Maksa siirdamine: protseduur, prognoos

Maksa siirdamine on teise koha tahkiste elundite siirdamise all. Näidustused hõlmavad maksatsirroosi (70% USAst pärinevatest siirdamistest, 60-70% neist on seotud hepatiit C-iga); fulminantne maksakroos (ligikaudu 8%); hepatotsellulaarne kartsinoom (umbes 7%); Biliaarset atreesia või ainevahetushäirete, peamiselt lastel (umbes 3%) ja muud kolestaatilist (näiteks primaarse skleroseeriva sapijuhapõletik) ja neholestaticheskie (autoimmuunne hepatiit) häirete (umbes 8%). Patsientidel, kellel maksarakuline vähk siirdamise on näidatud kasvaja alla 5 cm või kuni 3 kasvajate alla 3 cm (Milan kriteerium) ning mingil fibrolammelyarnyh kasvajatüüpidel. Metastaatilise haiguse maksa siirdamine näidatakse ainult neuroendokriinkasvajate ilma ekstrahepaatilistest kasvu eemaldamise järel primaarse kasvaja.

Absoluutsed vastunäidustused on suurenenud koljusisese rõhu (> 40 mm Hg ..) või madala ajuperfusioonirõhk (<60 mm Hg ..), sepsis või hilistes staadiumides metastaseerunud maksarakuline vähk; kõik need seisundid põhjustavad siirdamise ajal või pärast ebasoodsat toimet.

Peaaegu kõik doonori elundid on saadud doonorkoormetega, millel on peksmise süda, mis sobib süsteemi AB0 jaoks ja maksa suuruseks. Igal aastal umbes 500 siirdamine elusdoonoritelt, kes saavad elada ilma õige lobe (siirdamisega täiskasvanud täiskasvanud) või ilma külgmise segment vasaku sagara (siirdamisega täisealise lapse). Kasu Elusdoonor saajale lühemaid ooteajad üle lühikese aja jooksul külma isheemia eest ekplantirovannyh organite ja võime ajastada ajastus siirdamine on optimaalsed patsiendile. Puudusteks doonorile on surma- 1: 300-1: 400 (võrreldes 1: 3300 püüdmine live neeru doonorid) ja komplikatsioone (eriti lekke sapi) 1/4 juhtudel, kui osa resektsiooni ega segmentaalkestuste resektsioon. Elusdoonoritel on psühholoogilise surve oht. Mitmeid elundeid saab doonoritelt, kes ei südant südamehaigustest.

Riskifaktorid saaja seotud siirdamist (elusdoonoritelt või doonori organid) kuuluvad doonori vanus üle 50 aasta; maksa steatoos; kõrgenenud maksaensüümide, bilirubiini, või mõlemat parameetrit korraga; intensiivravi osakonna pikaajaline viibimine; hüpotensioon, nõudes vasokonstriktsioone tekitavate ravimite kasutamist; hüpernatreemia. Siirdamine naissoost doonorilt meespatsientidele suurendab ka riski. Aga nagu tasakaalustamatust vajaduste ja ressursside maksa siirdamine on piisavalt suur (ja kasvab tänu leviku tsirroosi seotud hepatiit), kõik elundid doonoritelt vanemad kui 50 aastat on rohkem levinud ja lühikese külma isheemia, organite rasvinfiltratsioon ja asutused viirushepatiit (for läbiteinud maksatsirroosiga indutseeritud viirushepatiit). Täiendav tehnoloogiad suuremat organite separeerimisvahendid sisaldavad maksa- siiriku kui maks on surnud doonori jaotub paremale ja vasakule lobe või paremale lobe ja jäeti külgne segment (läbi in või ex situ) ja jaotati saajate; ja doominotehnikas siirdamise kasutatakse harva, milles maksa-cadaver doonorid siirdatud vastuvõtjale infiltratiivset haigused (nt amüloidoosis) ja eksplantaat-Rowan haigestunud maksa siirdatud eakas patsient, kes suudavad elada haigestunud maksa, kuid mitte oodatav eluiga piisavalt pikk transplantaadi düsfunktsiooni kahjulike mõjude manifestatsiooniks.

