Trabekulektoomia ja glaukoomi ravi

Fistuliseeriv kirurgia - glaukoomiga patsientide silma siserõhu vähendamiseks kasutatakse kõige sagedamini trabekulektoomia. Trabekulektoomia vähendab silmasisese rõhu teket, sest operatsiooni käigus loob see silma sisemiste osade ja subkonjunktuuri vahelise fistuli filtreerimiskihi moodustumisega.

Cairns teatas esimestest toimingutest 1968. Aastal. Mitmed olemasolevad tehnikad võimaldavad luua ja säilitada toimiva olekuga filtreerimispadjakesi, vältides komplikatsioone.

Kirjeldus trabeculectomy

Praegu kasutatakse igasugust piirkondlikku anesteesiat (retrobulbar, peribulbar või anesteetikumi manustamine tenoonikapsli all). Võib-olla lokaalne anesteesia, kasutades lidokaiini geeli 2%, 0,1 ml lidokaiini lahust 1% intrakameraalselt ja 0,5 ml lidokaiini lahust 1% subkonjunktiivselt ülemisest ajalisest kvadrandist, moodustades sidekesta pehmenduse ülemise sirge lihasega.

Trabekulektoomia on kõige parem teha ülemise jäsemega, kuna madala asetusega filtreerimispadjad on seotud suurema nakkuslike tüsistuste tekkimise riskiga. Silmalaugu saab pöörata allapoole, kasutades ülemist sirget õmblusõmblust (must siid 4-0 või 5-0) või sarvkesta tõmbetõmblust (must siid 7-0 või 8-0 või atriumaatilisel nõelal).

Vesikottide kääride ja anatoomiliste pintsettidega (ilma hammasteta) on moodustatud konjunktiivklapp, mille põhi on limbus või kaar. Kui kaarel on juba varasematest operatsioonidest armid, on eelistatav kaarega alumine kate; selline klapp on tõenäolisemalt seotud tsüstiliste padjadega. Aluse külge klapi moodustamisel teostatakse konjunktiivi sisselõige 8-10 mm tagapool limbusi. Konjunktuuri ja tenoni kapsli sisselõige tuleb pikendada umbes 8-12 mm võrra. Seejärel mobiliseeritakse klapp eesmiselt, et avada juure-skleraalne soon. Vahtu klapi aluse loomisel eraldatakse konjunktiiv ja kapsli kapsel. Piisav on teha limbaalset peritoomia umbes 2 tundi (6-8 mm). Tagantjärele teostage nüri dissektsioon.

Scleral klapp peaks täielikult katma sklera moodustunud fistuli, et tagada niiskuse väljavoolu suhtes vastupidavus. Vedelik voolab ümber skleraalse klapi.

Skleraalse klapi kuju ja suuruse erinevused mõjutavad operatsiooni tulemust tõenäoliselt vähe. Klapi paksus peab olema pool kuni kaks kolmandikku sklera paksusest. Oluline on eemaldada klapp eesmises suunas (umbes 1 mm sarvkesta), et veenduda, et fistul jõuab skleraalse tõmbamise ja tsiliivse keha poole. Enne silmamuna avamist teostatakse sarvkesta paratsentseerimine 30 või 27G kaliibriga nõelaga või terava teraga teraga. Seejärel lõigatakse koe plokk korneoskleraalse ristmiku piirkonnas.

Esiteks, terava tera või skalpelliga tehakse kaks radiaalset sisselõiget, alustades läbipaistvast sarvkestast, umbes 1–1,5 mm ulatuses. Tehtud radiaalsed lõiked on vahedega umbes 2 mm kaugusel. Nende ühendamiseks kasutage vannide tera või käärid, eraldades kangast ristkülikukujulise klapi. Teine meetod hõlmab eesmise sarvkesta sisselõike, mis on paralleelne limbusega ja risti silma teljega, võimaldades teil siseneda eesmisesse kambrisse. Kude eemaldamiseks kasutage Kelly või Gass punchi.

