Depressioon: ravi

Depressiooniravi algoritmid

Depressiooniga patsiendi ravimiseks on mitmeid viise. See peaks võtma arvesse järgmisi tegureid: juuresolekul või puudumisel depressiooni episoode ajaloos tõsidusest episood, patsiendi teatav toetus pere ja sõpradega, kaasuvate psühhiaatriliste või somaatilised häired, suitsiidikavatsustega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Depressioonravi alustamine

Võti tõhus ravi on täpne diagnoos, depressioonihoog, välja arvatud teisi haigusi, mis võib avalduda sel viisil, eelkõige bipolaarne häire. Esialgne olek on kasulik kvantifitseerimiseks, kasutades hindamisskaalasid. See Beck Depression Inventory, skaala Carroll depressiooni skaala füüsilisest Zung depressiooni esindav poolt täidetud patsientide kui ka kliinilise hinnang skaala, mis hindab patsientide olukorda arst ise: depressiooni skaala Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Kasutada neid kaalud võimaldab mõõta ravi efektiivsuse ja aitab määrata staatust täielik eutüümia - lõppeesmärk ravi.

Loe ka: 8 asja, mida peate teadma antidepressantide kohta

Farmakoteraapia on depressiooni ravimise peamine meetod, kuid seda võib kombineerida psühhoteraapiaga. Antidepressandid on näidustatud tõsise või kerge depressiooni korral. Praegu on lai valik narkootikume, mis on üsna ohutu ja mugav kasutada. Ravi on soovitatav alustada uue põlvkonna ravimitega, samal ajal kui esmavaliku ravimite ebaefektiivsuse korral jäetakse MAO ja TCA inhibiitorid reservi.

Enne määrates konkreetse ravimi peaks olema kindel diagnoos, välistada võimalikku somaatiliste või neuroloogilised põhjused depressioon, arutada diagnoosi ja ravi võimalusi patsient ise, tema pere või lähedastele inimestele. Iga afektiivse häirega patsienti tuleks uurida suitsiidimõtete suhtes. Sel näiteks patsiendi saab küsis: "Kas see juhtuda, et teie asjad on nii halb, et teil on soov enesetappu või tekitada enesevigastamist?" Korduvate patsiendi uuringute sõltub raskusastmest depressiivse episoodi ja ravi efektiivsust.

Antidepressandi valikut mõjutavad järgmised tegurid.

1. Anamneesed andmed varasema ravi efektiivsuse kohta patsiendil või tema sugulastel. Kui mõni narkootikum või ravimiklass on efektiivne, tuleb ravi alustada nendega. Sõltuvalt eelmiste episoodide arvust ja raskusastmest tuleb hooldusravi otsus teha.
2. Preparaatide ohutus. Kuigi kaasaegsed antidepressandid on palju ohutum, moonutas number üleannustamise kui RKK ja MAO inhibiitorid, siis peaks kaaluma võimalust koostoimete valides antidepressant, samuti juuresolekul kaasuvaid haigusi, mis võivad suurendada kõrvaltoimete riski.
3. Kõrvaltoimete spekter. Enamik uue põlvkonna ravimitest on kõige soodsam riski ja tõhususe tasakaal. Oluline on teavitada patsiendi võimalikest kõrvaltoimetest ja olemasolevatest ravivõimalustest.
4. Vastavus. Peaaegu kõik uue põlvkonna antidepressandid võetakse sagedamini kui kaks korda päevas ja enamasti - üks kord päevas. Kasutamise mugavuse ja hea talutavuse tõttu on tänapäevaste antidepressantidega ravimine oluliselt suurem kui traditsiooniliste ravimite puhul.
5. Mis ravimitega seotud kulud. Kuigi ravi maksumust võib tunduda suur (sageli 60 kuni 90 USA dollarit kuus - olenevalt annusest), kuid siiski on väiksem kui kulud, mis on vältimatu ravi puudumisel või madala taseme korral patsientide raviga kasutades üldised RKK odavam, kuid sagedamini kõrvaltoimeid põhjustavad.
6. Ravimi kontsentratsiooni veres kontrollimise võimalus ja vajadus. See kehtib ainult mõne vanema põlvkonna TCA-de kohta, kuna uue põlvkonna antidepressandid on ravimi terapeutiline kontsentratsioon kindlaksmääratavas plasmas.
7. Toimemehhanism. Antidepressandi farmakoloogiline toime on oluline, kui arvestada mitte ainult esialgse ravimiga, vaid ka järgneva ravimiga, kui esimene oli ebaefektiivne.

