Bronchia astma ravi lastel

Bronhiaalastma ravi on:

• Loomsete tegevuste läbiviimine, mille eesmärk on vähendada või kõrvaldada põhjuslike allergeenide toimet.
• Farmakoteraapia.
• Allergi-spetsiifiline immunoteraapia.
• Patsientide ja nende perede koolitus.

Bronhiaalastma haiglaravi näitajad

• Raske ägenemine:
  • hingamisraskused rahuolekus, sundasendiga keeldumise imiku, erutus, unisus või segasus, bradükardia või hingeldus (NPV üle 30 min);
  • valju vilistav hingamine või nende puudumine;
  • südame löögisagedus (südame löögisagedus) rohkem kui 120 minuti kohta (imikute puhul üle 160 minuti kohta);
  • PSV on alla 60% õigest või parimast individuaalsest väärtusest isegi pärast esmakordset ravi;
  • lapse ammendumine.
• Selge reaktsiooni puudumine bronhodilataatorile on kiire ja säilib vähemalt 3 tundi.
• Paranemise puudumine pärast ravi alustamist glükokortikosteroididega 2-6 tundi.
• Seisundi edasine halvenemine.
• Bronhiaalastma eluohtlikud ägenemised anamneesis või hospitaliseerimisel intensiivravi osakonnas, bronhiaalastma ägenemise intubatsioon.
• Sotsiaalne halvusus.

Farmakoterapia bronhiaalastmia korral

Laste astma raviks kasutatakse kahte suurt rühma:

• põhilised (toetav, põletikuvastane) ravi;
• sümptomaatiline.

Bronhiaalastma alusravipreparaadid hõlmavad järgmist:

• Drugs põletikuvastaste ja / või profülaktilise toime (glükokortikosteroidid antileukotriene narkootikumid, cromones, anti-npenapaty IgE);
• pika toimeajaga bronhodilataatorid (pika toimeajaga beeta2-adrenomimeetikumid, aeglase vabanemisega teofülliini preparaadid).

IGKSi kasutamisel ilmneb praegu suurim kliiniline ja patogeneetiline efektiivsus. Kõik preparaadid põhilisest põletikuvastast ravi võetakse igapäevaselt ja pikka aega. See põletikuvastaste ravimite (põhi) kasutamise põhimõte võimaldab teil saavutada haiguse kontrolli ja hoida seda õigel tasemel. Tuleb märkida, et RF rajaks astma lastel lehe kombineeritud preparaate, mis sisaldavad Gasifitseerimise (salmeterooli + flutikasoon (Seretid) ja budesoniidi + formoterool (SYMBICORTiga)), 12-tunnise vahega. Registreeritakse ainult stabiilne annustamisskeem. Muud lastele mõeldud skeemid pole lubatud.

Bronhiaalastma sümptomeid leevendavad vahendid:

• lühiajalise toimega beeta2-adrenomimeetikumid (kõige tõhusamad bronhodilataatorid);
• antikolinergilised ravimid;
• kohese vabastamise teofülliini preparaadid;
• suukaudsed lühitoimelised beeta2-adrenomimeetikumid.

Neid ravimeid nimetatakse ka esmaabiks; nende kasutamine on vajalik bronhi obstruktsiooni ja samaaegsete ägedate sümptomite kõrvaldamiseks (vilistav hingamine, rindkere piirdumine, köha). Seda uimastitarbimisviisi (st ainult siis, kui on vaja kõrvaldada tekkivad astma sümptomid) nimetatakse "nõudluse režiimiks".

Preparaadid bronhiaalastma raviks manustatakse erineval viisil: suu kaudu, parenteraalselt ja inhalatsiooni teel. Viimane on eelistatavam. Inhaleeriva seadme valimisel arvestatakse ravimi tarnimise efektiivsust, kulu / efektiivsust, kasutusmugavust ja patsiendi vanust. Lapsed kasutavad inhaleerimiseks kolme tüüpi seadmeid: nebulisaatorid, doseeritud aerosoolinhalaatorid ja pulberinhalaatorid.

Bronhiaalastma tarnevahendid (vanuseprioriteedid)

Vahendid	Soovituslik vanuserühm	Kommentaarid
Aerosoolinhalaator (DAD)	> 5 aastat	Konditsioneerimisventiili, eriti lastele inspiratsiooni ja rõhu momendiks on raske koordineerida. Umbes 80% annusest sureb orofarünks, on pärast iga sissehingamist vaja loputada suu
DAI. Aktiveeritud inspiratsiooni abil	> 5 aastat	Selle manustamisseadme kasutamine on näidustatud patsientidele, kes ei suuda kooskõlastada tavalise DAI ventiili inspiratsiooni ja survet. Seda tüüpi inhalaatorit ei saa kasutada koos olemasolevate vahepealsete, va optimeerijaga
Pulberinhalaator	> 5 aastat	Kasutades õiget tehnikat, võib sissehingamise efektiivsus olla suurem kui DAI kasutamisel. Süsteemne imendumine on vajalik loputada suuõõne pärast iga kasutamist
Spacey	> 4 aastat <4 aastat, kui seda rakendatakse Näomask	Application eraldusriba vähendab setet ravimi orofaarünksis, võimaldab kasutada Dosaatorinhalaatorite suurema tõhususe korral maski (kaasas sleyserom) saab kasutada lapsed alla 4 aastat
Nebulisaator	<2 aastat Igas vanuses patsiendid, kes ei saa kasutada vahepeal või vahepealset / näomaski	Optimaalne transpordivahend, mida kasutatakse spetsiaalsetes osakondades ja intensiivravi osakondades, samuti erakorralisel meditsiinis, sest patsiendilt ja arstilt on vaja teha kõige vähem jõupingutusi

