Kuidas ravitakse kroonilist glomerulonefriiti?

Kroonilise glomerulonefriidi ravi eesmärgid

Ravistrateegia krooniline glomerulonefriit lastel hulka patogeneetilised ravi glükokortikosteroidide ning vajadusel kumid ja sümptomaatiline ravi diureetikumidega, antihüpertensiivsete korrigeerimist haiguse komplikatsioonid.

Lastel on kaasasündinud ja infantiilse nefrootiline sündroom enne taotluse glükokortikoidi ja immunosupressiivne ravi on vaja läbi viia nefrobiopsii. Kaasasündinud ja infantiilse nefrootilise sündroomi põhjuste varane avastamine võimaldab vältida immuunosupressiivse ravi põhjendamatut määramist. Kui kahtlustad geneetiline haigus lapsel kaasasündinud ja infantiilse nefrootiline sündroom näitab molekulaargeneetilised uuringud, et tuvastada võimalikke mutatsioone osalevate geenide teket Urinaarsüsteemi sealhulgas valke kodeerivate lahtilõigatud membraan.

Haiglaravi näitajad

Kroonilises glomerulonefritis lastel on hospitaliseerimine soovitatav järgmistel juhtudel.

• CHRNS-i või steroidi-sõltuva nefrootilise sündroomi korral immunosupressiivse ravi määramiseks prednisolooni eemaldamiseks ja toksiliste komplikatsioonide korrigeerimiseks.
• SRNS-i jaoks, et viia läbi nefrobiopsia, et luua kroonilise glomerulonefriidi morfoloogiline variant, samuti läbi viia patogeneetiline immunosupressiivne ravi individuaalse ravimi annuse valimisega.
• Arteriaalse hüpertensiooni kontrollimatu olemusega, mis eeldab vererõhu igapäevast jälgimist kombineeritud antihüpertensiivse ravi individuaalse valiku abil.
• Neerude funktsionaalse seisundi vähenemisega diferentsiaaldiagnostikas erinevate kroonilise glomerulonefriidi võimalustega, nefroprotektiivraviga.
• Kroonilise glomerulonefriidi ja neerude funktsionaalse seisundi jälgimiseks, kasutades immunosupressiivset ravi, et hinnata ravi efektiivsust ja ohutust.

Kroonilise glomerulonefriidi mitteravimiravim

Neeru- või nefrootilise sündroomi esinemisel peavad kroonilise glomerulonefriidiga patsiendid vastama voodipile kuni vererõhu normaliseerumiseni, kadu või edematu sündroomi märkimisväärse vähenemise. Heaolu paranemise, arteriaalse rõhu alandamise ja tursete kadumisega režiim laieneb järk-järgult.

Samaaegselt on dieet piiratud vedeliku ja soolaga, et vähendada turset ja hüpertensiooni. Vedelik on ette nähtud eelmise päeva diureesiks, võttes arvesse ekstra neerukahjustusi (ligikaudu 500 ml kooliealistele lastele). Vererõhu normaliseerimisel ja päraku sündroomi kadumisel suurendage järk-järgult soola tarbimist alates 1,0 g päevas. Ägeda perioodi neerupuudulikkuse nähtudega patsientidel on ka asoteemia, proteinuuria ja hüperfiltratsiooni vähendamiseks lubatud loomsete valkude tarbimine mitte rohkem kui 2-4 nädalat.

Kroonilise glomerulonefriidi madala sümptomite voog ja kroonilise glomerulonefriidi hematuria vormis olevatel lastel ei ole tavaliselt vaja režiimi ja dieeti piirata. Nad kasutavad maksanädalat (Pevzneri andmetel arv 5).

Gluteenivaba dieet, välja arvatud toidu rikas teraviljaproteiin gluteeni (igat liiki leib, pasta, manna, kaer, hirss, nisu teravilja, nisu ja rukki jahu, maiustused) võib kasutada patsientidel IgA-nefropaatia ainult antikehade olemasolu antigeenide gliadinsoderzhaschih ( tihedad tooted). Väheveenev väljendunud positiivne mõju neerufunktsiooni.

