Pikaajalise purustamise sündroom: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Purustada sündroom (sünonüüm: traumaatiline toksikoosist, purustada sündroom, purustada sündroom, miorenalny sündroom "vabastamine" sündroom BYWATERS sündroom) - spetsiifilises teostuses kahjustusest massiivne purustava pehmete kudede või surumise peamisi veresoonte jäsemete šahtid, mida iseloomustab see tõsiseid kliiniline kulg ja kõrge suremus.

ICD-10 kood

• T79.5. Traumaatiline anuuria.
• T79.6. Lihase traumaatiline isheemia.

Pikaajalise purustamise sündroomi epidemioloogia

Meet 20-30% -l juhtudest hoonete hävimise, maavärinate, kivimite ja kaevanduste hädaolukorras.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Mis põhjustab pikka purustussündroomi?

Pikaajalisel purustamisel tekkinud sündroomi patogeneesi peamised tegurid on traumajärgne tokseemia, plasma kaotus ja valu stimulatsioon. Esimene tegur tuleneb kahjustatud rakkude lagunemisproduktide tungimisest vere kanalisse, mis põhjustab vere intravaskulaarset hüübimist. Plasma kaotus on jäsemete olulise turse tagajärg. Valu faktor häirib kesknärvisüsteemi ärritus- ja pärssimisprotsesse.

Pikaajaline tihendus viib kogu jäseme või selle segmendi isheemia ja venoosse staasi. Närvilõksud on traumad. Kudede mehhaaniline häving tekitab suurt hulka rakkude metabolismi toksilisi saadusi, peamiselt müoglobiini. Metaboolne atsidoos kombinatsioonis müoglobiini viib intravaskulaame hüübimist veres blokeerides võime neeru- filtreerimisega. Selle protsessi viimane etapp on äge neerupuudulikkus, erinevalt väljendatud haiguse eri aegadel. Liitmine toxemia Hüperkaleemiaga (kuni 7-12 mmol / l) ja riigist histamiini kahjustatud lihasvalkude lagunemissaaduste, kreatiniin, fosforit, adenylic happe ja teised.

Plasma kaotuse tagajärjel suureneb vere paksenemine, ilmneb kahjustatud kudede massiline paistetus. Plasma kaotus võib ulatuda kuni 30% tsirkuleeriva vere kogusest.

Pikaajalise purustussündroomi sümptomid

Pikaajalise purustamise sündroomi võib jagada kolmeks perioodiks.

I periood (esialgne või varajane), esimesed kaks päeva pärast kompressioonist vabastamist. Seda aega iseloomustab kohalike muutuste ja endogeense mürgituse periood. Kliiniline pilt domineerivad ilmingud traumaatiline šokk: tugev valu, psühho-emotsionaalne stress, hemodünaamika ebastabiilsus, hemoconcentration, kreatinemiya; uriinis - proteinuuria ja silinderuria. Konservatiivse ja operatiivse ravi järel stabiliseerub patsiendi seisund lühikese valguse intervalli kujul, mille järel
patsiendi seisund halveneb - järgmine periood areneb.

II periood - ägeda neerupuudulikkuse periood. Kolmas kuni 8.-12. Päev kestab. Kahjustatud jäseme turse suureneb, nahk ilmub koos blistrid, hemorraagia. Hemokontsentratsioon asendatakse hemodilutsiooniga, suureneb aneemia, diurees langeb oluliselt anuuria alla. Maksimaalne hüperkaleemia ja hüperkaleetiemia. Vaatamata intensiivsele ravile letaalsus jõuab 35% -ni.

III periood - taastumine algab 3-4-ndal nädalal. Normaliseeritud neerufunktsioon, valgud ja vere elektrolüüdid. Esile kerkivad infektsioossed tüsistused, võimalik sepsise areng.

Kokkuvõtteks kogemus jälgides maavärina ohvrite Armeenia, arstid on leidnud, et raskusastmest kliinilisi ilminguid armunud sündroom sõltub eelkõige rõhuastmest, mõjutatud piirkonna ja kaasuvate vigastusi. Kombinatsioon lühiajaline compression jäseme luumurdude, traumaatiline ajukahjustus, kahju siseorganeid väga keeruliseks käigus traumaatiline haiguse ja halvendab prognoosi.

