolesterool, suurendades lipiidide peroksüdatsiooni. Need häired on proportsionaalsed maksa patoloogilise protsessi tõsidusega. Usutakse, et selle tulemusena tungimise viiruse epiteelirakkudes maksas ja selle järgnev suhtlemist substraatide rakud tekivad ahela radikaalide reaktsioonide keda initsiaatoreid lipiidide peroksüdatsiooni - olulised rakumembraanide. Saadud hüdroksüülrühmad põhjustavad bioloogilise membraani hüdrofoobse barjääri "aukude" ilmumist. Esiteks suureneb vesiniku, kaaliumi, naatriumi ja kaltsiumi membraanide läbilaskvus. Rakud kaotavad bioloogiliselt aktiivsed ained, sealhulgas ensüümid. Hepatotsüütide bioloogiline potentsiaal langeb. Aktiveeritakse lüsosomaalsed proteinaasid, mis võivad muutuda maksa parenhüümi surma lõppstaadiumiks.

Lüsosomaalsed proteolüütilised ensüümid ja autolüüsi sündroom

Lüsosoomid sisaldavad enam kui 60 hüdrolüütilist ensüümi (sealhulgas katepsiinid A, B, D, C), mis on võimelised lõhkuma kõigi peamiste klasside bioloogiliselt aktiivsetest ühenditest ja seega rakusurma põhjuseks. Kuid tänapäeval domineerib lüsosoomide idee "kotti", mis sisaldab kõike vajalikku raku elu.

Intratsellulaarne proteolüüs mängib olulist rolli füsioloogiliselt aktiivsete ainete immuunsuse, sünteesi ja lagunemise reaktsioonides. Näiteks on näidatud happehüdrolaaside osalemine teatud ensüümide isovormide moodustamisel, samuti valgu looduslike ainete (türoksiini, insuliini jne) hormonaalsed ained. Füsioloogilistes tingimustes lüsosoomides esinevaid reaktsioone saab iseloomustada piiratud autolüüsina, mis on raku uuendamise pideva protsessi lahutamatu osa. On saadud palju andmeid lüsosoomide ja lüsosomaalsete ensüümide rolli kohta, mis kiirendavad funktsionaalselt sobimatute rakkude löömist ja lüüsi. Üheaegselt vabanevat energiat ja plastmaterjali kasutatakse uute rakurajatiste ehitamisel. Seega lüsosoomid "tee selgeks" rakusisese regeneratsiooni jaoks, vabastades rakuliini lagunemissaadustest. Lüsosoomide sees olevate happehüdrolüüside struktuuriline eraldamine on väga bioloogiliselt tähtis, kuna see tagab intratsellulaarsete valkude füsioloogilise kaitse oma ensüümide destruktiivse toime eest. Täiendav kaitse on proteolüüsi inhibiitorite olemasolu rakus. Praegu on teada katepsiinide B, C, D ja teiste proteolüütiliste ensüümide inhibiitorid.

Suurt rolli võib mängida keskmise pH, kaltsiumi ja naatriumioonide kontsentratsioon. Lüsosümaalne hüdrolaaside eriti lihtsalt aktiveerida pH nihkega happe küljel kuna happelises keskkonnas, mitte ainult aktiveeruvad hüdrolaasis kuid see soodustab denaturatsiooni ja valksubstraate, soodustades seeläbi patsientide lõikamise ensüümid lüsosoomidesse. Lüsosomaalsete hüdrolaaside aktiveerimiseks on eriti oluline lüsosomaalsete membraanide seisund. Viimase suurenenud läbilaskevõimega või nende purunemise korral on eriti lihtne substraatidega ensüüme kontakteeruda. Sellisel juhul võivad happelised hüdrolüüsid tsütoplasmas difundeeruda ja põhjustada rakkude hüdrolüütilist lagunemist. Võib eeldada, et viirusliku hepatiidi korral tekivad sarnased haigusseisundid, eriti juhtudel, kui sellega kaasneb maksa ulatuslik nekroos

Uuringud on näidanud, mõned väga olulised muutused süsteemi ja antiproteoliticheskoy proteolüütilise aktiivsuse vereseerumis viirushepatiidi lastele. Sisuliselt need nihked on see, et ägeda haiguse staadiumist tähistatud kasvab pidevalt happe RNAas, leutsiin aminopeptidaasi kathepsiin D, C ja vähemal määral - katepsiin B. Sel juhul aktiivsuse inhibiitor - a2-makroglobuliini - tugev soodumus tuvastab vähendamist.

Täheldatud nihked on rohkem väljendunud haiguse rasketes vormides kui kopsudes. Vähendades kliinilisi ilminguid maksahaiguste ja taastades toimevõimsust aktiivsuse lüsosomaalsed ensüümid väheneb aktiivsus a2-makroglobuliini suureneb, läheneb normaalväärtustes ajal konvalestsents periood, kuid ainult kergemate vormide raviks.

Lüsosomaalsete ensüümide aktiivsuse tõus näitab lüsosoommembraanide läbilaskvuse järsust suurenemist proteolüütiliste ensüümide "ladudes". On loodud tingimused viiruse poolt mõjutatud maksa parenhüümide ensüümide destruktiivseks toimimiseks. Ent juhul esinevad ilma massiivse nekroos, hävitava toime lüsosomaalsed hüdrolaasid limited konserveerunud struktuursete rakkude korralduse ja ilmselt puudub optimaalne keskkonnatingimustega (pH, kontsentratsioon K +, Ca2 +, Na2 + jne) Ning takistusmehhanismist inhibeerida süsteemid .

Kui kogukad ja submassive nekroos tõttu sügavas degeneratiivsed protsessid maksakoes eriti järsult vähenenud sünteesi inhibiitor lüsosoomi proteinaaside - a2-makroglobuliini ja tähistatud nihkega pH happeliseks poolel on optimaalsed tingimused aktiveerimise ja vabanemist lüsosomaalsed hüdrolaasid happeliste vakuoolid. Nende toime lõppfaas võib olla maksa parenhüümi autolüüs.

Aasta alguses perioodi necrosis "elavad raku" - "surnud rakkude" autoliticheekih töötleb intensiivistamine põhjustatud suurendada "ründas" valk ensüümide ja tulemusena suureneb proteolüütiliste ensüümide. Sügavamal nekrobioos (põhiosas ajavahemikku "surnud rakkude" - "kärbumiste rakk") proteolüütilise ensüümi aktiivsus väheneb tänu oma lagunemise lisaks drastiliselt vähenenud kokkupuute võimalusele proteaasid valgud, nagu seda esineb koagulatsioonivalkude ja võivad stabiilsete , vähelahustuvad ühendid. On ilmselge, et viirushepatiiti seas protsesside necrosis, koagulatsioon ja proteolüüsi on keerulisi vastasmõjusid. Nekrobioos ja proteolüüs rakkude näol arenevad samaaegselt, tugevdades üksteist. Sel juhul proteolüütiliste ensüümide tõenäoliselt muuta füüsikalisi ja keemilisi omadusi rakulise struktuurid, põhjustades nende degeneratsioon, ja see omakorda suurendab proteolüüsi. Luuakse suletud rütm - hepatotsüüt muutub oma proteolüütilise süsteemi ohvriks.

Trüpsiinisarnaste proteinaaside aktiivsuse määramise tulemuste analüüsi põhjal tehti olulisi järeldusi.

Tõsise haigusperioodi ajal viirusliku hepatiidi korral on trüpsiinisarnaste proteinaaside aktiivsus tavalisest madalam ja raskekujulise haiguse korral seda üldse ei määrata. Vähenenud aktiivsus trüpsiinisarnaste proteaasid võib seletada eelkõige järsk tõus seerumis sisu nende inhibiitor - 1-antitrüpsiini, mille tegevus kerget vormid ületab normi 0,5-2 korda, samal ajal raske - 2-3.

Nagu stihanija kliinilisi ilminguid viirushepatiit ja maksa funktsionaalsed katsed normaliseerides aktiivsust trüpsiiniinhibiitor valgu Az väheneb, samas kui seerumi proteolitichesygh ensüümi aktiivsuse tõusu, lähenedes normaalne. Päevane normaliseerimiseks trüpsiinilaadsete proteaasid esineb 15-20-nda päevani haiguse, sõltumata raskusest ja nende inhibiitor - 25-30-nda päevani haiguse ja ainult kerget vorme.

Premiksilises ja eriti koomaasilises fulminantse hepatiidiga patsientidel hakkab trüpsiinisarnaste proteinaaside aktiivsus dramaatiliselt suurenema, samal ajal kui inhibiitori aktiivsus väheneb kiiresti.

Suurenenud aktiivsusega a1-antitrüpsiiniga soodsa käigus viirushepatiit, kaldume loevad kaitsereaktsiooni suunatud mahasurumiseks aktiivsust trüpsiinilaadsete proteaasid -. Trüpsiin, kallikreiinplasma plasmiini jne Seda seisukohta kinnitas madalad tasemed seerumis proteaaside kerge, mõõduka ja raskete vormide olla lisatud maksa nekroos.