Kroonilise glomerulonefriidi ravimine

Teraapias krooniline glomerulonefriit sõltub kliinilise kuluga tundlikkus juuresolekul glükokortikosteroidid nefrootiline sündroom, morfoloogilised variant patoloogia ja peegeldub neerufunktsioonidele.

Kroonilise glomerulonefriidi erinevate morfoloogiliste variantidega lastel, eriti SRNS-iga, on vaja läbi viia sündroomteraapia; see on tingitud edematu sündroomi ja hüpertensiooni sagedast arengust. Edematsooni sündroomi korrigeerimiseks manustatakse furosemiidi suu kaudu, intramuskulaarselt, intravenoosselt annuses 1-2 mg / kg 1-2 korda päevas, suurendades vajadusel annust 3-5 mg / kg. Nefrootilise sündroomiga laste furosemiidi tulekindlalt esinev turse arvutatakse intravenoosse tilga 20% albumiini lahuse arvutamisel 0,5-1 g / kg kohta 30-60 minutit. Spironolaktooni (veroshpirooni) manustatakse ka suu kaudu annuses 1 kuni 3 mg / kg (kuni 10 mg / kg) 2 korda päevas teisel pool päeva (16-18 tundi). Diureetilist toimet ei esine varem kui 5. Kuni 7. Päeval.

Kuna antihüpertensiivse ravi lastel hüpertensiooni tõttu krooniline glomerulonefriit, kirjutatud ACE inhibiitorid soodsalt prolongeeritult vabastav toime (enalapriil sees 5-10 mg päevas 2 või Tund al.). Laialdaselt kasutatakse kaltsiumikanali blokaatorid aeglane (nifedipiini viiakse 5 mg 3 korda päevas, noorukite võib annust suurendada kuni 20 mg kolm korda päevas; amlodipiin sissepoole kuni 5 mg 1 kord päevas). Antihüpertensiividena noorukitel krooniline glomerulonefriit võib kasutada angiotensiini retseptorite blokaatorid II: Cozaar (losartaan) - 25-50 mg üks kord päevas 1, Diovan (valsartaan) - 40-80 mg 1 kord päevas. Palju harvemini lastel, kellel on krooniline glomerulonefriit kasutatud kardioselektiivne beetablokaatoreid (atenolooli seestpoolt 12,5-50 mg 1 kord päevas).

Eesmärk tromboosivastaste näidustatud tromboosi lapsi, kellel on krooniline glomerulonefriit Raske hüpoalbumineemia NA vähemalt 20-15 g / l, kõrgendatud vereliistakute (> 400h10 ⁹ / l) ja fibrinogeeni (> 6 g / l) veres. Trombotsüütide agregatsiooni inhibiitoreid kasutatakse tavaliselt dipüridamooli suukaudselt annuses 5-7 mg / kg päevas 3 Tund 2-3 kuud. Määra hepariini naha alla kõhuseina kiirusega 200-250 RÜ / kg päevas, mis on jagatud 4 süstid, muidugi - 4-6 nädalat. Samuti kasutatakse madalmolekulaarsed hepariinid: fraksiparin (s.c. 1 kord päevas 171 RÜ / kg või 0,1 ml / 10 kg, kiirus - 3-4 nädalat) või Fragmin (s.c. 1 kord päevas 150-200 RÜ / kg, üksikannus ei tohi ületada 18 000 ME, muidugi - 3-4 nädalat).

Kui ilming nefrootiline sündroom [va kaasasündinud (infantiilse nefrootiline sündroom) ja nefrootiline sündroom, mida seostatakse pärilike haiguste või geneetilised sündroom] määrata suukaudset prednisolooni 2 mg / kg päevas kas 60 mg / m ² (<80 mg / päevas) päevas 3-4 annust (2/3 annust hommikul) 8 nädala jooksul; Seejärel muundatakse vahelduva käigus arvutamist vastuvõtu glükokortikosteroidid 1,5 mg / kg ülepäeviti - 6 nädalat; pärast - annuse järkjärguline vähendamine kuni lõpetamiseni 1-2 kuu jooksul. Tänu lühenesid glükokortikoidravi enamik laste SCHNS ilming haiguse taastumise korral järgneva 6 kuu jooksul pärast ravi kortikosteroidide, mis näitab suure tõenäosusega haigestuda TRCF järgmise 3 aasta jooksul.