Põletikuvastased (põhilised) ravimid bronhiaalastma raviks

[1], [2], [3], [4], [5],

Inhaleeritavad glükokortikoidid ja neid sisaldavad kombineeritud ained

Praegu inhaleeritavaid kortikosteroide - kõige tõhusam ravimeid tõrjeks astma, et nad on soovitatav ravi astmaga mistahes raskusastmega. Kooliealiste laste toetamine ICS ravi võib kontrollida astma sümptomeid, vähendada ägenemiste sagedust ja hospitaliseerimist, parandada elukvaliteeti, parandada välise hingamise funktsiooni, vähendab bronhiaalhüperreaktiivsus ja vähendada bronhide treeningu ajal. IGKS lastekodukeses. Põevad bronhiaalastma, põhjustab haigusseisundi kliiniliselt olulist paranemist. Sh päevasel ja öösel köha, hingeldamine ja vilistav hingamine, füüsiline aktiivsus, erakorraliste ravimite kasutamine ja tervishoiusüsteemide ressursside kasutamine. Beclometasooni kasutatakse lastel. Flutikasooni. Budesoniid. Nende ravimite kasutamine väikestes annustes on ohutu: suuremate annuste määramisel on vaja meeles pidada kõrvaltoimete tekkimise võimalust. Erinevad põhiravimite madala, keskmise ja suure annuse vahel.

Inhaleeritavate glükokortikoidide ööpäevaste annuste arvutamine

Ravim

Madalad ööpäevased annused, μg

Keskmine päevane annus, μg

Suured päevased annused, μg

Annused alla 12-aastastele lastele

Beclometasoondipropionaat 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikasoon	100-200	> 200-500	> 500

Annused üle 12-aastastele lastele

Beclometasoondipropionaat	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikasoon	100-250	> 250-500	> 500-1000

Gasifitseerimise osa Ühendatud ravimitena astma [salmeterooli + flutikasoon (Seretid) ja formoterooli + budesoniidi (SYMBICORTiga)]. Suur hulk kliinilised uuringud on näidanud, et kombinatsioon pikatoimelise p2-agonistide ja kortikosteroidide sissehingamine madalas annuses oli efektiivsem kui annuse suurendamisega viimane. Kombineeritud ravi salmeterooli ja flutikasooni (ühe inhalaator) aitab kaasa parema kontrolli astma üle pikatoimelise p2-agonistide ja kortikosteroidide sissehingamine eraldi inhalaatorid. Taustal pikaajalist ravi salmeterooli ja flutikasoon peaaegu iga teine patsient võib saavutada täieliku kontrolli astma (vastavalt uuringule, mis hõlmas patsienti vanuses 12 aastat ja üle selle). Märkis olulist paranemist ravi efektiivsust: PSV, FEV1 ägenemiste sagedust, elukvaliteeti. Juhul kui kasutada väikestes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide lastel ei ole võimalik saavutada astmakontrolli. Soovitatav üleminek kombinatsioonravimile, mis võib olla hea alternatiiv IGKSi annuse suurendamisele. See näitas uue tuleviku paljukeskuseline topeltpime randomiseeritud paralleelsete rühmadega uuringus 12 nädala jooksul. Mille käigus võrreldi kombinatsiooni efektiivsust salmeterooli ja flutikasooni 50/100 ug doosi 2 korda päevas, 2 korda suuremat annust flutikasoonpropionaadist (200 mg 2 korda päevas lastele 4-11 aastat vana 303 püsiva astma sümptomeid vaatamata eelnevale ravile IGKSi väikesed annused). Selgus, et regulaarsel kasutamisel kombinatsiooni flutikasoon / salmeterooli (Seretide) takistab sümptomid ning saavutab astma kontrolli on sama efektiivne kui kahekordse annuse inhaleeritavaid kortikosteroide. Seretide kaasnevad ravi rohkem väljendunud paranemine kopsufunktsiooni ja vähendab vajadust ravimeid, et leevendada astma sümptomeid hea taluvus: koosnevas rühmas Seretide kasvu hommikul PSV 46% suurem ja laste arvu täieliku puudumise vajadust "hooravimina" on 53% rohkem kui flutikasoonpropionaadi rühmas. Kasutades formoterooli / budesoniidi kompositsioonis inhalaatori tõrje tõhusam astma sümptomeid võrreldes ühe budesoniidi patsientidel, kes on eelnevalt ei suutnud anda Gasifitseerimise kontrolli sümptomeid.