Teistsugune pilt patsientidel täheldada massilist maksanekroosile areng maksakooma ja järgneva surma. Sellistel juhtudel järsk langus aktiivsuse inhibiitor, millega kaasneb vähemalt järsk tõus trüpsiinitaolise proteaasi aktiivsuse vere loob optimaalsed tingimused nende patoloogiliste action. On teada, et aktiivsuse suurendamise trüpsiinilaadsete proteaasid viib suurenenud moodustumine eellase - bioaktiivsete ainete Kiniinide (bradükiniini kalidina), mis suurendavad dramaatiliselt veresoonte läbilaskvust, alandab vererõhku ja uriinieritust, põhjuseks valusündroom, lämbumine ja südamepekslemine. On põhjust arvata, et patogeneesis maksakooma, eriti genees hemorraagilise sündroomi viirushepatiit Kiniinide aktiveeriti proteolüütiliste ensüümide verd, mängivad olulist rolli. Seega tõstes lüsosoomimembraani läbilaskvus ägeda viirushepatiit seerumi suurenda aktiivsust happeliste proteaaside koe - RNAas. Leutsiin aminopeptidaasi (LAP) katepsiinid B ja C soodsa käigus viirushepatiit lagundavaid proteinaaside limited konserveerunud struktuurne korrastatus hepatotsüütides piisav toote ja 1-antitrüpsiin ja a2-makroglobuliini ja võimalusel puudumine optimaalse keskkonnatingimustega (pH, ioonide kontsentratsiooni ja muu).

Kui pahaloomuline viisil tõttu sügavas hävitava protsesse parenhüümi maksa, häirete organisatsiooni subtsellulaarses struktuurid, järsk vähendamine proteolüüsi inhibiitorid on optimaalsed tingimused vabastamist lüsosomaalsed hüdrolaasid happeliste vakuoolid ja nende kahjustavat mõju valksubstraate lähemal hepatotsüütides. See on teataval määral kaasa pH-taseme muutuse happeks poolel kogunemine naatriumi ja kaltsiumi ioonid hepatotsüüdides. Lüsosümaalne hüdrolaaside lõppfaas action patsientidel fulminantne hepatiit muutub autolüs maksa- parenhüümi kokkuvarisemisega omal valgud lihtsamateks aineteks - aminohapped ja peptiidid. Kliiniliselt see avaldub vähenemine maksa suuruse ja massi maksa parenhüümi kiire kasv mürgistuse sümptomeid, arengut maksakooma. Aktiivsuse vähendamiseks lüsosomaalsed ensüümid nulli pärast järsku vähenemist maksa suuruse vähenemist perioodis sügava maksakooma viitab täielikule hävimisele lüsosoomi aparaadi maksarakkude järgneb lõpetamisest funktsionaalset aktiivsust.

See on lüsosomaalsete hüdrolaaside peamine patogeneetiline tähendus viirushepatiidil, millega kaasneb massiline või alatine maksanekroos.

Raku immuunsuse roll massiivse maksanekroosi patogeneesis

On teada, et viirusliku hepatiidi käigus on määrava tähtsusega rakulised immuunvastused. Arvatakse, et saadud viiruse maksarakkude hävitamisele ja kohandamist viimasel sellest viirusvalkude sünteesi autoimmuunne reaktsiooni vastu maksarakud, patoloogiliseks protsessi areneb hilist tüüpi ülitundlikkuse ülekaal rakulise autoimmuunreaktsioonid. Viimase sisuks on see, et viiruse ja hepatotsüütide vastasmõju tõttu ilmnevad viiruse poolt indutseeritud antigeenid viimase pinnale; T-rakud, mis tunnevad ära need uued determinandid, eraldavad nakatunud hepatotsüüte. Viirus vabaneb rakkudest ja omakorda nakatab teisi hepatotsüüte. Järelikult vabanevad maksa rakud viirusest oma surma hindades. Lisaks tulemusena T-rakkude stimulatsioon kahjustatud hepatot aktiveeritud B-rakud reageerivad hepatotsüütilises pinnaantigeenidel sealhulgas konkreetsete maksa lipoproteiini. Selles makrolipoproteiinis on antikehade süntees, mida peetakse terviklike hepatotsüütide membraanide normaalseks komponendiks. Need antikehad, jõudes maksa, seostuvad hepatotsüütide pinnaga. Kuna kõige tõenäolisem mehhanism, mis põhjustab nekroosi, on komplemendi sidumine, eeldatakse ka K-rakkude aktiveerimist. Selle kontseptsiooni kohaselt on patoloogilist protsessi raskete vormide viirushepatiidi põhjustab mitte niivõrd replikatsiooni ja tsütotoksilist toimet viirus, vaid pigem lastes immuunrakkude antigeendeterminanti.

H. M. Wexler et al. Uuriti lümfotsüütide tsütotoksilist funktsiooni hepatiit B patsientide biopsia maksakude kultiveeritud ekspertabi regenereerivate hepatotsüütide mudelis (1973). Uuringud võimaldasid tuvastada lümfotsüütide erinevat tsütotoksilist toimet maksarakkudele 55% -l patsientidest ägeda viirusliku hepatiidi ja 67% -l tsirroosiga patsientidest. Lisaks sellele stimuleerib HBsAg-ga rikastatud vere seerum ja puhastatud HBsAg preparaat maksa ja sapiteede biopsia koekultuuride rakkude proliferatsiooni.

Tuginedes nende uuringute tulemused, hepatolooge hakkas uskuma kõige olulisem, kui mitte otsustav tegur arengus tohutu nekroos maksa tegevust ja mmunokompetentnyh rakkude immunogeensete epitoopide viirus. Järelikult võib viiruslikku hepatiiti, sealhulgas selle raskeid vorme, pidada immuunpuudulikkusega rakkude reaktsioonist põhjustatud immunoloogiliseks haiguseks. Tuleb eeldada, et patsientidel, kellel on hepatotsüütide maksa ulatuslik nekroos, domineerivad eriti aktiivsed täisväärtuslikud viiruseosakesed. Selles vaatepunktis on maksanekroosi arengu peamine mehhanism immuunne tsütolüüs, mis põhjustab maksa parenhüümi massi surma. Kuna tähised konkreetsele ülitundlikkust maksa lipoproteiini leitud enamus hepatiidiga patsientide mehhanism ülitundlikkuse antigeeni maksa rakumembraane peeti oluliseks autoimmuunne protsess, mis on ühised kõigile sorti haigusi, ja ennekõike, muutub see põhjus pikenenud maksakahjustusi.

Kuid vaatamata nendele andmetele avaldavad paljud hepatoloogid piiranguid tsütotoksilisuse osas saadud tulemuste tõlgendamisel. Fakt on see, et lümfotsüütide tsütotoksilisuse fenomen on universaalselt laialt levinud protsess ja seda ei peeta haiguse patogeneesis peamiseks juhiks. Peame võtma arvesse asjaolu, et surnud patsientide fulminantseks maksa massiivne nekroos lahangul ja morfoloogilised uuringus ei tuvasta massiivne lümfotsüütiline infiltratsiooni; Samal ajal ilmutavad ka nekrotiseeritud maksaepiteeli tahkeid välju ilma resorptsiooni ja lümfomonotsüütide agressiivsuse nähtusteta.

Tulemused näitasid, et ägedas faasis B-hepatiidi tuvastatakse vere B-hepatiidi pinna antigeeni ja e antigeen, mis on seotud sisemise ümbriku viirus. E-antigeeni tsirkulatsioon on lühiajaline (haiguse esimese kahe nädala jooksul) ja hiljem antikehad - anti-HBE-d. Üldiselt leiti e-süsteemi komponente, see tähendab HBeAg ja anti-HBe, 33,3% uuritud. HBsAg tsirkuleerus veres oli pikem (keskmiselt 31 päeva); samas kui mõõduka kuni raskekujulise vormiga HBsAg tiitrid olid kõrgemad kui kerge vormiga patsientidel. HBsAg-vastaseid antikehi ei leitud. Pahaloomuliste variant B-hepatiidi enamikus küsitletud e-süsteemi haiguse algust tähistas välimuse veres koos NVeAg ja HBsAg, kuid kuna eelseisund ja koomat viiruse antigeenide veres enam ei tuvastata. Taustal ringleva viiruse komponente dünaamika hepatiit täheldatud muutusi koguste vahekord alampopulatsioonidele lümfotsüüdid. Niisiis, haiguse esimesel ja teisel aastakümnel, see tähendab, et haiguse kõrgusel on E-ROC tase kõigis haigusvormides oluliselt vähenenud nii protsendi kui ka absoluutse väärtuse poolest. Neljandas kümnendi kerge kuni mõõduka vormide arvu E-ROCK suureneb tavaväärtuseni raskematel haiguse ROCK-E sisaldus sel perioodil ei ole veel normaalne, mis moodustavad 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). B-rakkude sisaldus suureneb oluliselt hepatiidi keskel ainult kergetes vormides ja muutub mõõduka kuni raskekujuliste vormide korral tavapärastes piirides. Varajase konvalestsents perioodi raskekujulise B raku sisu suureneb 525,4 ± 98,9 rakku / mm ³ vs 383,9 + 33,2 rakku / mm ³ haripunktis haiguse (p <0,05 In üldiselt dünaamika sisu B-rakud, mida iseloomustab tsükliliste haiguse kulg väikestes variatsioone võrreldes dünaamika tervetel lastel. Sisu lümfotsüüdid ilma T retseptoriga ja B-rakud (null rakud), kõrgus hepatiit ületab normi üle 2 aeg kõigil haigusvormidel. Varajase taastumise perioodil on nullrakkude tase oluliselt suurem kergete ja raskete haigusseisunditega.

T-T-rakkude, T- ja B-rakkude (TM ja TG-rakkude) seosel T-lümfotsüütide sisaldus, mis omab reguleerivat rolli, sõltub vähesel määral haiguse tõsidusest. Tüüpiline oli TM kergete ja keskmise raskusega vormide arvu vähenemine, keskmiselt 1,5 korda normiga võrreldes, mis oli 22,7 + 3,1% (norm 36,8 ± 1,2%). TG-rakkude fraktsioon haiguse ajal ei muutu: haiguse kõrgus on 10,8 ± 1,8% (norm 10,7 + 0,8%).

Lümfotsüütide vastus PHA universaalsele mitogeensele stimulaatorile hepatiit B ägeda tsüklilise kulguga patsientidel on normaalne; küpsete T-lümfotsüütide arv on 57,2 ± 3,6% haiguse tipptasemel normiga 62,0 ± 2%.

