Hulgiskleroos: diagnoos

Hulgiskleroosi diagnoosimine

Eriti huvipakkuv on epidemioloogiliste andmete põhjal põhinev hüpotees, mille kohaselt kliiniliselt avalduv hulgiskleroos on ainult protsessi lõppstaadium, mis algab juba enne täiskasvanu eluperioodi algust. Vastavalt sellele hüpoteesile määratakse kindlaks induktsioonifaas, mis põhjustab teadmata immunogeense välise faktori mõju tõttu geneetiliselt eelsoodumusega kuni 15-aastaseid tänavaid. Sellele järgneb asümptomaatiline varjatud periood, mille käigus võib tuvastada demüelinisatsiooni märke, kuid kliiniliselt selge sümptomaatika puudub. Kliinilise debüüdi ("esimene rünnak") haigus võib areneda teravalt või alaägeda. Intervall haiguse hetkest kuni kliinilise manifestatsioonini võib kesta 1 kuni 20 aastat. Mõnikord tehakse muudel eesmärkidel teostatud MRI korral demüelinisatsiooni tüüpiline pilt patsiendil, kellel puuduvad demüeliniseeriva haiguse kliinilised ilmingud. Mõiste "latentne hulgikoldeskleroos" kasutatakse ka viideteks juhtudele, kui tuvastatakse demüeliniseeriva protsessi tunnused, kuid see ei ilmne kliiniliselt.

Hoolikas ajalugu patsientidel, kellel esines esimese täiemahulise haiguse episoodi viimase saate tuvastada ühe või mitme mööduva sümptomid kopsu kahjustuse tuimus või kipitustunne, tasakaaluhäired, kui jalgsi, mis ajal nende esinemise ei saa lisada eriline tähendus. Teiste patsientide varasemad episoodid on äärmiselt väsinud või vähenenud kontsentratsioon.

Äge episood, mille kohta patsient konsulteerib arstiga, ei pruugi olla seotud ühegi provotseeriva teguriga. Kuid paljud patsiendid teatavad ajutisest seostest nakkuse, stressi, trauma või rasedusega. Mõnel juhul võivad sümptomid ilmneda kohe, kui patsiendi tähelepanu on täheldatud, näiteks ärkamisel, kuid mõnikord kogunevad need teatud aja jooksul - mõnest minutist kuni mitme päevani. Patsiendid on sagedamini teatanud sümptomite järk-järgulist progresseerumist, samas kui "insult-like" sündmus on haruldane.

Põletikulise demüeliniseeriva protsessi tulemusel esinevat hulgiskleroosi sümptomeid nimetatakse rünnakuks, "ägenemiseks" või "taastumiseks". Voolu, mida iseloomustab rünnakute korduv areng, nimetatakse retsidiivseks või ruttuvaks. Taastumise määr (remissiooni täielikkus) rünnaku järel erineb oluliselt. Haiguse varajases staadiumis algab taastumine kohe pärast sümptomite tipu ja rünnak lõppes täielikult või peaaegu täielikult 6-8 nädala jooksul. Nendel juhtudel, kui neuroloogilised sümptomid arenevad järk-järgult, luuakse krooniline progresseeruv rada, mille puhul funktsioonide taastamine on ebatõenäoline, kuid on võimalik enam-vähem pikaajaline stabiliseerumine. Hulgiskleroosi esimene rütm tuleb eristada ägeda dissemineerunud entsefalomüeliidiga (OREM), kusjuures demüelinisatsiooni episoode ei kordu.

1096 patsiendi uuringus täheldati patsientide vanuse ja haiguse kulgu tüübi suhet. Uuringu tulemused näitavad, et vanemad kui 40-aastased inimesed on sagedamini iseloomustatud järkjärgulise pareseeelsuse suurenemisega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Hulgiskleroosi diagnoosimise kriteeriumid

Pakuti välja mitmeid liigituskavad hulgiskleroos, kuid kõik nad annavad sama definitsiooni kliiniliselt kinnitatud sclerosis multiplex'i, mille kohaselt, kellel on esinenud või kontrollimiseks peab olema vähemalt kaks ägenemist kahjustusega valgeaine KNS, ajaliselt eraldatud ja asukoht. Sellest tulenevalt nõuab hulgiskleroosi diagnoosiks fookuste ajalist ja ruumilist hajutamist. Seega episoode, tuleb üksteisest eraldatud vahedega mitte vähem kui 1 kuu, mille jooksul ei ole pideva halvenemise ja sümptomid ei saa omistada juuresolekul ühe anatoomilise kahjustuse närvis telje (näiteks juhul, kui silma sümptomeid kombineerida sided kontralateraalse liigutushäired jäsemetes või kontralateraalse tundlikkuse vähenemine näo ja keha ning võivad olla põhjustatud isoleeritud fookuskaugusega kahjustuse palgid). Kuid see määratlus ei võimalda meil mõelda samasuguse silma korduva neuriitsega kui hulgiskleroosi eraldi episood.