Retsidiveeruva harva SCHNS seisneb suukaudset prednisolooni doosis 2 mg / kg päevas või 60 mg / m ² (<80 mg / päevas), päevas 3-4 tund (2/3 annusena hommikul) kuni kadumist proteinuuria 3 järjestikust uriinianalüüs, seejärel viidi vahelduva käigus prednisoloon tund arvutada 1,5 mg / kg ülepäeviti 4 nädalat, millele järgneb kitseneva ja katkestatud 2-4 nädalat.

Patsiendid, kellel TRCF ja SZNS millel enamasti väljendatud steroid-toksilised tüsistused, saavutades samal ajal remissiooni kortikosteroidide kasutamisega taustal vahelduvaid ravikuure prednisolooni manustatakse immunosupressante, mis annavad oma panuse venitamist haiguse remissiooni. Seejärel vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult 2-4 nädala lõpuni. Soovitab rangelt reguleerida muidugi annus preparaadid, mis ei tohi ületada maksimaalset lubatud (kloorambutsiili - 10-11 mg / kg tsüklofosfamiidi - 200 mg / kg). Nende annuste suurenemisega suureneb järsult pikaajaliste komplikatsioonide, eriti gonadotoksiliste, tüsistuste tekkimise oht.

• Kloorbutiini kasutatakse intravenoosseks, arvutades 0,15-0,2 mg / kg päevas 8-10 nädala jooksul kliinilise vereanalüüsi kontrolli all, et tsütopeenilist toimet välistada.
• Tsüklofosfamiidi manustatakse intravenoosselt annuses 2,5 ... 3 mg / kg päevas 8 ... 10 nädala jooksul punavereliblede kontsentratsiooni kontrolli all.
• Tsüklosporiin A manustatakse suukaudselt kiirusega 5 mg / kg päevas 2 Tund kontrollitud ravimi kontsentratsioon veres (sihttase - 80-160 ng / ml) üleminekuks vastuvõtu vahelduvatest prednisooni 3 kuud. Seejärel vähendatakse tsüklosporiin A annust järk-järgult 2,5 mg / kg päevas ja jätkatakse ravi kuni 9 kuud (mõnikord kauem). Ravimi tühistamine toimub järk-järgult, vähendades ravimi annust 0,1 mg / kg nädalas.
• Mükofenolaatmofetiili kasutatakse 6-kuulise annuse 2 grammi arvutamisel 1-2 grammi päevas, ravi efektiivsus kestab 12 kuud. Võrreldes teiste immunosupressantidega on mükofenolaatmofetiili toksiliste kõrvaltoimete spekter kõige väiksem.
• Kuna valikravim laste TRCF ja SZNS mille ägenemise nefrootiline sündroom vallandas SARS, levamisool kasutatud annuses 2,5 mg / kg ülepäeviti 6-12 kuud. Selle ravimi kasutamine võib vähendada retsidiivide esinemissagedust ja glükokortikosteroidide eliminatsiooni umbes pooltel patsientidel. Levamisooli võtmisel viiakse läbi iganädalased vereanalüüsid. Leukopeenia (<2500 ml) avastamisel vähendatakse ravimi annust poole võrra või ravim tühistatakse ajutiselt kuni valgete vereliblede arvu taastumiseni. At retsidiividest nefrootiline sündroom patsientidel Levamisooli prednisoloon tavalisel viisil, levamisool ajutiselt katkestada ja määras uuesti lülitudes vaheldumisi käigus prednisolooniga.

Valik Immuunsupressiivsete ravi korral SRNS sõltub neerufunktsiooni ja morfoloogia teostuses glomerulonefriit, raskusaste ja tubulo-interstitsiaalne fibroplaasia komponentide neerukude. Enamik randomiseeritud kontrollitud uuringuid immunosupressiivsete ravimite efektiivsuse kohta lastel SRNS-des tehti MI ja FSSS-iga.

Kõik immunosupressante kasutatud SRNS, manustatakse tavaliselt foonil vahelduvatest ravikuure suukaudset prednisolooni doosis 1 mg / kg ülepäeviti (<60 mg per 48 tundi) 6-12 kuud koos aheneb täieliku tühistamise.

Järgnevalt kasutatakse sageli SRNS-i patogeneetilisi ravimeid.

