Opioidid: sõltuvus, sümptomid ja ravi

Opioidide kasutamine meditsiinilisel otstarbel, kuid ilma tervishoiutöötajate järelevalveta ja mittemeditsiiniliste näidustuste kasutamine võib põhjustada sõltuvuse tekkimisega tõsiseid tagajärgi. Seda iseloomustab väga tugevat motivatsiooni jätkuvalt saada opioidid, tolerantsuse teke, kui see on vajalik suurendada doosi saavutamiseks algtoime ja füüsilist sõltuvust, mille raskusaste suureneb annust suurendada ja kestvus.

Sõltuvus opioididest suureneb kiiresti. Heroiin on kõige sagedamini kasutatav aine, oopiumi kasutamine on haruldane. Retseptiravimite opioidanalgeetikumide, nagu morfiini ja oksükodooni sõltuvuse sagedus suureneb nende inimeste osakaalu suurenemisega, kes neid meditsiinilistel eesmärkidel kasutavad. Lisaks sellele leiavad paljud inimesed, et opioidide kasutamine võimaldab neil taluda seda, mida nad peavad elutäitumatu stressina.

Füüsiline sõltuvus viib paratamatult sama opioidi kasutamise jätkamiseni või sellega seotud tühistamise vältimiseks. Ravimi tühistamine või antagonisti määramine põhjustab iseloomuliku võõrutussündroomi tekkimise.

Terapeutiline annus, võeti regulaarselt 2-3 päeva, võib viia teatud tolerantsi ja sõltuvust ning kui ravimit on peatunud, inimene tekkida kerged võõrutusnähud, mis on vaevu nähtav või sarnaneda gripp.

Kroonilise valu patsiendid, kes vajavad pikaajalist kasutamist, ei tohiks olla sõltuvuses, kuigi neil võib olla probleeme tolerantsuse ja füüsilise sõltuvusega. Opioidid põhjustavad risttolerantsi, nii et patsiendid võivad ühe ravimiga teise asendada. Inimestel, kellel on arenenud sallivus, võib uimastitarbimise sümptomeid veidi väljendada, nad suudavad igapäevaelus normaalselt toimida, kuid narkootikumide saamine on nende jaoks pidev probleem. Selliste ravimite erinevate mõjude tolerantsus tekib tihti ebaühtlaselt. Näiteks võivad heroiinitarbijad olla väga sallitud heroiini eufoorilisest ja surmavast mõjust, kuid neil on kitsendatud õpilased ja kõhukinnisus.

[1], [2], [3], [4], [5],

Sõltuvuse sümptoomid opioididele

Ägeda mürgistuse (üleannustamise) erineb eufooria, loodete, sügelus (eriti morfiin), mioos, uimasus, sageduse vähendamisega ja sügavus hingamine, hüpotensioon, bradükardia, kehatemperatuuri langust.

Soovitab juuresolekul füüsilist sõltuvust kui võimalik, kui patsient toodab kolme või enama süstena päevas opioidide, HAV e värsked nõela kaubamärkide esinevad sümptomid ja nähud uriiniga või tühistada määratud Gluck morfiini ronid (heroiin biotransformeerub morfiini konjugeeritud glucuronide ja väljund). Kuna heroiin on tihti sisse hingata, võib nina vaheseina perforeerida.

Tühistussündroom sisaldab tavaliselt kesknärvisüsteemi sümptomeid ja hüperaktiivsuse tunnuseid. Sündroomi tõsidus suureneb koos opioidide annuse suurenemise ja sõltuvuse kestusega. Võõrutusnähud hakkavad ilmuma pärast 4 h pärast ravimi manustamist, ja heroiini saavutab maksimumi 72 tunni jooksul. Sest tausta seotud ärevuse soov ravimi, peab olema kiire hingamine rahuolekus (> 16 hingetõmmet minutis), tavaliselt haigutamine, higistamine, pisaratevool ja rinorröa. Teised sümptomid on pupillide laienemine, piloerektsiooni (goosebumps), treemor, lihastõmblused, kuumahoogude ja külmavärinad, lihasvalu, anoreksia. Võõrutusnähud ravitud patsientidel metadoon (on pikem poolestusaeg), arendab aeglasemalt ja ilmselt kergemad kui heroiini äravõtmist, kuigi patsiendid võivad seda kirjeldada raskemad.

Heroiinisõltuvuse tüsistused

Heroiinilisest sõltuvusest tingitud tüsistused on seotud ebasanitaarse ravimi kasutuselevõtu, ravimi iseloomulike tunnuste, üleannustamise või käitumisega uimastitest tingitud mürgistuse seisundis. Peamised komplikatsioonid on seotud kopsu-, luu- ja närvisüsteemidega; võimalik hepatiidi tekkimine, immunoloogilised muutused.

