Amüloidoos ja neerukahjustus: ravi

Kaasaegsete ideede kohaselt on amüloidoosi raviks progenitoorsete valkude arvu (või võimaluse korral nende eemaldamise) vähenemine, et aeglustada või lõpetada amüloidoosi progresseerumine. Prognoosiga loomulikku kulgu amüloidoosis õigustab mõned agressiivsed raviskeeme või muu drastilisi meetmeid (suurtes annustes kemoteraapiat sellele järgnenud autoloogse tüvirakkude siirdamine patsientidel AL-amüloidoosis). Nende raviviisidega saavutatav kliiniline paranemine on elutähtsate elundite funktsiooni stabiliseerimine või taastamine, samuti protsessi edasise üldistamise vältimine, mis suurendab patsientide oodatavat eluiga. Ravi efektiivsuse morfoloogiline kriteerium on kudedes amüloidi ladestumise vähenemine, mida saab nüüd hinnata seerumi beeta-komponendiga radioisotoopse stsintigraafia abil. Ka suuremate ravirežiimide, amüloidoosi ravis peaks sisaldama sümptomaatilise teraapiad suunatud selle raskusastme vähendamiseks kongestiivse vereringepuudulikkust, rütmihäireid, edematous sündroom korrektsioon hüpotensiooni või hüpertensioon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

AA-tüüpi amüloidoosi ravi

Ravi eesmärgiks teisese amüloidoosis - mahasurumiseks tootmiseks prekursorvalguga SAA, mis jõuavad kroonilise põletiku ravi, sealhulgas kirurgiliselt (sequestrectomy osteomüeliit, lihtsat eemaldamist jagavad.END_UNORDERED_LIST bronhiektaasi), kasvajad, tuberkuloos. Eriti oluline on praegu reumatoidartriidi ravimisel, arvestades selle juhtivat positsiooni sekundaarse amüloidoosi põhjuste hulgas. Kui aluseline reumatoidartriidi tsütotoksiliste ravimitega: metotreksaat, tsüklofosfamiid, kloorambutsiil, - määratakse pikaajaliselt (üle 12 kuu), amüloidoosis esineb harvemini. Patsientidel, kellel on juba arenenud amüloidoos, võimaldab tsütostaatikumide ravi enamikul juhtudel amüloidnefropaatia kliiniliste ilmingute vähendamist. Amüloidoosravi tulemusena on täheldatud proteinuuria vähenemist, nefrootilise sündroomi vähenemist ja neerufunktsiooni stabiliseerumist. Mõnedel patsientidel on võimalik vältida kroonilise neerupuudulikkuse arengut või selle progresseerumist aeglustada, mis oluliselt parandab prognoosi. Amüloidoosi ja tsütostaatikumidega ravimise efektiivsuse kontrollimine on C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni normaliseerimine veres. Paljutõotav ravimeetod, mis võib tavapäraseid tsütotoksilisi ravimeid välja tõsta, on TNF-a inhibiitorite kasutamine.