"Kliiniliselt usaldusväärse" hulgiskleroosi diagnoosimise kriteeriumid Schumacher (vastavalt AE Mi11er, 1990)

• Vanuse algus 10-50 aastat
• Uurimisel avastatakse objektiivsed neuroloogilised sümptomid
• Neuroloogilised sümptomid näitavad kesknärvisüsteemi valge aku kahjustust
• Ajakõikumine:
  • kahe või enama ägenemisega (vihane vähemalt 24-tunnine periood), mille intervall on vähemalt 1 kuu (ägenemine on määratletud uute sümptomite ilmnemise või eelnevalt esinevate sümptomite ilmnemisega) või
  • sümptomite suurenemine vähemalt 6 kuud
• Kosmose hajumine: mõjutavad kaks või enam isoleeritud anatoomilist piirkonda
• Alternatiivset kliinilist selgitust pole olemas

Et saaks progresseeruva sclerosis multiplex'i vormideks, kriteeriumid kehtestab vajalikkust suurenemine närvisüsteemi häiretele vähemalt 6 kuud - puudumisel muudest teguritest, mis võib seletada sümptomeid. Kuna pole ühtegi spetsiifilist testi, mis võimaldab hulgiskleroosi õigesti diagnoosida, määratakse diagnoos kliiniliste ilmingute, neuroimaging ja laboratoorsete andmete kombinatsiooniga. Terminid "tõenäoline" ja "võimalik" hulgiskleroos kasutusele klassifitseerimise viidata nendel juhtudel, kui on olemas ainult üks infarkt või teise kahjustus või kui rünne ei saa kinnitatud objektiivsete ekspertiisiandmed.

Nende klassifikatsioonide avaldamisest alates on mitmed diagnostilised testid suurendanud hulgiskleroosi diagnoosimise tundlikkust ja spetsiifilisust. MRI ja tekitatud potentsiaalide diagnostilist tähtsust on juba arutatud. Kõige iseloomulikud muutused tserebrospinaalvedelikus hõlmavad intratekaalselt toodetud immunoglobuliini esinemist. Seda avastatakse tavaliselt indeksiga määratletud suhtena IgG tase ajuvedeliku ja seerumi immunoglobuliinide taseme parandusega. Kvalitatiivne näitaja - oligokloonsete antikehade olemasolu gamma-globuliini spektris, mis on tuvastatud immunofikatsiooni või isoelektrilise fokuseerimisega. Katse tulemused loetakse positiivseks, kui CSF-s tuvastatakse seerumis puuduvad kaks või enam tüüpi oligokloonseid antikehi. Neid ja muid katseid võetakse arvesse Poser et a1 (1983) välja töötatud sclerosis multiplex'i diagnoosimise kriteeriumides. Vastavalt kriteeriumidele Poser, väljaselgitamiseks ruumiline keskused häiritud vaja teha diagnoosi hulgiskleroos, on võimalik arvestada paraclinical andmeid. Lisaks kasutusele termin "laboratoorselt toetasid" usaldusväärne hulgiskleroos, mida kasutatakse juhul, kui need ei vasta kriteeriumidele "kliiniliselt olulist" hulgiskleroos, aga tuvastatakse tserebrospinaalvedelik kõrgendatud IgG või oligoklonaalne antikeha.

Uurimismeetodid, mis võivad olla kasulikud sclerosis multiplex'iga patsientide diagnoosimisel ja valimisel

Uurimismeetod

• Aju ja / või seljaaju MRI täpsustamine
• Pildid režiimides T1, T2, prootontihedus, FLAIR, kontrastsed gadoliiniumiga

CSF uurimine

• Tsütoos, valgu tase, glükoos, süüfilis, neuroborrelioos, IgG indeks, oligokloonilised antikehad

Esilekutsutud potentsiaal

• Pagasiruumi visuaalsed, kuulmisvõimalused, somatosensorilised
• Neuropsühholoogiline uuring  

