Sarvkesta siirdamine (keratoplastika)

Sarvkesta kirurgia põhiosa on keratoplastika (sarvkesta siirdamine). Sarvkesta siirdamine on erineva sihtmääraga. Operatsiooni peamine eesmärk on optiline, see tähendab kadunud nägemise taastamine. Siiski on olukordi, kus optilist sihtmärki ei saa korraga saavutada, näiteks raskete põletuste, sügavate haavanditega, mis ei parane keratiiti pikka aega. Sellistes patsientides on läbipaistev siirdamisprotsessi prognoos prognoositav. Nendel juhtudel võib keratoplasti teha terapeutiliseks otstarbeks, see tähendab nekrootilise koe eemaldamiseks ja silma säilimiseks elundiks. Teises etapis teostatakse optiliselt keratoplastikat sarvkesta rahulikuks, kui puudub infektsioon, rikkalikult vaskularisatsiooniks ja siiriku ümbritseb lagunevate sarveiskalvokudosta. Need kaks tüüpi sarvkesta siirdamist, erinevad sihtmärgi seadetes, ei erine oluliselt üksteisest tegelikust kirurgilisest tehnikast. Seepärast on kliinilises praktikas juhtudel, kui pärast terapeutilist keratoplastikat on siirdamine mööduv, ei ole aeg-ajalt ja patsiendil on samaaegselt nii terapeutiline kui ka optiline tulemus.

Mereoratiivne sarvkesta siirdamine (keratoplastika) on siirdamine, mis viiakse läbi, et parandada mulda ettevalmistava etapina järgnevaks optiliseks keratoplastiks. Mis tektoonilised eesmärk operatsiooni tootmisel fistulas ja muid defekte sarvkesta. Võib arvata, et mao-ja tektonilised toimingud on sarvkesta siirdamine.

Sarvkesta kosmeetiline siirdamine (keratoplastika) tehakse pimedatele silmadele, kui nägemist ei ole võimalik taastada, kuid sarvkesta puhul valitseb äge valge koht. Sellisel juhul eemaldatakse kurk sobiva läbimõõduga trefiini ja defekt asendatakse läbipaistva sarvkestaga. Kui perifeerial on valgeid alasid, mis ei ole trpantatsioonitsoonis kinnitatud, on need tätoveerimismeetodil varjatud ripsmetuššiga või tahmaga.

Silma optika muutmiseks, kui patsient ei soovi prille ja kontaktläätsi kandma, viiakse tervete silmadega läbi refraktsiooniline sarvkesta siirdamine (keratoplastika). Operatsioonide eesmärk on muuta kogu läbipaistva sarvkesta kuju või lihtsalt selle pinna profiili.

Operatsiooni tehnika põhimõtteliste erinevuste põhjal on isoleeritud sarvkesta kihiline ja läbi siirdamine.

Lamineeritud sarvkesta siirdamine (keratoplastika) tehakse juhtudel, kui läbipaistmatus ei mõjuta sarvkesta sügavaid kihte. Operatsioon viiakse läbi kohaliku anesteesia abil. Halbade sarvkesta pindmine osa on ära lõigatud, võttes arvesse hägususe sügavust ja nende pindala. Saadud defekt asendatakse läbipaistva sarvkestaga sama paksuse ja kujuga. Siird on tugevdatud sõlme õmbluste või ühe pideva õmbluse abil. Optilise stratifitseeritud keratoplastika jaoks kasutatakse tsentraalselt asuvaid ümmargusi transplantaate. Erinevat tüüpi meditsiinilist kihilisi kihilisi siirdamisi saab selle hävitamise tsoonis nii sarvkesta keskosas kui ka perifeerses piirkonnas. Transplantaat võib olla ümmargune ja muul kujul.

Doonormaterjalina kasutatakse peamiselt inimese silmade silma sarvkesta. Ravis plaatjate sarvkesta siirdamist sobivast materjalist konserveeritud erinevatel viisidel (külmutamine, kuivatamine, ladustamine formaliini, mesi, mitmesugused palsamid, seerumi gammaglobuliinivaba ja t. D.). Kui siirdamine on hägusalt hõõruda, saab teist operatsiooni teostada.

Sarvkesta sarvkesta siirdamine (keratoplastika) toimub kõige sagedamini optilise otstarbega, kuigi see võib olla nii raviv ja kosmeetiline. Operatsiooni olemus seisneb patsiendi mudase sarvkesta keskosa väljapöömises ja doonori silma läbipaistva siiriku defekti asendamisel. Abiaine ja doonori sarvkesta lõikamine toimub ümmarguse torukujulise nuga-trefiini abil. Kirurgilises komplektis on trepiine, mille lõikekroon erineva läbimõõduga on 2-11 mm.