Amüloidoos AA raviks koos perioodilise haigusega on kolhitsiiniks valikuvõimalus. Tema pideva vastuvõtmisega saate enamikul patsientidel täielikult katkestada rünnakute kordumise ja tagada amüloidoosi arengu ennetamine. Kui razvivshemsya amüloidoosis kaua (tõenäoliselt eluaegset), kes said kolhitsiin annuse 1,8-2 mg / päevas tulemused remissiooni väljendatuna nefrootiline sündroom kõrvaldada, vähendada või kadumine proteinuuria patsientidel normaalse neerufunktsiooniga. Kohalolekul kroonilise neerupuudulikkuse algannust kolhitsiin vähenemine sõltuvalt glomerulaarfiltratsioonimäär, kuigi puhul kontsentratsiooni alandamine kreatiniini sisaldus veres võib tõusta kuni tavaannusega. Kolhitsiin takistab ka siirdatud neeruga amüloidoosi kordumist. Patsiendid taluvad seda ravimit hästi. Düspepsiaga (kolhitsiini kõige sagedasem kõrvaltoime) ei ole ravivastust vaja tühistada: see kaob tavaliselt enamasti või ensüümpreparaatide määramisega. Koguaegne vastuvõtu kolhitsiin on ohutu. Antiamiloidny kolhitsiin efekti põhineb tema võimel pärssida eksperimentaalselt ägedas faasis valgusünteesi eellaste SAA, blokeerivad moodustumise amiloiduskoryayuschego tegur, mis pärsib amüloidifibrille. Kui tõhusust kolhitsiini amüloidoosiga perioodiliselt haigus ei ole kahtlust, on vaid mõned tööd, mis näitab selle edukat kasutamist patsientidel sekundaarne amüloidoos. AA-tüüpi amüloidoosi raviks efektiivselt ravimi efektiivsust üldiselt ei ole veel tõestatud. Lisaks kolhitsiinile, AA-amüloidoosiga, kasutatakse dimetüülsulfoksiidi, mis põhjustab amüloidi ladestuste resorptsiooni. Kuid selle kasutamine suurtes annustes (vähemalt 10 g päevas), mis on vajalik edukaks raviks, on piiratud äärmiselt ebameeldiva lõhnaga, mis pärineb patsiendilt selle võtmise ajal. Amüloidi resorptsiooniks mõeldud kaasaegne ravim on fibrillex; selle kasutamine on põhjendatud haigusnähud või kolhitsiinraviga.

AL-tüüpi amüloidoosi ravi

Kui AL-tüüpi amüloidoosiga, samuti müeloomtõvega Ravi eesmärgiks - proliferatsiooni inhibeerimine või täielikuks kaotamiseks kloon Pplasmarakkusid et vähendada tootmist immunoglobuliini kerge ahela. See saavutatakse melfalaani määramisega koos prednisolooniga. Ravi kestab 12-24 kuud koos 4-7-päevaste kursustega 4-6 nädala intervalliga. Melfalaanile annus 0,15-0,25 mg / kg kehakaalu kohta päevas, prednisoloon - 0,8 mg / kg kehakaalu kohta päevas. Kroonilise neerupuudulikkusega (GFR alla 40 ml / min) patsientidel vähendatakse melfalaani annust 50% võrra. Kui pärast 3-kuulist ravi on ilmnenud amüloidoosi progressioon, tuleb ravi katkestada. Näiline märge töötlemise efektiivsus pärast 12-24 kuud peetakse vähendamist proteinuuria 50% ilma neerufunktsiooniga normaliseerides kõrgenenud enne ravi kreatiniini kontsentratsioon veres, kadumine sümptomeid vereringehäirete, samuti vähenedes 50% monoklonaalsete immunoglobuliinide veres ja uriinis. Kuid pikas perspektiivis (vähemalt 12 kuud) ravi võib läbi viia mitte kõikidel patsientidel, kuna selle haiguse progresseerumise saab outpace positiivset mõju melfalaanile: müelotoksiliste tal omadused, mis võivad viia leukeemia või müelodüsplaasiaks. Amüloidoosi raviks melfalaani ja prednisooni Selle kava väldib müelotoksilisust melfalaanile: positiivne mõju on saavutatud 18% patsientidest, kusjuures parimaid tulemusi märkida rahvusassamblee ilma neerufunktsiooni kahjustusega ja vereringe puudulikkus. Patsientide eluea pikenemine, kellel oli positiivne ravivastus, oli keskmiselt 89 kuud.

