Ülitundlikkus ravimite suhtes: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Ülitundlikkus ravimite suhtes on immuunvahendatud vastus. Sümptomid on vahemikus kerge kuni raske ja hõlmavad nahalööbeid, anafülaksiat ja seerumtõbe. Diagnoos tehakse kliiniliselt; informatiivsed on nahatestid. Ravi seisneb ravimite katkestamises, antihistamiinikumide määramises (vastavalt näidustustele) ja mõnikord desensibiliseerumisele.

Ravimite ülitundlikkus tuleb erineda toksilisest ja kõrvaltoimetest, mis võivad ilmneda üksikute ravimite või nende kombinatsiooni kasutamisel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Mõnedel valkudel ja enamus polüpeptiidi ravimid (nagu insuliin, terapeutilised antikehad) saab otse antikehade tootmise stimuleerimiseks. Kuid enamik ravimid toimivad hapteenidena, on kovalentselt seotud seerumi või rakulisi valke, kaasa arvatud valgud, mis moodustavad molekulid koesobivusantigeeniga MHC. Kui sellised siduvad valgud muudab need immunogeensete, stimuleerides antikehade tootmist narkootikumid, T-rakkude vastase ravimi või mõlemad mehhanismid. Hapteenid võib seonduda ka otse klass II MHC molekulidega otseselt aktiveerides T-lümfotsüüdid. Propagandid muutuvad ainevahetuse käigus hapteeks; nagu penitsilliin iseenesest ei ole antigeen, kuid tema peamine lagunemissaadusel benzilpenitsilloiko-waiga hape, saab kombineerida koevalkude moodustamaks benzilpenitsilloila (BPO) - major antigeendeterminanti. Mõned ravimid seostuvad otse retseptorite T-lümfotsüütide (TCR, TCR - T-raku retseptori) ja stimuleerida neid; Napsteni TCR-i seondumise kliiniline tähtsus on veel kindlaks tehtud.

See ei ole selge, kuidas esialgne ülitundlikkust ja kuidas esialgu tegeleda jõudude kaasasündinud immuunsus, kuid kui ühe ravimi stimuleerida immuunvastust, tuleb märkida rist-reaktsiooni ravimeid sees ja vahel selle ravimite klassi. Näiteks väga suur tõenäosus, et tundlikul penitsilliini patsiendid peavad vastust poolsünteetilised penitsilliinid (nt amoksitsilliini, karbenitsilliin, tikartsilliin) ja umbes 10% neist patsientidest on sarnase reaktsiooni tsefalosporiinid koos beetalaktaami struktuuri. Kuid mõned nähtavat reaktsiooni Ristreaktsiooni vahel (nt sulfonamiidantibiootikumid ja antibiootikumid) on peamiselt tingitud eelsoodumus allergilisi reaktsioone kui tagajärg spetsiifilise immuunvastuse Ristreaktsiooni. Seega ei ole kõik nähtavad reaktsioonid allergilised; näiteks amoksitsilliin on põhjus lööve, kuid see ei ole immunnooposredovannoy ja ei takista ametisse ravimi tulevikus.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Sümptomid ülitundlikkus ravimite suhtes

Sümptomid ja sümptomid on väga erinevad sõltuvalt patsiendist ja ravimitest ning samad ravimid võivad erinevatel patsientidel põhjustada erinevaid reaktsioone. Kõige tõsisem manifestatsioon on anafülaksia; sagedamini eksanteem, urtikaaria ja palavik. Tugev reaktsioon ravimitele on haruldane.

On ka teisi eristavaid kliinilisi sündroome. Seerumihaigus tavaliselt algab 7.-10. Päeval pärast kokkupuudet ravimiga ja avaldub palavikult, artralgia ja lööve. Arengumehhanism hõlmab ravim-antikeha komplekside moodustamist ja komplemendi aktiveerimist. Mõnedel patsientidel tekib seedetrakti raske artriit, turse või sümptomid. Sümptomid peatuda üksi, nende kestus on 1 kuni 2 nädalat. Selle haigusseisundi põhjustavad enamasti β-laktaamantibiootikumid ja sulfoonamiidi preparaadid, raua dekstraan ja karbamasepiin.

Hemolüütiline aneemia tekib juhul, kui moodustunud antikeha-ravimi-punalible või kui ravimit (nt metüüldopaks) modifitseerib erütrotsüütide membraani, paljastades antigeenide indutseerida autoantikehade tootmine. Mõned ravimid põhjustavad kopsukahjustusi. Tubulointerstitsiaalne nefriit on tavaline allergiline reaktsioon neerudest; metitsilliin, antimikroobsed ained, tsimetidiin põhjustavad seda seisundit sageli. Hüdralasiin ja prokaiinamiid võivad põhjustada SLE-sarnase sündroomi tekkimist. See sündroom esineb suhteliselt soodsalt, säästes neerusid ja kesknärvisüsteemi; antinukleaarsete antikehade test on positiivne. Penitsillamiin võib põhjustada SLE-d ja teisi autoimmuunhaigusi (nt myasthenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostika ülitundlikkus ravimite suhtes

Diagnoos tehakse, kui ravimi reaktsioon areneb lühikese aja jooksul: mõnest minutist kuni tunni möödumiseni pärast ravimi võtmist. Kuid paljud patsiendid märgivad ebakindla iseloomuga hilinetud reageerimist. Mõnel juhul, kui ei ole võimalik leida samaväärset asendajat (näiteks penitsilliini süüfilise raviks), tuleb teha nahatooteid.