T-rakkude spetsiifiline reaktsioon HBsAg-ga stimuleerimisele suureneb koos taastumisega: positiivsete RTML-tulemuste sagedus suureneb 42% -l haiguse esimesel kahel nädalal kuni 4. Nädalani 60% -ni. Rändeindeksi keskmine väärtus on 0,75 ± 0,05 (norm 0,99 + 0,03). Selle tulemusena tuvastatakse 86% -l patsientidest B-hepatiidi pinnaantigeeni spetsiifiline sensibiliseerimine. Pärast ägeda hepatiidi B 3.-9. Kuul järelkontrolli käigus püsib leukotsüütide migratsiooni inhibeerimine HBsAg in vitro stimuleerimisel pooltel rekonstituaatidel.

Võrreldes healoomulised vormid haiguse pahaloomuliste vormid raku vahendatud ja humoraalse immuunsuse patsientidel on mitmeid erijooni. Seega, E-POKi sisu on precom-s üsna madal. Iseloomustab pidev langus periood kooma on peaaegu 2 korda väiksem kui norm, samas kui B-rakkude arvu 2 korda suurem kui tavaliselt. Kogust sisu alampopulatsioonidele aktiivse E-ROCK ja ROK stabiilse E suur vähe dünaamika haigusest ja võrreldes selle summaga tervete patsientidega. Paralleelselt T-rakkude arvu vähenemisega suureneb null-rakkude arv 3 korda normini. Pahaloomuliste hepatiidi perioodi massiivne maksanekroos eriti maksakooma näitas täielikku võimetust lümfotsüüdi blasttransformatsiooni mõjul fütohemaglutiniin, Staphylococcus endotoksiin ja HBsAg nende töövõime võib järeldada, et viirushepatiit, eriti pahaloomulised kujul, krobelise kahjustusi lümfotsüüdid.

Esitatud andmed viitavad immuunsuse olulistele häiretele viirusliku hepatiidiga patsientidel koos maksa ulatusliku nekroosiga. Avastatud rikkumiste olemus jääb ebaselgeks. Nad võivad viidata puudust rakulise immuunsuse pahaloomulise vormid viirushepatiit, kuid tõenäolisem, et need muutused hävitamisest tulenevate immuunrakkude perifeerse vere on toksilised metaboliidid. Seoses sellega tekib küsimus: kuidas degeneratiivsete muundatud lümfotsüüte ebanormaalse membraanid ei ole võimalik lööklaine transformatsiooni ja migratsiooni sellise järsu vähenemise nende kogus on hävitav mõju maksakoes, kuni selle täieliku nekroos ja lüüsi. Sellepärast nõuab immuunkompetentsete rakkude kaasamise autoimmuunhäirete hüpoteesi põhjalikumat uurimist.

Autoantikehade roll maksa nekroosi patogeneesis viirusliku hepatiidi korral

Kaasaegsed ideed maksakahjustuse autoimmuunse olemuse kohta põhinevad viirusliku hepatiidi vastaste antikehade väga sagedasel avastamisel. Paljud autorid usuvad, et autoantikehasid esineb sagedamini haiguse rasketes vormides.

Ent veres ringlevate antikehade tuvastamine lihtsalt ei määra nende tõelist rolli haiguse patogeneesis. Selles suhtes on paljutõotav meetod immunomorfoloogiliste muutuste uurimiseks otseselt maksa koes. Ühes esimeses töös hepatiidi maksakoe immunopatokeemilisel uurimisel kasutati inimese glükoosil põhineva luminestsentsvärvi märgistatud antikehi. On näidatud, et ägeda viirusliku hepatiidi korral maksakoes leitakse pidevalt y-globuliini sisaldavaid rakke, mis asuvad peamiselt portaali traksides ja sinusoidees levodünaamikas. Vastavalt F-le, Paronetto (1970), rakud, mis sünteesivad y-globuliine, ei ole viirusega seotud; nende arv on omavahel seotud maksakudede hävimise astmega. Nende uuringute tulemused olid suures osas kinnitatud hiljutiste uuringutega, milles kasutati märgistatud monovalentseid seerumeid, mis sisaldasid antikehi IgA, IgG, IgM vastu.

Et luua rolli autoaggression arengu massiivne maksanekroosile lastel läbi histochemical ja immunofluorestseeriva uuringud kangast 12 last maksa surmade sümptomid maksakooma (neist 8 oli tohutu maksa nekroos, 2 - submassive nekroos, 2 - alaäge aktiivne hiiglaslike kolestaatiline hepatiit ) Lisaks üldtunnustatud morfoloogiliste ja histokeemiliste uuringute meetoditele kasutati Koonsi meetodit otseselt.

153 viirusliku hepatiidiga patsiendil uuriti humoraalseid immuunhaigusi (immunoglobuliine ja autoantikehasid). Raske haigus oli 12, mõõdukas - 48, kerge - 80; 13 last olid viirusliku hepatiidi all, kustutanud või aneemiavabad vormid.

Haiguse käigus viidi läbi tsirkuleerivate antikehadevastaste antikehade määramine. Samades seerumites uuriti IgA ja IgM tasemeid.

Vee-antikehad maksa ja silelihaste lihastele määrati PGA reaktsioonis, vastavalt Boydeni, immunoglobuliinide sisaldusele - lihtsa radiaalse difusiooni meetodiga agaris. Tulemuste statistiline töötlemine viidi läbi ühe- ja mitmekordsete seroloogiliste reaktsioonide jaoks mitme kanaliga süsteemis, võttes arvesse negatiivseid tulemusi.

Meie kasutatav statistiline töötlemismeetod põhineb antikehade tiitrite logaritmilisel normaalsel jaotusel; Torude reas lahjenduste seerianumbrid jaotatakse tavapärase seaduse järgi. Seriaali keskmine oli tehtud pärast toru asukoha kindlakstegemist, hinnates igas reas 2+ reaktsiooni ja võttes arvesse negatiivseid tulemusi, mille tõttu kõik materjalid osalesid töötlemises.

Erinevate patsientide rühmade antikehade tiitrite kõrguse erinevuse usaldusväärsus arvutati õpilase testiga. Võrdlusvastase kasvajavastaste antikehade tiitrite ja immunoglobuliinide sisaldus vadakus määrati kindlaks standardprogrammi abil arvutis.

Uuringute tulemused näitasid, et tervetel inimestel leiti 1:16-st ja kõrgemal tiitriga antikehasid väga harva; 20st uuritud 2-st avastati antikehad maksakudele, 2 - neerukudesse ja 1 - soolesulgude silelihastele. Patsientidest viirushepatiidi antikehade maksakoes diagnoositestide tiiter (01:16) ja kõrgema on leitud 101 (66%) 153 eksaminandi kuni neerukoe - 13 (21,7%) 60 ja sooles silelihaste - 39 (26,4%) 144-st uuritud. Vastaste antikehade maksakoes mõõduka ja kergemate vormide haiguse on leidnud umbes sama sagedusega (36 otsa 48 ja 52 80 vastavalt) raskekujulise - oluliselt harvemini (4 otsa 12).

Tsüklilises voolu kõver progivopechenochnyh hepatiidi antikehade tiitrid kerge ja mõõduka vormide haiguse oli väljendunud tõusu languse kliinilist ja biokeemilist haigussümptomeid. Silelihaste antikehade tiitrite kõver peegeldas eelmist kõverat, kuid madalamal tasemel. Joonis näitab, et haiguse suureneva raskusastmega oluliselt vähenesid elundi antikehade tiitrid, kusjuures madalaimad antikehade tiitrid olid viirusliku hepatiidi raske kujul. Pahaloomulise vormiga patsientidel olid maksakoe antikehade tiitrid eriti madalad ning süva maksa kooma ajal ei tuvastatud autoantikehasid.

Kui samaaegselt uuriti immunoglobuliinide taset vereseerumis, saadi järgmised tulemused.

Raskete vormide haiguse kõrgusel kliiniliste ilmingute mõõdukat suurenemist (1,5-1,8 korda võrreldes norm) kontsentratsioon immunoglobuliinide kõikide klasside, IgM sisalduse võrdne 1,72 ± 0,15 g / l "- 13, 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. Varasema taastumisperioodi ajal oli IgM taseme langus statistiliselt oluline. IgA ja IgG suurenenud kontsentratsioon püsis.

Pahaloomulise vormiga patsientidel sügava maksa kooma korral vähenes immunomodioloogiline sisaldus immuunglobuliini sisalduse suhtes eelkatoosiperioodil ja keskmiselt 1,58 vs 2,25 g / l.

Hepatiidi vastaste antikehade ja immunoglobuliinide tiitrite korrelatsioonianalüüsi tulemused võimaldasid tuvastada maksaantikeha ja IgM-i vahelist korrelatsiooni (korrelatsioonikordajad 0,9 ja 0,8).

Kuna viirushepatiit tuvastasime autoantikehad (protivotkanevye antikehad rakuaineteks reumatoidfaktoreid ja teised.) The ühisfondile immunoglobuliin võib olla antikeha peremeeskoega ja rakud. Samuti on teada, et ägedas viirushepatiit genereeritud antikehade silelihastega IgM antikehad, kuid on võimalik, et madalamat IgM patsientidel hepatiit B Tänu väikesele sisu seerumiantikehade protivoorgannyh. Pahaloomulise vormiga patsientidel, kus autoantikehasid ei tuvastatud ega tuvastatud madalate tiitrite korral, vähenes nende sisaldus sügava maksa kooma tekkimisel.

