Noorte kroonilise artriidi ravi

Näpunäited teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Konsultatsioonimeister on näinud kõigile kopsupõletikuga patsientidele, vähendatud nägemisteravusele.
• Endoskranoloogiga konsulteerimine on näidustatud Cushingi sündroomi, kasvupeetuse korral.
• Otolarioloogi konsulteerimine on näidustatud kroonilise infektsiooni fookuses esinevatel ninasõledel.
• Ortodondi hambaarstiga konsulteerimine on näidustatud kaarieseks, lõualuude, hambad ja hammustuste düsplaasia.
• Konsultatsioon ftiziatriga on näidustatud positiivse reaktsiooniga Mantoux, lümfadenopaatia.
• Konsultatsioon hematoloogia, onkoloogia näidatud ossalgiya, tõmbe-artral giyah, raske üldseisundi juuresolekul oligoarthritis, raske süsteemse ilmingud verehaiguste.
• Ortopeediga konsulteerimine on näidustatud liigeste funktsionaalse puudulikkusega, luu pikkuse suurenemisega, subluksatsioonidega, rehabilitatsioonimeetmete väljatöötamiseks.
• Geneetiline konsulteerimine on näidustatud mitmete väikeste arenguhäirete kõrvaltoimete, sidekoe düsplaasia sündroomi korral.

Haiglaravi näitajad

Allpool on loetletud haiglaravi näitajad:

• süsteemsete ilmingute areng (palavik, südame löögisagedus, kopsud);
• liigese sündroomi märgatav ägenemine;
• immunosupressiivsete ravimite valimine;
• ägenemise ambulatoorse ravi mõju puudumine;
• vahelduv infektsioon;
• kahtluse olemasolu kindlaks tehtud diagnoosi õigsuses;
• taastusabinõude rakendamine ühise sündroomi ägenemise ajal (eriti puusaliigeste mõjutamisel).

Diagnoosi kinnitamine ja ravi taktika valimine toimub spetsialiseeritud laste reumatoloogia osakonnas.

Noorte reumatoidartriidi ravi eesmärgid

• Protsessi põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse tõkestamine.
• Kupirovanie süsteemsed ilmingud ja liigesündroom.
• Liigeste funktsionaalse suutlikkuse säilitamine.
• Liigeste hävitamise ennetamine või aeglustamine, patsiendi puue.
• Remissiooni saavutamine.
• Patsientide elukvaliteedi parandamine.
• Ravi kõrvaltoimete minimeerimine.

Juhusliku reumatoidartriidi mitte-ravivastus

Noorte reumatoidartriidi ägenemise perioodidel peaks imiku liikumine olema piiratud. Full immobilisatsioon liigesed ülekate splint vastunäidustatud, see aitab kaasa kontrakruuride atroofia lihaskoest, teravdada osteoporoos, kiire areng anküloosinähud. Füüsilised harjutused aitavad säilitada liigeste funktsionaalset aktiivsust. Kasulik jalgrattasõit, ujumine, kõndimine. Running, hüpped, aktiivsed mängud on ebasoovitavad. Soovitatav hoida jalgsi ja istudes sirge asendiga, magada tugevat madratsit ja õhukeset padi. Psühheemootiliste stresside välistamiseks püsige päikese käes.

Cushingi sündroomiga patsientidel on soovitatav piirata süsivesikute ja rasvade tarbimist, eelistatakse proteiinisisaldust. Osteoporoosi ennetamiseks on soovitatav süüa kõrge kaltsiumi ja D-vitamiini sisaldavaid toite.

Füsioteraapia on alaealiste artriidi ravi kõige olulisem komponent. Igapäevased harjutused on vajalikud liikumiste arvu suurendamiseks liigestel, paindumisharjumuste eemaldamiseks ja lihasmassi taastamiseks. Kui puusaliigesid on kahjustatud, on pärast ortopeedi esialgse konsulteerimise ja kargudel käimist soovitatav haardeprotseduurid haavatavale jäsemele. Puusaliigeste koksiidi ja aseptilise nekroosi tekkimise ajal on ilma kargudeta patsiendi liikumine vastunäidustatud. Füsioteraapia harjutused tuleb läbi viia vastavalt patsiendi individuaalsetele võimalustele.