Pikaajalise purustamise sündroomi klassifikatsioon

Sõltuvalt kokkusurumise tüüpidest eristatakse kompressiooni (positsiooniline või otsene) ja purustamist.

Kahjustuse lokaliseerimine: pea (rind, kõhtu, vaagen, jäsemed).

Pehmete kudede vigastuste kombinatsiooniga:

• kahjustada siseorganeid;
• luude, liigeste kahjustus;
• mis kahjustab peamisi veresooni ja närvilõike.

Olukorra raskusastme järgi:

• kerge kraad - kompressioon kuni 4 h;
• keskklass - areneb tihendamisel kuni 6 tundi;
• raske vorm - tekib siis, kui kogu jäseme surutakse 7-8 tundi; ägedat neerupuudulikkust iseloomustavad tunnused ja hemodünaamilised häired;
• äärmiselt raske vorm - ühe või mõlema jäseme surumine üle 8 tunni jooksul.

Kliinilistes protsessides:

• Tihendusperiood;
• tihendusjärgne periood: varased (1-3 päeva), vahepealne (4-18 päeva) ja hilinemine.

Kombineeritud:

• põletuste, külmakahjustustega;
• ägeda kiiritushaigusega;
• sõjapidamise hävitamisega.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Pika purske sündroomi tüsistused

Kõige sagedasemad komplikatsioonid on:

• Organismi organite ja süsteemide osad - müokardi infarkt, kopsupõletik, kopsuödeem, peritoniit, neuriit, psühhopatoloogilised reaktsioonid jne;
• pöördumatu jäseme isheemia;
• pankrease-septilised komplikatsioonid;
• trombemboolilised komplikatsioonid.

[14], [15], [16]

Pikaajalise purustussündroomi diagnoosimine

Anamnees

Alguses - kaebused valu trauma piirkonnas, nõrkus, iiveldus. Rasketel juhtudel - oksendamine, tugev peavalu, võimalik depressioon, eufooria, nõrk tundlikkus jne.

Mürgine periood. Kaebused jäävad samaks, lülisamba piirkonna valud ühinevad.

Hilinenud komplikatsioonide periood. Kaebused sõltuvad arenenud tüsistustest.

Uurimine ja füüsiline läbivaatus

Esialgsel perioodil on nahk kahvatu, rasketes olukordades - hall. AD ja CVP vähenevad tavaliselt mõnikord olulisel määral (vererõhk 60/30 mm Hg, CVP indeksid on negatiivsed). Määrake tahhükardia, arütmia, võimalik, et asüstli areng. E L ja vigastatud jäse ilmus ilma žgutt on järsu halvenemise riigi ohvri, vererõhu langus, teadvuse kadu, tahtmatu urineerimine ja roojamine. Lokaalselt nahal on nähtavad abrasiivid, blistrid, millel on seroosne ja hemorraagiline sisu. Äärmiselt külm, tsüanootiline värvus.

Mürgine periood. Patsient on inhibeeritud, rasketes juhtudel esineb teadvusekaotus. Arenenud tursed, anasarca. Keha temperatuur tõuseb 40 ° C-ni, kusjuures endotoksiinšoki arengut saab vähendada 35 ° C-ni. Hemodünaamika on ebastabiilne, vererõhk on sageli madalam, CVP - oluliselt tõusnud (kuni 20 cm veega), iseloomulik tahhükardia (kuni 140 minuti kohta). Arenenud rütmihäired (raske hüperkaleemia tõttu), toksiline müokardiit ja kopsuödeem. Kõhulahtisus või paralüütilise soole obstruktsioon. Neerukanalite nekroosi tõttu esineb selgelt väljendunud oliguuria kuni anuuria. Lokaalselt - nekroosi fookus tihenduskohades, haavade suplustamises ja erodeeritud pindadel.

Hilinenud komplikatsioonide periood. Piisava ja õigeaegse ravi korral on märkimisväärselt vähenenud mürgistus, ägeda neerupuudulikkuse sümptomid, südame-veresoonkonna puudulikkus. Peamised probleemid on mitmesugused komplikatsioonid (nt immuunpuudulikkus, sepsis jne) ja kohalikud muutused (nt haava suppressioon, eluvõimeliste jäsemete lihaste atroofia, kontraktsioonid).

