Müokardiinfarkt: diagnoosimine

Müokardi infarkt tuleb kahtlustada mehed vanuses üle 30 aasta ja naiste vanemad kui 40 aastat (diabeetikutel - nooremas eas), kui juhtiv sümptom on valu rinnus või ebamugavustunne. Valu tuleb eristada valu kopsupõletik, kopsuemboolia, perikardiit, ribi luumurrud, ösofagospasmi, äge aordi lahkamist neerukoolikud, müokardi põrna või mitmesuguste haiguste kõhuõõne. Patsiendid, kellel on diagnoositud song, peptiline haavand või sapipõie patoloogia arst ei peaks püüdma selgitada uue kõnealuste haiguste sümptomeid ainult.

Igal ACS lähenemisviise tehes samal patsiendil: on esialgse seeria ja EKG, südame ensüümide aktiivsuse testitud dünaamika, mis võimaldab eristada ebastabiilne stenokardia, HSTHM ja STHM. Igale vastuvõtuseadmesse peaks diagnoosimissüsteem kiiresti diagnoosida rinnavähiga patsientide kiireks uurimiseks ja EKG-de jaoks. Nad teostavad ka pulseoksümeetriat ja rindkere uurimist (peamiselt mediastiinumi laienemise kindlakstegemiseks, mis on tõendeid aordikõikamise kasuks).

[1],

Elektrokardiograafia

EKG on kõige olulisem uuring, mis tuleb läbi viia 10 minuti jooksul pärast patsiendi saamist. EKG on võtmetähtsusega taktika määramisel, kuna fibrinolüütiliste ravimite kasutuselevõtmine kasutab STHM-iga patsiente, kuid see võib suurendada HSTHM-iga patsientide riski.

STHMiga patsientidel on esialgne EKG diagnostiline, kuna see näitab segmendi tõusu> 1 mm kahest või enamast külgnevast juhtmoodust, mis kajastavad mõjutatud piirkonna lokaliseerumist. Patoloogiline pingutus ei ole diagnoosimiseks vajalik. Elektrokardiogrammi tuleks lugeda hoolikalt, kuna segment võib olla väike, eriti alumises otsas (II, III, aVF). Mõnikord on arsti tähelepanu pööratud ekslikult tähelepanu juhtudele, kus segment on vähenenud. Tüüpiliste sümptomite esinemisel on segmendi tõus müokardiinfarkti diagnoosimisel spetsiifilisus 90% ja tundlikkus 45%. Serial analüüs EKG andmed seeria (läbi esimesel päeval iga 8 h, seejärel iga päev) näitab dünaamika muutused koos järkjärgulise pöörata nende arengut või välimus ebanormaalne hambad, et mõne päeva jooksul kasutada diagnoosi kinnitamiseks.

Kuna transfuraalne müokardiinfarkt tekib tavaliselt subendokardi või intramuskulaarses kihis, ei kaasne sellega diagnostiliste hammaste ilmnemine või olulised segmendi tõusud. Tüüpiliselt iseloomustavad selliseid müokardi infarkte ST-T segmendis mitmesuguseid muutusi , mis on vähem olulised, muutlikud või ebakindlad ning mõnikord tõlgendatavad raskustes (HSTHM). Kui sellised muutused mõnevõrra (või halvenevad) korduvad EKG-ga, on tõenäoline isheemia. Samas, kui andmete korratakse elektrokardiogramm jääb samaks, diagnoosi ägeda müokardiinfarkti on ebatõenäoline, ja kui salvestatud kliinilised andmed kasuks müokardi infarkt, on vaja kasutada muid kriteeriume diagnoosi panna. Patsiendilt, kellel pole valusid, saadakse normaalne elektrokardiogramm, mis ei välista ebastabiilset stenokardiat; valsisündroomi taustal registreeritud normaalne elektrokardiogramm, kuigi see ei välista stenokardiat, näitab teise valu põhjuse tõenäosust.

Kui müokardi infarkti kahtlustatakse õiget vatsakest, viiakse tavaliselt läbi 15 juhtmest koosnev EKG; täiendava heitgaasi salvestatud V ₄ Ru (avastamiseks müokardiinfarkti reguleeritav) V ₈ ja V ₉.

Müokardiinfarkti EKG diagnostika on keerulisem, kui vasaku kimbu filiaal on plokk, kuna EKG andmed sarnanevad STHM-i iseloomulike muutustega. Segmendi kõrgus , kooskõlastatav QRS kompleks, toetab müokardi infarkti, samuti suurendab enam kui 5 mm segmenti vähemalt kahes rindkere juhtimises. Üldiselt võib iga patsiendi kliiniliste tunnuste müokardi infarkt ja välimus blokaadi Hisi kimbu vasaku sääre blokaad (või kui see ei olnud teadlik tema viibimisest see episood) saab kohelda nagu patsiendi STHM.