Kandke staatilisi orteose (rehvid, pikad, sisetallad) ja dünaamilised sektsioonid (valguse eemaldatavad seadmed). Staatiliste ortoosid vaja immobilisatsioon katkevuspunkte: nad tuleb kanda või kanda oma vaba aega ja kindlasti startida päeva jooksul, et stimuleerida lihaste süsteem treeningu ajal, koolitus, tööteraapia, WC. Rindade rindkere ja nimmepiirkonna raske osteoporoos on soovitatav kanda korsetit või lamamistooteid; kusjuures lülisamba lülisamba liigeste - pea- (pehme või kõva) - kaotus.

Noorte reumatoidartriidi ravimine

Noorte artriidi raviks kasutatakse mitut ravimirühma: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kortikosteroidid, immunosupressandid ja bioloogilised ained, mis on saadud geenitehnoloogia abil. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja glükokortikosteroidide kasutamine aitab kaasa liigeste valu ja põletiku kiire vähendamisele, funktsiooni parandamisele, kuid see ei takista liigeste hävimise progresseerumist. Immunosupressiivne ja bioloogiline ravi peatab hävitamise ja puude arengu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Süsteemse juveniilse reumatoidartriidi ravi

Eluohtlike süsteemsete ilmingute väljakujunemisel kasutatakse pullderavi metüülprednisolooni annusega 10-15 mg / kg ja vajadusel 20-30 mg / kg kolme järjestikuse päeva jooksul.

Pulseeritus metüülprednisolooniga kombineeritakse immunosupressiivse ravi määramisega. Varase juveniilne artriit, süsteemne algusega (kestusega vähem kui 2 aastat vana) läbi impulsi MTX 50 mg / m ² kehapinna 1 kord nädalas intravenoosse infusioonina 8 nädalat. Järgnevalt manustatakse metotreksaadi subkutaanselt või intramuskulaarselt doosina 20-25 mg / m ² kehapinda nädalas. Üldjuhul raske süsteemse ilmingud on peatunud pärast 4 nädalat pärast algust metotreksaadi koos metüülprednisoloon ja seega enamus patsientidel suukaudse prednisolooniga ametisse ei ole vajalik. Juhul säilimisõigus süsteemne ilminguid, kõrge laboratoorseid parameetreid haiguse aktiivsusele pärast 4-nädalast ravikuuri ravile võib lisada tsüklosporiin annus 4,5-5,0 mg / kg päevas suukaudset manustamist.

Metotreksaadi kõrvaltoimete vähendamiseks tuleb foolhapet manustada annustes 1-5 mg päevadel, mis ei sisalda ravimit.

Pikaajalisel pideval ägenemiste haiguse käik, üldistatud liigessündroom sündroom, kõrge aktiivsus, hormoonide pärast 8-nädalast muidugi pulsiravi metotreksaadiga manustada kohe kombinatsioonravi metotreksaadi 20-25 mg / m ² kehapinna nädalas (naha alla või lihasesse) ja tsüklosporiin annuses 4,5-5 mg / kg päevas.

Kui koksimääraga aseptilise nekroosi või ilma kasutatakse kombineeritud teraapiat: metotreksaat annuses 20-25 mg / m ² kehapinna nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) annuses tsüklosporiini ja 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Mugav ebaefektiivsust metotreksaat annuses 20-25 mg / m ² kehapinna nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) 3 kuu kestel kombinatsioonravi on otstarbekas metotreksaadi ja tsüklosporiin. Metotreksaat manustatakse annuses 20-25 mg / m ² kehapinna nädalas (naha alla või lihasesse), tsüklosporiin - 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Mugav ebaefektiivsust Standardi kortikosteroidide ja immunosupressiivne ravi on bioloogiline aine - rituksimaabiga, mis peaks toimuma spetsialiseeritud reumatoloogia osakonnas. Ravimi ühekordne annus on 375 mg / m ² kehapinnast. Rituksimabi manustatakse veenisiseselt üks kord nädalas 4 nädala jooksul. 30-60 minutit enne iga infusiooni soovitame omada eelravina kortikosteroide (metüülprednisoloon 100 mg veenisiseselt), antihistamiinikumid ja valuvaigistid (näiteks paratsetamooli ja difenhüdra). Kõrvaltoimete riski vähendamiseks viiakse rituksimabi infusomat infusomaadi kaudu läbi.

Mugav ebaefektiivsust immunosupressiivne ravi parenteraalse manustamise kortikosteroidide, bioloogiliste ainete manustamisele suukaudselt annuses 0,2-0,5 mg / kg päevas kombinatsioonis eespool ravimeetodeid.

