Rh-konflikt raseduse ajal: ravi

Rasedate juhtimine (üldsätted)

Unimmuniseeritud rasedate juhtimine

• Antikehade tiitrit tuleks määrata iga kuu.
• Rh-anti-D-antikehade avastamise korral igas raseduse ajal tuleb Rh-immuniseerimist rase naine pidada rase.
• Isoimmuniseerimise puudumisel manustatakse rasedaid raseduse 28. Rasedusnädalale anti-Rh0 (D) -immunoglobuliini.
• Kui 28 nädala jooksul tehti D-immunoglobuliini profülaktika, siis ei ole rasedate naiste antikehade määramine kliiniliselt oluline.

Reesus-immuniseeritud (sensibiliseeritud) rasedate naiste ravi

Looteolude raskuse hindamise mitteinvasiivsed meetodid

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultraheli diagnoosimine

Kõige täpsemalt on ultraheli diagnoositud loote leukeemia hemolüütiline haigus. Tõusude puudumisel puuduvad usaldusväärsed kriteeriumid, mis võimaldaksid leevendada raskekujulise aneemia märke lootes.

Kui loote lootetõmbe märkus:

• hüdroperikard (üks varajasi märke);
• astsiit ja hüdrotoraks kombinatsioonis mitmehüdrimaskudega - väga ebasoodsad prognostilised märkid;
• kardiomegaalia;
• peanaha turse (eriti väljendunud) ja jäsemete nahk;
• nõrk kontraktiilsus ja südame vatsakeste paksenenud seinad;
• seinte turse tugevnemine soole ekhoogilisuse tõttu;
• platsenta ödeemi suhtes hüpertrofeerunud ja paksenenud, platsenta struktuur on homogeenne;
• loote ebatavaline kehahoiak, tuntud kui "Buddha poos", kus selg ja eemal loote jäsemete ülespuhutud kõht;
• motoorse aktiivsuse üldine langus, mis on iseloomulik raskele hemolüütilisele haigusele põdenud lootele.

Loote hemolüütilise haiguse raskust näitavad järgmised ultraheliuuringud:

• nabaväädi veeni laienemine (üle 10 mm), sealhulgas selle intrahepaatilise osakese läbimõõdu suurenemine;
• maksa vertikaalse suuruse suurenemine (võrreldes rasedusnäitajaga);
• platsenta paksenemine (0,5-1,0 cm ja rohkem);
• loote aordi kahanevas osas verevoolu kiiruse suurenemine (määr erineb vastupidiselt loote hemoglobiini tasemele);
• maksimaalse süstoolse verevoolu kiiruse tõus loote keskmises ajuarteris.

Aneemia ilmnes märkimisväärne suurenemine verevoolu kiirus suurajuarteri, mis korreleerub tõsidusest aneemia, meetodi tundlikkus on 100%, 12% valepositiivseid tulemusi prognoosida loote aneemia mõõduka ja tõsise. Verevoolu kiirus 1,69 mM näitab tõsist loote aneemiat, 1,32 mM - keskmise astme aneemia, mis ei vaja vereülekannet. Muude teadlaste arvates vajab selle parameetri diagnostilist väärtust täiendavat uuringut.

Loote hemolüütilise haiguse esimeste märkide kindlakstegemiseks on otstarbekas läbi viia ultraheliuuring, alates 18.-20. Nädalast. Siiani ei ole GBP ultraheli märgid reeglina kindlaks määratud. Sekundaarne ultraheli viiakse läbi 24-26 nädala, 30-32 nädala, 34-36 nädala jooksul ja vahetult enne sünnitust. Igal rasedal naisel on kordusuuringute tingimused individuaalselt välja töötatud. Vajadusel lühendatakse uuringute vaheline intervall 1-2 nädalaks ja pulmonaalse tuberkuloosi rasketes vormides viiakse ultraheli läbi iga 1-3 päeva järel.

Mõnes olukorras on ultraheli meetod lootel ainus võimalik viis jälgida; eriti siis, kui leket lootevedelikust puudumisel tehnilisi võimalusi amniogentees ja cordocentesis, lootevett kui saastunud verega või mekoonium, põevad patsiendid invasiivsed protseduurid.