IGCC mõju kasvule

Kontrollimatu või raske bronhiaalastma aeglustab laste kasvu ja vähendab koguarvu täiskasvanueas. Ükski pikaajalistest kontrollitud uuringutest ei ilmnenud mingit statistilist ega kliiniliselt olulist mõju ICSS-i ravi kasvu korral annuses 100-200 μg / päevas. Lineaarse kasvu aeglustumine on võimalik IGCC-i pikaajalise manustamise korral suurtes annustes. Siiski saavutavad IGKS-i saanud bronhiaastriaga lapsed normaalse kasvu, ehkki mõnikord hiljem kui teised lapsed.

Mõju luukudele

Ükski uuring ei näidanud IGCC-ga lastel luumurdude riski statistiliselt olulist suurenemist.

[6], [7], [8], [9], [10]

Mõju hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealisele süsteemile

IGKS-i ravi annuses <200 μg / päev (budesoniidi järgi) ei kaasne hüpotalamuse-ajuripatsi-neerupealise süsteemi märkimisväärset langust. Kõrgemate annuste korral on kliiniliselt olulised muutused tavaliselt ka iseloomulikud.

Suu kandidoos

Sümptomaatilise seennakkus on haruldane, see on ilmselt seotud kaasuv ravi antibiootikumidega, kasutamine suurtes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide ja kõrge sagedusega inhalatsiooni. Spetsifikaatorite ja suuvee kasutamine vähendab kandidoosi esinemissagedust.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Muud kõrvaltoimed

Korrapärase põletikuvastase ravi taustal ei suurenenud katarakti ja tuberkuloosi oht.

Leukotrieeni retseptori antagonistid

Antilukotrieeni ravimid pakuvad osalist kaitset füüsilise koormuse põhjustatud bronhospasmi vastu mõne tunni jooksul pärast sissepääsu. Lisades antileukotriene narkoravist puhul efektiivsuse puudumise väikestes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide näeb mõõduka kliinilist paranemist, sealhulgas statistiliselt olulist vähenemist ägenemiste sagedust. Kliiniline ravi efektiivsuse antileukotriene narkootikume On näidatud lastel vanuses üle 5 aasta raskusega astma, kuid tavaliselt on need tooted halvema väikestes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide. Antileukotriene narkootikume (safirlukasti montelukast) saab kasutada, et suurendada laste ravi bronhiaalastma srednetyazholoy nendel juhtudel, kui haigus ei ole piisavalt kontrollitav lehe väikestes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide. Kohaldamisel leukotrieeni retseptori antagonistid monoteraapiana raskete ja srednetyazholoy astma märkida tagasihoidlik paranemine kopsufunktsiooni (lastel 6-aastastel ja vanematel) ja astma kontrolli (lastel 2-aastastel ja vanematel). Zafirlukasti toime mõõduka efektiivsusega on võrreldes välisõhu hingamise funktsiooniga 12-aastastel ja vanematel lastel mõõduka ja raske bronhiaalastmahaigusega.

Cromones

Kromoonidel on nõrk põletikuvastane toime ja nende efektiivsus on madal isegi IGKSi väikeste annuste korral. Kromoglütsiinhape on kliiniliste sümptomite, välispidise hingamisfunktsiooni, bronhiaalavastase füüsilise koormuse, hingamisteede hüperreaktiivsuse tõttu vähem efektiivne kui IGKS. Pikaajaline ravi kromoglükhappega bronhiaalastmil lastel ei erine oluliselt platseebost. Enne treeningut ette nähtud nedokromiid võib vähendada selle poolt põhjustatud bronhide kontrstriktsiooni raskust ja kestust. Nedokromiil, samuti kromoglükhape, on vähem efektiivne kui IGKS. Kromoonid on vastunäidustatud bronhiaalastma ägenemise korral, kui on vaja intensiivset ravi kiirete operatsioonidega bronhodilataatoritega. Kromone roll bronhiaalastma alusravis lastel on piiratud, eriti eelkoolieas, kuna puuduvad tõendid nende efektiivsuse kohta. 2000. Aastal läbi viidud metaanalüüs ei võimaldanud teha üheselt mõistetavat järeldust kromoglütsiinhappe kui lastel bronhiaalastma alusravi vahendi tõhususe kohta. Selle rühma preparaate ei tohi kasutada mõõduka ja raske astma raviks. Bronhiaalastmia sümptomite täielik kontroll on patsientidele, kes kasutavad põhimootorina kromoneid. Kromoneid ei tohiks kombineerida pikatoimeliste beeta2-adrenomimeetikumidega, kuna nende ravimite kasutamine ilma IGSC-de suurendab astma ägenemist.

[18], [19], [20], [21],

IgE-vastased preparaadid

IgE antikehad on põhimõtteliselt uus ravimite klass, mida praegu kasutatakse raske püsiva atoopilise bronhiaalavastase astma kontrollimiseks. Omalisumaabi kõige uuritud, esimene ja ainus ravim soovitata kasutada selles grupis, mis on heaks kiidetud kontrollimatu astma raviks täiskasvanutel ja lastel üle 12 aasta erinevates riikides üle maailma. Kõrge ravikulusid omalizumabiga ning vajadust igakuise arstivisiitide manustamiseks süstimise teel õigustatud patsientidel, kes vajavad korduvat hospitalisatsioone kiirabi ning rakendades suurtes annustes inhaleeritavate ja / või süsteemsete glükokortikoidide.