Paljudel patsientidel, eriti kaasnevate ärevushäirete korral, aga ka eakatel patsientidel võib ravimi talutavust parandada, kui ravi algab väiksema annusega, kui on soovitatav selle kasutamise juhistes. Serotoniini tagasihaarde inhibiitorite taluvust ravi alguses saab parandada ravimi võtmisega toiduga.

Ravi alustamiseks on mugav kasutada nn start-pakette, mis on proovi ja antakse välja tasuta. See leevendab patsiente vajadusest osta ravimeid, mis ei pruugi sobimatute kõrvaltoimete tõttu sobida. Kui ravimil on ainult osaline toime, siis võib tõsiste kõrvaltoimete puudumisel viia annuse terapeutilise vahemiku ülempiirini.

Tavaliselt on ambulatoorse ravi puhul ravimi efektiivsuse hindamiseks enamikul juhtudel piisav ravi 4-6 nädalat. Patsientide individuaalne vastus antidepressantidele on väga erinev ja kahjuks ei ole võimalik eelnevalt kindlaks teha, kas see toime on kiire või aeglasem. Teadlased on läbi meta-analüüsi registreerimise uuringutes narkootikumide raske depressiooni raviks, et määrata, kas patsient ei reageeri ravile esimese nädala jooksul, mis on tõenäosus paranemisele 6-nädalane ravi (6 nädalat - standard Ravi kestus kliiniliste uuringute antidepressandid). Selles grupis uuringud on näidanud, et kui ei ole paranemist 5. Nädalal võimalusi parendada aasta 6. Nädalal ei olnud suurem kui kontrollgrupis raviti platseeboga.

Teised teadlased on saanud sarnaseid tulemusi. Suurema depressiooni ajal fluoksetiini efektiivsuse avatud uuringus püüti kindlaks teha, kas 2., 4. Ja 6. Ravinädalal toimuv toime võib prognoosida paranemise taset pärast 8. Ravinädalat.

Kui antidepressant on 6-8 nädala jooksul ebaefektiivne, siis eelistatakse järgmist taktikat.

1. Proovige teist antidepressanti (mitte MAO inhibiitorit), mis erineb varasematest farmakoloogilistest omadustest.
2. Lisage originaal antidepressandi ravimi liitium või kilpnäärme hormoon.
3. Lisage teine antidepressant.

Teised suunised annavad sarnaseid soovitusi, mis eeldavad samuti, et ravimi puudumine nõuab ravi muutmist. Vastavalt APA soovitustele, kui ravi on ebaõnnestunud, peate minema teise antidepressandiga, millel on teised farmakoloogilised omadused, või lisada esialgsele teisele antidepressandile. Otsus pideva ravi tugevdamiseks või ravimi asendamiseks võetakse sõltuvalt patsiendi omadustest, eelmise ravi efektiivsusest ja arsti kogemustest.

[8]

Depressiooniravi kestus

Pärast esmakordset depressiooni episoodi tuleb ravi antidepressantiga tavaliselt jätkata 6 ... 12 kuu jooksul, pärast mida ravimi võtmine aeglaselt 4-12 nädala jooksul või enam (sõltuvalt ravimi tüübist ja kasutatud annusest). Jätkuva ravi faasis kasutatakse sama annust, mis oli efektiivne ravi alguses. Pärast kolme või enama suure depressiooni episoodi või kahte tõsist episoodi on näidustatud pikaajaline säilitusravi, mis näeb ette ka antidepressandi efektiivse annuse manustamise.

Kui mõju puudub, peate kõigepealt veenduma, et ravi on piisav. See on vajalik, et naasta diagnoosi, pöörates erilist tähelepanu võimalusele kaasuvate haiguste (ärevus, sõltuvus psühhotroopsete ainete) kajastamata bipolaarne häire või üldise (somaatiline või neuroloogilised) häired. Eakate patsientide puhul, kellel esineb esimene depressiooni episood, tuleb hoolikalt välistada somaatiline haigus või iatrogeensed seisundid (nt ravimteraapia komplikatsioon), mis võivad olla sümptomite esmaseks põhjuseks. Ravi ebaefektiivsust võib seletada ka patsiendi vähese vastavusega, kes ei järgi ettenähtud raviskeemi, või ravimi väärkasutust (väike annus või liiga lühike ravi kestus).

Nagu ülalpool soovitati, kui esialgu valitud ravimeetod on ebaefektiivne, asendatakse see kas uue ravimeetodiga või tugevdatakse täiendavate vahendite lisamisega. Esimesel juhul määratakse ühe antidepressandi asemel teine, mis kuulub ühte või teise klassi või tehakse ECT. Esialgu ette nähtud ravimeetodi mõju tugevdamine hõlmab ravimi manustamist teise toimemehhanismiga.

