Seljavalu ravi: ravimteraapia strateegiad

Tugevaid valulikke tundeid silmas pidades konsulteerib perearst aastas 20-le inimesest 1000st, kellest 10-15% tuleb haiglasse viia. Ja vähem kui 10% hospitaliseeritud patsientidest pakutakse kirurgilist seljavalu.

Seljavalu on äärmiselt laialt levinud sümptom, mis esineb 80% Lääne-Euroopa elanikkonnast igal eluperioodil. Tööstustöötajate hulgas on 50 töötajat kord aastas seljavalu tõttu ühel või teisel viisil. Ühendkuningriigis põhjustab selle patoloogia tõttu 11,5 miljonit tööpäeva igal aastal.

Enamikul juhtudel seljavalu on ise: patsientide arv otsib perearsti, 70% paranemine toimub pärast 3 nädalat, 90% - 6 nädala pärast ja see ei sõltu ravi saanud patsientidest. Kuid me ei tohi unustada, et seljavalu võib olla ilming tõsine haigus - vähk, lokaalse infektsiooni, seljaaju kompressioon või cauda equina, ja muidugi, sellistel juhtudel tuleks kiiresti diagnoosida. Eakate patsiendi vanus muudab kaebused teie valu selgesti tõsiselt. Seega ühe uuringu kohaselt seas patsienti vanuses 20-55 aastat, kes kaebasid seljavalu, niinimetatud seljaaju patoloogiaga leiti vaid 3% (kasvaja, infektsioon, põletikuline haigus), võrreldes 11% nendes noorem 20 aastat ja 19% -l inimestel vanemad kui 55 aastat.

Seljavalu ravi hõlmab:

• äge valu valu seljas;
• voodipesu ja harjutus;
• füüsilised tegurid;
• ravimpreparaadid;
• füsioteraapia ja protseduurid;
• kirurgiline sekkumine;
• koolitus seljavalu ennetamisel.

Seljavalu ravi sõltub peamiselt haiguse olemusest. See jaguneb diferentseerumata ja diferentseeritud raviks.

Ebapõhine ravi on suunatud valu sündroomi või patsiendi reaktsioonide vähendamisele valu ja vegetatiivsete reaktsioonide kõrvaldamiseks. See hõlmab järgmist: voodikohtlemine, kuni valu on vähenenud; kuiv kuumus kohalikult; refleks-häirivad ained (sinep, purgid, salvid); LFK, massaaz, vitamiinteraapia, füsioteraapia, refleksoloogia, psühholoogilise seisundi korrigeerimine.

Laboratoorsete uuringute tähtsus seljavalu diferentsiaaldiagnostikas

Kõrvalekalded	Võimalikud haigused
Suurendatud ESR	Spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia, pahaloomulised kasvajad, tuberkuloos, osteomüeliit, abstsess
Aluselise fosfataasi aktiivsuse tõus	Luu metastaasid, Paget'i tõbi, osteomalaatsia, primaarne hüperparatüreoidism
Vadakuvalkude elektroforeetiline patoloogiline tipp	Müeloomihaigus
Positiivne verekultuur	Sepsis koos osteomüeliidi või abstsessi arenguga
Prostata spetsiifilise antigeeni tuvastamine	Eesnäärmevähk
HLA-B27 identifitseerimine	Spondüloartriit
Muudatused uriinianalüüsis	Neeruhaigus (kivid, paistetus, püelonefriit), Reiteri tõbi
Positiivsed tuberkuliiniproovid	Luu või seljaaju tuberkuloos

Erinev kohtlemine seljavalu vertebrogennogo milline sõltub patogeneesimehhanisme. Keerulise patogeneetilised ravi suunatud haigestunud segment, elimineerides lihaste toonilis-kuvarid ja müogeenset vallandada tsoonide koldeid neuroomid-osteofibrosis, vistseraalne kahjustuste ärritus, autoimmuunsete protsesside poolt.