Hoolimata nendest uuendustest sureb paljud patsiendid siirdamist ootavad. Maksa säästmise meetodeid (kehavälise perfusiooni sõidu kasvanud põllukultuuride maksa tsitov pikaajaliste või hepatoomiga rakuliinid) kasutatakse mõnedes keskustes hooldamiseks patsientide elu nii kaua kui puudub sobiv maksa või raskekujulise maksapuudulikkusega on lahendatud. Optimeerida eraldamise saadaolevatest elunditest patsiente üleriigilises nimekirjas arvutatakse prognostiliste indeks, mis sõltub kreatiniini taseme, bilirubiini, MHO (täiskasvanutele) ja vanusest, seerumi albumiini, bilirubiini, MHO, halvenenud majanduskasvu (lastele). Hepatotsellulaarse kartsinoomi puhul hõlmab see parameeter kasvaja suurust ja ooteaega (see suureneb iga komponendi suurenemisega). Patsiendid, kellel on kõrgem indeksite tõenäosus suurem surma ning neil on eelised saamisel elundite doonorite massist ja vastab ABO süsteemis.

[1], [2]

Maksa siirdamise kord

Doonori surnukehade maks eemaldatakse pärast kõhuõõne laparotoomia uurimist, kinnitades kõhuõõne organite haiguste puudumist, mis võib takistada siirdamist. Elusdoonorid täidavad fraktsionaalset või segmenteeritud resektsiooni. Siirdatud maksu perfuseeritakse ja säilitatakse külmas konserveerimislahuses kuni 24 tundi enne siirdamist; suurenev säilitamisaeg suurendab transplantaadi ebaõnnestumise ja isheemilise tüüpi sapiteede kahjustuse esinemist.

Reproduktis olev hepatektoomia on protseduuri kõige traumaatilisem osa, kuna seda tehakse sageli portaalhüpertensiooni ja verehüübimise häiretega patsientidel. Operatsiooni ajal verekaotus võib olla üle 100 ühiku, kuid rakkude säilitamise seadmete ja autotransfusioonitehnikate kasutamine võib vähendada allogeense vereülekande vajadust 10-15 ühikuni. Hepatektoomiajärgses anastomoos vahel moodustunud suprahepatic õõnesveeni "lõpeb-küljele" (Menetlus «põnn-back») siiriku doonor ja retsipient õõnesveeni tüübi järgi. Seejärel moodustub anastomoos doonori ja retsipiendi portaalveenide, maksararterite ja sapijuhade vahel. Selle tehnoloogia abil ei ole vaja kunstlikku ringlusseadet suunata portatiivse venoosse verd süsteemse venoosse verevoolu. Maksa heterotoopiline asukoht annab "täiendava" maksa olemasolu ja aitab vältida mõningaid tehnilisi raskusi, kuid tulemused on ebarahuldavad, seetõttu on see tehnoloogia eksperimentaalses arendusetapis.

Immuunsupressiivse ravi määrad võivad varieeruda. Tüüpiliselt transplantatsiooni päevast suunatud monokloonse antikeha IL-2 retseptori kaltsineuriiniga inhibiitorid (tsüklosporiin või TACRO-Limus), mükofenolaatmofetiili ja steroidid. Enamikul patsientidest, välja arvatud autoimmuunse hepatiidi saanud patsientidel, väheneb glükokortikoidide doos mõne nädala jooksul ja sageli saab nende vastuvõtt pärast 3 kuni 4 kuud. Võrreldes muude tahkete organite siirdamisega nõuab maksa siirdamine immunosupressantide väikseimate annuste määramist.

Tundmatutel põhjustel lükatakse maksa allosiirdamine tagasi vähem agressiivselt kui teiste elundite allograftid; hüperostaalne hülgamisreaktsioon on harvem kui HLA ja ABO antigeenidega sensibiliseeritud patsientidel harvem kui oodata ja immunosupressantide annust võib sageli vähendada suhteliselt kiiresti ja nende vastuvõtmine tegelikult peatatakse. Enamik ägedat äratõukereaktsiooni juhtuvad kergesti ja lõpetatakse ennast, esinevad esimesel 3-6 kuud ja see ei ohusta siiriku ellujäämist. Haigestumise riskitegurid on retsipiendi noorem vanus, doonori vanus, HLA süsteemi olulised erinevused, pikaajaline külm isheemia ja autoimmuunhaigused; Halvim toitumine (näiteks alkoholismiga) ilmselt omab kaitset.