Urodiinamika uurimine

Seroloogilised testid

• Uurimine antituumsete antikehade ekstraheeritud antigeenide tuuma (rho, 1a, mp) antikehade kardiolipiinil, antiborrelioznye antikehade taset prevrashayuschego angiotensiin ensüümi ja B12-vitamiini

[7], [8], [9],

Täiendavate uurimismeetodite diagnostiline tähtsus

Veel millest 90% patsientidest, kellel on kliiniliselt kinnitatud sclerosis multiplex'i tuvastasime anomaaliatega MRI ja üle kahel kolmandikul patsientidest - kasv CSF tasemed gammaglobuliinidega või olemasoluga oligoklonaalne antikehi. Kuigi MRI andmeid on vaja diagnoosi kinnitamiseks kliiniliselt kinnitatud sclerosis multiplex'i, ajupiltide - tundlikum kui uuring tserebrospinaalvedelik või esilekutsutud potentsiaalide uurimine patsientidel, kellel kahtlustatakse hulgiskleroos. MRC kriteeriumid hulgiskleroosi diagnoosimiseks on järgmised:

• kolme või nelja tsooni olemasolu, kus signaal muutub intensiivsemaks kujutistele prootontiheduse või T2-kaaluga piltide režiimis;
• fookused periventrikulaarses piirkonnas;
• rohkem kui 5 mm suurused aukud;
• infratentoriaalsed fookused.

Uuringutes, kus hinnati MRI andmeid 1500 patsientidel kliinilisi sümptomeid hulgiskleroos, spetsiifilisust Nende kriteeriumide oli 96% ja tundlikkus - 81%. Muude omaduste hulgikoldekõvastusmudelis muutus MRI hulka elliptoidnye taskud külgneb külgvatsakesed ja orienteeritud risti anteroposterior teljega pael, mis vastavad sõrmede Davson, samuti haavandite mõhnkeha, mis külgneb selle alumises kontuuri.

Hulgiskleroosiga seotud tserebrospinaalvedeliku määrad

Valgusisalduse kogus

• Normaalne 60% hulgiskleroosiga patsientidest
• > 110 mg / dl - väga harva

Cytos

• Normaalne 66%
• > 5 lümfotsüüti 1 ml-s 33%
• Muutuja korreleerub koos ägenemisega

Lümfotsüütide alamtüübid

• > 80% CD3 +
• CD4 + / CD8 + 2: 1 suhe
• 16-18% B-lümfotsüütidest
• Plasma rakke tuvastatakse harva

Glükoosi sisaldus

• Tavaline

Immunoglobuliin (IgG)

• Sisu suurenes
• IgG indeks (> 0,7)
• IgG sünteesi kiirus (> 3,3 mg / päevas)
• Oligokloonilised IgG antikehad
• Suurenenud kappa / lambda-kerge ahela suhe
• Vabad kappa-kerged ahelad

Kudede markerid

• MBM-like materjali sisaldus aktiivses faasis

Hulgiskleroosi diagnoosimise kriteeriumid

•   Kliiniliselt usaldusväärne hulgiskleroos
  • Kaks ägenemist ja kliinilisi ilminguid kahest eraldi kahjustusest
  • Kaks ägenemist: ühe fookuse ja parakliiniliste märkide (CG, MRI, VP) kliinilised ilmingud mõnes teises keskmes
  • Laboratoorselt kinnitas usaldusväärne hulgiskleroos
• Laboratoorse kinnituseta - avastamine oligoklonaalne antikehade CSF (OA) või suurenenud sünteesi IgG (seerumi antikeha struktuuri ja taset IgG peavad olema normaalsed). Teised põhjused muutusi tserebrospinaalvedelikku tuleb välistada: süüfilis, alaägeda skleroseeriva panentsefaliidi, sarkoidoos, hajusa sidekoe haigused ja teised sarnased
  • Kaks ägenemist, kliinilised või parakliinilised sümptomid ja tuvastamine CSF-i või IgG suurenenud taseme korral
  • Üks ägenemine, kaks erinevat fooki kliinilist tunnust ja CSF-i või IgG sisalduse suurenemine
  • Üks ägenemine, ühe sihtmärgi kliinilised tunnused, parafiinsed sümptomid ja avastamine CSF-i CSF-is või kõrgendatud IgG tasemele
• Kliiniliselt tõenäoline hulgiskleroos
  • Kaks ägenemist ja kliinilisi sümptomeid ühes keskkonnas
  • Üks ägenemine ja kliinilised tunnused kahest erinevast fookusest
  • Üks ägenemine, kliinilised sümptomid ühe fookusega ja parakliinilised sümptomid
  • Laboratoorselt kinnitatud tõenäoline hulgiskleroos
  • Kaks ägenemist ja avastamist OA tserebrospinaalvedelikus või IgG suurenenud tasemes

MRI andmed on samuti prognostilised väärtused inimestel, kellel on hulgiskleroos, kellel esines kliiniliselt üks haigus demüeliniseerivate sümptomite rünnak. Selles prognostilises väärtuses, nagu aju valge aine fookus esinemise fakt ja nende arv.

