Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähk: ravi

Mestnorasprostranonny eesnäärmevähi kartsinoomi (T3), mis ulatub üle eesnäärmekapslit invasiivse parzprostaticheskie kude, kusepõiekaelal, seemnepõiekesed, kuid ilma lümfisõlme või Kaugmetastaaside.

Paljud uuringud näitavad, et lokaalsete ja kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientide ravi on halvem lokaliseeritud riskiga patsientide rühmas. Sellest hoolimata põhjustab eesnäärmevähi diagnoosimise etapi meetodite puudulikkus haiguse kliinilise staadiumi ülehindamist, sagedamini selle alahinnatust.

Rääkides eesnäärmevähiga patsientidest T3 staadiumis, tuleb meeles pidada, et nad esindavad üsna mitmekesist rühma, mis erinevad patoloogiliste kriteeriumide poolest, mis mõjutab oluliselt ravi valikut ja eeldatavat eluea pikkust. Praeguseks ei ole selle kategooria patsientide optimaalset meetodit veel kindlaks määratud.

[1], [2], [3], [4],

Lokaalselt arenenud eesnäärmevähk: operatsioonid

Vastavalt kasutusjuhendile Euroopa Uroloogiaassotsiatsiooni teostada resektsioon eesnääre eesnäärmevähiga patsientidel mestnorasprostranonnym peetakse võimalikuks (PSA alla 20 ng ml; lade T3a: G võrdne 8 või vähem). Samal ajal näitasid mitmed spetsialistid, et operatsioon (kui müo-ravi) on kõige efektiivsem T3a staadiumi patsientide rühmas, kelle PSA tase on alla 10 ng / ml. Nii 60% -l patsientidest viie aasta jooksul ei esinenud haiguse kordumist ja üldine elulemus 6-8 kuud jälgimise ajal oli 97,6%.

Prostata resektsioon võib olla kasulik patsientidel, kelle PSA sisaldus on alla 20 ng / ml ja G võrdub 8-ga või vähem, kuid adjuvantravi (hormoon, kiirgus) kasutamise tõenäosus on väga suur.

Kirurgiline ravi patsientide T3a etapp hõlmab eesnäärme eemaldamist pikendatud lümfisõlme lahkamist apikaalsed hoolikat lahkamist täielik eemaldamine seemnepõiekesed resektsiooni neurovaskulaarse kimpude ja kusepõiekaelal.

Eesnäärmevähiga T3-ga patsientidel, nagu näiteks impotentsus, kusepidamatus, esineb eesnäärme resektsiooni postoperatiivsete komplikatsioonide sagedus suurem kui lokaliseeritud vormide operatiivsel ravil.

Hea, mõõduka ja halvasti diferentseerunud kasvajaga (pT3) patsientidel on 10 aastaks vähi spetsiifiline elulemus vastavalt 73, 67 ja 29%. Neoadjuvantravi suhtumine on ebaselge. Hoolimata asjaolust, et selle kasutamine vähendab positiivsete kirurgiliste marginaalide sagedust 50% võrra, ei erine selle grupi patsientide elulemus oluliselt nendega, kellele tehti ainult kirurgilist ravi. Uuringud viiakse läbi kemoteraapia ravimite kombinatsiooni efektiivsuse suurendamiseks neoadjuvantravina ja pikendatakse selle kestust 9-12 kuuni.

Adjuvandi (hormonaalne, kemo- või kiiritusravi) ravi, eriti kõrge riskiga patsientide rühmas (G on võrdne 8 või vähem), võib T3a staadium märkimisväärselt parandada ravi tulemusi. Hiljutiste uuringute kohaselt on enne eesnäärme resektsiooni adjuvantravi vaja 56-78% eesnäärmevähiga patsientidest T3a staadiumis; samas kui 5- ja 10-aastase kartsinoos-spetsiifilise elulemus oli vastavalt 95-98 ja 90-91%.