Ajaloolises mõttes saadi esimesed keratoplastika läbiviimise head tulemused, kasutades väikese läbimõõduga transplantaate (2-4 mm). Selline tehing nimetatakse osalise läbida keratoplastika ja oli seotud nimed Cirma (1905), Elshniga (1908) ja Filatov (1912).

Sarvkesta siirdamist suure läbimõõduga (5 mm) nimetatakse subtotaalne sissetungiva keratoplastikat. Läbipaistev siirdamise siirdamine suur esmakordselt õnnestunud NA Puchkovskaya (1950-1954) - üliõpilane Filatov. Mass edukas asendamine suurte sarvkesta ketas sai võimalikuks alles pärast operatsiooni Mikrokirurgiliste tehnikaid ja parimaid atraumaatiline õmblusega. Uus suund silmäkirurgiassa - rekonstrueerimine eesmine ja tagumine segmendid põhjal vabad kirurgilise lähenemisviisi avarate avades trepanatsioon sarvkesta. Sellistel juhtudel keratoplastika toota koos teiste meetmetega, nagu lahkamine liidete ja taastada eeskambri, iiris ja asetada plastist õpilane katarakti operatsiooni, kunstlikke läätsed, vitrektoomiat objektiivi ja lyuksirovannogo eemaldamist võõrkehad jne

Pöördeliku keratoplastika läbiviimisel on vajalik patsiendi hea anesteesia ettevalmistus ja kirurgi äärmiselt ettevaatlik manipuleerimine. Kerget lihaspinge ja isegi räbalais hingamine võib patsiendi kaotusega objektiiv haava ja muid tüsistusi, nii lastele kui ka täiskasvanutele rahutu operatsiooni üldnarkoosis.

Sarvkesta siirdamine (keratoplastika), kus transplanteeritud sarvkesta läbimõõt on võrdne retsipiendi sarvkesta diameetriga, nimetatakse kokku. Optilise eesmärgiga seda toimingut praktiliselt ei kasutata.

Keratoplastia bioloogilist tulemust hinnatakse siirdatud transplantaadiga: läbipaistev, läbipaistev ja hägune. Operatsiooni funktsionaalne tulemus sõltub mitte ainult siirdamise läbipaistvuse astmest, vaid ka silma optilise närvisüsteemi seadmete ohutusest. Sageli on läbipaistva siirdamise juures nähtav nägemisteravus pärast operatsioonijärgset astigmatismi esinemist madal. Seoses sellega on oluline asitgmatismi vältimisel operatsiooni meetmete võtmine.

Parimaid tulemusi saab saavutada vaiksetes silmades, kus pole palju laevu. Pärast operatsiooni on kõige madalamad funktsionaalsed parameetrid täheldatud igat liiki põletuste, pikaajaliste paranemishaavandite ja rikkalikult vaskulariseeritud leukoomide korral.

Sarvkesta siirdamine (keratoplastika) on osa elundite ja kudede siirdamise suurest üldisest bioloogilisest probleemist. Tuleb märkida, et sarvkest on muude siirdatavate kudede seas erand. Tal pole veresooni ning eraldatakse veresoonte tract silmasisese vedeliku silmad, mis seletab suhteliselt eraldatuks immuunsüsteemi sarvkesta edukalt sooritada keratoplastikat ilma rangete sobitamist doonor ja retsipient.

Doonori materjali nõuded läbi keratoplastia on oluliselt kõrgemad kui kihiline keratoplastika. Seda seetõttu, et läbi transplantaadi on kõik sarvkesta kihid. Nende hulgas on kiht, mis on väga tundlik muutuvate elutingimuste suhtes. See - sisekihiks üherealist tagumine sarvkesta epiteelirakke, millel on eriline, gliaalsed. Need rakud surevad alati kõigepealt, nad ei ole võimelised täieõiguslikuks regenereerimiseks. Pärast operatsiooni kõik struktuurid on järk-järgult asendada doonori sarvkesta koe saaja sarvkesta kui posterior epiteelirakke, mis elavad, mis võimaldavad ainult elu implantaandi sissetungiva keratoplastikat seetõttu nimetatakse mõnikord kunsti siirdamise tagaossa reas epiteelirakkude kihi. See selgitab kõrge kvaliteedi nõuded doonori materjali läbida keratoplastika ja maksimaalse ettevaatusega seoses tagumisele pinnale sarvkesta üldse manipulatsioonid operatsiooni ajal. Sisenemjseks keratoplastikat lehe laibast sarvkesta püsib mitte enam kui 1 päev pärast doonori surma ilma säilivus. Sarvkestas on ka siirdatud, säilitatud spetsiaalses keskkonnas, sealhulgas madala ja väga madala temperatuuriga.