[22], [23], [24], [25]

Pika toimeajaga metüülksantiinid

Teoreetiliselt on teofülliin bronhiaalastma sümptomite kontrollimisel ja kopsufunktsiooni paranemisel isegi soovitatavast terapeutilistest vahemikest väiksemate annuste korral oluliselt efektiivsem kui platseebo. Kuid teofülliini kasutamine on bronhiaalastma lastel on problemaatiline, sest võimalust raske kiiresti areneva (südame arütmia ja surma) ja edasilükkunud (käitumishäire, õpiraskused ja teised.) Kõrvaltoimeid. Sellega seoses on teofülliinide kasutamine võimalik ainult rangelt farmakodünaamilisel kontrollil. (Enamikus kliinilistes juhistes, mis eksisteerivad bronhiaalastma raviks, ei ole erinevates USA osariikides üldiselt lubatud teofülliine kasutada lastel.)

Pikatoimelise beeta ₂ -adrenomimetiki

Klassifikatsioon beeta ₂ -adrenomimetikov:

• lühitoimelised, kiire toimega (salbutamool);
• pikaajaline tegevus:
• kiire (formoterool);
• aeglasem toime (salmeterool).

Salbutamool on "kuldne standard" astma sümptomite leevendamiseks "vajadusel" režiimis.

Inhalatsiooniga pikaajalise toimega beeta2-adrenomimeetikumid

Selle rühma preparaadid on efektiivsed bronhiaalastma kontrolli säilitamiseks. Püsivalt kasutatakse neid ainult kombineerituna IGKS-iga ja need on ette nähtud, kui IGCC standardsetele esialgsetele annustele ei võimaldata haiguse kontrolli saavutamist. Mõju need preparaadid säilitati 12 tundi. Formoterol sissehingatud avaldab oma terapeutilist toimet (lõõgastumist bronhide silelihaste) 3 minuti pärast, maksimaalne toime saabub 30-60 min pärast inhalatsiooni. Salmeterool hakkab juhtima suhteliselt aeglaselt, olulist mõju Märgitakse 10.20 min pärast sissehingamist ühe annus on 50 mikrogrammi ning efekti, mis on võrreldav salbutamool, algab 30 minuti jooksul. Aeglase toime alguse tõttu ei tohi salmeterooli määrata bronhiaalastma ägedate sümptomite leevendamiseks. Kuna formoterooli toime areneb kiiremini kui salmeterool, võimaldab see kasutada formoterooli mitte ainult ennetamiseks, vaid ka sümptomite leevendamiseks. Kuid GIN A (2006) soovituste kohaselt kasutatakse pika toimeajaga beeta2-adrenomimeetikume ainult patsientidel, kes juba saavad IHKS-i regulaarset hooldusravi.

Lastel on hästi talutav ravi inhaleeritavate beta2-agonistide pikatoimelistena isegi pikaajalisel kasutamisel, ja nende kõrvaltoimed on võrreldavad beta2-agonistide lühitoimega (juhul nende kasutamist vastavalt vajadusele). Sellesse rühma kuuluvad preparaadid on ette nähtud ainult koos IHKS-i põhitöötlusega, kuna monoteraapia pikatoimeliste beeta2-adrenomimeetikumidega ilma IGKS-de suurendab patsientide surma tõenäosust! Tänu andmed vastuolulised mõju ägenemisi, ei ole need ravimid ravimite valik patsientidel, kellel on vaja nimetada kaks ained toetavat ravi ja rohkem.

Pika toimeajaga suukaudsed beeta2-adrenomimeetikumid

Sellesse rühma kuuluvad uimastid hõlmavad pikaajaliselt toimivaid salbutamooli annustamisvorme. Need ravimid võivad aidata kontrollida bronhiaalastma öiseid sümptomeid. Neid võib kasutada lisaks IGSC-le, kui viimased ei anna ööpäevaste sümptomite piisavat kontrolli standardsetes annustes. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad kardiovaskulaarne stimulatsioon, ärevus ja treemor. Laste kliinilises praktikas kasutatakse neid ravimeid harva.

Antikoliinergilised ravimid

Inhaleeritavate antikoliinergiliste ravimite kasutamine bronhiaalaglastest lastel ei ole soovitatav pikaajaliseks kasutamiseks (põhiline ravi).

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Süsteemsed glükokortikoidid

Vaatamata asjaolule, et süsteemsed kortikosteroidid on efektiivsed astma, siis peab arvestama kõrvaltoimeid ajal pikaajalist ravi, nagu pärssimise hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi, suurenenud kehakaal, steroiddiabeet, katarakt, hüpertensioon, kasvupeetuse, immunosupressioon, osteoporoos, vaimsed häired. Arvestades kõrvaltoimete riski pikaajaliste Suukaudsete kortikosteroidide kasutada lastel astmat ainult juhul, ägenemiste, nagu viirusinfektsioonide vastu, ja tema puudumisel.

Allergi-spetsiifiline immunoteraapia

Allergi-spetsiifiline immunoteraapia vähendab sümptomite raskust ja vajadust ravimite järele, vähendab allergeenispetsiifilist ja mittespetsiifilist bronhi hüperreaktiivsust. Kas läbi viia allergia.