Võib esineda aspiratsioonipneumooniat, kopsupõletikku, kopsupõletikku, septilist kopsuembooliat, atelleaasi. Kui talletatavaid opioidanalgeetikume süstitakse, võib see tekkida granulomatoosi talki tingides kopsufibroosist. Krooniline heroiinisõltuvus toob kaasa kopsude elutähtsuse vähenemise ja difusioonivõime kerge või mõõduka vähenemise. Need toimed erinevad kopsuödeemisest, mis võivad areneda heroiini süstimisega. Paljud heroiinitarbijad suitsetavad ühte või enamat sigaretti, mis muudab nad eriti vastuvõtlikuks erinevatele kopsuinfektsioonidele.

Võib esineda viirushepatiiti A, B, C. Maksakahjustuse suur esinemisel võib viirusliku hepatiidi ja sageli märkimisväärse alkoholitarbimise kombinatsioon olla oluline.

Kõige sagedasemad lihaskonna komplikatsioon on osteomüeliit (eriti lumbaallülides), võimalusel tulemusena levida vere kaudu mikroorganismide tulemusena mittesteriilsete süstimist. Võib esineda infektsioosne spondüliit ja sakroliit. Kui ossifitseeruv müosiit (sissejuhatus ravimi ulnar veeni) brahhiaalne lihaste kahjustatud ebaõige käsitsemise nõela, millele järgneb asendamine lihaste kõõluste kaltsifikatsioon mass (vnekostnaya metaplasia).

Hüpergammaglubuliteemia, nii IgG kui ka IgM, täheldatakse ligikaudu 90% retsidiividest. Selle põhjused ei ole selged, kuid tõenäoliselt kajastavad korduvat antigeenset stimulatsiooni infektsioonide ja igapäevaste parenteraalsete injektsioonide tõttu. Hüdropagamaglobulineemia väheneb koos metadooniga. Heroiini ja teisi intravenoosselt kasutatavaid ravimeid põdevatel patsientidel on HIV-nakkuse ja AIDS-iga väga suur risk. Kogukondades, kus jagatakse nõelu ja süstlaid, on AIDSi levimine ohjeldamatu.

Neuroloogilised häired heroiini kasutavatel patsientidel on tavaliselt kooma ja aju anoksia mitteinfektsioosne komplikatsioon. Toxic amblüoopiaga võib täheldada (arvatavasti tingitud võltsida heroiini asendada hiniini), transversaalmüeliit mitmekordne mononeuropaatiaks ja polüneuropaatia, Juliana-Barre sündroomi. Peaaju ka sekundaarsete tingitud komplikatsioonid bakteriaalne endokardiit (bakteriaalne meningiit, seenhaiguste aneurüsm, aju abstsess, subduraalne ja epiduraalne abstsess) tõttu viirushepatiit või teetanuse ja äge ajamalaaria, falciparum. Mõningaid neuroloogilisi tüsistusi võib seostada allergiliste reaktsioonidega heroiini ja lisandite segus.

Saastunud nõelad võivad olla naha pindmised abstsessid, tselluliit, lümfangiit, lümfadeniit ja flebiit. Paljud heroiiniga kasutajad hakkavad alustama subkutaansetest süstimistest ja võivad tagasi pöörduda selle manustamisviisi poole, kui rütmihäirete hääldus muudab veenide kättesaamatuks. Kui uimastisõltlased jõuavad meeleheitumiseni, võib ebatüüpilistes kohtades tuvastada naha haavandeid. Saastunud nõelad ja ravimid võivad põhjustada bakteriaalse endokardiidi, hepatiidi ja HIV-infektsiooni. Nende tüsistustega kaasnevad sagedased süstid. Kuna heroiini tugevus on hiljuti suurenenud, hakkavad rohkem inimesi sissehingama ja suitsetama heroiini, mis võib vähendada mikroobse saastumisega seotud probleeme.

Heroiini kasutamisega seotud tüsistused edastatakse tihti emale, kes kasutavad heroiini. Kuna heroiin ja metadoon läbivad kergesti platsentaarbarjääri, muutub laps füüsiliselt kiiresti sõltuvaks. Viiruse või B-hepatiidi kaudu nakatunud emad võivad lapsele infektsiooni edasi anda. Rasedate naiste varajane avastamine peaks viima üleminekuga metadooni säilitusravi. Uimastisest hoidumine on kindlasti parem lapse jaoks, kuid sellised emad naasevad tavaliselt heroiini tarbimisse ja keelduvad sünnitusjärgse hoolduse eest. Heroiini või metadooni hilisem eemaldamine rasedatel võib põhjustada enneaegseid sündi, mistõttu pikema rasedusajaga rasedad naised saavad metadooni stabiliseeruda paremini kui opioidide kaotamise ohu korral. Metadooni säilitusravi emad saavad lapsele imetada rinnapiima, ilma et laps oleks olulisi kliinilisi probleeme, kuna ravimi kontsentratsioon piimas on minimaalne.