Suurtes linnades korraldatakse silmapankade eriteenuseid, mille kohaselt kogutakse, säilitatakse ja kontrollitakse doonormaterjali ladustamist kooskõlas kehtivate õigusaktide nõuetega. Sarvkestade säilitusmeetodid on pidevalt täiustatud. AIDSi, hepatiidi ja muude nakkuste esinemise korral kontrollitakse doonorriba; teostada doonori silma biomikroskoopia, et välistada sarvkesta patoloogilised muutused, et esile tuua kirurgiliste sekkumiste tagajärjed silma eesmises osas.

Sarvkesta siirdamine (keratoplastika) ja tagasilükkamisreaktsioon

On teada, et peamine roll edu saavutamiseks siirdades aplogennyh elundite ja kudede (sh sarvkesta) mängivad nende kokkusobivust organite ja kudede saaja geenid HLA II klassi (eriti DR) ja antigeenide HLA-B I klassi, samuti kohustusliku immunosupressioon. Kui valmis ühilduvus DR ja B geenid ja hoidmiste pärast piisavat immunosupressiivne ravi (optimaalne vahenditega tunnustatud tsüklosporiin A) suure tõenäosusega doonori implanteeritavust läbipaistev sarvkest. Kuid isegi sellise optimaalse lähenemisviisi korral puudub täielik edu tagamine; lisaks sellele ei ole alati võimalik (ka majanduslikel põhjustel). Kuid paljud kliinilised juhud on tuntud kui ilma erivalikut doonori ja retsipiendi ilma vastava immunosupressiivne ravi läbi siiriku käsna täiuslikult läbipaistev. See juhtub enamasti juhtudel, kui keratoplastika toodetud avaskulaame katarakt, väljumata limbus (üks "immuunsüsteemi" silma tsoon), kui kõik tehnilised töötingimustes. On ka teisi olukordi, kus immunoloogilise konflikti tõenäosus pärast operatsiooni on väga kõrge. Esiteks viitab ta pärast põlema walleye, sügav ja pikaajaline haavandite sarvkesta rikkalikult vascularized walleye, moodustatud taustal diabeet ja sellega seotud infektsioonid. Seoses sellega eriti oluline omandada operatsioonieelne immunoloogiliste meetodite ennustada risk äratõukereaktsiooni, ning operatsioonijärgne jälgimine (pidev jälgimine).

Patsientidele, kellele viidatakse keratoplastikale, on eriti levinud häirete häired. Näiteks, ainult 15-20% põerenud kõhuga patsientidest tuvastavad normaalsed immunoloogilised parameetrid. Märgid sekundaarse immuunpuudulikkuse eksponeerida rohkem kui 80% patsientidest: pooled neist - valdavalt süsteemse kõrvalekalded 10-15% - selektiivsed kohaliku nihked, ligikaudu 20% - Ühendatud häiringu lokaalsete ja süsteemsete immuunsus. On kindlaks tehtud, et teatud mõju sekundaarsete immuunpuudulikkusega on mitte ainult raskusastme ja iseloomu kannatab põletada, kuid operatsiooni varem tehtud. Nendel patsientidel, kes on eelnevalt läbinud keratoplastika või muud operatsiooni vallandati silmad normoreaktivnye isik leitud umbes 2 korda vähem, ja kombineeritud häire puutumatust nendes patsientide avastati 2 korda sagedamini kui varem tegutsenud patsientidel.

Sarvkesta siirdamine võib põhjustada immuunhaiguste süvenemist, mida täheldati enne operatsiooni. Immunopatoloogilisi ilmingud on enim väljendunud pärast sissetungiva keratoplastikat (arvutatud veepiiri), kordusoperatsioon (ühel või silmaga), selle puudumisel piisava immunosupressiivset ravi ja immuunravi.

Ennustada tulemusi reconstructive ja optilised keratoplastikat on väga oluline, et kontrollida suhtarvu muutumisele immunoregulatiivseid alampopulatsioonist T-rakke. Astmeline suurenemine veres CD4 ⁺ lümfotsüütidega (abistaja) ja CD8 tasemel vähendamise ⁺ rakkudes (summutajat) tõusuga CD4 / CD8 index soodustab süsteemne koespetsiifiliste autoimmuunsuse. Suurenenud ekspressioon (kas enne või pärast operatsiooni), vastaseid autoimmuunreaktsioone sarvkesta, millega tavaliselt kaasnevad Halva lõpptulemuse. Tunnustatud test on prognostiliste "pidurdamine" leukotsüütide migratsiooni kontaktis sarvkesta antigeenide in vitro (in RTML) näitab suurenemist spetsiifilise rakulise immuunvastuse (immunoloogiline võtmeteguriks transplantatsiooni). Selle tuvastasime erinevatel sagedustel (4-50%) sõltuvalt eelnevale immuunsuse häired, kirjutage keratoplastikat milline enne ja pärast operatsiooni konservatiivse ravi. Tipp on tavaliselt 1 ... 3 nädala jooksul pärast operatsiooni. Bioloogilise transplantaadi reaktsiooni oht sellistel juhtudel on märkimisväärselt suurenenud.