Hiljuti toimunud AL-amüloidoosis (mitte ainult raames hulgimüeloomirakkude, vaid ka esmane amüloidoosis) hakkavad üha enam agressiivsem keemiaravi skeemi lisamist vinkristiin, doksorubitsiin, tsüklofosfamiid, melfalaan, deksametasooni erinevates kombinatsioonides. Hiljutised uuringud näitavad suure annuse kemoteraapia efektiivsust. Seega, RL Comenzo jt 1996. Aastal avaldatud tulemused eeltöötlemiseks 5 patsientidel AL-amüloidoosis veeniinfusioonist melfalaanile 200 mg / m ² kehapinna, seejärel manustatakse autoloogse tüvirakud (CD34 ⁺ ) veres. Autoloogiline tüvirakud saadakse leukafereesini patsiendi veres pärast nende esialgset mobilisatsiooni luuüdist mõjul sisestatud väljaspool granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor. Kuid raske agranulotsütoos ja muud komplikatsioonid selle ravi oluliselt piirata selle kasutamist ülikõrge annuse melfalaanravi, eriti patsientidel, kel vereringehäirete. AL-amüloidoosiga patsientide madal elulemus ei võimalda kindlalt hinnata nende raviskeemide efektiivsust. Kolhitsiini kasutamine AL-tüüpi amüloidoosi ravis ei osutunud efektiivseks.

Amüloidoosi dialüüsi ravi

Ravi eesmärgiks - vähendada prekursorproteiini suurendades kliirensit beta ₂ mikroglobuliin ajal tänapäevaste vere puhastamist: kõrgvoo-hemodialüüsi sünteetilisel membraane, võimaldades paremat imendumist p \, - mikroglobuliin hemofiltratsiooni, Immunoadsorptsiooni. Nende meetoditega on võimalik vähendada prekursori valgu kontsentratsiooni ligikaudu 33% võrra, mis võimaldab dialüüsitud amüloidoosi arengut edasi lükata või inhibeerida. Siiski jääb ainsaks tõeliselt tõhusaks raviviisiks neeru siirdamine. Pärast seda, sisu beta ₂ mikroglobuliini taandatakse normaalväärtustest, millega kaasneb kiire kadumine kliinilisi tunnuseid amüloidoosis, kuigi amüloidiladestused luud hoitakse aastaid. Sümptomite vähenemine, ilmselt seotud põletikuvastast toimet immuunosupressiivsest ravist pärast siirdamist ning vähemal määral ka lõpetamise hemodialüüsi protseduuri.

Päriliku amüloidne neuropaatia ravi

ATTR-tüüpi amüloidoosravi valik on maksa siirdamine, kus on võimalik eemaldada amüloidogeense prekursori sünteesi allikas. Pärast seda operatsiooni, kui puuduvad kaugeleulatuva neuropaatia tunnused, võib patsiendi pidada peaaegu raviks.

Neeru asendusteraapia

Nagu krooniline neerupuudulikkus - üks peamisi surmapõhjuste patsientidest süsteemse amüloidoosiga, hemodialüüsi või pidevat ambulatoorset peritoneaaldialüüsi võivad parandada prognoosiga neist patsientidest. Hemodüalüüsi ajal patsientide elulemus, sõltumata nende tüübist, on võrreldav teiste süsteemsete haiguste ja suhkurtõvega patsientide ellujäämisega. Samal ajal teatavad 60% haiguse AA- ja AL-tüüpi patsientidest hea ja rahuldav taastusravi. Hemodialüüsi ajal on amüloidoosiga patsientide surma peamiseks põhjuseks südame- ja veresoonte lüük. Pideva ambulatoorse PD on mõningaid eeliseid hemodialüüsi, kuna puudub vajadus püsiva vaskulaarse juurdepääsutee puudub hüpotensioon dialüüsi ajal ja patsientidel AL-tüüpi amüloidoosiga protseduuri ajal võimalik eemaldada kerge ahela immunoglobuliinide. Neerutransplantatsioon on mõlemat tüüpi süsteemse amüloidoosi korral sama efektiivne. Patsientide ja transplantaadi viie aasta elulemus on vastavalt 65 ja 62% ning võrreldav teiste kroonilise neerupuudulikkusega patsientide rühmadega.

Neeru siirdamine oli näidustatud amüloidoosi aeglase progresseerumisega ilma südame- ja seedetrakti kahjustusteta. Siirdatud neeru amüloidoos esineb vastavalt erinevatele andmetele ligikaudu 30% -l patsientidest, kuid see põhjustab transplantaadi kadu ainult 2-3% -l patsientidest.