Südameinfarkt sisaldav EKG koos Q-ga

Suured muudatused. Elektrokardiogrammist diagnoositakse müokardiinfarkt Q-lainega, määratakse müokardi infarkti staadium ja suurte muutuste lokaliseerimine.

Patoloogiline Q hamba enamikel juhtudel hakkab moodustuma pärast 2 tundi ja sformirovyvaetsya täiesti 12-24 tunni jooksul. Mõnedel patsientidel on patoloogiline Q hamba moodustatud ühe tunni jooksul pärast sümptomite ilmnemist müokardiinfarkti. Patoloogiline Q on 0,04-cm laiune või suurem (või 0,03 s, kui selle sügavus on üle 1/3 R-laine) või QS kompleksist. Lisaks mistahes patoloogilisest peetakse isegi "tiny" hamba Q (q), kui ta on registreeritud prekordiaalne viib V1-V3 või halvem juhtmetega (II, III, AVF) - tüüpi kompleksid QRS. Ameerika kardioloogide kolledž soovitas, et südameatakk oleks sümptomaatika märgiks Q-lainete sügavused, mille laius on 0,03 s ja rohkem, sügavus 1 mm või rohkem ning kõik Q-otsad V1-V3 otstes. Vasakulise kimpude haru välimus on klassifitseeritud kui "MI määramata liik" (ACC, 2001).

Suurte muutuste lokaliseerimine

On aktsepteeritud eristada 4 peamist lokaliseerumist infarkti: eesmine, külgne, alumine ja tagumine. Madalama lokaliseerimisega seotud müokardi infarkti nimetatakse mõnikord tagumiseks või tagumiseks diafragmaatiliseks ning tagumist infarkti nimetatakse ka tagumiseks basaaliks või "tõeliseks tagumiseks".

Kui macrofocal EKG muutused kajastatakse viib V1-4 - diagnoosida anterior vaheseina müokardi Kui viib I aVL, V5-6 - pool (kui macrofocal muutused kajastatakse ainult aVL röövimise - rääkida "kõrge külgne müokardi infarkt"), muutustega halvemad viib II, III, AMP - madalam infarkt. Tagumine (või istmik-basaal) müokardi infarkt tunda vastastikune muutusi toob V1-2 - kõik "keerata" ( "ümberpööratud IM") asemel Q - kasv ja laiendada hammaste R asemel tõstmiseks segment ST - segmendi depressioon ST asemel negatiivne T-laine - positiivne hammaste T. Täiendav väärtus otsest tuvastamist müokardi infarkt reguleeritavad EKG märke (Q hambad) tagumise registreerimismärgi on viib V8-V9 (vasakul õlal ja paraverteb-TRAL read). Enamasti patsientidel südamelihase tagumine lokaliseerimine samaaegselt arendab madalam või küljes infarkt, mis tihti hõlmavad paremat vatsakest. Isolatsiooniline tagumine infarkt on haruldane nähtus.

Müokardiinfarkti loetletud lokaliseeritavate piirkondade seas on kõige raskem tuvastada muutusi tagurpidi ja suure külgsuunalise lokaliseerimise korral. Seetõttu ei ole ilmne muutusi EKG patsiendile kahtlustatakse müokardi infarkt, on kõigepealt vaja kõrvaldada märke südamelihase nende asukohtade (muutused viib V1-2 või aVL).

Patsiendid, kellel on suur-keskus müokardi madalam lokaliseerimine sageli (50%) on ka parema vatsakese infarkt, ja 15% neist hemodünaamiliselt olulise infarkt on parem vatsake (seal on märke parema vatsakese puudulikkus, šokk, palju tõenäolisem, et arendada AV blokaad II-III kraad). Viide kaasamine parema vatsakese on ST-segmendi elevatsiooniga plii VI patsiendil müokardi madalam. Kinnitada müokardi parema vatsakese elektrokardiogramm on vaja registreerida õiges prekordiaalne viib VR4-VR6 - ST segmendi elevatsiooniga 1 mm või rohkem on märge kaasamine parema vatsakese. Tuleb märkida, et ST-segmendi elevatsiooniga õiges prekordiaalne viib püsib pikk - umbes 10 tundi.