Antikorponentvastaste antikehade (RIGA) testimine ei ole väga informatiivne, mis on ilmselt tingitud spetsiifiliste immuunkomplekside moodustamisest.

Tsütokiinide uuringu põhjal on võimalik keratoplastika tulemuste immunoloogiline prognoosimine. Siirikuhaiguse ohuga seostatakse rebenenud ja / või seerumi IL-1b (antigeenispetsiifilise rakulise vastuse tekkimise eest vastutav) operatsiooni tuvastamine (enne või pärast operatsiooni). In pisaravedeliku tsütokiini määratav ainult esimese 7-14 päeva pärast operatsiooni, ja mitte kõik patsiendid (ligikaudu 1/3) - Oma seerum võib paljastada palju pikem (1-2 kuud) ja sagedamini (kuni 50% juhtudest pärast kihtkihti kuni 100% - pärast keratoplastia), eriti ebapiisava immunosupressiivse raviga. Halvasti prognostiliste siseneda avastamine on ka pisaravedelikuga vm seerumi tsütokiinide - tuumorinekroosifaktor a (IL-1 sünergisti teadaolevalt põhjustavad põletikulisi tsütotoksilised reaktsioonid). Neid asjaolusid tuleb arvestada ravi efektiivsuse kontrollimisel ja põletikueelsete tsütokiinide tootmise pärssivate immunosupressantide kasutamise kestuse määramisel.

Kuigi immuunpuudulikkuse patsientidel sissetungiva haavade ja põletuste silmad võivad olla põhjustatud ületootmisest prostaglandiinide, pidurdamiseks IL-2 (üks suuremaid indutseerijad immuunvastuse) ja sellest sõltuvad IFN-y, loovutamise IL-2 (valmistamine Roncoleukin) või stimulandid oma toodetele sarvkesta siirdamise on vastunäidustatud, kuna need võivad põhjustada tsütotoksiliste lümfotsüütide tulemuseks suurenenud risk siirdamist.

Keratoplastika tulemuse avalduvat mõju avaldab patsiendi interferooni staatus. Kontsentratsiooni tõstmiseks IFN-seerumi (kuni 150 pg / ml või rohkem), täheldati kõigis viies järgse põletada kataraktiga patsientidele ja 1,5-2 korda pikema aja jooksul pärast siirdamist põles sarvkesta (2 kuu jooksul), on seostatud ebasoodsate tulemuste keratoplastikat . Need tähelepanekud on kooskõlas andmetega kahjulikest patogeensete ületootmise tähendus interferoonid ja vastunäidustused interferooni kasutamisel (eriti rekombinantse ja ₂ -interferoon-reoferon) siirdamise ajal muud elundite ja kudede. Immunopatoloogilisi tulenevad mõjud võime interferoonid igasuguste suurendada ekspressiooni molekulide HLA I klassi (IFN-a, IFN-p ja IFN-y) ja II klassi (IFN-gamma) stimuleerima IL-1, ning seetõttu, IL-2, aidates seega kaasa seega tsütotoksiliste lümfotsüütide aktivatsiooni, autoimmuunreaktsioonid ja arengut bioloogilise siirik, millele järgneb selle läbipaistmatuse.

Jätmine mõõduka väljatöötamisel interferoonid (eriti IFN-a, IFN-b), m. E. Vajalikes kontsentratsioonides kaitseks latentse, krooniline viirusinfektsioonid (suurendavad sageli tingimused immunosupressiivne ravi), samuti ületootmine interferoon ebasoovitavalt mõju keratoplastika tulemustele. Näiteks on B-hepatiidi viirusega nakatunud patsientide jälgimine, mille puhul on INF-i puudulikkus eriti iseloomulik. Selles rühmas oli sarvkesta siirdamise tagasilükkamisreaktsioon 4 korda sagedamini kui nakatumata patsientidel. Need tähelepanekud näitavad, et patsientidel defekt sobiva interferonogenesis selle kerge stimulatsioon (aktiveerimiseks viiruskaitse tasandil kogu organismi) ilma soovimatute võimenduse immunopatoloogilisi reaktsioone. Sellise raviga võib läbi viia koos immunosupressiivne ravi ja sümptomaatiline aineid kasutades pehmet immunomodulaatorid süsteemseks (kuid mitte kohalike!) Nende kohaldamist.