Seega kinnitavad uuringute andmed võimalust, et lastel esineb viirusliku hepatiidi autoimmuunseid reaktsioone. Autoantikehade kaasatus maksakekroosi patogeneesis kinnitab kaudselt ringlevate autoantikehade tiitri vähenemist haiguse raskemates vormides, eriti pahaloomulise kujuga patsientidel. Ilmselt vastab maksa kahjustuse sügavus viiruslikule hepatiidile korrelatsioonis antikeha fikseerimise astmega elundil. Maksa- ja silelihase antikehade suuremad tiigrid kergeid viirusliku hepatiidi vormides võivad peegeldada nende fikseerimise madalat taset.

Fluorestseeruvate antikehade meetodil läbi viidud uuringud näitavad ka viiruse hepatiidi maksa kaasamist immunopatoloogilisse protsessi. Kõikidel patsientidel, kes surid massiivse ja submaksiaalse maksakroosi korral, tuvastati maksa, põrna ja lümfisõlmede immunoglobuliini rakkude sisaldus. Need rakud paiknevad nii üksikult või ümber ellujäänud hepatotsüütides ja maksarakkudes laastatud kesk- ja ün germediarnoy tsoonide dolyut iseloomulik, et rakud, mis sisaldavad IgA, IgG ja IgM olid ligikaudu võrdne. Samuti tuvastati nende pinnal kinnitatud immunoglobuliinide valgustihedate hepatotsüütide rühmad.

Kirjanduse andmetel näitab, et maksa sünnitusjärgsel perioodil tavatingimustel ei ole kaasatud immunogenesis ja see ei sisalda Pplasmarakkusid ja ei toodeta immunoglobuliinide võib arvestada, et kui pahaloomulised kujul maksa sisaldu immunopatoloogilisi protsessi ning et konkreetsed luminestsents rühmad hepatotsüüdid, ilmselt antigeeni-antikeha komplekside moodustumise tõttu. On teada, et komplemendi või mõni selle komponentidega perfeerse antigeen-antikeha kompleksi põhjuseks rea patoloogiliste protsesside, mis aitavad kaasa nekroos (intravaskulaame verehüübimise kogukaristus leukotsüüdid rikkudes terviklikkuse membraane ning sellele järgnenud vabastamist hüdrolüütilisi ensüüme lüsosoomid, histamiini vabanemine jt.) Mitte Samuti on välistatud fikseeritud antikehade otsene kahjulik mõju hepatotsüütidele.

Seega laiaulatusliku uuringu immunoloogilised protsessid patsientidel viirushepatiit soovitab vastuseks mitut antigeeni tulenevad autolüütilise lagunemisel protivoorgannye antikehad koguneda vereseerumis patsientidel, kes on tõenäoliselt IgM. Kuna antikehade tiiter protivoorgannyh väheneb kasvu haiguse raskus ja maksa viilud töödeldi monovalentsele anti-IgM, Ig-IgA- ja fluorestseeruva seerumid tuvastasime antigeen-antikeha kompleksid, võib oletada, et viirushepatiit fikseerimine autoantikehad maksakoes. See protsess on eriti intensiivne haiguse rasketel vormidel. Fikseeritud autoantigeelsed omadused võivad süvendada patoloogilist protsessi maksas. See on tõenäoliselt organi antikehade roll maksa nekroosi patogeneesis viirusliku hepatiidi korral.

Kiire maksa nekroosi patogeneesi viirusliku hepatiidi korral hüpotees

Tulemused laiaulatusliku uuringu lipiidide peroksüdatsiooni, marker, lüsosoomi hüdrolaaside koostoimes nende inhibiitorite, immuun- ja autoimmuunhaiguste staatuse nihked võimaldavad esitlevate patogeneesis maksanekroosile järgmiselt.

Hepatiidi viirused tõttu tropism epiteelirakkudes maksas tungida hepatotsüütidel kus suhtlemine bioloogiliste makromolekulide (võimalik membraani komponendid endoplasmaatilise retiikulumi, kes saavad osaleda detoksifitseerimismenetluse analoogiliselt muude kahjustavate mõjurite, kuna ilmnes seoses tetrakloriid süsinik, vabad radikaalid moodustuvad et toimivad initsiaatoreid peroksüdatsiooni rakumembraani lipiididest. Järsu tõusuga trumlis oksüdatsiooni kas lipiidid viib muutusteni struktuurse korralduse lipiidkomponendid membraanide moodustumise tõttu gidroperekicnyh rühmad, mis kutsub esile "augud" hüdrofoöbsesse barjääri bioloogilisi membraane ja seega suurendades nende läbitavust. See saab võimalikuks liikumine bioloogiliselt aktiivseid aineid, mille konstentratsioonigradienti. Kuna ensüümikontsentratsioon rakkude sees kümneid või isegi painutada tuhat korda suurem kui rakuvälises ruumis, seerumi ensüümi aktiivsust tsütoplasma, mit hondrialnoy ja muu lüsosoomi lokaliseerimine, mis kaudselt näitab vähenemist nende kontsentratsioon rakusisese struktuurid ja järelikult väheneb bioenergeetilist veepuhastuskemikaali transformatsioone. Vahetus rakusisese kaaliumi naatriumi ja kaltsiumi ioonid suurendab varisevad oksüdatiivse fosforüülimise ja soodustab rakusisese atsidoos (kogunemine H-ioonid).

Muutunud reaktsioonikeskkond hepatotsüüdides ja häireid struktuurne korrastatus subtsellulaarses membraanide viia aktiveerimise ja väljumise lüsosoomi vakuoolid happeliste hüdrolaaside (PHK-ASE-aeetyleysteine ja katepsiinid al.). Seda mõningal määral soodustab proteinaas-a2-makroglobuliini ja a1-antitrüpsiini inhibiitorite aktiivsuse vähenemine. Proteolüütiliste ensüümide toime viib lõppkokkuvõttes maksa rakkude lagunemisele valgukomponentide vabanemisega. Nad võivad toimida autoantigeenidena ja koos hepatotroopse viirusega stimuleerida spetsiifiliste maksa-antikehade moodustumist, mis suudavad rünnata maksa parenhüümi. See võib olla maksa parenhüümi pöördumatute muutuste esinemissagedus. T ja B-lümfotsüütide sensibiliseerumise ja nende osalemise kohta massilise maksanekroosi patogeneesis on vaja täiendavat uurimist.

Lipiidide peroksüdatsiooni saadused, mis kontrollivad nagu praegu tõestatud rakumembraanide läbilaskvust, käivitavad patoloogilise protsessi. Uuringute tulemused näitasid, et peroksüdeerumise protsessid on alates haiguse esimestel päevadel viirusliku hepatiidiga järsult tõusnud.

Lipiidide peroksüdatsiooni ja rakusurma rolli hüpoteesi esitasid ja põhjendasid J. A. Vladimirov ja A.I. Archakov (1972). Selle hüpoteesi kohaselt, tingimustes piisava hapnikusisaldusega tahes tüüpi koekahjustuste mingis etapis hõlmab radikaalahela lipiidide oksüdatsiooni ning see kahjustab raku tingitud tõsisest täituvust rakumembraane ja inaktivatsiooni eeterlike ensüümid ja protsesse. Seas tagajärjed liigse moodustumise lipiidide peroksiidid, autorite sõnul, sisuliselt võib olla kogunemine Ca2 + rakus, varase lahti haakida oksüdatiivse fosforüülimise ja aktiveerimise lüsosomaalsed hüdrolaasid.

Uuringud on näidanud, et viirusliku hepatiidi korral täheldatakse happehüdrolaaside aktiivset järsku suurenemist ning regulaarselt märgitakse elektrolüütide liikumine kontsentratsiooni gradiendis.

Hepatotsüütide surma otsese põhjustava haiguse varajastes staadiumides oleva maksakekroosi patogeneesi hüpoteesiks on oksüdatiivse fosforüülimise toimeme isoleeritud reaktsioonid. See protsess hõlmab lüsosomaalsete hüdrolaaside osalemist ja on tõenäoliselt esialgses etapis piiratud üksikute hepatotsüütide autolüütilise lagunemise ja antigeensete komplekside vabanemisega. Ent tulevikus muutub protsess laviiniks. Selle protsessi arengu mehhanismi jaoks on mitu põhjust.

Esiteks, lipiidide peroksiidide oksüdatsioon oma olemuse tõttu on ahela laviiniga, nii et haiguse kõrgusel koguneb piisav kogus mürgiseid peroksiidivaadeid. Nad põhjustavad valkude polümerisatsiooni, hävitavad sulfhüdrüülrühma ensüüme, häirivad rakumembraanide struktuurilist korraldust, mis lõpuks põhjustab oksüdatiivse fosforüleerimise täielikku dissotsieerumist. Teiseks, haiguse kõrgusel on lüsosomaalsete hüdrolaaside aktiivsus eriti suur: nende patoloogilist toimet soodustab rakkude täielik struktuuriline disorganiseerumine ja proteolüüsi inhibiitorite aktiivsuse järsk langus. Ja lõpuks, selle perioodi veres, akumuleeruvad maksa parenhüümi kahjustavate maksa vastaste antikehade piisavalt tiitrid.

Tekkimist massiivne maksanekroosile eelneb intensiivse tootmise viirus, mida tõendab juuresolekul HBsAg ja HBeAg veres esimesel arenguetappe pahaloomuliste hepatiidi vorme. Samaaegselt väheneb pidevalt mitmeid T-lümfotsüütide näilise sisalduse suurenemine B-rakkude ja täheldatud verevoolu väljapaiskumine kõrgetes kontsentratsioonides immunoglobuliinide, peamiselt IgM. Need andmed korreleeruvad hästi andmete et paljud patsiendid pahaloomulise käigus on hepatiit B ületava anti-Hbg-IgM, samas soodsa Haiguse kulg anti-HBe akuutses perioodi leidub väga harva.

