Krooniline B -hepatiit: ravi

Patsienti tuleb uurida nakkushaiguse suhtes. See on eriti oluline, kui see on HBeAg-positiivne. Eraldi tuleks patsiendi perekonda ja seksuaalpartnerit uurida HBsAg ja anti-HBc suhtes, kui uuringu negatiivsete tulemuste korral on soovitatav vaktsineerida B-hepatiidi vastu.

Voodipesu pole vajalik. Füüsiline koormus peab olema doseeritud. Toide on normaalne. Alkoholi tarbimist tuleks vältida, sest see parandab HBsAg kandjate prognoosi. Siiski on vastuvõetav 1-2 klaasi veini või õlut päevas, kui see on osa patsiendi elustiilist.

Enamik kroonilise B-hepatiidi patsientidest viib normaalse elu. Psühholoogiline toetus on vajalik haiguse äravõtmise ennetamiseks.

On vaja välja selgitada, kui haige on patsient, kui raske on sümptomid või maksapuudulikkus. Punktiarse maksa biopsia tavaliselt eelneb ravi määramisest. Tõsise kroonilise hepatiidi esinemine tsirroosiga põhjustab ilmselgelt vajaduse lahendada ravi küsimus kiiremas korras. Reproduktiivse faasi kõrge nakkavusega patsientidel ja vähese nakkavusega patsientidel viiruse integratsiooni faasis on erinev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- ja HBV-DNA-positiivsed patsiendid

Kroonilise viirushepatiidi B ravi on suunatud nakkavuse pärssimisele, viiruse hävitamisele, maksatsirroosi ja võimalusel ka hepatotsellulaarse kartsinoomi arengu ennetamisele. Ükski ravimeetod ei vabasta patsiendi viirust, kuid edukas viirusevastane ravi võimaldab vähendada protsessi tõsidust ja sellest põhjustatud hepatotsüütide nekroosi.

Interferoon-a

Mõelge interferoon-a (IFN-a), nii lümfoblastoid kui ka rekombinantse, kasutamise võimalusele. Interferoon parandab HLA klass I valkude ekspressiooni ja võib suurendada interleukiin-2 (IL-2) aktiivsust ja seega hävitada mõjutatud hepatotsüüte.

Interferoon HBeAg-positiivsete patsientide ravis: metaanalüüs (15 uuringut)

	Kadu,%
	HBsAg	HBeAg
IFN-i ravimisel	7.8	33
Spontaanne	1.8	12

Interferoon-a kasutatakse ainult patsientidel HBV replitseeruvas, mis on määratud positiivne test HBeAg ja HBV-DNA ja vajadusel HBeAg hepatotsüüdides.

Ameerika Ühendriikides kehtestatud skeemi järgi manustatakse 5 miljonit üksust päevas või 10 miljonit ühikut 3 korda nädalas subkutaanselt 16 nädala jooksul. Need annused on Euroopas kõrgemad ja põhjustavad palju kõrvaltoimeid, mistõttu ravi katkestamise sagedus on kõrge. Ravi kestus või ravimi suuremate annuste kasutamine ei mõjuta ravi efektiivsust.

Varajased süsteemsed kõrvaltoimed on tavaliselt mööduvad, esinevad ravi esimese nädala jooksul 4-8 tundi pärast süstimist ja peatuvad paratsetamooliga. Hiljutised tüsistused vaimsete häirete vormis, eriti juba olemasolevate vaimuhaiguste taustal, on interferoonravi lõpetamise näide. Vaimsete häirete anamneesis esinemine on vastunäidustus interferooni määramisele. Autoimmuunsed muutused arenevad 4-6 kuud pärast ravi alustamist ning hõlmavad antinukleaarsete, antimitokondrite ja antitüroidsete antikehade väljanägemist. Kilpnäärme mikrosoomide antikehade esinemine enne ravi alustamist on vastunäidustus interferooni määramisele. Samuti on võimalik bakteriaalne infektsioon, eriti maksa tsirroos.

Positiivset vastust iseloomustab HBeAg ja HBV DNA kadumine ja seerumi transaminaaside aktiivsuse mööduv suurenemine ligikaudu 8 nädala jooksul nakatunud hepatotsüütide lüüsi tõttu. Maksa biopsia näitab põletiku ja hepatotsellulaarse nekroosi vähenemist. HBV replikatsioonivormid kaovad maksas. Anti-HB-d ilmnevad umbes 6 kuud. HBsAg kaob ainult 5-10% -l, tavaliselt kui ravi alustatakse haiguse esimesel võimalikul ajal. HBsAg-i eliminatsiooni võib edasi lükata mitu kuud.