Sümptomid ja objektiivsed äratõukereaktsiooni tunnused sõltuvad selle tüübist. Ägeda äratõukereaktsiooni sümptomid on täheldatud peaaegu 50% -l patsientidest; krooniliste sümptomite - 2%.

Diferentsiaaldiagnoosimine ägeda äratõukereaktsiooni viiakse läbi viirushepatiit (nt tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus; korduvad hepatiit B, C või mõlema kombinatsioon), kaltsineuriini inhibiitorid mürgistus, vaagna-augud. Juhul, kui diagnoosi on raske kliiniliselt kindlaks teha, võib tagasilükkamist diagnoosida perkutaanse punktsioonibiopsiat kasutades. Väidetavat tagasilükkamist ravitakse glükokortikoidide intravenoosse manustamisega; antitimotsi-globuliini ja taara OKTZ on mõnuainet juhul, glükokortikoidid ei ole efektiivsed (10-20%). Taasüstimine toimub juhul, kui tagasilükkamine on resistentse immunosupressantidega.

Immuunsupressandid aidata kaasa taastekke viirushepatiit patsientidel, kellel oli enne siirdamist tsirroosi seostatakse viirushepatiit. C-hepatiit kordub peaaegu kõigil patsientidel; vireemia ja nakkus on tavaliselt subkliinilise, kuid võib olla põhjuseks ägeda hepatiidi ja tsirroosi. Lisada teatud saaja omadused (vanemas eas, HLA tüübiga, maksarakuline vähk), doonoritelt (vanemas eas, rasvmaks, kaua isheemia, elusdoonorile), viiruse (suurem viirushulka genotüübiga 1B, reaktsioonide aeglustumine riskifaktorid arengut reinfektsiooni interferoon) ning kerkinud teguritest pärast protseduuri (immuunosupressandid annus, akuutse äratõukereaktsiooni ja glüko-kortikoidne OKTZ, tsütomegaloviirusnakkusega ing). Standardne ravi (vt lk 204) on ebaefektiivne. HBV kordub üldse, kuid saab edukalt ravida immunoglobuliini ja lamivudiini; D-hepatiidi kaasuvastus, ilmselt 1Q mu, tagab kaitse retsidiivi vastu. "V

Varase komplikatsioonidega (2 kuud) Maksatransplantatsiooni hulka kuuluvad primaarsed düsfunktsiooni 5-15% juhtudest, sapiteede häired (nt isheemilise striktuurist anastomoosi lekkimist sapijuha obstruktsioon lõppemist ümber T-toru) 15-20%, tromboos värativeen 8-10%, maksa- veenide tromboos 3-5% (eriti patsientidel, kes saavad siroliimus), seenhaiguste maksaarterisse või murdub psedoanevrizmu ja maksaarterisse. Tüüpilised sümptomid on palavik, g-potentsus, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine.

Kõige sagedasemad hilised komplikatsioonid on intrahepaatiliste või anastomootiliste sapiteede kanalid, mis väljenduvad kolestaasi ja kolangiidi sümptomite suhtes. Tõkkeid ravitakse mõnikord endoskoopiliselt või läbi perkutaanse transgepaatilise kolangiograafilise laienemise, stentimise või mõlema, kuid sageli vajavad need komplikatsioonid uuesti siirdamist.

Maksa siirdamise prognoos

Esimesel aastal on elusdoonorite maksa elulemus 85% patsientidel ja 76% transplantaatide puhul; ja doonorkorpide maksa kasutamisel vastavalt 86% ja 80%. Patsientide ja transplantaatide üldine elulemus on kolmandal aastal 78 ja 71% ning 5. Aastaks 64%. Kestva maksapuudulikkuse korral on püsivus sagedasem kui ägeda maksapuudulikkuse korral. Patsiendi surm pärast 1 aasta möödumist on haruldane ja tõenäolisem on retsidiveeruvate haiguste (näiteks vähk, hepatiit) tagajärg kui siirdamist järglased.

Regulaarne hepatiit C põhjustab tsirroosi 15-30% -l patsientidest 5 aasta jooksul. Maksakahjustust seostatakse autoimmuunhaigused (näiteks primaarse maksatsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit, autoimmuunne hepatiit) kordu 20- 30% patsientidest 5 aasta jooksul.