Kuigi aju ja seljaaju neuroloogilised andmed on hulgiskleroosi kliinilise diagnoosi oluliseks lisandiks, ei saa diagnoos tugineda ainult neile. Nende valesti tõlgendamine võib põhjustada eksliku diagnoosi, kuna paljudel teistel tingimustel on sarnased MRI-de avaldused. Veelgi enam, üle 40-aastased inimesed tuvastavad suurema tõenäosusega hüperintensiivsed tsoonid T2-kaalutud piltidele.

[10], [11], [12], [13]

Hulgiskleroosi diferentsiaaldiagnostika mõned aspektid

Kesknärvisüsteemi demüeliniseerivate haiguste olulised kliinilised ja patomorfoloogilised variandid hõlmavad OPECi ja Devic'i optilist duetti, mis prognoosimisel ja ravimisel erinevad hulgiskleroosist.

Äge dissemineerunud entsefalomüeliit. Akuutne dissemineerunud entsefalomüeliit (OREM) on kliiniliselt ja patogeenselt lahutamatu hulgiskleroosi debüüt. Diferentseerimine on võimalik juhul, kui kliiniliselt isoleeritud demüelinisatsiooni episood tekib pärast ägeda nakkushaiguse või vaktsineerimise. Kuid OREM võib tekkida ilmse provokatiivse teguri puudumisel. Tavaliselt põhjustab haigus leetriinfektsiooni, harvemini esineb see pärast tuulerõugeid, punetisi, mumpsi, sarapuu palavikku või köha. Enamasti esineb OREM lapsepõlves ja nooruses. OREM-i tekitatud äge optiline neuriit on enamasti kahepoolne. CSF-is ilmnevad tavaliselt rohkem põletikulised muutused, sealhulgas kõrgem tsütosoos, mõnikord neutrofiilide domineerimine ja suurem valgusisaldus. OREM-i tserebrospinaalvedelikus olevad oligoklonaalsed antikehad ei ole tavaliselt avastatud või ilmnevad ägedas faasis lühikese aja jooksul.

Kuigi OREM on tavaliselt monofaasiline haigus, mis reageerib glükokortikoidide või adrenokortikotroopsete hormoonpreparaatidega, on täheldatud mitmefaasilist või korduvat voogu. Mitmefaasilist OREM-i iseloomustab üks või mitu kliiniliselt erinevat rünnakut, mis ilmnevad pärast esialgset ägeda episoodi. Korduvat varianti iseloomustab järgmiste episoodide esinemine, mis on kliiniliselt identsed algsega.

OREM-i ja selle variantidega ilmneb MR-st väikesed mitmepunktilised hüpertensiivsed muutused T2-režiimis, kuid ka halli aine sisaldavate suurte hõõruhallide hulk on samuti võimalik. Samas ei ole reeglina OREM-i korral periventrikulaarse valge aine hulgikoldekõvastumiseks tüüpiline hälbed, mis on tüüpilised periventrikulaarsele valgele ainele või kallale.

Optimichelite. Optiotsüliit, tuntud ka kui Deviki tõbi, on hulgikoldekõvastuse variant, millel on omapärased kliinilised ja patomorfoloogilised muutused. Kliiniline pilt hõlmab nägemisnärvi ägedat või alaägilist neuriiti ning raske põiksuunalist müeliiti. Nägemise ja seljaaju kahjustuse kadumise vaheline intervall on tavaliselt mitte rohkem kui kaks aastat, kuid see võib olla pikem. Pathomorphological muutused on piiratud demüelinisatsioon optiliste närvide ja raske nekroos, mis võib hõlmata enamus seljaaju. Ajus (välja arvatud optilise närvi ja kiosa) ei toimu muutusi. Tserebrospinaalvedeliku uuringus ilmnes normaalne rõhk, varieeruv pleotsütoos mitme saja leukotsüütidega, kellel esines neutrofiilide domineerimine ja kõrgendatud valgu sisaldus. Tavaliselt puuduvad oligoklonaalsed antikehad ja IgG suurenenud sünteesi sümptomid CSF-is. Haigus võib olla monofaasiline või mitmefaasiline. On teada, et OREM-i puhul võib esineda opti-ko-ameliit, samuti süsteemne erütematoosluupus, sidekoe haigus, tuberkuloos. Deviki tõbi on sagedamini täheldatud Jaapanis ja ilmselt on see mingisugune immunogeneetiline omadus. Neuroloogiliste funktsioonide taastumise prognoos on halb. Katsed tehti mitmesuguste ravimite (alküülimisravimid, sealhulgas tsüklofosfamiid, kortikotropiin, glükokortikoidid, plasmaperees) ravimiseks erineva eduga.