Lisaks sellele tuleb ravi erineda sõltuvalt haiguse faasi. Algfaasides või süvenemisega ravi eesmärk on vähendada ja seejärel täielik eemaldamine valusündroom, olulist rolli kuulub immobilisiseerimises põletikuvastane, desensitiseerivad, spasmolüütikumide, terapeutilise ravi blokaadid, eriliigid massaaž, vitamiin (neyrorubin). Põhiline koht hõivatud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (paikseks - geele, suukaudselt ja parenteraalselt - diklak) ja lihaselõõgastite - tolperisoonhüdrokloriidi (Mydocalmum) / m kuni 100 mg (1 ml) 2 korda / päevas. Pärast parenteraalset manustamist manustatakse päevas 150 mg midakulaarset 3 korda päevas.

Seljavalu diferentsiaaldiagnostika

Sümptomid	Põhjus rühmad
	Mehaaniline	Põletikuline	Pehme kootud	Fokaalinfiltratiivne
Algus	Muutuv, sageli äge	Uuendage	Uuendage	Järkjärguline
Lokaliseerimine	Hajus	Hajus	Hajus	Focal
Protsessi sümmeetria	Ühepoolne	Kõige sagedamini kahepoolsed	Üldine	Ühepoolne või keskmine joon
Intensiivsus	Variabel	Mõõdukas	Mõõdukas	Ilmselgelt
Neuroloogilised sümptomid	Tüüpiline	Ei	Ei	Tavaliselt mitte
Hommikune jäikus	Kuni 30 min	Rohkem kui 30 minutit	Variabel	Ei
Valu reageerimine puhkusel	Sumbumine	Tugevdamine	Variabel	Ei (valu on pidev)
Valu vastus kehalisele aktiivsusele	Tugevdamine	Sumbumine	Variabel	Ei (valu on pidev)
Valu öösel	Nõrk, oleneb olukorrast	Mõõdukas	Mõõdukas	Tugev
Süsteemsed ilmingud	Ei	Iseloomulik	Ei	Võimalik
Võimalikud haigused	Osteokondroos, ajukahjustus / ketas kahjustus, selgroolüli murd, spondülolisthesis	Spondüloartriit, reumaatiline polümialgiat	Fibromüalgia, myofascial sündroom, lihas-skeleti süsteemi üleräbus	Kasvaja, luude või pehmete kudede infektsioon

Jõudes statsionaarset faasi ja etapi regressiooni juhtiv roll omandada teisi meetodeid, millest enamik on seotud füsioteraapia: manuaalteraapia, veojõukontroll, veojõukontroll ravi, massaaži, erinevaid meetodeid elektriravi, nõelravi, kohalik tuimestus, ravivõimlemist, erinevate rehabilitatsiooni programme: doseeritud füüsiline ja ratsionaalne kehaline aktiivsus, patsiendi õpetamine uue kohandatud tema mootorratas režiimis kasutamine rehvid, kasutamise arch toetab at korter peatus Kõik nad on kasutatud sarnaste haiguste, ja mõned neist tuleks eelistada - arst otsustab ja valib meetodi, mis kõige paremini hoiab.

Erinevatel raviperioodidel määratakse resorptsioon ja regeneratsiooni stimulaatorid, kondroprotektorid (teraflex). Paljud autorid kogu ravikuuri jooksul soovitavad kasutada antidepressante sõltumata depressiooni kliinilistest ilmingutest.

Vead: ebaefektiivse ravi kasutamine; patsiendi juures töötamise aja ebapiisav kasutamine; opioidid.

Kõigil juhtudel lahendatakse kirurgilise sekkumise küsimus koos eri erialaarstidega: kardioloog, neuropatoloog, reumatoloog, ortopeed ja neurokirurg.

Neuroloogiliste komplikatsioonide kirurgilise ravi näidustused jagunevad absoluutseks ja suhteliseks. Kirurgilise sekkumise absoluutnähud on: hobuse saba või seljaaju äge kompressioon, tervikliku liverrodünaamilise ja müelografilise ploki taastumatu vaigukraam. Suhtelised näidustused on ühepoolsed või kahepoolsed valu, mis ei kuulu konservatiivse ravi alla ja põhjustab puude.