Funktsionaalne seisund lootele rasedatel Rh ülitundlikkust hinnati cardiotocography ja loote biofüüsikalisi profiile, mis on kõige parem läbi viia ambulatoorselt, alustades 30-32 rasedusnädalal kuni sünnituseni. Kui esineb kroonilise hüpoksiini tunnuseid, tuleb iga päev kontrollida loote kahjustuse esilekutsumist.

CTG-s on täheldatud loote hüpoksia muutusi, mille raskusaste suureneb, kuna loote hemolüütilise haiguse raskus suureneb. Registreerimine CTG kõvera "sinusoidaalse" tüübiga näitab hemolüütilise haiguse edematu vormi olemasolu ja äärmiselt raske loote seisundi olemasolu.

[6], [7], [8]

Amniotsentees

Kui immuniseerimine tuvastatakse eelnevalt immuniseerimata rasedate naiste olulistes tiitrites, on diagnoosi järgmine staadium amniokenteensus. Amniotsenteede abil on võimalik diagnoosida hemolüütilise aneemia raskusastust lootes, kuna bilirubiini kontsentratsioon amniootilises vedelikus peegeldab tekkinud hemolüüsi intensiivsust.

Amniokenteesi näited

• sünnitusjärgne anamnees (diabeet, sünnitusjärgne või sünnitusjärgne surm);
• nende laste esinemine, kellel esines vereülekanne (PEP) vereülekandega (GB);
• GBP ultraheli markerite tuvastamine;
• antikeha tiitri tase on 1:16 ja kõrgem.

Arvestades, et loote hemolüütiline haigus areneb harva kuni rinnaga toitmise 22-24 nädala möödumiseni, ei ole enne selle perioodi amniotsentsimine sobimatu.

Valikuliseks meetodiks on amniokenteensus ultraheliga, et vältida platsenta või nabaväädi traumat. Trauma korral esineb lootel ja emal verejooks, mis suurendab immuniseerimise taset.

Saadud amnionivedelik (10-20 ml) viiakse kiiresti pimedasse anumasse ja pärast tsentrifuugimist ja filtreerimist viiakse läbi spektrofotomeetriline analüüs.

[9], [10]

Spektrofotomeetria

Ainete tuvastamiseks ja kvantifitseerimiseks kasutatud meetod. Meetod põhineb aine lahuse optilise tiheduse (OP) sõltuvuses selle läbivale valguse lainepikkusele.

Tavaliselt on amniootilise vedeliku OP muutumine sõltuvalt läbitud valguse lainepikkusest sujuval kõveral, mille maksimaalne neeldumine on lühikese lainega. Kui bilirubiinisisaldus amniootilises vedelikus suureneb, annavad OD väärtused neeldumise piigi 450 nm juures, piigi suurus on proportsionaalne pigmendi sisaldusega. Hälve väärtus on delta OD (delta OP-450) - erinevus saadud indeksi ja OP väärtuse vahel normaalse amniootilise vedeliku neeldumiskõveral samal lainepikkusel (450 nm). Delta OP-450 on otseselt proportsionaalne bilirubiini derivaatide kontsentratsiooni kasvuga seemnevedelikus.

Puudused, mis põhjustavad madalat tippu ja võivad moonutada kõvera kuju: veri annab teravaid piike väärtustel 415, 540 ja 580 nm, mekoonium annab neeldumistemperatuuri 412 nm juures.

Kavandatud ja erinevate süsteemide kasutamise hindamiseks spektrofotogramm -. Lily skaalal Fred skaalal jne Nad võivad määrata haiguse raskuse lootel ja patsiendi valida õige viide taktika - konservatiivne meetod, varajase rodorazreshe määrata või emakasisene vereülekannet. Siiski liilia mastaabis võib ennustada raskusest hemolüütiline haigus III trimestri II trimestri madal tundlikkus. Lisaks on võimalik diagnoosida väga raske võita loote või nõrk, esimeste märkide.

On 3 prognostilisi tsooni (vastavalt Lily skaalale).