Kuigi mitmed süsteemsed põletikulised haigused võivad põhjustada valgete ainete kahjustusi, on nendel juhtudel neuroloogilised sümptomid harvadel juhtudel nende ainus või debüüdi manifestatsioon. Selliseid haigusi tuntakse tavaliselt somaatiliste sümptomite esinemise tõttu. KNS osalemist süsteemne erütematoosluupus võib avalduda infarkte või hemorrhages tulenevad tromboosi või vaskuliit. Psühhootilised häired, epilepsiahoog, segasus või unisus võib esineda peamiselt teiste elundite nakkuste või puudulikkuse komplikatsioonina. MÜELIIT, mõnikord koos sellega kaasneva lesiooni silmanärvide (mis meenutab Devici sündroom) võivad olla seotud ka süsteemne erütematoosluupus, samuti juuresolekul oligoklonaalne antikehade CSF. CSF-s esinevad oligoklonaalsed antikehad tuvastatakse ka sarkoidoosil ja Behcet'i haigusel. Teisest küljest leiti, et süsteemse erütematoosluupuse korral on antiklaarseid antikehi leidnud ligikaudu kolmandik hulgikoldekõvastusega patsientidest.

Neuroborrelioos. Neuroborrelioos on Borre1ia burgdorferi põhjustatud limehaiguse närvisüsteemi kahjustus. Neuroborrelioos võib ilmneda meningiidi, entsefalomüeliidi, perifeerse neuropaatiaga. Ensefalomüeliit on borrelioosi harv komplikatsioon, mis esineb vähem kui 0,1% -l patsientidest. Lyme'i tõve ohustatud piirkondades patsientidel tüüpiline kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute hulgiskleroos, kuid millel ei ole objektiivseid tõendeid, mis kinnitavad Borrelia KNS, mõnikord ekslikult töödeldi pika kuuri antibiootikume. Borrelioosi encefalomüeliit esineb tavaliselt mäluhäirete ja muude kognitiivsete funktsioonide all, kuigi on teatatud multifokaalsetel kahjustustel, mis hõlmavad peamiselt kesknärvisüsteemi valgeid aineid. Tserebrospinaalvedelikus saab tuvastada oligokloonseid antikehi. Neuroborrelioosi objektiivsed tunnused hõlmavad spetsiifiliste antikehade intratekaalset tootmist, teravilja külvamise positiivseid tulemusi ja B. Burgdorferi DNA avastamist polümeraasi ahelreaktsiooniga.

Tropical spastilise paraparesis (TSP) ja HIV-müelopaatiast assotsiirovanpaya (VAM) - terminid krooniline põletikuline demüeliniseeriv kahjustuste seljaaju põhjustatud retroviirus - inimese T-lümfotroopse viiruse tüüp I (inimese T-lümfotroopse viirusega - HTLV-I). Viirus on endeemiline mõnes Jaapani, Lääne-Indias ja Lõuna-Ameerikas. Juba mitmeid funktsioone ja PMT MIDA meenutavad hulgiskleroos, sealhulgas juuresolekul oligoklonaalne antikehade CSF ja kõrgenenud IgG, muutused valgeaine MRT-uuringute aju reaktsiooni (tavaliselt osaline) immuunravile. Kuid PMT ja VAM võivad diferentseeruda hulgiskleroos poolt antikehade olemasolu HTLV-I või tuvastades DNA HTLV-I, kasutades polümeraasi ahelreaktsiooni, samuti häireid perifeersete närvide, seerumi juuresolekul oligoklonaalne antikeha, juuresolekul multinukleaarsed lümfotsüütide CSF ja veri süüfilise, kuivade sündroomide või kopsu lümfotsüütide alveoliidi positiivsed seroloogilised testid.