[1], [2], [3], [4], [5]

Sümptomid, mis võivad näidata prognostiliselt rasket patoloogiat

Füsilise aktiivsuse põhjustatud valu ja pärast puhkevõimet kaovad on harva pahaloomulised ja vastupidi. Muutuv külge või kahepoolsete ishias, eriti kui sellega kaasneb sensoorne sümptomid või nõrkus jalgade, soovitab võita sabas ekina (kasuks seda ja ütleb düsuuria).

Ärevuse sümptomid võib pidada põhjustatud valu piiratud liikumisvõimega nimmepiirkonna kõikides suundades, kohalike palpatsioon valu luudes, kahepoolse neuroloogilised "kadu", neuroloogilisi muutusi, asjakohastel tasanditel mitme seljaaju närvijuurte (eriti kui teil on kaasatud sakraalne närvid), kahe- pinge sümptomid seljaaju juured ( näiteks sirgjoonelise jalgade tõstmise sümptom). ESRi kiirendus (üle 25 mm / h) on väärtuslik sõeluuring erinevates tõsistes patoloogiates.

Patsiendid, kelle jaoks on olemas kahtlus spinaalkompressiooni või cauda equina või milles on ühekülgne sümptomite halvenemist tuleks suunata eriarsti koheselt, kuid patsiendid kellel kahtlustatakse onkoloogia või nakkusliku kahjustuse, tuleks koheselt saata spetsialist.

"Mehaanilise" seljavalu raviks

Enamik seljavalu inimesi koheldakse konservatiivselt. Patsiendid peavad jälgima rahulikkust horisontaalses asendis või kergelt painutatud tagant, eelistatult jäiga madratsiga (madratsi võib panna lauale). See on vajalik, et vältida pingete taga: patsient peaks õrnalt tõuseb voodist, ei tohiks ettepoole kaldumist, painutada üle, ulatuda istuda madala tooli. Nõiaring - lihasvalu - spasm abi analgeetikumid: nagu atsetaminofeen kuni 4 g / päevas suu kaudu, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite nagu naprokseen 250 mg iga 8 tunni suukaudselt pärast sööki, kuid ägeda etapid võidakse nõuda opioidid. Aitab soojust. Kui spastiline lihaste kontraktsioon püsib, peaksite mõtlema 2 mg diasepaami kasutamisest iga 8 tunni järel. Füsioteraapia, mida rakendatakse haiguse ägedas faasis, võib vähendada valu ja lihaste spasme. Patsiendile, kes taastub, tuleb anda juhised, kuidas üles tõusta ja millised füüsilised harjutused tugevdavad selja lihaseid. Paljud patsiendid eelistavad abi luu patoloogia või manuaalterapeutide spetsialistidelt, kuid tavaliselt kasutavad nad füsioterapeutidega samu ravimeetodeid. Spetsiifilised tähelepanekud näitavad, et manuaalne teraapia võib eemaldada teravalt väljendatud valu, kuid see toime ei ole tavaliselt pikk. Kui valu ei jäta patsiendi ja 2 nädala pärast, peate mõtlema radiograafilise uuringu, epiduraalanesteesia või korsetti. Hiljem, kui valu ikkagi ei läbi, võib osutuda vajalikuks pöörduda diagnoosi selgitamiseks spetsialisti poole, parandada ravi toimingute tõhusust ja olla kindel oma tegevuses.