[32], [33]

Erakorralise ravi vahendid (esmaabi ettevalmistamine)

Inhaleeritava beta2-agonistide lühitoimega (lähiala) - kõige efektiivsem olemasolevate bronhodilaatorid on nendeks narkootikumid valikuvabadus ägeda bronhospasmi. Sellesse ravimite rühma kuuluvad salbutamool, fenoterool ja terbutaliin.

Anticholinergics mängib piiratud rolli bronhiaalastma raviks lastel. Metaanalüüs ipratropiumbromiid kombinatsioonis beta2-agonistide ägenemine bronhiaalastma näidanud, et antikoliinergilistest ravimi kaasas statistiliselt oluline, kuigi mõõdukas paranemine kopsufunktsiooni ja vähendas hospitaliseerimist.

Bronhiaalastma hädaabi ettevalmistamine

Ravim	Annus	Kõrvaltoimed	Kommentaarid
Beeta2-adrenomimeetikumid
Salbutamool (DAI)	1 annus - 100 mikrogrammi; 1-2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Tahhükardia, treemor, peavalu, ärrituvus	Soovitatav ainult "nõudluse režiimis"
Salbutamool (nebulisaator)	2,5 mg / 2,5 ml
Fenoterool (DAI)	1 annus - 100 mikrogrammi; 1-2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas
Phenoterol (lahus nebulisaatori raviks)	1 mg / ml
Antikoliinergilised ravimid
Ipratroopiumbromiid (DPI) alates 4. Eluaastast	1 annus - 20 mikrogrammi; 2-3 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Kerge kuivus ja ebameeldiv maitse suus	Kasutatakse peamiselt alla 2-aastastel lastel
Ipratroopiumbromiid (lahus nebuliseerimiseks) sünnist alates	250 ug / ml
Kombineeritud preparaadid
Fenoterool + ipratroopiumbromiid (DAI)	2 inhalatsiooni kuni 4 korda päevas	Tahhükardia, skeletilihaste värinad, peavalu, ärrituvus, kerge kuivus ja ebameeldiv maitse suus	Iseloomustab kõrvaltoimed, mis on näidustatud iga ravimi kombinatsiooni jaoks
Phenoterol + ipratroopiumbromiid (lahus nebulisaatoriks)	1-2 ml
Teofülliini lühitoimelised
Aminofülliin (eupülliin) mis tahes annustamisvormis	150 mg; > 3 aastat 12-24 mg / kg päevas	Iiveldus, oksendamine, peavalu, tahhükardia, südame rütmihäired	Praegu ei ole aminofülliini kasutamine astma sümptomite leevendamisel lastel õigustatud

Bronhiaalastma kontrolli taseme hindamine

Iga patsiendi seisundi hindamine hõlmab ka praeguse ravi kogust, arsti soovituste rakendamise taset ja bronhiaalastma kontrolli taset.

Bronhiaalastma kontroll on kompleksne kontseptsioon, mis GINA soovituste kohaselt sisaldab järgmisi näitajaid:

• bronhiaalastma igapäevaste sümptomite minimaalne arv või puudumine (vähem kui 2 episoodi nädalas);
• igapäevase tegevuse ja füüsilise koormuse piirangute puudumine;
• öösel sümptomite puudumine ja bronhiaalastma ägenemine;
• lühiajaliste bronhodilataatorite minimaalne vajadus või vähene vajadus (vähem kui 2 episoodi nädalas);
• normaalne või peaaegu normaalne kopsufunktsioon;
• bronhiaalastma ägenemise puudumine.

GINA (2006) andmetel eristatakse kolme taset: kontrollitud, osaliselt kontrollitud ja kontrollimatu bronhiaalastma.

Praegu on välja töötatud mitmeid integreeritud hindamise vahendeid. Üks neist - test astma kontrolli laste (laste astma Control Test) - valideeritud küsimustikku, mis võimaldab arstil ja patsiendil (vanem) kiiresti tõsiduse hindamiseks ilminguid astma ja vajadust suurendada ravi parandamiseks.

Olemasolevad kirjanduse andmed bronhiaastriaravi kohta 5-aastastel ja vanematel lastel ei võimalda anda üksikasjalikke soovitusi. IGKS - enim tõestatud efektid selles vanuserühmas; Teises etapis soovitatakse esmase säilitusravi vahendina kasutada IHRSi madalaid annuseid.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Bronhiaalastma ravi, mille eesmärk on säilitada kontroll

Ravimi valik sõltub astma kontrolli ja praeguse ravi praegusest tasemest. Niisiis, kui ravi ei taga bronhiaalastma kontrolli, on vaja ravi suurendada (minna kõrgemale staadiumile), kuni saavutatakse kontroll. Kui see püsib 3 kuud või kauem, on säilitusravi mahu vähendamine võimalik, et saavutada minimaalne ruumala ja madalaimad ravimi annused, mis on piisavad kontrolli säilitamiseks. Juhul osalise astmakontrolli peaks kaaluma võimalust mahu suurendamine raviks pidades silmas efektiivsem teraapiasuunda (st võimalust kasvavate dooside või sisaldada muid ravimeid), ohutust, kulu ja rahulolu patsiendi saavutas taseme kontrolli.