Pika purustamise sündroomi laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

Laboratoorsete uuringute tulemused sõltuvad pikaajalise purustamise sündroomi perioodist.

• Algne periood on hüperkaleemia, metaboolne atsidoos.
• Mürgine periood. Veri - aneemia, leukotsütoos kaasnes märkimisväärne nihe leukotsüütide vasakule hypoproteinemia, hüperkaleemia (kuni 20 mmol / l), kreatiniin - 800 pmol / l, uurea - 40 mmol / L, bilirubiini - 65 pmol / l, aktiivsust transferases suurenenud 3 või enam korda, müoglobiini, bakteriaalsete toksiinide (kahjustuse ja soolestikku), halvenenud vere hüübimine (DIC kuni arengut). Uriini lakist punaseks või pruuniks (rohkesti müoglobiini ja Hb), albumiin ning avaldas creatinuria.
• Hilinenud komplikatsioonide periood. Labori- ja instrumentaaluuringute andmed sõltuvad tüsistuste tekkimisest.

[17], [18], [19], [20]

Pikaajalise purustamise sündroomi ravi

Haiglaravi näitajad

Kõik ohvrid on haiglasse paigutatud.

Esmaabi esmaabi

Pärast kompressiooni kõrvaldamist on jäseme riba, immobiliseeritud, külm rakendatud ning on välja kirjutatud valuvaigistid ja rahustid. Kui jäseme surutakse kokku üle 10 tunni ning kahtlus on elujõulisust, tuleb jalgratast kasutada vastavalt tihenduse tasemele.

Esmaabi

Esimene meditsiiniline abi seisneb esimeses etapis sooritatud manipulatsioonide korrigeerimises või teostamises ja infusioonravi kohandamises (olenemata hemodünaamilistest parameetritest). Infusiooni jaoks on dekstraan soovitav [Mol. Kaal 30 000-40 000], 5% dekstroosilahust ja 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust.

Pikaajalise purustamise sündroomi konservatiivne ravi

Pikaajalise purustamise sündroomi ravi on keeruline. Selle funktsioonid sõltuvad haiguse perioodist . Siiski on võimalik välja tuua konservatiivse ravi üldpõhimõtted.

• Infusiooniravi infusiooni värskelt külmutatud plasma kuni 1 L / päev, dekstraanist [mooliekulkaal 30 000-40 000], võõrutus ained (naatriumvesinikkarbonaat, naatriumatsetaati, naatriumkloriidi +). Plasmapherees koos protseduuri ekstraheerimisega kuni 1,5 liitri plasmale.
• Perifeersete kudede hüpoksia vähendamiseks hüperbaaroksiidravi.
• Arteriovenoosse šunti varajane manustamine, hemodialüüsi, hemofiltratsioon - iga päev ägeda neerupuudulikkuse korral.
• Sorptsioonteraapia - povidooni sees, pärast operatsiooni kohapeal - kivisöe koor AUG-M.
• Aseptiku ja antiseptikate range järgimine.
• Toitumisrežiim - veepiirang ja puuviljade väljajätmine ägeda neerupuudulikkuse korral.

Iga patsiendi pikaajalise purustumise sündroomi spetsiifiline ravi sõltub pikaajalise purustuse sündroomi hooldusastmest ja kliinilisest perioodist.

Ma aeg.

Suur veeni kateteriseerimine, veregrupi ja Rh faktori määramine. Infusiooniga vereülekannet vähemalt 2000 ml / päevas: värskelt külmutatud plasma 500-700 ml, 5% glükoosilahusega kuni 1000 ml-ni askorbiinhape, B-vitamiine, albumiin 5-10% - 200 ml, 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse - 400 ml , dekstroseprokaiini segu - 400 ml. Transfusioonivahendite arv ja tüüp määratakse patsiendi seisundi, laboratoorsetes parameetrites ja diureesis. Rikastatud arvestus eraldatud uriinist on kohustuslik.

Seansid HBO-ravi - 1-2 korda päevas.

Plasmapheresis on näidustatud selgeteks joobeseisundite, kokkupuute tihendamiseks rohkem kui 4 tunni vältel, lokaalsete muutustega vigastatud jäsemetes.