Adjuvantravi tunnused:

• pikk kirurgiline serv;
• tuvastatud metastaasid lümfisõlmedes;
• kõrge riskiga rühm (G on 8 või vähem);
• kasvaja sissetung seederpõõstikesse.

Praegu on olemas tööaeg, milles resektsioon eesnäärme kombinatsioonis adjuvantteraapias peetakse alternatiivse mitteinvasiivse multimodaalse ravi (kombinatsioon kiiritusravi ja hormoonravi) staadiumi T3a.

Seega on eesnäärme resektsioon efektiivne meetod lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientide raviks. Parimad kandidaadid eesnäärme resektsiooniks on patsiendid, kellel on kohaliku protsessi ülehinnatud staadium, laialivalguv ekstrakapsulaarne laiendus, väga mõõdukalt diferentseeritud kasvajad. PSA on alla 10 ng / ml.

Noortel patsientidel ei pruugi prostata resektsioonide suhtes vastunäidustusteks olla madala kvaliteediga kasvaja või seemnepõletikuga idanemine.

Lokaalselt arenenud eesnäärmevähi vähk: muud ravi

Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientide raviks on eelistatav kiiritusravi. Samal ajal pakuvad paljud spetsialistid mitmeliigilist lähenemist, st kiirguse ja hormonaalse ravi kombinatsioon.

Seega on tasakaalustatud lähenemine eesnäärmevähiga patsientide ravimiseks T3a staadiumis. Arst peab võrdlema kriteeriume, nagu näiteks patsiendi vanus, uuringuandmed, võimalike komplikatsioonide konkreetse ravimeetodi valimise näited, alles pärast seda, võttes arvesse patsiendi enda soovi ja tema teadlikku nõusolekut ravi alustamiseks.

Eesnäärmevähi kiiritusravi

Eesnäärmevähi kaugkromatograafia hõlmab y-kiiritust (tavaliselt footoneid), mis on suunatud eesnäärmele ja ümbritsevatele kudedele mitme kiirituspiirkonna kaudu. Põie ja pärasoole kiirituskahjustuste minimeerimiseks on välja arendatud kolmemõõtmeline konformne kiiritusravi, milles kiirituspiirkonnad keskenduvad eesnäärmele. Kolmemõõtmelise konformaalse kiiritusravi kõige tõhusam vorm on kiiritamise intensiivsuse modulatsioon. Intensiivsuse modulatsiooni kiirgusteraapia võimaldab lokaliseerida kiiritust geomeetriliselt keerukates valdkondades. Intensiivsusmodulatsiooni kiirgus võib olla lineaarne kiirendi varustatud kaasaegsete multileaf kollimaatorit ja spetsiaalne programm: liikumist kollimaatori klappidega jaotab kiirgusdoos valdkonnas, luues nõgusa Isodose kõverad. Prostata vähi raviks kasutatakse ka suure energiaga prootonide või neutronite poolt läbiviidavaid raskekujulisi osakesi.

Kiirteraapia näited: lokaalne ja lokaalne kõrgenenud eesnäärmevähk. Palliatiivset ravi kasutatakse luumetastaaside, seljaaju tihendamise, aju metastaaside raviks. Str-i radionukliidravi kasutatakse hormoonresistentse eesnäärmevähi palliatiivseks raviks.

Kiirteraapiast pärinevad vastunäidustused: patsiendi üldine raske seisund, vähktõve kahheksia, raske tsüstiit ja püelonefriit, krooniline urineerimine, krooniline neerupuudulikkus. Suhtelised kiiritusravi vastunäidustused: eesnäärme eelmine TURP, väljendunud obstruktiivsed sümptomid, põletikuline soolehaigus.

Kiiritusravi lähenemisviisides on autoritel märkimisväärsed erinevused kiiritusrajatiste ja -meetodite, kiirgusallikate hulga ja üldiste fookusdooside vahel.