Bronhiaalastma kontrollimise eesmärgil saavutatud ravi etapp (vastavalt GINA suunistele, 2006)

Enamikel bronhiaalastmaal kasutatavatest ravimitest on võrreldes teiste krooniliste haiguste ravimisega iseloomulik pigem kasu / riski suhe. Igal etapil on ravivõimalused, mis võivad olla alternatiivid bronhiaalastma toetava ravi valimisel, ehkki nende tõhusus ei ole sama. Ravi maht suureneb 2. Etapist 5. Astmeni; kuigi 5. Etapis sõltub ravi valik ka uimastite kättesaadavusest ja ohutusest. Enamus sümptomitega patsientidest astmaga ole varem säilitusravi tuleb ravi alustada seda etappi 2. Kui kliinilised nähud astma esmasel läbivaatusel on äärmiselt väljendunud ning osutavad kontrolli puudumine, alustatakse ravi etapp 3.

Ravi etappide vastavus bronhiaalastma kliinilistele tunnustele

Ravi etappid	Patsientide kliinilised karakteristikud
1. Samm	Lühiajaline (kuni mitu tundi) astma sümptomeid päevasel ajal (köha, hingeldust, õhupuudus, ilmumist <2 korda nädalas) või selle haruldasematel öiseid sümptomeid. Interikatsiooniperioodil ei esine astma ja öiste ärkamiste ilminguid, kopsude funktsioon on normaalsetes piirides. PSV <80% nõuetekohastest väärtustest
2. Samm	Bronhiaalastmahaiguse sümptomid sagedamini 1 kord nädalas, kuid harvemini 1 kord 8 päeva. Kordamine võib häirida patsiendi aktiivsust ja öösel une. Öine sümptomid esinevad sagedamini kui kaks korda kuus. Välise hingamise funktsionaalsed parameetrid vanusepiiri piires. Interikatsiooniperioodil ei esine bronhiaalastma sümptomeid ega öine ärkamine, füüsilise aktiivsuse talutavus ei vähene. PSV> 80% nõuetekohastest väärtustest
3. Samm	Bronhiaalastmia sümptomid on täheldatud iga päev. Tõsised häirivad lapse füüsilist aktiivsust ja öösel magamist. Öönähud tekivad rohkem kui üks kord nädalas. Interikatsiooniperioodil on täheldatud episoodilisi sümptomeid, püsivad välise hingamise muutused. Füüsilise aktiivsuse taluvust saab vähendada. PSV 60-80% nõuetekohastest väärtustest
4. Samm	Sage (mitu korda nädalas või kord päevas, mitu korda päevas) bronhiaalastma sümptomid, sagedased surmajuhtumid. Haiguse sagedased ägenemised (1 kord 1-2 kuud). Füüsilise tegevuse piiramine ja välise hingamise funktsiooni häire. Remissiooni perioodil püsivad bronhide obstruktsiooni kliinilised ja funktsionaalsed ilmingud. PSV <60% nõutavatest väärtustest
5. Samm	Igapäevased igapäevased ja öised sümptomid mitu korda päevas. Füüsilise tegevuse tõsine piiramine. Kirjutatud kopsufunktsiooni rikkumised. Sagedased ägenemised (üks kord kuus ja sagedamini). Remissiooni perioodil püsivad märkimisväärsed bronhi obstruktsiooni kliinilised ja funktsionaalsed ilmingud. PSV <60% nõutavatest väärtustest

Kõikides raviperioodides peavad patsiendid kasutama bronhiaalastma sümptomeid (kiireid bronhodilataatoreid), et leevendada kiiresti.

Kuid nende regulaarne kasutamine on üks kontrollimatu bronhiaalastma nähtust, mis viitab vajadusele suurendada säilitusravi. Sellepärast on erakorralise ravi vajaduse vähendamine või puudumine ravi olulise eesmärgi ja tõhususe kriteeriumiks.

1. Etapp - sümptomite leevendamiseks vajalike ravimite kasutamine on mõeldud ainult patsientidele, kes ei ole saanud hooldust. Sümptomite sageduse või juhusliku halvenemise korral näidatakse lisaks sümptomite leevendamiseks vajalikele ravimitele ka tavalist säilitusravi (vt 2. Samm või kõrgem).

Sammud 2-5 hõlmavad ravimi kombinatsiooni sümptomite leevendamiseks (vajadusel) koos regulaarse hooldusega. Bronchia astma esialgseks abistavaks raviks 2. Astme vanuserühma kuuluvatel patsientidel soovitatakse väikest annust IGHSi. Alternatiivid on sissehingatavad antikoliinergilised ravimid, lühiajalised suukaudsed beeta2-adrenergilised ained või lühitoimelised teofülliinid. Kuid neid ravimeid iseloomustab aeglasem toime ja kõrvaltoimete esinemissagedus.