Inimese normaalse immunoglobuliini kasutamise näide on interaktsioonne infektsioon. Eelistatavalt immunoglobuliini sisaldavate IgG, IgA ja IgM klassi antikehade kasutamine. Annused ja manustamisviis: 0,3-0,5 g / kg ravis. Ravimit manustatakse intravenoosselt intravenoosselt mitte rohkem kui 5 g infusiooni kohta. Näidude juuresolekul võib inimese normaalset immunoglobuliini kasutada paralleelselt pulssraviga koos metüülprednisolooni ja metotreksaadiga või vahetult pärast seda.

Näidustused antibiootikumravi: bakteriaalse infektsiooni, sepsis, süsteemne obschevospalitelnaya reaktsioon (palavik, leukotsütoos neutrofiilsed filtreeritud count nihke vasakule, hulgiorgankahjustusega), millele on lisatud patsientidel (0,5-2 ng / ml) või positiivne (> 2 ng / ml ) prokaltsitoiinovogo testi väärtus isegi ilma nakkusallikana, kinnitatud bakteriaalse ja / või seroloogiliste meetoditega.

On vaja välja kirjutada ravimid, millel on lai valik toimet (III ja IV aminoglükosiidide põlvkond, III ja IV tsefalosporiinid, karbapeneemid jne). Sepsise nähtavate tunnuste puhul on näidatud, et 2-3 erineva rühma antibiootikumide kombineeritud kasutamine vähendab grampositiivse, gramnegatiivse, anaeroobse ja seenhaiguse aktiivsust.

Ravimid manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt. Ravi kestus on 7-14 päeva. Vajadusel asendab ja pikendab antibiootikumid ravikuuri.

Näidustused antiagregatiivsete aineid, antikoagulante, fibrinolüüsiga aktivaatorid - muutused coagulogram näitab kalduvust tromboosi ja kurnava koagulopaatia.

Ravi eesmärk on hemostaasi vaskulaarsete trombotsüütide parameetrite korrigeerimine.

Kombinatsiooni tuleb manustada antikoagulante (hepariin on nadroparin naatriumi või kaltsiumi), vereliistakute vastased toimeained (pentoksifülliin, dipüridamool) ja fibrinolüüsi aktivaatorid (nikotiinhape).

Naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt või subkutaanselt (4 korda päevas) 100-150 U / kg arvutamisel APTT väärtuste kontrollimisel. Nadropariini kaltsiumi manustatakse subkutaanselt üks kord päevas arvutatuna 80-150 anti-Xa ED / kg kohta. Otseste antikoagulantidega ravimise kestus on 21-24 päeva, millele järgneb kaudse toime antikoagulantide määramine (varfariin).

Pentoksifülliini manustatakse intravenoosselt arvutamisel 20 mg / kg 2 korda päevas 21-30 päeva jooksul.

Dipiridamooli tuleb manustada intravenoosselt annuses 5-7 mg / kg päevas, jagatuna 4-le vastuvõtmisele. Vastuvõtmise kestus on vähemalt 3 kuud.

Nikotiinhape manustatakse intravenoosselt päevases annuses 5-10 mg, jagatuna kaheks süstimiseks.

Infusioonravi ravimite manustamise järjekord:

• metüülprednisoloon lahustatakse 200 ml 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses (manustamisaeg 30-40 minutit);
• antibiootikume manustatakse vastavalt iga ravimi üldtunnustatud reeglitele;
• sümptomaatiline ravi (detoksikatsioon, kardiotroopne) vastavalt näidustustele;
• pentoksifülliin lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses (päevane annus jagatakse kaheks süstimiseks);
• Inimese normaalne immunoglobuliin manustatakse intravenoosselt vastavalt kasutamisjuhistele;
• naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt (ööpäev läbi) või subkutaanselt 4 korda päevas, kaltsium supraparriini subkutaanselt süstitakse üks kord päevas;
• Nikotiinhape päevases annuses 5-10 mg lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses ja manustatakse intravenoosselt kaks korda päevas.

Tõsise efusiooni esinemisel liigeses tehakse kortikosteroidide (metüülprednisoloon, betametasoon, triamtsinoloon) intraartikulaarsed süstid.