Piogeenne infektsioon

Sellise diagnoosi koostamine on mõnikord üsna keeruline, kuna puuduvad tavalised infektsiooni tunnused (palavik, lokaalne palpatsioonvalu, perifeerse vere leukotsütoos), kuid sageli on ESR-i sagenenud. Püogeenne infektsioon võib primaarse septilise fookusega olla sekundaarne. Lihasspasmide tagajärjel tekib valu ja igasuguse liikumise piiramine. Umbes pooled neist infektsioonidest on põhjustatud stafülokokist, Proteus'est, E. Coli'st, Salmonella typhi'st ja Mycobacterium tuberculosis'ist. Lüli röntgenipildil on luu lahjenemine või erosioon, liigeste (antud või selle liigese vahel) ja mõnikord uue luu moodustumine sideme all. Selle patoloogia suurim diagnostiliseks informatiivsuseks on luude ja tehnetsiumi skaneerimine. Ravi: nagu ka osteomüeliidil ja voodipesul, kandke korsetti või kips "jakki".

Seljaosa tuberkuloos

Praegu on see haigus Lääne-Euroopas üsna haruldane. Sagedamini nooremad. Kõik tagumises liikumises on raske ja piiratud. ESR reeglina suurenes. Sellisel juhul võib esineda seljaaju abstsess ja surumine. Intervertebraalsed kettad mõjutavad üksteisest eraldatult või selgroolülide kaasamisega nii paremalt kui ka vasakult küljelt, kõigepealt mõjutab kõigepealt selgroolüve eesmist serva. Rütmigraafikute korral on täheldatud kahjustatud kettaid ja selgroolülide lokaalne osteoporoos, tuvastatakse hiljem luu hävimine, mis viib seejärel selgroolüli kiilu murru. Ratsiaal-rinna rinna rindade kahjustustega võib näha paraspinalset (paravertebralist) abstsessi ning patsiendi uurimisel avastatakse ka kyphosis. Rindade alumise rindkere või nimmepiirkonna kahjustuse korral võivad moodustuda abdominaalsed rindkeresid, nimmepiirkonna lihased (psoassõlmede) või iluliõõnes. Ravi - põletikuvastane kemoteraapia koos abstsessi samaaegse kuivatamisega.

Plaadi prolubatsioon (väljaulatumine) keskmises suunas

Kiire neurokirurgilise sekkumise idee peaks tekkima kahepoolsel istmikul, perifeerses või sadulaanesteesias ning soolte liikumise ja põie funktsiooni kahjustamisel.

Mõlema jalgade halvatus vältimiseks on vaja kiiret dekompressiooni.

Narkootiline ravi seljavalu jaoks tuleks kombineerida, võttes arvesse nakkuse, neuropaatiliste ja psühhogeensete komponentide panust; teisisõnu, kõige tähtsam on mitte ainult selgroo struktuurimuutuste hindamine, vaid ka valu juhtivate patofüsioloogiliste mehhanismide kindlakstegemine. Praktikas on soovitatav kaaluda diferentseeritud farmakoteraapia strateegiate kasutamist sõltuvalt struktuurimuutustest, valu patofüsioloogiast, ravimite toimemehhanismidest ja eesmärkidest ning nende kasutamise meetoditest.

Ravi teraapia strateegia sõltuvalt struktuurimuutustest

• On vaja selgitada, et neuropaatiline valu on põhjustanud juurte ja selle turse mööduvat kokkusurumist, mis ilmneb perioodilistelt valudelt või selle pidev tihendus. Mingilisel kokkupressimisel soovitatakse välja kirjutada lokaalne anesteetikum (lidokaiiniga plaadid), opioidanalgeetikum ja NSAID-id. Närvi juure pideva tihendamise puhul on kõige efektiivsemad lidokaiiniplaadid, tritsüklilised antidepressandid ja antikonvulsandid.
• Naha ja nahaaluskoe põletikuga ümbritsevate kudede põletike ja tahma sündroomi korral on NSAID-id tõhusad. Samal ajal põletik lülivahekettani siseosakonnad MSPVR-d on ebaefektiivne, sest praktiliselt ei tungi verest nende osakondade (kohane meenutada, et lülivahekettani, samuti teistes kõhrkoest, veresooned puuduvad). Sel juhul võib parim valik olla opioidanalgeetikum, mis mõjutab valu tsentraalseid mehhanisme. Kui luumurrud või lülisamba ülesehitusprotsessidele pärast kirurgilisi operatsioone määrata NSAID soovitavad, kuna nad pärsivad luu moodustumise.