Ebapiisav ja mööduv avastamise HBV antigeene veri fulminantne hepatiit on raske seletada ootamatu lõppemise oma tooteid; kõige tõenäolisem, et need on kasvatatud arvukus, kuid on veres ja maksas blokeeritakse liiaga antikehad, mida näitab avastamis- komplekside HBsAg-B-hepatiidi kohta veretilga humoraalse tiitrid autoantikehade ja immunoglobuliin fikseerimine hepatotsüütidele surnud massiivne maksanekroosile. Võib oletada, et selle tulemusena massilise nakatumise infekta (tavaliselt patsientidel transfusioonide ja verekomponentide) organismis on olemas kõrgtugevate immuunvastuse IgM-vastuse tüüpi, mis vaid vähesel määral mõjutanud mõju T-rakud ja viib ummistust viiruse situ ja sellest tulenevalt nakatunud rakkude surma. Kuna on tohutu invasioon viirus esineb ja massiivne hävitamine epiteelkoele tõttu on näidatud skeemil mehhanismid.

Langev arvu T-rakud, eriti nendel patsientidel koomas ja parees funktsionaalsetes võimetes lümfotsüütide (rosette röstimiseks RBTL ja RTML, no ümberjaotamise subpotgulyatsiyah T-lümfotsüüdid ja suurenenud läbilaskvus lümfotsüüdi membraanid muutuvad sekundaarse nähtuste tõttu toksiline mõju immunokompetentsete metaboliitide rakkudes ja ebatäieliku andmevahetuse radikaalid.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et eespool hüpoteesi patogeneesi raskete vormide haiguse saab laiendada juhtudele viirushepatiidi soodsa muidugi jääda ainult funktsioon, mis kõik lingid patogeneesis seega aru kvalitatiivselt erinevat taset. Erinevalt pahaloomuliste näol koos soodsa käigus viirushepatiit lipiidide peroksüdatsiooni võimendati ei ole nii oluline: happe aktiveerimise hüdrolaaside toob kaasa ainult piiratud autolüs ebaoluliste antigeense kompleksi vabanemisega seetõttu ilma massiivse autoaggression. See tähendab, et kõik lingid patogeneesis soodsa tulemuse viiakse läbi raames käimasolevat organisatsiooni struktuur maksa parenhüümi ja piisava kaitse süsteemid, ja see protsess ei ole nii hävitav jõud, nagu fulminantne hepatiit.

Pahaloomulise hepatiidi sümptomid

Kliinilised sümptomid pahaloomuliste oleneb kasutamise hepatiidi massiivne maksanekroosi arengu kiirus staadiumist patoloogilist protsessi. Et eristada algusperioodil haiguse või lähteainete perioodi ajal massiivne maksanekroosile (mis vastab tavaliselt olekus eelseisund) ning aja kiirestiprogresseeruva maksapuudulikkusega funktsioone kliiniliselt avaldub kooma ja kooma I II.

Haigus algab sageli järsult - kehatemperatuur tõuseb 38-39 ° C-ni, tekib letargia, adamineemia, mõnikord unisus, millele järgneb ärevuse või motoorilise põnevuse esinemine. Ekspresseeritakse düspeptilisi häireid: iiveldus, oksendamine (sageli korduv), mõnikord kõhulahtisus. Kuid mitte kõik need sümptomid ilmnevad haiguse esimesel päeval. Meie täheldatud patsientidest oli ägeda reaktsiooni esinemissagedus peaaegu 70%, poolest täheldatud korduv oksendamine, unisust tingitud ärevus - 40%, kõhulahtisus - 15% patsientidest. Mõnel juhul olid esimesed mürgistuse sümptomid puudulikud ja haigus tekkis kollatõbi. Pahaloomulise vormiga enneaegse ikteruse periood on väike: 75% -l patsientidest kuni 3 päeva (50%, kuni 5 päeva).

Kollatõusust tingituna halveneb patsientide seisund kiiresti: joobeseisundi suurenemise sümptomid suurenevad, oksendamine muutub sagedaseks ja seguneb veri. Kollatõbi kaasneb kiiresti progresseeruv hemorraagiline sündroom, maksa suurus väheneb ja südame-veresoonkonna puudulikkuse sümptomid ilmnevad.

Neuropsühhiaatrilised häired. Väikelaste pahaloomulise vormi tekkimise peamine ja varajane kliiniline tunnus on psühhomotoorne agitatsioon, mille puhul esineb terav mure, eksimatu nutt, karjumine. Rünnakud kestavad tunde, tavaliselt ilmuvad öösel. Laps hurmab, küsib käed, otsib emade rinda, püüab ahmaga imeda, kuid kohe, kui nutma, keeldub tema rinnast, lööb, pöörab oma pead. Selle ärrituse põhjuseks on tõenäoliselt alamkortikaliste keskuste lagunemine, mis avaldub haiguse varajastes staadiumides subkortikaalsete ja basaalsete ganglionide hävitamisega. Kuna maksapuudulikkuse arenemine ja süvenemine ning maksa kooma tekkimine areneb, tekib pidurdusprotsess, mis levib alamkortikalistele sõlmedele, aju varrele ja ajukoorele.

Kliiniliste sümptomite esinemissagedus viirusliku hepatiidi pahaloomulisel kujul erinevates perioodides (%)

Kliiniline sümptom	Periood
	Haigus	Möödasõit	Kooma
Letargia	100	100	100
Isutus, isheemiatõbi	42,2	100	100
Korduv või korduv oksendamine	44,4	66,6	97,7
Oksendamine koos veresoonte seguga	17.7	66,6	86,6
Ärevus	64.4	86,6	95,5
Unerežiim	26.6	42,2	64.4
Karjumine	26.6	44,4	66,6
Krampiline sündroom	22,22	53.3	84,6
Suurenenud kehatemperatuur	48,8	31.3	46,6
Tahhükardia	45.4	81,5	85,2
Mürgine hingamine	13 3	55,5	86,6
Hemorraagilised lööbed	40	62,2	66,6
Kudede purustamine	17.7	33,3	41,5
Puhitus	26.6	64.4	91,5
Astsiit	-	4.4	8.8
Maksa lõhn	-	28,8	40,0
Tühja hipokondri sümptom	-	6.8	60.4
Anuria	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Kopsu turse	-	-	13.5

Vanemate laste ja täiskasvanute seas sümptomid, mis viitavad kesknärvisüsteemi sekkumisele, tuleks märkida psüühika ebastabiilsus, ärrituvus, disorientatsioon ajas ja ruumis. Vanemad lapsed võivad kahelda igatsuse, mälupulgadest, käekirja häiretest. Nende sümptomite edasisel arengul võib kaasneda äge psühhoos ja mürgistused koos motoorilise põneusega, deliiriumiga, hallutsinatsioonidega. Haiguse viimases staadiumis on täheldatud ärritust ja krampe.

Vastavalt teadusuuringute, lapsed esimestel elukuudel, muutused kesknärvisüsteemi iseloomustab sümptomite ilmnemine, nagu ärevus, protesteerimist, unisus, värisemine lõug, toonilis-kloonilised hood ja arenenud juhtudel otmechatis vähenemine kõõlusreflekside, teadvuse ja sageli - tekkimist erinevate patoloogilised refleksid (probosk, Babinsky sümptom, klonus stop).

Väikelastel ei ole täheldatud "libiseva värisemise" pahaloomulise vormi pahaloomulist vormi iseloomust, mida paljud autorid seostatakse eelseisva maksakomassi diagnoosimisega. Neil on tavaliselt sõrmede köitmine suhteliselt haavatav, harvem harjad. Paljud nendest sümptomitest, mis viitavad kesknärvisüsteemi katkestamisele, ilmnevad isegi enne eosümpoosituumi tekkimist, kuid kõige sagedamini ja kõige enam täheldatakse seda koomaasperioodil.

Oksendamine on hepatiidi pahaloomulise vormi iseloomulik tunnus. Kui viirusliku hepatiidi viiruse vormis esineb oksendamine enne zheltushnomi perioodi, siis pahaloomulise kujuga patsientidel korratakse seda kogu haiguse vältel. Väikelastel on lisaks sellele sagedased sagedased kõrvalekalded. Haiguse alguses tekib tavaliselt oksendamine pärast toidu, vee või ravimi allaneelamist, siis ilmneb spontaanselt, sageli värvub kohvipaksus. Verepreparaate vereplasmas on täheldatud ainult pahaloomulise kujuga patsientidel. See sümptom viitab raskete häirete esinemisele vere hüübimissüsteemis. Vere segunemine võib esialgu olla tühine, tumepruun värvus on märgitud ainult oksendamise üksikutes osades, mistõttu seda olulist sümptomit ei registreerita mõnikord. Kui levinud mao ja sooleverejooks tekivad tavaliselt pahaloomulise vormi kliiniliste ilmingute kõrgusel, muutuvad oksendipinnad intensiivsemaks ja omandavad tumepruuni värvi. Tekib ka tumedat õlivärvi väljaheidet. Täheldatud laste seas täheldati korduvat oksendamist kõigis, oksendamine koos vere lisandiga - 77%, levinud väljaheide (melena) - 15%.

Lisaks esines nina veritsus, väikesed hemorraagia ja isegi ökümoosi kaela, pagasiruumi, jäsemetel harvem.

Võivad esineda hemorraagiaid orofarüngeaalse õõnsuse limaskestal ja emaka veritsus. Hemorraagilise sündroomi südames peituvad koagulatsioonifaktorite maksa sünteesi ja veresoonte toksilise kahjustuse sügavuse järsk rikkumine. Suur tähtsus on tarbimise koagulopaatiale (intravaskulaarne koagulatsioon), mis toimib prokoagulatsiooni tegurite aktiivsuse taustal. Usutakse, et protsess viiakse koagulopaatia peamiselt tromboplastiini, vabaneb kärbunud hepatotsüütides ja võimalusel viiruste mõju endoteelirakkude ja vereliistakud.