• Tsüklofosfamiid veenisiseselt või booli aeglaselt 10-12 mg / kg 1 kord 2 nädalat (korrata kaks korda), seejärel 15 mg / kg 1 kord nädalas 3-4 kuud 6-12 (kokku muidugi annus - 200 mg / kg).
• Tsüklofosfaani manustatakse intravenoosselt 2 ... 2,5 mg / kg päevas 12 nädala jooksul.
• Tsüklosporiin A kasutati sees 5 mg / kg päevas 2 Tund kontrollitud ravimi kontsentratsioon veres (sihttase kohas C ₀ - 80-160 ng / ml) 3 kuu jooksul, mille taustal vahelduvaid Tund prednisoloon, millele järgnes 2,5 mg / kg ööpäevas 9 kuud või kauem, järk-järgult vähendades annust 0,1 mg / kg nädalas kuni täieliku ärajätmiseni või pika annuse 2,5 mg / kg päevas.
• Mükofenolaatmofetiili määrama sisemuse 1-2 grammi päevas 2 Tund Tund amid vahelduvad prednisoloon vähemalt 6 kuud, jätkasid ravi efektiivsusega kuni 12-18 kuud. Võimalike mürgiste mõjude kontrollimiseks peaks mükofenolaatmofetiili algannus esimese 1-2 ravinädala jooksul olema 2/3 kogu terapeutilistest annustest.

Mükofenolaatmofetiili algannuste ja terapeutiliste annuste arvutamine kroonilise glomerulonefriidi raviks lastel

Kehakaal, kg	Algannus, mg		Kogu annus, mg		Kogu annus,
	Hommikul	Õhtul	Hommikul	Õhtul	Mg / kg päevas
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 £	500	500	1000	1000	<36

• Takroliimus (Prograf'iga) manustada suukaudselt annuses 0,1 mg / kg päevas ühe tunni prednisoloon tausta vahelduvaid selle tagajärjel annuse suurendamist kontrollitavate ravimi kontsentratsioon veres (märklaud kontsentratsioon 5-10 ng / ml). Kui SRNS ja FSGS vastavalt EBM suunised, optimaalse loovutamise tsüklosporiin A nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis ravikuur suukaudsete vahelduva Tund prednisolooni või kombinatsioonis metüülprednisoloon pulsiravi. Metüülprednisoon veenisiseselt 5% glükoosilahusega 20-40 minutit (maksimaalne doos ei tohiks ületada 1 g / 1,73m ² ).

Pulseeritus metüülprednisolooniga vastavalt Waldo FB skeemile (1998)

Nädal	Metüülprepositoloon, 30 mg / kg IV	Prednisoloon	Tsüklosporiin A
1-2	3 korda nädalas	-	-
3-8	1 kord kedruses	2 mg / kg igal teisel päeval	6 mg / kg päevas
9-29	-	1 mg / kg igal teisel päeval	3 mg / kg päevas
30-54	-	0,5 mg / kg igal teisel päeval	3 mg / kg päevas

SRNS-is on võimalik kasutada pulssravi koos metüülprednisolooniga ning prednisolooni ja tsüklofosfamiidi suukaudset manustamist.

Pulseeritus metüülprednisolooniga vastavalt Mendoza SA skeemile (1990)

Nädal	Metüülprepositoloon 30 mg / kg IV kohta	Sisendite arv	Prednisoloon 2 mg / kg igal teisel päeval	Tsüklofosfamiid 2-2,5 mg / kg / päevas ostsillide kohta
1-2	Päeval (3 korda nädalas)	6. Kohal	Ära määra	-
3-10	1 kord nädalas	8. Koht	+	-
11-18	1 kord 2 nädala jooksul	4	+	+
19-50	1 raevmes	8. Koht	Aeglane langus	-
51-82	1 kord 2 kuu jooksul	4	Aeglane langus	-

Kui isoleeritud membraanne nefropaatia PROTEINUURIAGA (<3 g päevas), millel puuduvad märgid nefrootiline sündroom neerufunktsiooni sobib tähelepanelik oodanud nimetamise immunosupressante sest kõrge esinemissagedus spontaanse paranemise. Selles ajavahemikus on ette nähtud ainult AKE inhibiitorid.