Nahatestid. Nahatestid puhul kiiret tüüpi ülitundlikkuse (Lge vahendatud reaktsioone) aitab diagnoosimisel beetalaktaamidele, heteroloogsed (ksenogeensel) seerumit, mõned vaktsiinid ja polüpeptiidhormoonid. Siiski on tavaliselt ainult 10-20% patsientidest, kellel on reaktsioon penitsilliinile, positiivsed nahakatsed. Paljude ravimite (sh tsefalosporiinid) testid on usaldusväärsed, ja kuna nad on diagnoositud ainult LGE-vahendatud allergia, nad ei saa ennustada arengu morbilliformne lööve, hemolüütiline aneemia, või Jade.

Penitsilliini nahakatsed on vajalikud patsientidel, kellel esineb ülitundlikkus, kellel on vaja välja kirjutada penitsilliin. VPO-polüsüsiinkonjugaati ja penitsilliini G kasutatakse histamiini ja füsioloogilise soolalahusega. Esiteks kasutatakse prik-testi meetodit (prik-test). Kui patsiendil on esinenud tõsiseid vägivaldseid reaktsioone, on primaarproovi puhul vaja reagente 100 korda lahjendada. Kui prick-testi tulemus on negatiivne, võite teha intradermaalseid katseid. Kui nahakatsetulemus on positiivne, võib patsiendi ravi penitsilliiniga põhjustada anafülaktilist reaktsiooni. Kui testide tulemused on negatiivsed, on tõsine reaktsioon ebatõenäoline, kuid see pole välistatud. Kuigi penitsilliini nahakatsed ei indutseeri de novo ülitundlikkust , viiakse patsientidel läbi uuringud vahetult enne penitsilliinravi alustamist.

Xenogeeni seerumi nahatestide läbiviimisel anti patsientidele, kellel ei olnud varem atoopilist haigusseisundit ja kellel ei olnud eelnevalt hobuse seerumitest valmistatud preparaate, esmalt lüüsi, kasutades lahjendust 1:10; kui katse tulemus on negatiivne, manustatakse intradermaalselt 0,02 ml lahuses 1: 1000. Tundlikel patsientidel moodustab läbimõõt 0,5 cm läbimõõduga blister 15 minuti jooksul. Kõik patsiendid, kellel oli võimalik saada varasemaid seerumipreparaate - kas neil oli reaktsioon või mitte - ja väidetavalt allergia anamneesiga, lahjendati esimene proov 1: 1000. Negatiivsed tulemused välistavad anafülaksia võimaluse, kuid ei võimalda tulevikus ennustada seerumtõve esinemist.

Muud testid. Meditsiiniliste provokatiivsete proovide läbiviimiseks kasutatakse ravimeid, mis võivad tekitada ülitundlikkusreaktsioone, suurendades annuseid enne reaktsiooni ilmnemist. Selline test tundub olevat ohutu ja tõhus, kui seda kontrollitakse. Hematoloogiliste ravimite proovid hõlmavad otseseid ja kaudseid antiglobuliini analüüse. Uimastiproovid, mis põhjustavad teistsuguseid ülitundlikkust (nt RAST, histamiini vabanemine, nuumrakkude või basofiilide degranulatsioon, lümfotsüütide transformatsioon) ei ole usaldusväärsed või on eksperimentaalses arengus.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diferentseeritud diagnoos

Ravimite ülitundlikkus tuleb erineda toksilisest ja kõrvaltoimetest, mis võivad ilmneda üksikute ravimite või nende kombinatsiooni kasutamisel.

Ravi ülitundlikkus ravimite suhtes

Ravi seisneb valmististe vastuvõtmisest keeldumises, mis põhjustab reaktsiooni; Enamik sümptomeid ja kaebusi muutub kõige selgemaks mõne päeva möödumisel ravimi kasutamise lõpetamisest. Toetav akuutsete reaktsioonid seisneb antihistamiinikumid leevendamiseks sügelus, liigesevalu mittesteroidsete põletikuvastaste glükokortikoidide Raskematel reaktsioonid (nt eksfoliativ-nda dermatiit, bronhospasm) ja epinefriini anafülaksia. Tingimused nagu narkootikumide palavik, nahalööve nezudyaschaya kerge vastust teiste organite ja süsteemid, mis ei vaja ravi (ravi spetsiifilised kliinilised vastused cm, teistes peatükkides avaldamist).