• Tsoon I (madalam). Lootel ei ole tavaliselt kahju ja ta on sündinud hemoglobiinisisaldusega nabaväädi veres üle 120 g / l (norm 165 g / l). Selline olukord ei nõua varajast kättetoimetamist.
• II tsoon (keskmine). Varasemat manustamist ei teostata, kuni bilirubiini tase tõuseb III ohtliku tsooni piirini või lootele ei jõua 32 rasedusnädalani. Hemoglobiini tase nabaväädiveres on tavaliselt 80-120 g / l. Varajane kättetoimetamine on näidatud järgmistel juhtudel:
  • kergeid looteid;
  • eelmise emakasisese loote surma juhtus samal perioodil;
  • delta OP-450 kiire tõus 0,15 ja kõrgemale.
• III tsoon (ülemine). Vastsündinu loote surm on võimalik 7-10 päeva jooksul. Vereülekannet tuleks läbi viia ning sellise võimaluse puudumisel tuleb manustada sünnitust. Nabaväädi hemoglobiini tase on tavaliselt alla 90 g / l. OP-450 nm languskõver pärast 2. Või 3. Uuringut on hea prognostiline märk. Kui delta OP-450 nm satub I tsooni, ei ole täiendavaid sekkumisi vaja.

OPB väärtust saab määrata ka fotoelektrilise kolorimeetri (FEC) abil. Rakendades FEC-i lainepikkusega 450 nm, võib amniootilist vedelikku uurida alates 34-35-nädalasest rasedustunnistusest. Bilirubiini optilise tiheduse tase on alla 0,1 p.p. Tunnistab puuvilja haiguse puudumist. Kasvav OPB GB areng toimub aadressil: 0,1-0,15 väärtused näitavad valguse kraadi tõbi, 0,15-0,2 - keskmiselt OPB rohkem kui 0,2 tõenäoliselt tähenda Raske SBP, mis näitab vajadust tarne.

Bilirubiini kontsentratsioon on kaudne hemolüüsi ja aneemia indikaator lootel. Täpsema teabe saamiseks võib kontrollida otse kardio-kontseedist saadud lootevere.

Nabaväädi vool võetakse aspiratsioonnõelaga, manustatakse ultraheliga kontrollitavalt transabdominaalselt.

Meetod võimaldab kindlaks teha järgmised parameetrid lootel:

• veregrupp ja Rh tegur;
• hemoglobiin ja hematokriit;
• loote erütrotsüütidega seotud antikehad (otsene Coombs'i reaktsioon);
• bilirubiin;
• retikulotsüütide arv;
• vadakuvalgu tase;
• CBS

Kui looteks on Rh-negatiivne veri, ei tehta raseduse ajal täiendavaid uuringuid. Cordocentesis eriti oluline naistel, kellel on eelnev Rh immuniseerimist kui antikehade tase ei saa olla kriteeriumiks hindamiseks raskusest loote hemolüütiline haigus (kõrge antikehade tiitreid puu- sellegipoolest võib olla Rh-negatiivne).

Enamikul juhtudel, ultraheli diagnostika, hindamine verevoolu kiirus ajuarteri tulemused amniogentees ja cordocentesis võimaldab teil arendada õige taktika patsiendile. Hoolduskava sõltub raseduse perioodist, loote seisundist ja perinataalse hoolduse tasemest selles asutuses (emakasisese vereülekande võimalus ja enneaegsete imetavate imetamine).

Raseduse juhtimise taktika sõltuvalt uuringu tulemustest

• Rasedusdiabeet vanus üle 34 nädala kohalolekul patsiendile-delta OD 450 nm III piirkonnas või loote hematokrit alla 30%, samuti sümptomite ultraheli loote hüdrops toimetamiseks tuleb võtta.
• Sarnaste näitajatega rasedusaegselt alla 34 nädala jooksul on vajalik kas emakasisene vereülekanne või manustamine.

Lõpliku otsuse tuleks põhineb hindamine loote kopsude küpsust, andmete sünnitusabi ajaloo ja tõuseb bilirubiini taseme lootevesi ja võimalusi Emakas teenuseid. Kui ei ole tingimusi emakasisese transfusiooni korral teha profülaktikaks respiratoorse distressi sündroom kortikosteroidide 48 tundi. Kohaletoimetamise võib võtta 48 tunni jooksul pärast manustamist esimese annuse kortikosteroide. Tuleb meeles pidada, et pärast manustamist kortikosteroide vähendab delta parameetrid 459 nm, peab arst pea märk haiguse paranemise.