Nagu juba märgitud, ei ole võimatu täpselt määratleda kahjustuse lokaliseerumist infarkti ilma Q-laineteta EKG-sse, sest ST-segmendi või negatiivse T-laine depressioon ei kajasta isheemia lokaliseerimist ega väikese fokaalse müokardi nekroosi tekkimist. Samas otsustas tähistada lokaliseerimine EKG muutused (anterior-vaheseina, põhja või küljele) või lihtsalt täpsustada EKG, kus need muutused kajastatakse. 10-20% patsientidest, kellel müokardiinfarkti ilma Q laine märkida varases faasis elevatsioonita ST - nendel juhtudel võib olla rohkem või vähem täpselt kindlaks määrata lokaliseerimine müokardiinfarkti (sagedamini täheldatud pärast ST segmendi depressioon ja / või T-saki inversioon).

EK-i muutused MI-s ilma Q-laine ei saa olla mõni - mitu minutit või tundi kuni mitu nädalat või kuud.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kardiospetsiifilised markerid

Cardiospecific markerid - müokardi ensüüme (nt CK-MB) ja komponentide rakud (nt troponiin I, troponiin T, müoglobiin), mis lähevad verre pärast müokardi rakunekroosis. Markerid ilmuvad kahjustuste järel eri aegadel ja nende arv väheneb erineval määral. Tavaliselt kontrollitakse regulaarselt mitmeid erinevaid markereid, sageli iga 6-8 tunni järel ühe päeva jooksul. Uuemad testid otseselt patsiendi voodis on mugavamad; need on tundlikud ka lühemate intervallidega (näiteks sissepääsu ajal ja seejärel 1,3 ja 6 tunni jooksul).

Müokardiinfarkti diagnoosimise kriteeriumiks on müokardi nekroosi biokeemiliste markerite taseme tõusu tuvastamine. Kuid müokardi nekroosi markerite kõrgenenud tase hakatakse tuvastama ainult 4-6 tundi pärast müokardiinfakti tekkimist ja seetõttu määratakse nende määramine pärast patsiendi hospitaliseerimist tavaliselt. Lisaks sellele ei ole haigla eelhügieeni etapil vajadust tuvastada müokardi nekroosi sümptomeid, sest see ei mõjuta terapeutiliste meetmete valikut.

Peamiseks müokardi nekroosi markeriks on suurendada südame troponiin T taset ( "hetke") ja I ( «ay"). Suurenenud troponiin (ja järgneva muuda) on kõige tundlikum ja spetsiifilisem marker MI (südamelihase nekroos) kliinilistes ilmingutes vastab juuresolekul akuutne koronaarsündroom (kõrgenenud troponiin võib täheldada südamelihase kahjustus "mitteisheemilistes" etioloogia müokardiit, kopsuemboolia, südamepuudulikkus, CRF).

Troponiinide määramine võimaldab müokardi kahjustuse tuvastamist ligikaudu kolmandikul müokardiinfarkti põdevatel patsientidel, kellel ei ole MB CK suurenemist. Troponiinide tõus algab 6 tundi pärast müokardi infarkti tekkimist ja jääb 7-14 päeva pikkuseks.

Müokardiinfarkti "klassikaline" marker on isoensüümi MB CKK ("cardiospecific" kreatiinfosfokinaasi isoensüüm) aktiivsuse suurenemine või massi suurenemine. Tavaliselt ei ületa MB CK aktiivsus enam kui 3% CKK üldist aktiivsust. Müokardiinfarktiga suureneb MB CK kogus rohkem kui 5% kogu CK-st (kuni 15% või rohkem). Väikese fokaalse müokardiinfarkti usaldusväärne intravitaalne diagnoosimine sai võimalikuks alles pärast MB CK aktiivsuse määramise meetodite kasutuselevõtmist kliinilises praktikas.

Vähem erituv on LDH isoensüümide aktiivsuse muutus: peamiselt LDH1 aktiivsuse suurenemine, LDH1 / LDH2 suhte tõus (üle 1,0). Varasem diagnoos lubab CK isovormide määramist. MK südame-veresoonkonna infarkti esimesel päeval täheldatakse maksimaalset aktiivsuse suurenemist või CK massi ("tippväärtuse CK") suurenemist, seejärel langust ja baasjoone taset.

LDH ja selle isoensüümide aktiivsuse määramine on näidustatud patsientide hilinemisega (24 tundi või rohkem). LDH piik täheldatakse IM-i 3-4. Lisaks müokardi infarkti ensüümide aktiivsuse või massi suurenemisele on täheldatud müoglobiini sisalduse suurenemist. Myoglobiin on kõige varem (esimesel 1-4 tundi), kuid müokardi nekroosi mittespetsiifiline marker.