Kiiritusravi peamised tõsised kõrvaltoimed on seotud kusepõie, pärasoole ja selle sfinkteri, kusejõu mikrokirkulatsiooni kahjustusega. Umbes kolmandikul patsientidest esineb ägedat proktiiti ja tsüstiiti sümptomid kiiritusravi ajal. 5-10% seal püsivad sümptomid (ärritatud soole sündroom, perioodiliste verejooksu pärasoolest, põie- ärritusnähud ja perioodilised bruto hematuuria). Esinemissagedus hilistüsistused kiiritusravi järgselt, vastavalt Euroopa Organization for Research and Treatment of Cancer: tsüstiit - 5,3%, hematuuria - 4,7%, siis striktuurist kusiti - 7,1%, kusepidamatus - 5,3%, pärasoolepõletikku - 8,2%, krooniline kõhulahtisus - 3,7%, peensoole obstruktsioon - 0,5%, alajäseme lümfosfaas - 1,5%. Ligikaudu pooltel patsientidel esineb impotentsus. Mis tavaliselt areneb ligikaudu 1 aasta pärast ravi lõppu. See on tingitud kahjustustest, mis on seotud kaeluse närvide ja peenise koobaste kehade verevarustusega

Lokaliseeritud eesnäärmevähk: kiiritusravi

Suhe kasvajatega patsientidel Tl-2aN0M0, Gleason skoor 6 või vähem ja PSA alla 10 ng / ml (madala riskiga grupis) Soovitatav kiiritusravi annuses 72 Gy. Näidati, et haigusevaba elulemus on suurem annuses 72 Gy ja rohkem, võrreldes annusega alla 72 Gy.

Mitmete uuringute kohaselt on kasvaja T2b või PSA tase 10-20 ng / ml. Või Gleasoni skoor 7 (keskmise riskigrupiga), suurendades annust 76 ... 81 Gy, parandab märkimisväärselt 5-aastast korduvvaba elulemust, põhjustamata tõsiseid tüsistusi. Igapäevaseks kasutamiseks kasutage annust 78 Gy.

Kasvajaga T2c või PSA kogus on üle 20 ng / ml. Või Gleasoni summa rohkem kui 7 (kõrge riskiga rühm), suurendab kiirgusdoosi esilekutsumine haigusvaba elulemust, kuid ei takista taastumist väljaspool vaagnapõhja. Ühes randomiseeritud uuringus Prantsusmaalt on näidatud 80 Gy annuse eelist võrreldes 70 Gy-ga.

Konformne kiiritusravi doosi suurendamise pall tulemused saadi, näidates kasvades 5-aastase haigusvaba elulemuse 43-62% suurenevate kiirgusdoosi 70-78 Gy patsientidele vaheühendi või kõrge riskiga eesnäärmevähk. Kui sügavus primaarkasvajas idanemise T1 või T2, Gleason summa ei ole suurem kui 7, PSA tase ei ületa 10 ng / ml haigusvaba elulemuse on 75%.

Puuduvad lõpetatud randomiseeritud uuringud, mis näitavad, et antiandrogeeniravi lisamine kiiritusravile on eelis lokaliseeritud eesnäärmevähiga kõrge riskiga patsientidel. Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga uuringute põhjal toetab hormoonravi koos radioteraapiaga kõrgema riskiga patsiente, kellel on lokaalne eesnäärmevähk.

Antiandrogeenide kasutamine 6 kuud (2 kuud enne ravi alustamist, 2 kuud selle aja jooksul ja 2 kuud pärast kiiritusravi) parandab mõõduka riskiga eesnäärmevähiga patsientide ravi tulemusi. Lugovaya teraapia lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga Ravi antiandrogeenidega 3 aasta jooksul. Ette nähtud koos kiiritusravi. Parandab elulemust lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientidel. Antiandrogeense ravi kombineerimine enne radioteraapiat, selle ajal ja pärast 28-kuulist ravi võrreldes 4-kuulise hormoonraviga enne kiiritamist ja selle ajal on paranenud ravi tõhususe onkoloogilised näitajad, välja arvatud üldine elulemus. Üldise elulemuse kasulikkus koos pikema hormoonraviga kombinatsioonis kiiritusraviga on tõestatud lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähiga patsientidel, kelle Gleasoni skoor on 8 ... 10.