Hemorraagilise sündroomi võib pidada tüüpiline märk pahaloomuline hepatiidi vorm B. Vastavalt teadusuuringute, hemorraagiline lööve nahal ja nähtava limaskestade esinesid 66,6% patsientidest ja leiti kõigil juhtudel õigusliku tulemuse morfoloogilised uuring veritsev siseorganite: sageli - alusel rinnakelme, epikardi, aine aju, kopsud, maks, magu ja soolestikku, vähemalt - neerudes, põrn, harknääre ja mõnikord ka neerupealised, kõhunääre, südamelihas ja soolekinnistist.

Maksa lõhna (foetor Peach) võib pidada haiguse pahaloomulise vormi patognomooniks. Tavaliselt see sarnaneb värske toormaksu lõhnaga. Parim on püüda, kui patsient hingab, kuid umbes sama lõhn nagu uriin, oksendamine, saastunud pesu. Eeldatakse, et see märk tuleneb metioniini metabolismi rikkumisest, mille tagajärjel tekib veres kogunevat metüülmerkaptaani iseloomulik lõhn. Lõhna välimus viitab peaaegu alati raskele maksakahjustusele, kuid see ei juhtu alati hepatiidi pahaloomuliste vormide korral. Seda sümptomit täheldatakse ainult kolmandikul patsientidest.

Palavik tekib tavaliselt pahaloomuliste vormide lõppperioodil, kuid mõnikord ilmneb selle ajal äge maksa suuruse vähenemine, mis võimaldab meil mõelda kehatemperatuuri tõusu ja maksa parenhüümi lagunemise seosest. Meie pahaloomuliste haigustega patsientidel täheldati palavikku 46,6% -l juhtudest. Keha temperatuur jõudis 40 ° C ja kõrgemale. Terminali jooksul oli palavik püsiv ja vastupidi palavikuvastasetele ainetele. Me võime eeldada, et nendel patsientidel tekkis hüpertermia tänu proliferatsioonipiirkonna tõsisele kahjustusele, mis mõjutaks termoregulatsioonikeskuse funktsiooni.

Mõnedel patsientidel võib haigus esineda normaalsel kehatemperatuuril. Mõnikord on palaviku ilmnemine seotud kaasuva haiguse kihistumisega - äge hingamisteede haigus, kopsupõletik jne

Oma olemuselt ei ole palavikul pahaloomulisel kujul eripära. Kõige sagedamini tõuseb kehatemperatuur järk-järgult või astmeliselt. On juhtumeid, kus see kiiresti tõuseb kõrgetele väärtustele.

Valusündroomi võib seostada pahaloomuliste haiguste tekkimise varajaste märkidega. Täiskasvanud kurdavad sageli valulikku hüpohondrites tekkivate igemete valu. Mõnikord esinevad rasked valud, mis mõnel juhul võivad sarnaneda südame rütmihäirele või ägedale appendiitidele. Väikelaste valu ilmnemine on eelkõige ja kõigepealt äge ärevus ja perioodiline karjumine, kui maksa palpeeritakse, on motooriline ärevus ja suurenemine.

Valu põhjused on tõenäoliselt maksa parenhüümi nekroos ja autolüütiline lagunemine. Ilmselt on vähem oluline sapiteede, kapslite ja kõhunäärme kaotus.

Maksakahjustuse äge vähendamine on üks kõige levinumaid pahaloomulisi vorme. Surnud elundi kaalu vähenemine on 1,5-2 või isegi 3 korda. Tähtis on pöörata tähelepanu maksa suuruse ja selle järjepidevuse vähenemise kiirusele. Haiguse arengu esimestel etappidel on maks veel tavaliselt laienenud, kuid see muutub konsistentsiks isegi tainas isegi tihedamaks. Peale selle algab maksa kiire langus ja selle kiirus peegeldab maksa parenhüümi massiivse nekroosi arengu dünaamikat, selle lagunemist ja autolüüsi. Juhtudel ostroprotekayuschih pahaloomuliste kujul maksa suurust tavaliselt vähendatud üsna kiiresti sõnalt 12-24 tunni jooksul, hoides õõnsat äikese ajal haigus - pikkamööda hüplev iga järgneva taandamise organismis kaasneb suurem intoksikatsioonisümptomeid. Mõnikord on ägeda haiguse korral maksa suuruse langus mitte nii kiire - 2-3 päeva jooksul; mõnel juhul on välk voolu seda protsessi võimatu tuvastada, kuna juba sissepääsul on maksa mõõtmed väikesed (selle serv on kummalisel arvel palpeeritav ja sellel on munandikontsentratsioon). Maksa suuruse vähenemine on tavaliselt täheldatud kroonilise hepatiidiga maksa kooma puhul. Seda asjaolu tuleb pahaloomuliste vormide diagnoosimisel arvesse võtta.

Kõhukinnisus haiguse pahaloomulise vormi esinemise korral suureneb kiiresti ja saavutab maksimaalse koomaasi perioodi. Kuid pahaloomulised vormid esinevad ka suhteliselt halvasti väljendatud ikterismiga. Tavaliselt on see juhtub siis fulminantseks haiguse tekkeks massiivne nekroos esineb primaarne, preicteric perioodiga, kuid haiguse vahetevahel kerge kollatõbi juhtub ja alaägeda vähivormid. Kuid sellistel patsientidel haiguse alguses on kollatõbi selgelt väljendunud, siis hakkab enne kooma algust vähenema ja koomaasperiood võib olla juba nõrk. Haruldastel juhtudel võib pahaloomuliste vormide puhul esineda ka kollatõve korduvat iseloomu.

Kollatõve kui raskusastme näitajana tuleb rõhutada, et esimesel eluaastal lastel on keskmine bilirubiinisisaldus veres pahaloomulistes vormides oluliselt väiksem kui sarnaste haigusvormidega vanematel lastel. Meie andmetel oli see näitaja väikelastel pahaloomulise vormi kõrguses 137-222 μmol / l piirides, vanematel lastel oli see samas vormis üle 250 μmol / l.

Kardiovaskulaarsüsteemi muutused on täheldatud kõigis pahaloomulist haigust põdevatel patsientidel. Tavaliselt on neid iseloomustanud tahhükardia välimus ja arteriaalse rõhu langus - harvem süstoolne, sagedamini diastoolne. Komas võib südame-veresoonkonna aktiivsus langeda kollapsi järgi. Kliinilistest ilmingutest kõrgemal esineb mõnikord impulsside rütmihäireid ekstrasüstooliga koos tahhükardiaga. Arvatakse, et pahaloomuliste vormide puhul on tüüpiliseks II sünonüümi enneaegne ilmumine südame kiirenenud tühjenemise tõttu ("koputav rähn"). See nähtus ilmneb südamelihase kokkutõmbumisprotsessi raskete rikkumiste tulemusena.

Tõsises seisundis pahaloomulise vormi progresseerumisel kaasnevad kardiovaskulaarsüsteemi muutused sageli südame-kopsuvähiga, mida näitab kasvav valulikkus, tsüanoos, kopsu turse.

Pahaloomuliste vormidega patsientidel on kardiovaskulaarsüsteemi muutused ühelt poolt seostatavad sellega kaasneva ekstrakardiaalse toimega. Kesknärvisüsteemi (keskmise ja pikliku aju) ja autonoomse närvisüsteemi kaotamine; ja teisest küljest hepatokardi sündroomi tekkimine maksapuudulikkusest müokardi metaboolsete häirete tõttu (ATP-ainevahetuse rikkumisega põhjustatud energia-düstoonne südamepuudulikkus).

Siiski, hoolimata kardiovaskulaarsete kahjustuste mehhanismist praktikas, on oluline teada, et tahhükardia esinemine viirushepatitis on prognostiliselt ebasoodne märk.

Pahaloomulise vormi elektrokardiograafilised muutused on väljendatud T-laine lamestamises ja langetes, integreeritud QT-i pikenemisena ja sageli ST intervalli väljajätmises.

Südamelihase patoloogilisi muutusi iseloomustab selle õõnsuste ja müokardi raske düstroofne protsess.

Pahaloomulise kujuga patsientide hingamisteede külgede muutused seisnevad düspnena (mürgine mürgine hingamine); Kuna kooma süveneb, muutub hingamine vahelduvaks, nagu Kussmaul või Cheyne-Stokes. Terminali faasis saab hingamist järsult vähendada. Ilmub ja kiiresti progresseerub kopsu turse. Sellistel patsientidel paljude erinevate suurusega koputati niiske räginaid, suu ja nina eraldatud vahuse vedelik, mis võivad olla segatud verd (hemorraagilise kopsuturse).

Diagnostika jaoks on eriti oluline, et pahaloomulise kujuga patsientidel muutuks hingamisteede organismis toksiline hingeldus, mis esineb sageli maksakroosi tekkimise varases staadiumis.

Neerude muutused on täheldatud kõigis pahaloomulise kujuga patsientidel. Eraldatud uriini päevane kogus on oluliselt vähenenud juba haiguse varases staadiumis, mis on diagnostilise tähtsusega. Mõnikord võib protsessi progresseerumine esineda anuuria. Sellistel juhtudel on haigus reeglina halva prognoosi. Ja vastupidi, diureesi suurenemist, eriti polüuuria, võib pidada soodsaks prognostiliseks märgiks, omapäraseks kriisiks, mille järel algab järkjärguline taastumine.