Opiaatidega sõltuvate emadetel sündinud imikutel võib tekkida värisemine, valju nutmine, värisemine, krambid (harva), tahhüpnea.

[6], [7],

Sõltuvuse ravi opioididega

Äge kasutamine. Üleannustatakse tavaliselt naloksooni opioidantagonistiga (0,4 kuni 2 mg intravenoosselt), kuna sellel ei ole omadusi hingamise ärahoidmiseks. See eemaldab kiiresti opioididest põhjustatud teadvuseta seisundi. Kuna mõned patsiendid muutuvad agressiivseks, agressiivseks, kui nad jäb koomaasendisse, võib osutuda vajalikuks füüsiline piirang, mida tuleb rakendada enne antagonistide kasutamist. Kõik üleannustamisega patsiendid tuleb hospitaliseerida ja jälgida vähemalt 24 tundi, kuna naloksooni toime on suhteliselt lühike. Samuti võib mitme tunni jooksul uuesti tekkida hingamishäire, eriti kui kasutatakse metadooni, mis võib vajalikuks ajaks määrata selle perioodi metadooni uuesti. Naloksooni ei lõpetata üldjuhul hüpoksia tõttu põhjustatud kopsuödeemiga, mis võib põhjustada hüpoksiale surma, ja seos üleannustamisega on ebaselge.

Krooniline kasutamine. Heroiinisõltlaste kliiniline ravi on äärmiselt raske. AIDSi epideemia on tekitanud liikumine kahjude vähendamise, leida kohased viisid, et vähendada kahju toonud uimastite, lakkamatult. Näiteks, puhta nõelad ja süstlad süstimiseks võib vähendada HIV levikut. Hoolimata sellest tõendeid kahju vähendamise, USA föderaalse rahastamise ei sisalda sätet süstlaid ja nõelu narkomaanide kes kasutavad intravenoosse narkootikume. Muud strateegiad kahjude vähendamise nagu lihtsat ligipääsu metadooni asendusravi programmid või buprenorfiini, alternatiivse tugistrateegiad vähendamine piirangud avaldust psühhoaktiivsete ainete on rohkem levinud mõnes Euroopa riigis kui USAs, kus need programmid on pidada õhutavad narkootikumide tarvitamist.

Arst peab olema täielikult teadlik föderaal-, piirkondlikest ja kohalikest õigusaktidest. Ravi raskendab vajadus toime tulla ühiskonna suhtumisega sõltuvate patsientide ravis (sealhulgas õiguskaitseametnike, teiste arstide, tervishoiutöötajate suhtumine). Enamikul juhtudel peaks arst sellise patsiendi saatma spetsiaalsele ravikeskusesse, mitte püüdma seda ise ravida.

Õiguspäraseks kasutamiseks opioidide ravi sõltuvusest arst peab kontrollima olemasolu füüsilise sõltuvuse opioidide. Kuid paljud patsiendid otsivad abi, kasutage madala kvaliteediklassi heroiin, mis võib tekitada füüsilist sõltuvust. Sõltuvus madalaastmelised heroiini (võivad esineda patsientidel, kes võtavad opioidanalgeetikumid kaua) võib töödelda aeglase annust vähendati asendades nõrk opioidid (nt propoksüfenüül) või kasutamine bensodiasepiinide (millel ei ole ristuvat tolerantsust opioide) lahust vähenevaid doose.

Tühistussündroom lakkab iseenesest ja kuigi see on äärmiselt ebameeldiv, ei kujuta endast ohtu elule. Väiksed metaboolsed ja füüsikalised tühjendusnähud võivad püsida kuni 6 kuud. Kas see pikaaegne tühistamissündroom halvendab, pole selge. Patsiendi käitumine ravimi otsimisel algab tavaliselt esimeste võõrutusnähtudega ja haigla töötajad peavad olema valvurid, kuna patsient püüab ravimeid saada. Külastajate külastused peaksid olema piiratud. Paljudel katkestamise sümptomitega patsientidel on kaasnevad meditsiinilised probleemid, mida tuleb diagnoosida ja ravida.