Interferooni kõrvaltoimed

Varakult

• Gripilaadne sündroom
• Müalgia, tavaliselt mööduv
• Peavalu
• Iiveldus

Hilja

• Nõrkused
• Myalgi
• Ärrituvus
• Ärevus ja depressioon
• Kehakaalu langus
• Kõhulahtisus
• Alopeetsia
• Müelosupressioon
• Bakteriaalsed infektsioonid
• Autoimmuun-antikehade välimus
• Visuaalse trakti neuropaatia
• Punase korteri samblike ägenemine

Interferoonravi on kahtlemata tõhus. Vastavalt metaanalüüs 15 kontrollitud uuringutes tõhusust interferooni HBeAg-on 4 korda sagedamini HBsAg kadumise ja 3 korda sagedasem HBeAg võrreldes kontrollrühmaga.

Deskompenseeritud tsirroosiga patsientidel esineb kõrvaltoimeid, eriti infektsioonidest, mis on ettekäändena interferooni ravi peatamiseks või annuse vähendamiseks. Laste A rühma korral võib efektiivselt kasutada ka väikeseid annuseid (nt 1 miljon ühikut 3 korda nädalas) fraktsioneerivat interferooni-a, kuid rühmad B või C on ravi tulemused halvad ja täheldatud on palju kõrvaltoimeid.

Interferoon-ravi efektiivsus väljendati maksahaiguse pikaajalises taandarengus 8-l 15-st kroonilise HBV-nakkusega ja glomerulonefriidiga patsiendist. Neeruhaiguse korral on tavaliselt paranemine.

Need tulemused patsientidelt saadud täiskasvanud kaukaaslased hea üldseisund ja kompenseeritud maksahaigus. Ebasoodsamad tulemused saadakse patsientidel, hiina päritolu, kaasa arvatud äge pärast remissiooni saavutanud lehe interferoon täheldatud 25% ja HBV-DNA ei ole enam tuvastatav ainult 17% patsientidest, kes kaob HBeAg.

Interferoon võib olla efektiivne lastel. Koguannus 7,5 miljonit ühikut / m ² manustatuna 3 korda nädalas 6 kuu jooksul täheldati 30% arengu HBeAg serokonversiooni-vastane HBe.

Madal edukuse määr koos kõrge ravi maksumuse ja kõrvaltoimetega muudab interferoonravi saavate patsientide valimise raskeks. Seda näitavad meditsiinitöötajad (kirurgid, hambaarstid, õed, meditsiinitarbijad, laboritehnikud) ja üksikisikud, kes sageli oma seksuaalpartnerit muudavad. Ravi kõige suurem efektiivsus on täheldatud inimestel, kellel on esinenud ägedat viiruslikku hepatiiti, kellel on kõrge ALAT aktiivsus ja madal vireemia tase.

Nukleosiidide analoogid

Praegu uuritakse nukleosiidi analoogide efektiivsust kroonilise HBV infektsiooni ravis. Adeniin-arabinoos-5-monofosfaat (APA-AMP) on sünteetiline puriin-nukleosiid, millel on viirusevastane toime HBV vastu. Varasemad tähelepanekud kinnitasid seda toimet, kuid neurotoksilisuse (müalgia, perifeerne neuropaatia) tõttu ei tehtud täiendavaid uuringuid kogu ravi vältel. Hiljutised uuringud on näidanud, et selle tulemusena ravi ARA-AMP 37% patsientidest, kellel on krooniline HBV-infektsiooni HBV-DNA kaob veres, kuid täielik ja stabiilse vastus on saavutatud ainult madalatel tasemetel HBV replikatsiooni. Müalgia põhjustas ravi katkestamise 47% -l patsientidest.

Nukleosiidsed analoogid ei oma sisemist toimet HBV vastu ja aktiveeritakse rakkudes esinevate ensüümide poolt. Need ensüümid on väga spetsiifilised iga peremeesliigi (inimese või looma), iga rakutüübi ja rakutsükli igas etapis. Seetõttu on raske võrrelda eksperimentaalsete uuringute andmeid, näiteks hepadnaviirustega nakatunud loomarakkude kultuuri, inimese uurimisega saadud andmetega. Liikide omadused võivad põhjustada ka nende ühendite toksilisuse erinevusi.

Uued nukleosiidide suukaudsed analoogid hõlmavad fialuriidiini, lamivudiini ja famtsükloviiri. Mürgisuse profiil on määratud nende a fi insusega mitokondriaalse ja tuuma DNA suhtes. Kui domineerib tuumaenergia afiinsus, avaldub toksilisus mõne nädala jooksul. Kuid kui domineerib mitokondriaalse DNA DNA-i afiinsus, ilmnevad mürgiste toimete sümptomid alles mõni kuu pärast ravi alustamist. Seda saab seletada mitokondrite suurte funktsionaalsete reservidega ja märkimisväärse arvu DNA koopiatega mitokondrite kohta. Mürgise sündroomi tõsisteks ilminguteks on muuhulgas müopaatia, neuropaatia, pankreatiit, maksafunktsiooni häire ja laktatsidoos.