Glükokortikoidide annused intraartikulaarseks manustamiseks

Liigesed	Ravim ja selle annus
Suur (põlveliik, pahkluu)	Metiprednisoloon (1,0 ml - 40 mg); beetametasoon (1,0 ml - 7 mg)
Keskmine (küünarnukk, randmeosa)	Metüülprednisoloon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); beetametasoon (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Väike (interfalangiaalne, metakarpofalangeaalne)	Metüülprednisoloon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); beetametasoon (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Näidustused noorukie reumatoidartriidiga lokaalse ravi määramiseks glükokortikoididega

Näidustused ja kasutustingimused	Metüülprednisolooni väljakirjutamise tingimused	Betametasooni väljakirjutamise tingimused
Sünoviit koos eksudatsioonipõhise esinemisega	Väikesed, keskmised, suured liigesed	Suurte keskmiste liigeste artriit; tenosünovitis; bursiit
Sünoviit ja süsteemsed ilmingud	Lümfadenopaatia, hepatosplenomegaalia, feebriilne palavik, lööve	Febriilne, kirgaline palavik, lööve, kardiit, polüserosiit
Sünoviit, Cushingi sündroom koos samaaegse prednisoloonraviga	On näidatud (ei tugevda neerupealiste puudulikkust)	Soovimatu (suurendab neerupealiste puudulikkust)
Põhiseaduse tüüp	See on näidatud kõigi põhiseaduste puhul	Lümfisüsteemi hüpoplastilise koostisega ebasoovitav
Valu sündroom venitamisel, kus esineb levimust	Näidatud (ei põhjusta pehmete kudede atroofiat)	Soovimatu (põhjustab pehmete kudede atroofiat)

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite puhul kasutatakse diklofenaki tavaliselt annuses 2-3 mg / kg päevas. MSPVA-de määramisel tõsistest süsteemsetest ilmingutest tuleks hoiduda, sest need võivad põhjustada makrofaagide aktiveerimise sündroomi arengut.

Pediaatrilises reumatoloogias kasutatavate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annused

Ravim	Annus, mg / kg päevas	Maksimaalne annus, mg / päevas	Vastuvõttude arv
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometatsiin	1-2	100	2-3
Naprokseen	15-20	750	2
Püroksüaam	0,3-0,6	20	2
Atsetüülsalitsüülhape	75-90	4000	3-4
Ibuprofeen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksikaam	0,3-0,5	15. Koht	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetiin	25-30	1200	2-3
Teadusuuringud	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis normaliseerivad kardiovaskulaarsete, hingamisteede, antihüpertensiivsete ainete funktsiooni jne.

Noorte reumatoidartriidi ravi (seropositiivne ja seronegatiivne)

Seas eelistatud NSAID diklofenak doosis 2-3 mg / kg, selektiivsed inhibiitorid tsüklooksügenaas-2 - nimesuliidil annuses 5-10 mg / kg päevas, meloksikaami lastel on vanemad kui 12 aastat annuses 7,5-15 mg päevas.

PS-i intra-artikulaarne süstimine teostatakse täpse väljaheite juuresolekul liigeses.

Immunosupressiivne ravi: varase manustamist on näidatud (esimese 3 kuu jooksul haigus) metotreksaat annuses 12-15 mg / m ² kehapinna nädalas subkutaanselt või intramuskulaarselt.

Kui efektiivsuse puudumise näidatud annuses metotreksaati 3-6 kuud otstarbekas suurendada doosi 20-25 mg / m ² kehapinna nädalas, hea talutavuse.

Kui ebaefektiivsust suure annuse metotreksaat 3-6 kuud, ja / või arengut kõrvaltoimed kombineeritud immunosupressiivne ravi toimub Leflunomiidiga. Leflunomiidi tuleb määrata vastavalt järgmisele skeemile:

• lastel kehamassiga> 30 kg - 100 mg üks kord ööpäevas 3 päeva jooksul, seejärel annuses 20 mg üks kord ööpäevas;
• lastel kehakaaluga <30 kg - 50 mg päevas 3 päeva jooksul, siis mitte rohkem kui 10 mg päevas.

Leflunomiidi ravil võib läbi viia ilma kasutada 3-päevase küllastusannusest annuses 0,6 mg / kg päevas, samuti monoteraapia leflunomiidi metotreksaat talumatus ja kõrvaltoimete arengut.

Kui kombineeritud ravi kestab 3-6 kuud, on soovitav kasutada bioloogilist ainet, infliksimabi. Ravimit manustatakse intravenoosselt vastavalt järgmisele skeemile: 0-I, 2., 6. Nädal ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3-20 mg / kg manustamise kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg / kg. Ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik jätkata infliksimabi manustamist vastavalt ülaltoodud skeemile, kuid suurendada ravimi annust ja / või lühendada kuni 4-5 nädala jooksul manustatavate infusioonide vahelist intervalli. Infliksimabravi viiakse läbi koos vastuvõtu metotreksaat annuses 7,5-15 mg / m ² kehapinna nädalas.