Astmes 3 määrama kombinatsioonis väikese annusega inhaleeritavate glükokortikoidide inhaleeritava beta2-agonistide pikatoimeline kujul fikseeritud kombinatsioon. Kombineeritud ravi aditiivse toime tõttu on patsientidel sageli IGKSi väikesed annused; IHKS-i annuse suurendamine on vajalik ainult patsientidel, kellel pärast 3-4-kuust ravi ei ole bronhiaalastma kontrolli all. On näidatud, et p2-agonistide formoterool pika toime, ning mida iseloomustab kiire toime algus kui kasutatakse monoteraapiana või fikseeritud kombinatsioonis budesoniidi, mitte vähem efektiivsed ägedate ilminguid astma kui beta2-agonistide lühitoimelistena. Siiski, formoterool monoteraapiana sümptomite leevendamiseks ei soovitata ning seda ravimit kasutatakse alati üksnes koos inhaleeritavate kortikosteroidide. Kõikidel lastel, eriti need, vanuses 5 aastat ja nooremad, kombineeritud ravi uuritud vähemal määral kui täiskasvanutel. Kuid Hiljutine uurimus on näidanud, et lisaks beeta 2-agonistide pika tegevus on tõhusam kui annuse suurendamisel inhaleeritavate kortikosteroidide. Teine võimalus on suurendada IGKSi annust keskmisteks. Igas vanuses patsientidel, toimub väljutamine või suurtes annustes inhaleeritavate kortikosteroidide poolt mõõtes Aerosooliinhalaatori soovitanud kasutada vahetükiga parandada ravimi manustamise hingamisteedesse, ohu vähendamiseks orofarüngeaalvähk kõrvaltoimeid ja süsteemne imendumine ravimi. Teine alternatiiv teostuses raviks stage 3 - kombinatsioon väikeses annuses inhaleeritavate glükokortikosteroidid antileukotriene ravim, mis asemel saab määrata väike annus teofülliin toetava vabanemisega. Neid ravivõimalusi ei uuritud alla 5-aastastel lastel.

4. Astme ravimite valik sõltub eelnevatest kohtumistest sammude 2 ja 3 abil. Ent täiendavate vahendite lisamise järjekord peaks põhinema tõendusmaterjalil nende kliinilistes uuringutes saadud võrdleva efektiivsuse kohta. Võimaluse korral tuleb patsiendid, kes ei saavutanud 3. Astme bronhiaalastma kontrolli, pöörduda spetsialisti poole, et välistada raskesti ravitavaid alternatiivseid diagnoose ja / või bronhiaalastmaatilisi haigusi. 4. Sammu eelistatud lähenemine ravile on glükokortikoidide kombinatsiooni kasutamine pika toimeajaga inhaleeritavate beeta2-adrenomimeetikumide keskmise või suure annuse kasutamisel. IGSC-i pikaajaline kasutamine suurtes annustes kaasneb suurenenud kõrvaltoimete riskiga.

5. Astme ravi on vajalik patsientidel, kes ei saavuta IGKSi suurte annuste kasutamisel koos pikatoimeliste beeta2-adrenomimeetikumide ja teiste hooldusravi ravimitega. Suu kaudu manustatava glükokortikoidi lisamine hooldusravile teiste ravimite jaoks võib suurendada toimeid, kuid sellega kaasnevad ka tõsised kõrvaltoimed. Patsiendile tuleb hoiatada kõrvalnähtude tekkimise ohu eest; Samuti on vaja kaaluda võimalust kasutada kõiki muid alternatiive bronhiaalastma raviks.

Kui astmakontrolli saavutatud taustal põhi kombinatsioonidega ravimise inhaleeritavate kortikosteroidide ja beta2-agonistide pikatoimeline ja hoitakse vähemalt 3 kuud, väheneb järk-järgult selle mahtu. See peaks algama IHCS-i annuse vähendamisega mitte rohkem kui 50% -ga 3-kuulise ravi jätkamisel pikatoimelise beeta2-adrenomimeetikumiga. Säilitades täielikku kontrolli IGKS-i ja pika toimeajaga beeta2-agonistide 2-kordse päevas kasutamise tagantjärele, on vaja viimast tühistada ja jätkata IGKSi kasutamist. Kronooni kontrollimise saavutamine ei nõua annuse vähendamist.

Teine skeem mahu vähendamine baasravikuur saavatel patsientidel pikatoimelise p2-agonistide ja inhaleeritavaid kortikosteroide hõlmab esimese tühistamise esimeses etapis jätkates glükokortikoidi monoteraapia annuses, mis oli fikseeritud kombinatsioon. Seejärel järk vähendada inhaleeritavad glükokortikosteroidid on mitte rohkem kui 50% 3 kuu jooksul, hoides täielikku kontrolli bronhiaalastma.

Monoteraapia pikatoimeliste beeta2-agonistidega, millel puudub IGCC, on vastuvõetamatu. Kuna on võimalik suurendada bronhiaalastma põdevate patsientide surma ohtu. Toetav ravi katkestatakse, kui täielik kontroll bronhiaalastmia üle säilib minimaalse põletikuvastase ravimi annusega ja 1 aasta jooksul sümptomite taandarenguga.

Põletikuvastase ravimi hulga vähenemisega tuleb arvestada allergiaga patsientide tundlikkuse spektriga. Näiteks enne hooaja õitsemist Astmahaigetega ja õietolmu ülitundlikkust absoluutselt ei annust vähendada aluselised vahendite, teisalt, raviruumala Selle tuleks pikendada.