Pika purustamise sündroomi ravimine:

• furosemiid kuni 80 mg / päevas, aminofülliin 2,4% 10 ml (diureesi stimuleerimine);
• hepariiniatrium 2,500-le kõhu naha alla 4 korda päevas;
• dipüridamool või pentoksüfülliin, nandroloon üks kord iga 4 päeva tagant;
• kardiovaskulaarsed ravimid, antibiootikumid (pärast mikrofloora külvi antibiootikumide tundlikkusele).

Pärast operatsiooni purustava sündroom (kui on läbi viidud) infusioonravile mahu päevas suurenes 3000-4000 ml, sisaldub kompositsioonis 1000 ml värskelt külmutatud plasma, 500 ml 10% albumiiniga. HBO-ravi - 2-3 korda päevas. Detoksifitseerimine - naatriumbikarbonaadi infusioon 400 ml-ni, povidooni ja aktiivsöe kogus. Kohalikult kantakse süsinikkangas AUG-M.

II periood. Sisestage vedelikukoguse piiramine. Hemodialüüs on näidustatud diureesi langusega kuni 600 ml päevas. Anuuria, hüperkaleemia rohkem kui 6 mmol / l, kopsuödeem või ajuturbe peetakse hädajuhtumitena. Raske hüperhüdratsiooni korral on hemofiilia näidustatud 4-5 tunni jooksul, kus vedeliku puudujääk on 1-2 liitrit.

Interdialüüsi perioodil viiakse infusioonravi läbi samade ravimitega nagu esimesel perioodil kogumahuga 1,2-1,5 l päevas ja kirurgiliste sekkumiste juuresolekul kuni 2 l päevas.

Ajakohase ja piisava ravi korral peatatakse neerupuudulikkus 10.-12. Päeval.

III periood. Ravi seisneb pikaajalise purustamise, suppuratiivsete komplikatsioonide ja sepsise vältimise sündroomi lokaalsete manifestatsioonide ravis. Infektsioossete komplikatsioonide ravi viiakse läbi vastavalt põrutusoperatsiooni üldistele seadustele.

Pikaajalise purustamise sündroomi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi üldised põhimõtted - aseptiku ja antiseptikate rangelt kinnipidamine, fastsiotoomia ("lambi sisselõiked"), nekrektoomia, amputatsioon (vastavalt rangelt esitatud näidustustele).

Pikaajalise purustamise sündroomi kirurgiline ravi sõltub vigastatud jäseme isheemia seisundist ja ulatusest.

• I aste - kerge indutseeritav turse. Nahk kahvatu, kõrguv üle tervena kompressiooni piiril. Konservatiivne ravi on efektiivne, nii et kirurgilist sekkumist pole vaja.
• II aste - mõõdukalt väljendunud kudede turse ja nende pinge. Nahk kahvatu, tsüanoosi piirkondadega. Läbipaistvalt kollakas sisu võivad olla mullid, nende all on niiske roosa pind.
• III aste - väljendunud induratiivne ödeem ja kudede pinge. Nahk on tsüanoetiline või "marmor", selle temperatuur on langetatud. 12-24 h pärast on hemorraagiliste ainetega mullid, allpool - niiske tumepunane pind. Mikrotsirkulatsiooni häirete märgid suurenevad järk-järgult. Konservatiivne ravi on ebaefektiivne, põhjustades nekroosi. Näidatud on läätsed sisselõigetega faststomahla läbilõikamisega.
• IV kraad - mõõdukas turse, kuded on järsult pingelised. Nahk on tsüanootsiline-lilla, külm. Hemorraagilise mulliga mullid, nende all - tsüanootim-must kuivpind. Edaspidi ei suurene turse, mis näitab sügavat vereringe häirimist. Konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Lai fastsiotoomia tagab maksimaalse võimaliku vereringe taastamise, võimaldab teil piirata nekrootilist protsessi kaugemates piirkondades, vähendab mürgiste toodete imendumise intensiivsust. Järgneva amputatsiooni korral on selle tase palju madalam.

Hinnanguline töövõimetusperiood ja prognoos

Termin puude ja prognoos sõltuvad õigeaegselt abi tingimusel, haavandite pindalale, voolamísomadused purustada sündroom individuaalsetest omadustest (nt vanus, juuresolekul raske krooniline haigus) iga konkreetse patsiendi jaoks.