Kui membraanne nefropaatia nefrootiline sündroom või isoleeritud proteinuuria neerufunktsiooni häirega võib koos kasutada pulsiravi koos metüülprednisoloon suu kaudu sissevõtmisel prednisolooni ja kloorambutsiil järgmiselt Ponticelli (1992): metüülprednisoloon veenisiseselt 30 mg / kg 1 kord päevas 3 päeva jooksul, seejärel prednisoloon sees 0,4 mg / kg päevas 27 päeva jooksul, millele sissepoole suu kaudu 0,2 mg / kg päevas, mida võib järgmisel kuul. Ravikuuri - 6 kuud vahelduva: Kuu steroidid (metüülprednisoloon veenisiseselt ja prednisoloon per os) ja kloorambutsiil kuu - ka niisama 3 tsüklit.

Mugav ebaefektiivsust immunosupressiivne ravi patsientidel SRNS nefroprotektiivset et püsivalt ettenähtud ACE inhibiitorid monoteraapiana või kombinatsioonis angiotensiini II retseptori blokaatorid (vanematel lastel ja noorukitel).

• Kaptopriil suukaudselt 0,5 ... 1,0 mg / kg päevas 2-3 annusena.
• Enalapriili manustatakse peroraalselt 5-10 mg päevas 1-2 annusena.
• Valsartaani (diovan) võtmiseks 40-80 mg päevas.
• Losartaan (koasaar) on sees 25-50 mg ööpäevas vastuvõtmiseks.

Need ravimid aitavad vähendada isegi arteriaalse hüpertensiooni ja proteinuuria raskust isegi normotensiivsetel patsientidel, vähendades haiguse progresseerumise määra.

Kui kiiresti edeneb ajal krooniline glomerulonefriit kasutatud plasmafereesil ja välja kirjutada kombinatsioonravi impulsi metüülprednisoloon ja tsüklofosfamiidi vastuvõtuks suukaudset prednisolooni tausta suukaudselt annuses 1 mg / kg päevas 4-6 nädalat, millele järgnes 1 mg / kg ülepäeviti - 6-12 kuud koos annuse järkjärgulise vähendamisega kuni täielik tühistamiseni.

Laste hematuric kujul krooniline glomerulonefriit (tavaliselt MzPGN ja IgA-nefropaatia) voolab proteinuuria alla 1 g päevas või isoleeritud hematuuria ning neerufunktsioon säilinud on ravimiseks pikaajalise (aastates) kasutamine nefroprotektorov ACE inhibiitorid.

Patsiendid, kellel on IgA-nefropaatia PROTEINUURIAGA väljendatuna üle 3 g päevas või nefrootiline sündroom ja neerufunktsioonidele puutumata kohaldatud kortikosteroide (prednisoloon sees 1-2 mg / kg päevas, kuid maksimaalselt 60 mg päevas, 6-8 nädalat, seejärel 1,5 mg / kg ülepäeviti järkjärgulise annust vähendati kokku määr - 6 kuud) kombinatsioonis immuunosupressandid (tsüklofosfamiid, mükofenolaatmofetiili) ja vastuvõtu AKE inhibiitorite ja / või angiotensiin II retseptorite blokaatorid.

IgA-nefropaatia, voolav Raske proteinuuria üle 3 g päevas ja vähenedes neerufunktsiooniga (GFR <70 ml / min), kaitsva läbi neerusid AKE inhibiitorid ja polüküllastamata rasvhappeid - omega-3 1 kapsel 2-3 korda päevas; loomulikult - vähemalt 3 kuud. Polüküllastumata rasvhappeid võib kaasa aeglustamine GFR languse tõttu vähenes sünteesi vahendajate glomerulaarfiltratsiooni kahju ja trombotsüütide agregatsiooni patsientidel kroonilise neerupuudulikkusega mõjutamata proteinuuria.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kroonilise glomerulonefriidi kirurgiline ravi

Läbiviimine tonsillektoomia on vajalik ainult siis, kui selge seos ägenemiste kroonilise tonsilliit või stenokardia aktivatsiooniga krooniline glomerulonefriit, bruto hematuuriani välimust, kasvu veres ASO tiiter dünaamika haiguse esinevate patogeensete organismide mustamine kõri.