Raviaja suurenemine vastusena bronhiaalastma kontrolli vähenemisele

Maht kadu bronhiaalastma kontrolli (sagenemine ja raskusest astma sümptomeid inhalatsioonanesteetikum beta2-agonistide nõuetele 1-2 päeva, langus tippvooli või halvenemine koormustaluvuse) tuleb suurendada. Bronhiaalastma ravimaht reguleeritakse 1 aastaks vastavalt sensibiliseerivate spektritele põhjuslike allergeenide poolt. Tursete ägeda astmaatiliste bronhiaalobstrukstiooni tekkinud häired kasutades kombinatsiooni bronhodilaatoriga beta 2-agonistide antikolinergikud, metüülksantiinid) ja glükokortikoidi narkootikume. Eelistatakse inhaleeritavaid manustamisvorme, mis võimaldavad saavutada kiiret toimet minimaalse üldise mõjuga beebi kehale.

Olemasolev soovitusi vähendada annuseid erinevate ravimite baasravikuur võib olla piisavalt kõrge taseme LE (soovitavalt B), kuid nad on saadud andmete põhjal uuringud, milles hinnati ainult kliinilisi parameetreid (sümptomid, FEV1), kuid ei määratleta vähendatud raviruumala mõju põletikuvastast toimet ja struktuursete astma muutused. Seega soovitatakse ravimi koguse vähendamiseks täiendavaid uuringuid, mille eesmärk on hinnata haiguse aluseks olevaid protsesse, mitte ainult kliinilisi ilminguid.

Vajadus pikaajalise hoolduse kombineeritud astma, leiab kinnitust uuringud tõhususe hindamisel erinevate farmakoloogilise olekutes. Esimesel aastal viidi läbi randomiseeritud topeltpimedas uuring ja seejärel järgmised 2 aastat - avatud, nii nagu tavaline kliiniline tava. Patsientidel, kes saavad salmeterooli + flutikasoon (Seretid, 50/250 mg 2 korda päevas) 3 korda harvemini tekib vajadus suurendada raviruumala kui patsientide rühmades lehe režiimid flutikasoonpropionaadist (250 mg 2 korda päevas) ja salmeterooli (50 mcg kaks korda päevas). Kasutamise kombinatsioonravi võrreldes oluliselt vähenenud astma ägenemise, parandada bronhiaalobstrukstiooni ja vähendamise bronhide ülitundlikkus võrreldes patsientidega, kes said iga narkootikume eraldi. Pärast 3 aastat, täielik astmakontrolli saavutati 71% patsientidest SERETIDE'ga ja 46% töödeldi flutikasoonpropionaadist. Kõigis tähelepanekutes määrati uuritud ravimite hea talutavus. Selles uuringus täiskasvanud patsientidele esimese näide näitab, et saavutada astmakontroll enamikel patsientidel pikaajalise ravi Seretide võimalik.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Patsientide juhtimine, mille eesmärk on saavutada bronhiaalastma kontrolli

Bronhiaalastma ravi eesmärk on saavutada ja säilitada haiguse kliiniliste ilmingute kontroll. Arsti koostöös patsiendi ja tema pereliikmetega arstiabi abil saab seda eesmärki saavutada enamikus patsientidel. Sõltuvalt praegusest kontrollitasemest määratakse igale patsiendile ravi, mis vastab ühele viiest ravijärjestusest; seda protsessi pidevalt hinnatakse ja korrigeeritakse astma kontrolli taseme muutuste põhjal.

Kogu ravitsükkel hõlmab:

• bronhiaalastma kontrolli taseme hindamine;
• selle saavutamiseks mõeldud ravi;
• ravi säilitamiseks kontrolli all hoidmiseks.

Patsiendikoolitus

Haridus on bronhiaastast põdevate laste raviks integreeritud programmi oluline ja oluline osa, mis tähendab partnerluse loomist patsiendi, tema perekonna ja meditsiinitöötaja vahel. Hea vastastikune mõistmine on oluline aluseks edasisele ravile allumisele (vastavus).

Haridusprogrammide ülesanded:

• teavitades likvideerimise vajadusest;
• ravimite kasutamise alane koolitus;
• informeerida ravi põhitõdesid;
• haiguse sümptomite jälgimine, püklofomeetria (üle 5-aastastel lastel), enesekontrolli päevikut pidamine;
• ägenemisega seotud individuaalse tegevuskava koostamine.

Bronhiaalastma prognoos

Lastel taastuva episoode vilistav taustal akuutne viirusnakkus millel puuduvad märgid perekonnas on esinenud atoopia ja atoopiline haiguste sümptomeid tavaliselt kaduda kooliiga ja astma enam esine, kuigi on võimalik säilimise väikeste muutuste kopsufunktsiooni ja bronhiaalhüperreaktiivsus. Kui teil tekib vilistav varases lapsepõlves (kuni 2 aastat), kellel ei ole muud sümptomid perekondlik atoopia tõenäosust, et nad salvestatakse ja hilisemas elus, ei ole kõrge. Väikelastel korduvalt esinenud hingeldus, astma, ja perekonna ajalugu atoopilise ilmingud risk astma vanuses 6 märgatavalt suurenenud. Meesugu on buparp astma alguse riskifaktor prepubertilise perioodi vältel, kuid on tõenäoline, et bronhiaalastma hakkab täiskasvanuea lõppedes kaduma. Naissoost on riskitegur, mis mõjutab täiskasvanueas bronhiaalastma püsimist.