Ravi teraapia strateegia, milles võetakse arvesse valu patofüsioloogiat

Patofüsioloogiliste mehhanismide analüüs võimaldab ravimeid täpsemalt valida.

• Kui esineb ilmne põletikuline komponent, tuleks soovitada NSAID-i kasutamist. Kui allodüünia nähtusid, lidokaiini plaate, antikonvulsante ja antidepressante on näidatud. Sama vahendeid saab määrata sümpaatilise valu jaoks.
• Kohalike lihaste hüpertensiooniga on lihaste lõõgastajad efektiivsed, müofastsiaalse valu sündroomiga - kohalike anesteetikumide kohalikud süstid käivitamispunktidesse.
• NMDA retseptorite pideva aktiveerimisega halvendab vahendatud GABA inhibeerimist. Järelikult võivad ravimid GABA-ergicheskogo toime olla potentsiaalselt tõhusad valu leevendamiseks. Antikonvulsantide hulgas on sellised ained topiramaat ja osaliselt gabapentiin. See rühm võib sisaldada baklofeeni, millel on GABA-allergiline toime seljaaju tasemele.

Ravitehnoloogia strateegia, võttes arvesse ravimite toimemehhanisme

• Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja opioidid on efektiivsemad perifeersetes kahjustustes, kuna need mõjutavad põletikuvastaste reaktsioonide kaskaadi ja viimane võib vähendada aine vabanemist R.
• Nagu juba mainitud, võib närvisüsteemi struktuuride kaasamisel protsessis väljaspool vahetu kahjustuse tsooni olla kasulikud antikonvulsandid. Opioidid on kõige aktiivsemad seljaaju tagumise sarve piirkonnas, kuid tuleb meeles pidada, et NMDA retseptorite aktivatsiooni kaudu vahendatud tolerantsus on võimalik. Opioidide taluvuse vältimiseks võib tritsüklilisi antidepressante kasutada väikestes annustes, mis osaliselt blokeerivad NMDA retseptoreid.
• GABA-retseptori agonistid on soovitatavad suurenenud ärevuse ja unehäirete (bensodiasepiinid, zolpideem) korral. Depressioon ja ärevus on kroonilise valu pidevad "satelliidid", nende ravimite peatamiseks võib kasutada antidepressante (sertraliin, estsitalopraam, venlafaksiin on parim ohutusprofiil).

Ravitehnoloogia strateegia, võttes arvesse ravimi manustamise erinevaid meetodeid

Enamik ravimeid valu raviks on ette nähtud suu kaudu. Siiski on see sageli seotud süsteemsete kõrvaltoimete riskiga, sealhulgas kesknärvisüsteemi küljes. Selles suhtes on eelistatavalt kasutada preparaate, mida kasutatakse paikselt (näiteks lidokaiini plaadid). Veel üks paljutõotav meetod on transdermaalsete süsteemide kasutamine opioidanalgeetikumiga (eriti fentanüüliga), mis tagavad ravimi aeglase tarbimise kaua. Ravimite intramuskulaarne ja intravenoosne manustamine soovitatakse patsientidele haiglas. Mõnikord implanteeritakse intratekaalsed pumbad baklofeeni ja / või opioidanalgeetikumide pidevaks infusiooniks väikestes annustes. See väldib ebasoovitavaid kõrvaltoimeid, kuid pumba enda implantatsioon on kirurgiline protseduur ja sellega võivad kaasneda tüsistused. Kokkuvõtteks tuleb märkida, et praegu on seljavalu ravistrateegia peamine põhimõte ratsionaalne polüfarmatsia. Valu lõpetamine ainult ühe ravimi abil ei ole kõigil juhtudel võimalik. Ravimite väljakirjutamisel on oluline leida tasakaal nende efektiivsuse ja soovimatute kõrvaltoimete riski vahel ning kombineeritud ravi korral kaaluda nende koostoime võimalust.