Metadooni asendus on opioidide kaotamise eelistatud meetod raske sõltuvusega patsientidel, kuna metadoon on pikk poolestusaeg ja vähem märgatav sedatsioon ja eufooria. Metadooni manustatakse sisemiselt minimaalsetes kogustes (tavaliselt 15 ... 40 mg 1 kord päevas), mis takistab tõsiseid kõrvalekaldumishäireid, kuid mitte tingimata kõiki. Suuremad annused manustatakse, kui on täheldatud võõrutamist. 25 mg või rohkem annused võivad põhjustada teadvusekaotuse, kui patsient ei arene tolerantsust. Pärast sobiva annuse määramist peaks see vähenema järk-järgult, kuid mitte üle 20% päevas. Patsiendid muutuvad tavaliselt ärritatuks ja küsivad täiendavaid kohtumisi. Metadoonist põhjustatud ärajäämise sündroom on sarnane heroiini omaga, kuid see algab järk-järgult ja hiljem, 36-72 tundi pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Tühjad ägedad manifestatsioonid langesid tavaliselt 10 päeva, kuid patsiendid räägivad sageli sügavate lihasvaludest. Nõrkus, unetus, üldine ärevus esineb sageli mitu kuud. Metadooni kaotamine narkosõltlastel, kes kuuluvad metadooni asendusprogrammi, võib olla eriti raske, kuna metadooni annus võib ulatuda 100 mg-ni päevas. Üldiselt peaks detoksikatsiooni alustama annuste vähendamisega kuni 60 mg 1 kord päevas mitu nädalat enne täielikku mürgitust.

Keskne adrenergiline ravim klonidiin võib peatada peaaegu kõik opioidide võtmise tunnused. Tõenäoliselt vähendab see tsentraalset adrenergilist vahetust tsentraalsete retseptorite stimuleerimise kaudu (sarnase mehhanismi järgi vähendab klonidiin vererõhku). Kuid klonidiin võib põhjustada hüpotensiooni ja unisust ning tühjenemine võib põhjustada ärevust, unetust, ärrituvust, tahhükardiat ja peavalu. Klonidiin võib aidata patsientidel, kellel on heroiini või metadooni võtmine, enne naltreksoonravi alustamist. Segatud opioidagonisti-antagonisti buprenorfiini saab ka tühjaks saamiseks kasutada edukalt.

Toetav ravi sõltuvusest opioididest

Puudub üksmeel opioidõltuvate patsientide pikaajalise ravi kohta. Ameerika Ühendriikides on tuhanded opioidist sõltuvad patsiendid metadooni asendusprogrammis, mille eesmärk on jälgida patsientide probleeme, andes neile suuri metadooni annuseid ja võimaldades neil olla sotsiaalselt produktiivne. Metadoon blokeerib süstitava heroiini toimet ja hõlbustab ravimi kirglikku soovi. Paljudel patsientidel töötab see programm. Kuid metadooni laialdane kasutamine põhjustab sotsiaalset ja poliitilist rahulolematust ning paljud arutavad sellise ravi kasulikkust.

Antagonisti agonisti buprenorfiin on opioidõltuvate patsientide hooldusravi jaoks kättesaadav ja muutub eelistatuimaks kui metadoon. See blokeerib retseptoreid, mistõttu see takistab heroiini või teiste opioidsete analgeetikumide ebaseaduslikku kasutamist. Buprenorfiini võivad välja kirjutada föderaalvalitsuse sertifitseeritud spetsiaalselt koolitatud arstid. Tavaline annus on 8 või 16 mg tableti kohta üks kord päevas. Paljudele opiaadisõltlastele on see valik eelistatavam kui metadooni programm, kuna see välistab vajaduse külastada metadooni asendusraviga tegelevat kliiniki.

Levometadiilatsetaat (LAAM) on pikatoimeline opioid, mis on metadooni lähedal. Mõnedel LAAMi saavatel patsientidel avastatakse QT- intervalli rikkumised . Seetõttu ei ole selle kasutamine heaks kiidetud ja seda saavad patsiendid on paremini metadoonravi läbinud. LAAMi kasutatakse 3 korda nädalas, mis vähendab kliendi igapäevase külastamise kulu ja probleemi või võtab kodus ravimeid. Annus 100 mg 3 korda nädalas on võrreldav metadooniga annuses 80 mg üks kord ööpäevas.

Naltreksoon, suu kaudu biosaadav opioidantagonist, blokeerib heroiini toimet. Tal on nõrk agonisti omadused ja enamik opioididest sõltuvaid patsiente ei võta seda vabatahtlikult. Tavaline annus on 50 mg üks kord ööpäevas või 350 mg nädalas, jagatuna 2 või 3 annuseks.

Mõiste terapeutilise kogukonnas, kus pioneerid olid Daytop Village ja Phoenix House, sisaldab mitte-medikamentoosne ravi, kui viibivad rahvamajad, kus narkomaanid on koolitatud ja orienteerunud inimesed, võimaldades neil luua uut elu. Keskuses viibimine kestab tavaliselt 15 kuud. Need kogukonnad aitavad, isegi mõned patsiendid muudavad. Esialgse pensionile jäämise tase on siiski väga kõrge. Kui hästi need kogukonnad töötavad, kui palju neist peaks olema avatud, kui palju neid ühiskonnas toetatakse, on endiselt ebaselge.