Kiiritusravi tulemuste hindamine ei ole lihtne ülesanne, sest vähirakud ei sure pärast kiiritamist. Nende DNA letaalselt kahjustab ja rakud surevad, kuni nad ei püüa jagada järgmist. Seega vähendab PSA tase 2-3 aasta jooksul pärast kiiritusravi lõpetamist järk-järgult. Vastavalt sellele kontrollitakse PSA taset iga kuue kuu tagant. See ei saavuta madalaima väärtuse (alampiir). Patsientidel. Kiiritusravi ajal ei kao eesnääre täielikult kokkuvarisemise ja ülejäänud epiteel toodab jätkuvalt PSA-d. Lisaks võib eesnäärme põletik põhjustada PSA ajutise tõusu, mida nimetatakse PSA "hüpataks".

Biokeemiline võrdluspunkt, mida kasutatakse pärast kaug-kiiritusravi saavate patsientide ravi edukaks määramiseks, on vastuoluline. PSA koguse optimaalne langus on alla 0,5 ng / ml, see võimaldab prognoosida soodsat tulemust pärast kiiritamist. American Association of Cancer terapeutilise radioloogia ja biokeemilised kordumise pärast kiiritusravi kaaluda PSA väärtus on suurem kui 2 ng / ml, tingimusel, et PSA tase suurem kui minimaalne (madalseis). Pärast kiiritusravi saavate PSA taset on võimalik prognoosida relapsi iseloomu. Lokaalse kordumisega patsientidel on PSA kahekordistumise aeg 13 kuud. Süsteemse ägenemisega patsientidel - 3 kuud. Kiiritusravi pärast prostatektoomia Vajadus adjuvantravi kiiritusravist või tähelepanelik ootamist päästeoperatsiooniga kiiritusravi korral kordumise pärast prostatektoomia arutluse momendil. Randomiseeritud uuringud, milles võrreldakse adjuvantravi koos varajase päästeradioteraapiaga pärast operatsiooni, ei ole. Ainult andmed, mis kinnitavad elulemuse eelist adjuvantravi teraapias, võrreldes positiivse kirurgilise marginaali, ekstrakulaarse ekstensiooni ja seemnepõletikuga invasiooniga patsientide jälgimisega. Rescue-kaugkromatograafia toimub relapsi, kuni PSA tase jõuab 1 -1,5 ng / ml.

Patsientidel, kellel on lokaliseeritud eesnäärmevähiga suur risk, on võimalik kaughooldusega kiiritusravi võimaldava brakhüteraapia kombinatsioon. Sellisel juhul tehakse brahhüteraapia kõigepealt.

Hiljuti välise radioteraapia raskete osakeste (suure energiaga footonite ja neutronite) on paigutatud selliselt tõhusam meetod konformne kiirgust, kuid veenvaid tõendeid kasulikkusest standard footoni kiirgus ei ole. Peale selle täheldati suurema osakeste pärast kusejõulise kõhukinnisuse esinemist.

Kaasaegsetes uuringutes uuritakse magnetresonantsspektroskoopia abil suurema kiirgusdooside kasutamist metaboolselt aktiivsemates fookustes.

Tuleb märkida, et eesnäärmevähi kiiritusravi peamiseks rakenduskohaks on lokaalne kasvaja. Tulekuga kolmemõõtmeline konformne kiiritusravi ja intensiivsusmodulatsiooni kiirguse üks tema täiuslik vorme, võimalik suurendada kiirgusdoosi vähendada tüsistusi traditsiooniliste kiiritusravi, et saada vähk konkureerima radikaalne kirurgiline ravi.