Koos vähendamist uriinieerimisvajadust, pahaloomuline vormis võib täheldada mõõdukat suurenemist sisu järelejäänud lämmastiku kaasas sisalduse vähendamisega inuliin ja kreatiniini progresseerumise hüponatreemia ja hüpokaleemia. Neerurakkude plasmotook vähenemine ja eriti glomerulaarfiltratsioon. Neid muudatusi võib tõlgendada hepatorenaalse sündroomiga. Neerude funktsionaalse seisundi rikkumisel on väga oluline hormonaalne regulatsioon, eriti reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteem. Uuringu kohaselt on pahaloomulise kujuga patsientidel tõsine kahjustus teatud hormoonide sünteesiks, lõhestamiseks ja inaktiveerimiseks.

Neerupealise koorega küljelt on täheldatud selgelt väljendunud promeneralokortikoidi orientatsiooni hüperaldosteronismi nähtudega. Aldosterooni akumuleerumine veres viib naatriumi ja kaaliumi viivituseni, mille tagajärjel suureneb neerudes vee imendumine, mis põhjustab selle säilimist kehas. Kliiniliselt on see väljendunud kudede ja isegi astsiidi pastoosus. Edematoorset astsiitsündroomi aga täheldasime ainult pahaloomulise vormi alajäsemises. Ägedate haigusjuhtude korral täheldati ka neerufunktsiooni häiret, kuid ei olnud ödeem-astsiitsündroomi.

Tuleb eeldada, et pahaloomuliste vormidega patsientide neerufunktsiooni häired on tingitud paljudest teguritest. Neist oluline koht kuulub morfoloogilised muutused parenhüümi nochek, mis ilmselt tingitud nii immunoloogilised reaktsioonid algatatud viirus ja toksilise mõju paljude toodete häiritud ainevahetus. Olulised ja funktsionaalsed (enamasti ekstrarenaalsed) häired, mis on seotud hüpofüüsi aldosterooni ja antidiureetilise hormooni akumuleerumisega veres. Olulist rolli mängib metaboolne atsidoos ja vee-elektrolüütide tasakaaluhäired, samuti kiiresti progresseeruv hüpoproteineemia.

Seega pahaloomulise vormi kliiniliste sümptomite kõige kindlam - agitatsiooni korrati oksendamine segatud vere, tahhükardia, toksilise hingetõmbega puhitus tähistusega hemorraagilise sündroomi, palavikku ja vähendamine diurees tähtis rõhutada, et sümptomid nagu oksendamine tüüp kohvipaksutaoline une inversioon, krampidega sündroom, hüpertermia, tahhükardia, toksilise hingeõhu lõhn, maksa suuruse vähenemist täheldati ainult pahaloomuliste vormid haigus. Nende sümptomite järgselt või samaaegselt nendega ilmneb teadvuse katkestus, millel on iseloomulik kliiniline pilt maksa koomas.

Pahaloomulise hepatiidi diagnoosimine

Pahaloomulise vormi varase diagnoosimise jaoks on oluline kõrvalekalle ja bilirubiini seerumi tase. Mis pahaloomulise kujuga, siis bilirubiini sisaldus veres suureneb väga kiiresti ja saavutab maksimaalse väärtuse juba 3-5 päeva pärast kollatõusu tekkimist. Eriti tähtis on konjugeeritud bilirubiini seerumitaseme kiire tõus. Selle tulemusena suhe vaba bilirubiini sisule konjugeeritud fraktsioonist läheneb ühtsuse ja mõnikord rohkem kui üks, samas raskekujulise ei arendata massiivne maksanekroosile see näitaja on alati väiksem ühest. Kuid selle suurus on prognostiline väärtus ainult üldise bilirubiini suure sisalduse korral vereseerumis; ja tuleb arvesse võtta kliinilise pildi raskusastet.

Pahaloomulise vormide iseloomulikud bilirubiini-ensümaatiline dissotsiatsioon - kõrge seerumi bilirubiini on halvenenud tsütoplasmalist aktiivsus, mitokondri, lüsosoomi ja teisi ensüüme. See protsess on seotud lagunemine maksa- parenhüümi ja seega määrates ensüümide aktiivsust erinevate subkletochnoylokalizatsiey, saab määrata mitte ainult asukohast primaarstruktuuris maksarakkude kahjule ka etappi, kus rakud toimivad häired muutuvad pöördumatuks.

Uuringute kohaselt aktiivsuse kõik tsütoplasmaatilise mitokondrite ja lüsosoomi ensüümide kõrgeim varase pahaloomuliseks vormid haiguse tulevikus kasvuga toksilisuse sümptomite ja suuruse vähendamiseks maksas, nende aktiivsuse kiiresti väheneb. Dünaamika aktiivsus langeb oluliselt erinevad rühmad ensüüme, mis peegeldab staatust eri subtsellulaarses struktuure. Sisuliselt on see erinevus seisneb selles aktiivsuse lüsosomaalsed ensüümid nagu maksa suurus vähenenud eriti kiiresti langeb perioodi sügava maksakooma üldjuhul ei tuvastata, samas aktiivsuse mitokondriaalse tsütoplasma ensüüme väheneb aeglaselt ja isegi vahetult enne seerumi surma määrati nende ensüümide aktiivsuse suurenemine. Meie andmed näitavad, et surma maksarakkude pahaloomuliste vorme, on põhjustatud ammendumine lüsosoomide ensüümi süsteemid ja hiljem täielikult desorganiseeritud mitokondriaalse ensüümsüsteemi pikim konserveeritud toimevõimsust tsütoplasma maatriksis.

Väga informatiivsed ja lipiidogrammi näitajad. Pahaloomulise kujuga patsientidel vähendatakse järsult beeta-lipoproteiinide, triglütseriidide, vaba ja ester-seotud kolesterooli sisaldust. Kolesterooli tilka esterdamise suhe. Eriti märkimisväärne beeta lipoptroteidy mille sisu hakkab vähenema juba väga varajases staadiumis massiivse maksa nekroos, kui kliinilised nähud ja normaalne biokeemilised parameetrid ei ole veel märkida eriti raske maksahaigus.

Hepatiidi pahaloomuliste vormide diagnoosimisel võib lisaväärtus muutuda perifeerses veres. Kui pahaloomulised vormid juba varajases staadiumis esinevad sageli mikrotsüptilise iseloomuga mõõdukas aneemias, tuvastatakse hemoglobiini ja trombotsüütide arvu vähenemise täpne tendents. Valgevere küljelt on sagedamini leukotsütoos, mis on eelkatoosiperioodi jooksul rohkem väljendunud; mida iseloomustab neutrofiilia koos jalgadega (mõnikord noortele vormidele ja müelotsüütidele), lümfopeenia ja eosinopeenia; ESR reeglina on vähenenud.

Pahaloomuliste vormide varase diagnoosimise jaoks on tähtis ka pinnaantigeeni vastaste antikehade tuvastamine anti-HB-de eest. Uuringu kohaselt tuvastati anti-HB-d sageli juba pahaloomuliste vormide varases staadiumis, kuid healoomulises haiguses avastati nad mitte varem kui 2-3 kuud pärast hepatiidi tekkimist.

[12], [13], [14], [15], [16],

Viirusliku hepatiidi ja maksa kooma pahaloomuliste vormide ravi

Fulminantse hepatiidi ja maksa kooma põdevaid patsiente tuleb ravida nakkushaiguste kliiniku intensiivravi osakonnas või spetsialiseeritud hepatoloogiakeskuses.

Patsientide toitumises on proteiinisisaldus oluliselt piiratud - kuni 0,5 g / kg päevas, millele järgneb tõus, kuna seisund paraneb kuni 1,5 g / kg. Maksa kooma tekkimisel on toidust täielikult valgud ja rasvad täielikult välja jäetud. Pärast seda, kui patsient lahkub koomaastmest, suureneb toidulisandite proteiinisisaldus järk-järgult kuni 20 g-ni ja lisaks 40-50 g-ni, peamiselt piimatoodete tõttu. Igapäevase toiduse energiaväärtus on 900-1200 kcal. Soovitav on puuvilja- ja köögiviljamahlad, looduslike rooside puljong, kapslites, kapslites, mett, limaskestesuppid, pühvistatud kodujuust, kreemjas magusõli. Sööda patsient iga 2 tunni järel; toit on rullitud.

Koma kehavedeliku energiavajaduse päev on 10% glükoosilahuse parenteraalne manustamine. Säilitades neelamisakti, on patsiendile ette nähtud 20-40% glükoosilahust, puuvilja- ja köögiviljamahlad joomiseks.

Enteraalseks toitumiseks kasutatakse arginiini, puriini nukleotiide ja omega-3 rasvhappeid sisaldavaid preparaate. Enteraalse toitumine aitab kaasa soole limaskesta kaitsva barjääri säilimisele, mis takistab patogeensete mikroobide ümberpaigutamist veresoonestikku.

Soole puhastamine toimub soolestikus. Selleks, et patsiendil ei kõrge klistiire maoloputus ja kordusrikkumistega manustada enteraalselt antibakteriaalsed :. Poolsünteetilised penitsilliinid, aminoglükosiidide metronidasool jne soole saastusest puhastamise fulminantne hepatiit patsientidel vähendab tüsistuste infekggionnyh kuni 20%.

Fulminantse viirusliku hepatiidi etiotroopne ravi puudub. Rekombinantsete interferoon-alfa preparaatide kasutamine ägeda alluvuse ja massiivse maksanekroosi shibu immunopatogeneesias on ebaefektiivne.

Detoksifitseerimine on kõigepealt maksahaiguse ja -kooma patsientide raviks. Sellisel juhul kombineeritakse glükoosi ja polüioonsete kristalloidlahuste madala kontsentratsiooniga lahuste parenteraalne manustamine. Hemodesi, glükoosilahuse ja polüioonsete kristalloidlahuste tõhusad kombinatsioonid. Arvestades tekkimas terava massiivne nekroos maksa mikrotsirkulatsiooni häireid, luues tingimused arenguks "muda" erütrotsüütide järgnevate tromboosi ja levitatakse suurendada autolüs teraapias patsientide maksakooma lisanduvad lisades tilkhaaval madalmolekulaarsed dskstrana - reopodiglyukina. Vastavalt AA Mikhaylenko ja V.I. Pokrovski (1997), mis kuuluvad programmi patsientide ravis maksakooma aidanud reopodiglyukina väljund kooma 4 5 patsienti raviti võrreldes 3; 14, ei saanud ravimi.