Troponiinid sisu kõige usaldusväärsem diagnoosimiseks müokardi infarkt, kuid võib seda suurendada müokardiisheemiga ilma infarkt; suured näitajad (tegelikud väärtused sõltuvad määramismeetodist) peetakse diagnoosiks. Progresseeruva stenokardiaga patsientidel esinevad troponiini piirjooned, mis näitavad, et tulevikus on suur oht kõrvaltoimete tekkeks ja seetõttu on vaja täiendavalt uurida ja ravida. Valepositiivsed tulemused on mõnikord saadud südame ja neeru puudulikkusega. CK-MB aktiivsus on vähem spetsiifiline näitaja. Valepositiivsed tulemused ilmnevad neerupuudulikkuse, hüpotüreoidismi ja skeletilihaste kahjustuse korral. Number müoglobiini - näitaja konkreetse müokardiinfarkti, aga kuna selle sisu on suurenenud varem kui teised markerid, see võib olla alguses diagnostika funktsioon, mis aitavad kaasa diagnoosi mitteiseloomulikud EKG muutused.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ehhokardiograafia

Et teha kindlaks valdkonnad, piirkondlike kokkutõmbumise häired on laialt levinud ehhokardiograafia. Samuti selgitada saite hüpokinees, akineesia või düskineesia, ehhokardiograafiliste isheemia või infarkt on ilma vasaku vatsakese süstoolse seina paksenemine (või isegi oma utonyienie süstoli). Läbiviimine ehhokardiograafia paljastab märke müokardiinfarkti tagaseina, MÜOKARDIINFARKT paremat vatsakest, et teha kindlaks, lokaliseerimine müokardiinfarkti patsientidel vasakut kimbu sääre ummistus. On väga oluline, et läbi ehhokardiograafia diagnoosi palju komplikatsioone müokardiinfarkti (rebend papillaarlihas, vatsakeste vaheseina rebend, aneurüsm ja "pseudoaneurüsmi" vasaku vatsakese perikardiefusiooniga tuvastamine trombide õõnsustes südame ja hindamine trombemboolia riski).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Muud uuringud

Rutiinsete laboratoorsete uuringute tulemused ei ole diagnostiline siiski suudavad täita mõningaid kõrvalekaldeid, mis võivad esineda koenekroos (nt pikem erütrotsüütide settereaktsiooni, mõõdukat leukotsüütide arvu leukotsüütiderikkast vahetustega vasakul).

Diagnostikat ei vaja uurimise visualiseerimismeetodid, kui südamepõhised markerid või EKG andmed kinnitavad diagnoosi. Kuid seoses patsientidel müokardiinfarkti voodi kõrval ehhokardiograafia on hindamatu kui meetod selgitada rikkumiste kontraktiilsuse. Enne haiglast või varsti pärast seda patsientidel sümptomid ACS, kuid puudumisel EKG muutused ja südame normaalne markerid täita stressitesti pildistamine (radionukliidide või ehhokardiograafilist kontrolli läbi tausta füüsilise või farmakoloogilise stressi). Selliste patsientide ilmnenud muutused viitavad järgmise kolme kuni kuue kuu jooksul tüsistuste suurele riskile.

Parema südame kateteriseerimist, kasutades balloon-tüüpi pulmonaatorseid kateetreid, saab kasutada rõhu mõõtmiseks paremas südames, kopsuarterites, kopsuarteri kiilri rõhul ja südame väljundis. Seda uuringut teostatakse tavaliselt ainult juhul, kui patsiendil tekivad tõsised komplikatsioonid (nt raske südamepuudulikkus, hüpoksia, arteriaalne hüpotensioon).

Kroonorograafiat kasutatakse sagedamini samaaegseks diagnoosimiseks ja raviks (nt angioplastika, stentimine). Siiski võib kasutada diagnostilisel eesmärgil nähtudega patsientidele käimasolevate isheemia (põhineb EKG ja kliinilise), hemodünaamiliselt ebastabiilne, jätkudes vatsakese tahhüarütmiaid ja muud tingimused, mis tõendab korrata isheemia.

Müokardiinfarkti diagnoosi koostamine

"Müokardi infarkt, kus esineb endarterioloogilise lokaliseerimise Q-laine (müokardi infarkti sümptomite ilmnemise aeg); "Müokardi infarkt ilma Q-laineta (sümptomite ilmnemise kuupäev)". Müokardiinfarkti esimestel päevadel hõlmavad paljud kardioloogid diagnoosides "ägedat" (ametlikult äge müokardiinfarkti aeg on 1 kuu). Konkreetsed kriteeriumid ägeda ja alaägeda perioodidel on määratletud ainult EKG märke lihtne müokardi infarkt koos hammaste Q. Pärast diagnoosi müokardi infarkt ja sellega seotud tüsistuste näidata haigus.