Kui rasedusaeg on alla 34 nädala, on loode kopsud ebaküpsed ja neil on võimalus emakasiseseks vereülekandeks, seejärel jätkake nende läbiviimist.

Emakasisese vereülekande meetodid

Emakasisest hemotransfusiooni on 2 meetodit: intraperitoneaalne - erütrotsüütide massi juurutamine otse loote kõhuõõnde (seda meetodit ei kasutata praegusel hetkel); intravaskulaarne - erütrotsüütide massi sisestamine nabaväädi veeni.

Intravaskulaarne vereülekanne on valikumeetod, kuna on väiksem komplikatsioonide oht ja võime jälgida aneemia raskust ja ravi efektiivsust. Lisaks intravaskulaarsele vereülekandele võib transfusioonide ja tööjõu suurem intervall edasi lükata, kuni lootele jõuab küpsem rasedustase.

Intravaskulaarne vereülekanne

Technics. Ultraheli juhtimisel määrake loote positsioon ja nabaväädi veeni löögikoht. Ultraheliuuringu all olev 20-mõõdus või 22-mõõdus nõel transabdominaalselt läbib nabavääve platsentast lahkumise kohast kaugel. Loote sisselülitamiseks intravaskulaarselt (nabaväädi kaudu) või intramuskulaarselt süstitavatele lihasrelaksantidele.

Vereülekanne viiakse algul kiirusega 1-2 ml / min, suurendades järk-järgult kiirust 10 ml / min. Enne ja pärast hemotransfusiooni määrab erütrotsüütide mass loote hematokriti. Lõplik hematokrit määrab kindlaks vereülekande piisavuse. Soovitud lõplik hematokrit (pärast transfusiooni) on 45%. Rasketel aneemia loote hematokrit alla 30% vereülekande võimaldavad säilitada hematokrit tasemetel normilähedasena for-rasedusdiabeet-age (45-50%).

Nõuded punastes verelibledes: veregrupi 0 Rh negatiivse testiti negatiivsed viiruse ning B- ja C, tsütomegaloviirus ja HIV, ühildub emale ja lootele, Pestud soolalahuses minimeerida viirusliku nakatumise oht.

Transfusioonide vaheline intervall sõltub hematokriti posttransfusioonist ja on keskmiselt 2-3 nädalat.

Intravaskulaarne vereülekanne annab:

• loote erütrotsüütide produktsiooni pärssimine (reageerides väiksemale arvule Rh-positiivsetest rakkudest, vähendatakse emade immuunsüsteemi stimulatsiooni);
• pikendab rasedust loote küpsema raseduse vanuseni ja takistab sügavate enneaegsete sümptomite tekkimist.

Tüsistused:

• loote surm (0-2% juhtudel vastsündinute puudumisel, loote tursega 10-15% juhtudest);
• bradükardia lootele 8% juhtudest;
• amnioniit 0,5% juhtudest;
• 1% -l juhtudest on punktsioonikohalt verejooks;
• membraanide enneaegne rebend 0,5% -l juhtudest. Tüsistuste hindamine ei ole lihtne, kuna ravitakse tõsiselt haavavaid puuvilju.

Loote hüdrotsefaalia progresseerumist või taandarengut saab jälgida ultraheli abil, mis võimaldab kindlaks teha korduva vereülekande nähte. 60 ... 70% -l juhtudest on pärast 2-3 nädalat vaja korduvat transfusiooni. Amniotsenteede väärtus on pärast emakasisest transfusiooni vähene, kui amniootiline vedelik on tavaliselt verega saastunud. Sellisel juhul on bilirubiini taseme vale suurenemine amniootilises vedelikus võimalik.

Sünnitamist tuleks võtta ainult siis, kui enneaegse sünniga kaasnevad riskid on väiksemad kui emakasisese vereülekandega seotud risk. Tüüpilistel juhtudel toimub see 34. Rasedusnädalal. Caesarea sektsioon on optimaalne vastsündinute ja raskekujulise aneemia korral vastsündinu, kui on oht, et see raskendab sünnitust. Töö ajal peab olema vastsündinute brigaad, kelle käsutuses on verevarustuse asendamine.