Võitlus ajutursega toimub 20% mannitooli lahuse intravenoosse süstiga - maksakomassiga patsientidel määrati ellujäänud patsientide osakaal 5,9 kuni 47,1%.

Võttes arvesse vesi-elektrogroliidhaigusi fulminantse puudulikkusega, on vaja kontrollida kaaliumi taset ja korrigeerida hüpokaleemiat.

Tuleb meeles pidada, et infusioonravile patsientidel pahaloomulise hepatiidi vorm peaks toimuma range kontrolli all diureetiline, kuna ülemäärase vedeliku viimist muutub üheks põhjuseks ajuturse, mis tekib siis, komatogennoy maksapuudulikkus.

Seoses maksa detoksikatsioonifunktsiooni langemisega tuleb see kompenseerida ravimitega. Üks neist on kodumaine ravimi reamberin. See IV infusioonivahend on merevaikhapet sisaldav tasakaalustatud isotooniline detoksifitseeriv infusioonilahus. Sellel on antihüpoksiidsed ja antioksüdandid. Reamberin aktiveerib ensüümide antioksüdantset süsteemi ja inhibeerib lipiidide peroksüdatsiooni protsesse isheemilistes organites, pakkudes membraani stabiliseerivat toimet aju, maksa ja neerude rakkudele; lisaks sellele on see mõõdukas diureetilise toimega.

Üks komaotiliste seisundite intensiivravi vaidlustavates hetkedes on glükokortikoidide kasutamine. Alates H Ducci ja k. Catz 1952. Aastal muutus kohustuslikuks glükokortikoidide määramine komatogeense maksapuudulikkuse korral. Paljud teadlased märgivad glükokortikoidide kõrvaltoimete suurt ohtu - proteiini katabolismi stimuleerimine asoteemia kasvuga, septiliste komplikatsioonide ja seedetrakti haavandite areng.

K. Mayer (2000) leiab, et fulminantse hepatiidi glükokortikoidid on vastunäidustatud.

Kliinilistest vaatlustest lähtuvalt annab pediaatrilisele praktikale glükokortikoidide määramine viirusliku hepatiidi pahaloomulise vormiga patsientidele, eriti enne kooma, positiivne tulemus ja aitab kaasa patsientide ellujäämisele. Soovitav on läbi viia lühike (7-10 päeva) hormonaalset ravi, kus glükokortikoidide maksimaalne annus määratakse 1-2 päeva jooksul, millele järgneb ravimi annuse märkimisväärne vähendamine 4-7 päeva jooksul.

Pidades silmas patogeenne osa proteolüütiliste ensüümide arengus fulminantne hepatiit autolüs ravi ajal pahaloomuliste vormid viirushepatiit hulka proteolüüsi inhibiitorid: aprotinin (trasilol, gordoks, contrycal) lahust Doseerimisrežiimi eakohaseid.

Maksa kooma üheks ravimeetodiks on kesknärvisüsteemi anesteesia, mis põhineb naatriumoksübüraadi kasutamisel. See ravim ei eemalda mitte ainult psühhomotoorseid ärritusi, vaid aeglustab ka kooma progresseerumise kiirust. Alusel anesteetikumi kaitse KNS, ilmselt peitub anesteetikumi murda patoloogiliste impulsid kaugusel perifeeria suunas, temperatuuril komatogennoy arendades maksapuudulikkus.

Komaotilises seisundis korrigeeritakse hemostaasi hepariiniga, fibrinogeeniga, aminokaproiinhappega, samuti värskelt külmutatud plasma ülekandega. Plasma terapeutilise toime mehhanism on seotud detoksifikatsiooniefektiga, plasmavalkude defitsiidi korrigeerimisega, mis aitab kaasa transpordi pakkumisele, vere onkootilisele funktsioonile ja metaboolsete protsesside normaliseerimisele. Võite kasutada ka albumiini ja valgu kontsentreeritud lahuseid (kõikide plasma valgufraktsioonide kompleksi). Hüdodünaamilise toime tõttu ületavad nad natiivse plasma, mis muudab nende kasutamise hemodünaamiliste häirete, aju ödeemi, kopsuödeemi korrigeerimisel eelistatuimaks.

Maksarmiinpuudulikkuse puudulikkusega patsientide raviks kasutati ekstrakorporaalseid detoksikatsiooni meetodeid, näiteks dialüüsi ja sorbendi hemoperfusiooni (hemosorbtsiooni). Need meetodid vähendavad oluliselt entsefalopaatia manifestatsiooni kroonilistes maksahaigustes, kuid need on fulminantse hepatiidi patsientidel ebaefektiivsed.

Application suuremahulised plasmafereesil asendades 1 liiter / tunnis plasma 3 päeva parandab hemodünaamiline parameetrid ja aju verevoolu, vähendab sümptomeid entsefalopaatia, bilirubiini taset ja normaliseerida protrombiini aeg patsientidel maksapuudulikkus. Kuid suremust ei vähendata.

Kunstlik maks, millel on pahaloomuline hepatiit

Kunstlik maks, kasutatakse inimese hepatoblastoomi rakke ja sigade hepatotsüüte. Fulminantse maksapuudulikkusega patsiendi plasma või veri läbib õhukeste läbilaskevate kapillaartorude võrgustiku, mis on paigutatud hepatotsüütide kultuuri sisaldavasse kambrisse. Kunstliku maksa kasutamise eesmärk on luua tingimused patsiendi maksa funktsioonide taastamiseks või selle asendamiseks doonororgani siirdamise ettevalmistamisel.

Kunstliku maksu kasutamine on alustatud hiljuti ning tuleb välja töötada mitmeid tehnilisi aspekte ja parameetreid. On teatatud, et kui kasutatakse silmade hepatotsüütidega süsteemi fulminantse maksapuudulikkusega patsientidel, siis väheneb intrakraniaalne rõhk ja entsefalopaatia staadium.

Tuleb määrata, kas kunstlikku maksa saab kasutada patsiendi maksa funktsiooni taastamiseks või see on ainult palliatiivne meetod, mis võimaldab aega maksa siirdamise ettevalmistamiseks ja läbiviimiseks.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Maksa siirdamine fulminantse hepatiidiga

Maksa siirdamine toimub fulminentset hepatiiti põdevatel patsientidel koos kooma tekkimisega, mis ei vastanud terapeutilisele ravile. Siirdamise eesmärk on patsiendi maksa funktsioonide ajutine asendamine elundi regenereerimise ja regenereerimise perioodil.

Esimene maksasiirdamise operatsioon teostati T. Starzli poolt 1963. Aastal. Praegu viiakse maksa siirdamist regulaarselt läbi paljudes välismaal ja meie riigis asuvates meditsiinikeskustes.

Praktiliselt kõigil juhtudel räägime ortotoopsest siirdamisest, see tähendab doonori maksa siirdamist retsipiendi kaugema maksa kohale.

Heterotoopiline maksa siirdamine, kus doonori maks asetatakse vasakusse iileaalsesse luudesse täiendava elundina, kasutatakse praegu ainult mõnes keskuses fulminantse maksapuudulikkuse raviks.

Arenenud näited maksa siirdamiseks, vastunäidustused, operatsiooni kiireloomulisuse kriteeriumid, doonorite valimise kriteeriumid maksa võtmiseks. Kui maksa siirdamine on lõppenud, siseneb patsient kirurgilise siirdekodusse, kus keskmine püsimine pärast operatsioonijärgset perioodi on 3 nädalat. Pärast kirurgilise osakonna väljumist läheb patsient üle hepatoloogia terapeudi ambulatoorsesse vaatlusse.

Post-transplantaadi perioodil ravi aluseks on adekvaatne immunosupressioon, mis takistab siirdatud maksa äratõukereaktsiooni.

S.V. Gaultier et al. (2007) on alates üleminevast maksast siirdamisest Venemaal (14. Veebruar 1990) läbi viidud enam kui 200 sellist operatsiooni, sh 123 last 6 kuult kuni 17 aastani. Kiireloomulise viirusliku hepatiidiga patsientidel viidi kiiresti läbi mitmed maksa siirdamise operatsioonid. Autorid märgivad patsientide kõrge elulemust pärast maksa siirdamist, ulatudes 96,8% -ni.

Tuleb rõhutada, et maksa siirdamine on tehniliselt keeruline ulatuslik kirurgiline sekkumine, mis on ainus tõeline võimalus päästa patsiendi elu fulminantse maksapuudulikkusega patsiendi ravivastuse korral.

Fosfolipiidide sisaldavate hepatoprotektiivsete preparaatide kasutamine on paljutõotav pahaloomulise viirusliku hepatiidiga patsientide komplekssel ravimisel. On vaja, et neil ravimitel oleks kõrge biosaadavus, see tähendab, et need valmistati ette nanotehnoloogia baasil. Sellise ravimi näiteks on nanofosfolipi, mis on loodud biomeditsiinitehnika uurimisinstituudi nano-ravimite laboris. V.N. Orekhovich. In nanofosfolipe fosfolipiid molekulid on väikseim graanulid 20 nm, samas kui kõik olemasolevad ravimi analooge (nt Essentiale®) Macrodimension koosnevad osakesi, mis on mitu suurusjärku suurem. Seda võib pidada patogeneetiliselt põhjendatud nanofosfolipa nimetamist "membraan liimi" tugevdada rakumembraane ja vältida endotokseemiata rakutasandil kui fulminantnom hepatiit.