[9]

Depressioonravi muutmine

Antidepressanti asendades peate kõigepealt otsustama, kas peate valima sama klassi või perekonna ravimi või mitte. Ühe TCA asendamine teisega on edukas 10-30% juhtudest. Üleminekul TCA-dest heterotsükliliste antidepressantidega (sagedamini suuremad trazodooni või buspirooni annused) saavutatakse paranemine 20-50% -l juhtudest. MAO inhibiitorite määramine pärast TCA-de ebaõnnestunud ravi parandab 65% patsientidest. MAO inhibiitori asendamisel serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga (või vastupidi) on vaja piisavat pesemisperioodi, mille kestus sõltub preparaadi poolest elueerimisajast. EKT juhtimine TCA-de suhtes resistentsetele patsientidele või SSRI-d koos TCA-dega muudab 50 ... 70% juhtudest paranemise. Ülejäänud SSRI-de asendamise efektiivsusega platseebokontrolliga uuringuid ei tehtud, kuid avatud uuringutes saavutati toime 26-88% -l juhtudest.

Serotoniini tagasihaarde inhibiitori katkestamisega võib tekkida "serotoniini ärajäämise sündroom". See väljendub halb enesetunne, seedetrakti häired, ärevus, ärrituvus ja mõnikord ka elektrilöögi läbimine läbi käte ja jalgade. See sündroom võib areneda ravimi järsu lõpetamise või ühe või mitme annuse kadumiseks (teadmata jätmise tõttu). Sündroomi tekkimise tõenäosus on vastupidi proportsionaalne poole eliminatsiooniperioodiga. Seega esineb see sageli lühikese poole elimineerimisperioodiga ravimitega (näiteks paroksetiini või venlafaksiiniga) kui pikkade poolväärtusajaga ravimitega (nt fluoksetiiniga). Ühe SSRI asendamine teisega toimub tavaliselt 3-4 päeva jooksul, kuid kui ilmneb "serotoniini ärajäämise sündroomi" märke, tekitatakse see aeglasemalt. SSRI-d asendades teise toimemehhanismiga ravimiga peaks üleminek alati olema järk-järguline, kuna uus ravim ei takista serotoniini ärajäämise sündroomi tekkimist.

[10], [11], [12]

Depressiooniravi abivahendid

Ravi või mittekomplektse toimega resistentsuse korral saab ravi mitmel viisil tugevdada. Antidepressandi toime tugevdamiseks võite liitiumi ravimite, kilpnäärme hormooni (T3), buspirooni, stimulantide, pindolooli lisada. Kui SSRI-de toime on ebapiisav, lisatakse sellele TCA-d. Kõige enam uuriti kahte abi - liitiumi ja T3 ravimid.

Liitiumravimite lisamine TCA-dele on edukas 40-60% juhtudest. Paranemine võib tekkida 2-42 päeva jooksul, kuid enamikul patsientidel saab ravi efektiivsust hinnata 3-4 nädala pärast. Ühes hiljutises topeltpime platseebokontrolliga uuringus hinnati efektiivsust lisamisel liitiumi 62 patsiendil, kelle hindamise Hamiltoni depressiooni skaala pärast 6-nädalast ravi fluoksetiini (20 mg / päevas) või lofepramiin (70-210 mg / päevas) vähendatakse alla 50 % Patsiendid jaotati liitiumi ettevalmistamisel selline doos, et säilitada liitiumi plasmakontsentratsioon tasemel 0,6-1,0 meq / liiter. Pärast 10 nädalat, paranemist täheldati 15 29 (52%) patsientidest antidepressante ja liitiumi preparaat ja ainult 8 32 (25%) platseeboga ravitud patsientidel ja antidepressandid.

Vanematel patsientidel näib, et liitium on adjuvantravi korral vähem efektiivne kui noortel patsientidel. Zimmer jt (1991) hinnati liitiumi efektiivsusest preparaadi adjuvandina 15 patsienti vanuses 59-89 aastat, mille 4-nädalase nortriptyline raviks kas osutunud ebaefektiivseks (n = 14) või selle Antud osalise vastuse (n = 2). Uuringu käigus täheldati eutüümiale 20% -l patsientidest, osaliselt 47% -l juhtudest.

Liitiumpreparaatide täiendava ravi efektiivsuse prognoosid on bipolaarne häire, vähem raskekujuline depressioon, noorem patsientide vanus, kiire paranemine pärast liitiumi määramist. Liitiumravi saavatel patsientidel on depressiooni retseptsiooni tõenäosus väiksem kui patsientidel, kes on resistentsed liitiumi suhtes.