Esialgse uuringu käigus ilmnes hea tulemuse ravi fenaluridiiniga, millel oli märkimisväärne HBV-DNA taseme langus. Kuid pikaajaline uuring suspendeeriti vabatahtlikel tänu raske mitokondriaalse toksilisuse ja letaalsete tagajärgede tekkele.

Lamivudiin inhibeerib pöördtranskriptaasi, mis on vajalik HBV-RNA pregenoomi transkriptsiooniks HBV DNA-s. Ravi annustes 100-300 mg ööpäevas 12 nädala jooksul annab julgustavaid tulemusi. HBV-DNA kaob. Kontrollitud uuringud on praegu käimas. Erilist tähelepanu tuleks pöörata võimalikule mitokondriaalsele toksilisusele. Ravimi kaotamise võib kaasneda hepatiidi ägenemine.

Lamivudiini ja famtsükloviiri kasutatakse pärast transplanteerimist reinvesteerimise vältimiseks HBV-DNA-positiivsetel patsientidel, kellel esineb maksatsirroos.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroidid

Kortikosteroidid suurendavad viiruse replikatsiooni ja pärast nende kaotamist täheldatakse HBV-DNA kontsentratsiooni languse vormis "immuunsüsteemi rikošett". Kortikosteroidide manustamise järgselt on määratud interferooniga ravitud täielik ravirada. Kuid raskeid patsiente ei ole välja kirjutatud, sest immuunvastuse tugevdamine võib põhjustada maksa-raku puudulikkust. Veelgi enam, kontrollitud uuring, milles võrreldi interferooni monoteraapiat prednisolooniga, millele järgnes interferooni manustamine, ei näidanud kombinatsioonravi eeliseid. Siiski, patsientidel, kellel seerumi transaminaaside algväärtus oli alla 100 RÜ / l, paranesid tulemuste lisamine prednisolooniga ravile.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

HBV muteerumine

Põhivalgu spetsiifilised mutatsioonid takistavad T-rakkude funktsiooni täitmist kroonilise HBV-nakkuse hilisemas staadiumis ja võivad vähendada interferooni ravi efektiivsust. Need mutatsioonid arenevad kogu haiguse kestel ja mõjutavad peremehe immuunpuudulikkuse tunnet organismi poolt. Mõningate uuringute andmed interferooni halva interaktsiooni korral esinevate mutatsioonide seose kohta on ebajärjekindlad ja ei kinnitata teistes uuringutes. Pr-core mutantide välimus ravitava taustal enamasti näitab, et viirusest vabanemiseks on ebaõnnestunud, kuid muutused põhiruumis ei mõjuta kogu haiguse tulemust. Pre-core mutandid võivad pärast maksa siirdamist põhjustada HBV-infektsiooni tõsist kordumist.

Faktorid, millega määratakse kindlaks kroonilise hepatiit B patsientide reaktsioon viirusevastasele ravile

• Soodus
  • Naise sugu
  • Heteroseksuaalsus
  • Ravi järgimine
  • Väike infektsiooni retsept
  • Seerumi transaminaaside kõrge aktiivsus
  • Histoloogiliste aktiivsuse märkide esinemine
  • HBV-DNA madal tase
• Ebasobiv
  • Homoseksuaalsus
  • HIV-nakkus
  • Pikaajaline infektsioon
  • Ida päritolu

Kui vaadelda jooksul 3-7 aastat 23 patsientidel, kes reageerisid interferoonravile ägenemine avastatud 3, samas kui 20 jäi HBeAg-negatiivsete ja asümptomaatiline ja 13 muutuvad HBsAg-negatiivsed.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- ja HBV DNA negatiivsetele patsientidele

Neid patsiente iseloomustab kõrgem vanus ja maksahaiguse hilisem staadium. Selle ravigrupi patsientide spetsiifiline ravi ei ole, see on enamasti sümptomaatiline ja hõlmab kogu tuntud ravimite kompleksi. Ursodeoksükoolhape - ohutu, mittetoksiline hüdrofiilne sapphape - nõrgestavad toksiliste sapphapete toimet, mis viivitatakse hepatotsellulaarsete kahjustustega patsientidel. Päevases annuses 500 mg vähendab seerumi transaminaaside aktiivsust kroonilise hepatiidiga patsientidel. Mõnel juhul tuvastatakse HBe-vastane antikeha, kuid seerumis HBV-DNA manulusel.

Hepatotsellulaarse kartsinoomi patsientide skriinimine

HBsAg-positiivsetel kroonilise hepatiit või tsirroosi, eriti meeste vanem kui 45 aastat peaks läbima korralise läbivaatuse varaseks avastamiseks hepatotsellulaarne kartsinoom, maksaresektsiooni kui võimalik. Seerumi a-fetoproteiini ja ultraheli uuritakse 6-kuuliste intervallidega