Desensibiliseerimine. Kui on täpselt määratletud tundlikkus ja vajaduse korral ravimi kasutamine alternatiivsete võimaluste puudumisel võib osutuda vajalikuks kiire desensibiliseerimine. Võimaluse korral on desensibiliseerimine kõige parem koostöös allergoloogiga. Stevens-Johnsoni sündroomiga patsientidel seda protseduuri ei tehta. Enne desensibiliseerumist tuleb anafülaksia korral alati valmistada 0 ₂, epinefriini ja muud elustamisvahendid.

Desensibiliseerimine põhineb iga 30 minuti jooksul manustatava allergeeni annuse järkjärgulisel suurendamisel, alustades subkliinilise anafülaksia alustamisest minimaalse doosiga, viies kokkupuude terapeutilise annusega. Selle protseduuri mõju põhineb ravimi pideval esinemisel vereseerumis ja selle manustamist ei tohiks katkestada; millele järgneb desensibiliseerimine, millele järgneb terapeutiline annus. Ülitundlikkusreaktsioon tekib tavaliselt 24 ... 48 tundi pärast ravimi manustamise katkestamist. Desensibiliseerimise käigus jälgitakse minimaalseid reaktsioone (nt sügelus, lööve).

Penitsilliini puhul võib kasutada suukaudset või intravenoosset manustamisviisi; subkutaanset või intramuskulaarset manustamisviisi ei soovitata. Positiivse nahasisese proovi korral süstitakse 100 ml (või μg / ml) 50 ml ballooni (kokku 5000 ühikut) intravenoosselt väga aeglaselt. Kui sümptomeid ei täheldata, suureneb manustamine järk-järgult, kuni balloon on 20-30 minuti jooksul täielikult tühjenenud. Seejärel korratakse protseduuri kontsentratsiooniga 1000 või 10 000 U / ml, millele järgneb täieliku terapeutilise annuse manustamine. Kui protseduuri ajal ilmnevad kõik allergilised sümptomid, tuleb manustamiskiirust vähendada ja patsiendile läbida asjakohane ravimravim. Kui katse tulemus on pitsilliliselt penitsilliiniga positiivne või kui patsiendil on olnud tõsiseid allergilisi reaktsioone, peab algannus olema väiksem.

Kui desensibiliseeritakse per os, alustatakse annust 100 ühikuga (μg); Annus kahekordistab iga 15 minuti järel 400 000 ühikuni (annus 13). Seejärel süstitakse ravimit parenteraalselt ja kui ilmnevad allergilised sümptomid, siis need peatuvad sobiva anafülaktiliste ravimitega.

Trimetoprim-sulfametoksasooli ja vankomütsiini puhul kasutatakse sama menetlust nagu penitsilliini puhul.

Ksenogeense seerumi jaoks. Kui ksenogeense seerumi nahakatsetulemus on positiivne, on anafülaksia risk väga kõrge. Kui seerumi ravi on vajalik, peaks sellele eelnema desensibiliseerimine. Desensibiliseerimise jaoks sobiva algannuse määramiseks kasutatakse nahakatsetusi ja valitakse lahjendusjärjestuse (kontsentratsioon, milles reaktsioon puudub või on väga nõrk) tulemusena saadud minimaalne doos. 0,1 ml seda lahust manustatakse subkutaanselt või aeglaselt intravenoosselt; Intravenoosne manustamisviis, kuigi mittekonventsionaalne, nõuab meditsiinilist kontrolli, kuni saavutatakse terapeutiline kontsentratsioon ja manustamiskiirus. Kui 15 minuti jooksul mingit reaktsiooni ei toimu, suurendab annus 15 minutit, enne kui saavutatakse 1 ml lahjendamata seerumit. Selle annuse manustamist korratakse intramuskulaarselt ja kui järgmise 15 minuti jooksul ei täheldata mingit reaktsiooni, manustatakse täisannus. Kui reaktsioon on ilmnenud, võib ravi siiski olla võimalik; annus väheneb, antihistamiinikumid on välja kirjutatud, nagu ägeda urtikaaria korral, ja seejärel suureneb annus väga vähe.

Prognoos

Aja jooksul suureneb ülitundlikkus. IgE esineb 90% -l patsientidest aasta jooksul pärast allergilist reaktsiooni ja ainult 20-30% 10 aasta jooksul. Anafülaksiaga patsientidel antikehade ajaloos püsib kauem. Uimastiallergiaga patsiendid peaksid meeles pidama vajadust vältida ravimite võtmist ja kanda identifitseerimis- või "ärevushinnangu" käevõru; meditsiinikaartidel tuleb alati märkida asjakohaste märkidega.

[27], [28], [29], [30]