Kui immunosupressivnoi ebaefektiivsust ning bioloogilise raviga, parenteraalne manustamine kortikosteroidide sees kortikosteroide saab määrata annuse 0,25 mg / kg päevas kombinatsioonis eespool ravimeetodeid.

Oligoartikulaarse (pausiartikulaarse) juveniilse reumatoidartriidi ravi

Seas eelistatud NSAID diklofenak doosis 2-3 mg / kg, selektiivsed inhibiitorid tsiyuyuoksigenazy-2 - nimesuliidil annuses 5-10 mg / kg päevas, meloksikaami lastel on vanemad kui 12 aastat annuses 7,5-15 mg päevas.

Tõsise efusiooni esinemisel liigeses tehakse kortikosteroidide intraartikulaarset süsti: metüülprednisoloon, beetametasoon, triamtsinoloon.

Immunosupressiivne ravi sõltub oligoartikulaarse juveniilse reumatoidartriidi alatüübist.

Varasema alatüübi puhul on soovitatav manustada varakult metotreksaadi esimesel 3-kuulisel perioodil annuses 7,5-10 mg / m ² kehapinda nädalas.

Mugav ebaefektiivsust tavaliste annuste metotreksaat võib annust suurendada kuni 15 mg / m ² kehapinna nädalas või infliksimabi kombinatsioonis metotreksaadiga eespool kirjeldatud skeemi.

Uveiidi tekkimise korral on soovitatav kasutada tsüklosporiini annuses 3,5-5 mg / kg päevas.

Juhul säilimisõigus liiges sündroom aktiivsuse ja vähendamine uveiit ravi ajal tsüklosporiin on soovitatav kasutada kombineeritud immunosupressivnoi metotreksaat ja tsüklosporiin. Metotreksaat manustatakse annuses 10-15 mg / m ² kehapinna nädalas (naha alla või lihasesse), tsüklosporiin - 4,5-5,0 mg / kg päevas.

Kui kombineeritud ravi on ebaefektiivne ja uveiit on väga aktiivne, on näidustatud ravi infliksimabiga kombinatsioonis metotreksaadi või tsüklosporiiniga. Infliksimab manustatakse intravenoosselt vastavalt järgmisele skeemile: 0, 2, 6 ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3-20 mg / kg manustamise kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg / kg. Ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik jätkata infliksimabi manustamist vastavalt ülaltoodud skeemile, kuid suurendada ravimi annust ja / või lühendada kuni 4-5 nädala jooksul manustatavate infusioonide vahelist intervalli. Infliksimabravi viiakse läbi koos vastuvõtu metotreksaat annuses 7,5-15 mg / m ² kehapinna nädalas või doosis tsüklosporiin 4,5 mg / kg.

Hilise alguse alatüübiga on näidustatud sulfasalasiini annuse 30-40 mg / kg päevas varajane manustamine (haiguse esimese kolme kuu jooksul). Ravi tuleb alustada annusega 125-250 mg päevas (sõltuvalt lapse kehakaalust). Annuse suurendamist kalkuleeritud sulfasalasüni teostati 125 mg 1 kord 5-7 päeva kontrolli all kliiniliste laboratoorsete näitajate (vereanalüüs, uurea tasemeid, kreatiniin, transaminaaside aktiivsuse ja kontsentratsiooni kogubilirubiini seerumis).

Kui sulfasalasiin on 3-6 kuu jooksul ebaefektiivne, manustatakse bioloogilist ainet infliksimabi.

Kui uveiit paikselt manustatud deksametasooni, betametasooniga tilgad, sidekesta, retrobulbarly ning kasutada ka tilka põletikuvastaste ravimite ja pupille (uveiidi raviks peaks teostama silmaarsti).

Noorte reumatoidartriidi kirurgiline ravi

Peamised kirurgilise ravi liigid - liigeste proteesimine, tenoteemia, kapsulotoomia.

Juhusliku reumatoidartriidi kirurgilise ravi näited:

• rasked liigese deformatsioonid, liigese liikumise märkimisväärne piiramine;
• liigeste anküloos (teostatakse liigeste proteesimist);
• reieluu peade pea aseptilise nekroosi areng (teostatakse puusade liigeste endoproteesimist);
• liigeste ekspressiooniga kontraktsioonid, ravimi puudumine ja konservatiivne ortopeediline ravi (läbi viia tenotoomia, kapsulotoomia).