Tonsillektoomia võib põhjustada hematuria episoodide sageduse vähenemist, hematuria ekspressiooni vähenemist, ilma et see mõjutaks oluliselt neerude funktsionaalset seisundit.

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Püsiva arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel on soovitav konsulteerida silmaarstiga põhjaanalüüside uurimiseks, et välistada võrkkesta veresoonte angiopathia. Kui ühing kaasasündinud ja infantiilne nefrootiline sündroom, SRNS mitmete kaasasündinud väärarenguid teiste organite (silmad, reproduktiivset süsteemi, jne), peaksid konsulteerima geneetik kõrvaldada pärilike haiguste või geneetilise sündroom. Konsultatsioon ENT-arstiga on vajalik kroonilise tonsilliidi kahtluse korral, adenoidid teraapia probleemi lahendamiseks (konservatiivne, kirurgiline). Kui lapsel on kastreeritud hambad, on suuõõne puhastamiseks vaja konsulteerida hambaarstiga.

Prognoos

Lastel krooniline glomerulonefriit prognoosiga sõltub kliinilise haiguse vormi, morfoloogilised variant patoloogia neerufunktsiooni ja tõhusust patogeneetilised teraapias. Kroonilise glomerulonefriidiga lastel, kellel esineb isoleeritud hematuria MZPGN kujul või SSHC-ga ilma neerupuudulikkuseta ja ilma hüpertensioonita, prognoos on soodne. Kroonilise glomerulonefriidi korral koos SRNS-iga iseloomustab haiguse progresseeruv liikumine kroonilise puudulikkuse tekkimisel 5-10 aasta jooksul enam kui pooledel patsientidel.

Ebasoodsa prognoosi tegurid MZPGN - väljendunud proteinuuria, nefrootilise sündroomi areng ja hüpertensioon.

IGOS-i kulg on progresseeruv, ligikaudu 50% lastest tekitab kroonilise neerupuudulikkuse 10 aasta jooksul, ainult 20% -l lastest on neerufunktsioon 20 aastat. Siirdatud neerud jälgivad üsna sageli haiguse ägenemisi.

Membraanse glomerulonefriidi prognoos on suhteliselt soodne, spontaanne remissioon on võimalik (kuni 30%).

FSSSiga patsientidel on keskmine periood alates proteinuuria ilmnemisest kuni kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni 6-8 aastat. Üle 50% patsientidest, kellel on FSCS, tekitab 2 aasta jooksul pärast neeru siirdamist haiguse retsidiivi.

IgA nefropaatiat iseloomustab haiguse aeglane progresseerumine: 5 aastat pärast haiguse algust tekib krooniline neerupuudulikkus 5% lastel, 10% 6% -l, 15-st 11% -l. Faktor näitab halva prognoosiga haiguse, peetakse hüpertensioon, proteinuuria väljendatuna, perekondlik haiguse ja vähenenud neerufunktsioon esimesel korral haigus. IgA nefropaatia ebasoodsa kulgemise morfoloogilised tunnused on järgmised:

• tuubul-interstitsiaalne fibroos;
• glomeruloskleroos;
• hüliini arterioskleroos;
• rakuline pooljuht (> 30%).

Pärast neerutransplantatsiooni esineb IgA nefropaatia kordumine 30-60% täiskasvanud patsientidel, kellel esineb transplantaadi kadu enam kui 15% -l patsientidest.

PTCAga patsientide prognoos sõltub kahjustuse levikust ja kõigepealt glomerulaaride arvust pooljuhtumiga. Poolmooni juuresolekul enam kui 50% glomerulaaridest on PTCA harva vastuvõtlik remissioonile ja ilma erilise ravita, neerude elulemus ei ületa 6-12 kuud. Kahjustustes vähem kui 30% glomeruli, eriti kui kihistumisefekte crescents kohta originaalkampaaniates glomerulonefriit, nagu IgA-nefropaatia, neerufunktsiooni saab taastada õigeaegset piisava teraapias. Mõõduka kahjustusega (30-50% glomerulidest) on neerufunktsiooni kadu aeglasem, kuid ilma ravieta tekib krooniline krooniline neerupuudulikkus.

[7], [8], [9], [10],