Liitiumiga ravi alustatakse tavaliselt annusega 300-600 mg päevas, seejärel korrigeeritakse seda nii, et liitiumi kontsentratsioon plasmas säilitatakse tasemel 0,6-1,0 meq / l. Toime aeglase vabanemisega seotud liitiumi preparaadid põhjustavad sageli kõrvaltoimeid. Enne liitiumravimi määramist on vaja laborikatseid, nagu arutletakse hiljem bipolaarse häire arutamisel.

Eriti hästi uuritakse kilpnäärme hormoonide võimalusi, kui need lisatakse TCA-dele. Kuid on teada, et nad võivad tugevdada ka SSRI-de ja MAO inhibiitorite toimet. T3 efektiivsus adjuvantravina on tõestatud avatud ja topeltpime kontrollitud uuringutes. T3 lisamine TCA-dele toob paranemise 50-60% -l juhtudest. Tuleb rõhutada, et T 3, mitte T 4, kasutatakse suure depressiooni abiainetena, kuna T3 on palju efektiivsem. T4 vastuvõtmine hüpotüreoidismi korral ei takista T 3 kasutamist depressiooni raviks. Uuringus läbi viidud seitsmest Depressiooni põdevad patsiendid ei allu 5 nädala jooksul ravi antidepressantidega, lisatakse T3 doosis 15-50 mg / päevas hinnangu Hamilton depressiooni skaala vähenenud rohkem kui 50%. Täiendav ravi T3 reeglina on hästi talutav. T3 ravi alustatakse tavaliselt annusega 12,5-25 μg päevas, raskekujulise ärevuse korral peaks algannus olema väiksem. Terapeutiline annus on vahemikus 25 kuni 50 mikrogrammi päevas. Ravi on vajalik kontrollimaks kilpnäärmes T3 annust tuleb kohandada selliselt, et see ei sekretsiooni pärssivad tireotroppogo hormooni.

Toetava ravi korral kasutatakse ravimite suhtes resistentsete patsientide hulgas ka mitmeid teisi ravimeid. Enamikku neist testiti ainult väikestes avatud uuringutes.

Buspirone - osaline agonist 5-NT1D retseptorid - kasutatakse generaliseerunud ärevushäire. Uuringus buspirooniga kasutati adjuvandina 25 depressiooni põdevate patsientide korral ei reageeri 5-nädalase ravi SSRI (fluoksetiini või fluvoksamiin), samuti kahe või enama eelnev ravi antidepressantidega. Buspirooni lisamine annuses 20 ... 50 mg / päevas viis täielikku või osalist taastumist (vastavalt üldise kliinilise kuvandi skaalale) vastavalt 32% ja 36% patsientidest.

Pindolool - beeta-adrenoretseptori antagonist, mida kasutatakse hüpertensiooni raviks. Lisaks blokeerib see efektiivselt 5-HT1A retseptoreid. Uurijad andsid pindolooli 2,5 mg kolm korda päevas kaheksale patsiendile, kes ei vastanud antidepressantidele 6 nädala jooksul. Viis kaheksast patsiendist said kiiret paranemist 1 nädala jooksul, Hamiltoni depressiooni skoori langus oli alla 7 aasta. Kuid tuleb arvestada, et erinevate ettevõtete ettevalmistused võivad olla erinevad, sest need erinevad segus ratsemaatide suhte poolest.

Teistest ravimitega, mida kasutatakse abivahendeid tuleb märkida psühhostimulaatoreid (nagu metüülfenidaat, amfetamiinide, Dexedrine) kasutatakse kombinatsioonis SSRI, tritsüklilised antidepressandid ja MAO inhibiitorid. Ent kui psühhostimulanti lisatakse MAO inhibiitorile, tuleb hoolikalt kaaluda vererõhu suurenemise ohtu. SSRI-dele TCA-de lisamisel tuleks kaaluda võimalust interaktsiooniks ühelt poolt TCA-de ja teiselt poolt paroksetiini, sertraliini või fluoksetiini vahel. Sellise kombinatsiooniga on võimalik TCA kontsentratsiooni märkimisväärne suurenemine veres. Samuti on andmed bupropiooni kasutamise kohta SSRI-de toime tugevdamiseks. In bipolaarse häire II tüüpi (BPAR II) episoodi ajal suure depressiooni normotimicheskoe efektiivselt lisades vahenditega.

[13], [14], [15], [16], [17]