Iridektoomia tegemisel tuleb vältida iirise juure ja silmaümbruse keha kahjustusi ning verejooksu. Scleral klapp õmmeldakse kõigepealt kahe ühe katkestatud õmblusega, millel on 10-0 nailon (ristkülikukujulise klapi puhul) või üks õmblus (kui klapp on kolmnurkne).

Slip-sõlme kasutatakse skleraalse klapi tiheduse ja niiskuse normaalse väljavoolu saavutamiseks. Täiendavaid õmblusi saab kasutada vedeliku väljavoolu paremaks kontrollimiseks. Pärast skleraalse klapi õmblemist täidetakse eesmine kamber paratsentseesi kaudu, väljavool läheb ümber klapi. Kui väljavool tundub ülemäärane või eesmise kambri sügavus väheneb, pingutavad või libistavad sõlmed täiendavaid õmblusi. Kui niiskus ei voola läbi skleraalse klapi, võib kirurg lahti libistades sõlme või õmblema, lastes mõnel neist minna.

Me saame õmblusi lõdvendada. Välisküljele eemaldatud õmblusõmblused saab kergesti eemaldada, nad on efektiivsed põletikulise või hemorraagilise konjunktivaalse või paksenenud tenoonikapsli korral.

Kui klamber on aluse ääres, õmmeldakse konjunktivaator kahekordse või lihtsa pideva õmblusega, millel on absorbeeritav 8-0 või 9-0 õmblus või 10-0 nailon. Paljud kirurgid eelistavad kasutada ümmarguseid nõelu. Klapi aluse külge on vaja luua tihke sidekesta-sarvkesta liigend. Selleks võite kasutada sisselõike servades kahte õmblust 10-0 nailoniga või madratsiga.

Pärast haava sulgemist täidetakse eesmine kamber tasakaalustatud soolalahusega paratsentseesi abil, kasutades 30G kanüüli konjunktivaatori padja tõstmiseks ja lekke hindamiseks. Alumise kaare piirkonnas võivad siseneda antibakteriaalsed ravimid ja glükokortikoidid. Silmaplaast kasutatakse eraldi, sõltuvalt patsiendi nägemusest ja kasutatud anesteesia meetodist.

[1], [2], [3], [4], [5]

Antimetaboliitide operatiivne kasutamine

Postoperatiivse subkonjunktivaalse fibroosi vähendamiseks, mis on eriti oluline eduka operatsiooni riski korral. Kasutatakse mitomütsiin-C ja 5-fluorouratsiili. Antimetaboliitide kasutamine on seotud suurte edusammudega ning esineb trabekulektoomia ja kõrge riskiga operatsioonide puhul tüsistuste suur esinemissagedus. Riski ja kasulikkuse suhet tuleks iga patsiendi puhul eraldi arvestada.

Mitomütsiin-C (0,2-0,5 mg / ml lahus) või 5-fluorouratsiil (lahus 50 mg / ml) kantakse 1-5 minuti jooksul koos ravimi lahuses leotatud tselluloosi käsnaga. Kogu käsna või nõutava suurusega tükk asub episklera kohal. Ravimit on võimalik kasutada skleraalse klapi all. Konjunktiivi tõmbekiht visatakse käsnale, et vältida mitomütsiini kokkupuudet haava servadega. Pärast pealekandmist eemaldatakse käsn, kogu pind pestakse põhjalikult tasakaalustatud soolalahusega. Väljavoolav vedelik koguvad plastist seadmed asendatakse ja kõrvaldatakse vastavalt mürgiste jäätmete kõrvaldamise eeskirjadele.

[6], [7], [8], [9], [10]

Postoperatiivne ravi

Glükokortikoidide kohalikud paigaldused (prednisooni 1% lahus 4 korda päevas) tühistatakse järk-järgult 6-8 nädala pärast. Mõned arstid kasutavad mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (2-4 korda päevas 1 kuu jooksul). Antibakteriaalsete ravimite määramine peaks toimuma 1-2 nädala jooksul pärast operatsiooni. Operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse tsükloplegilisi ravimeid individuaalselt madalate eesmise kambrite või raske põletikuga patsientidel.

Suure tõenäosusega, et tekivad varased tüsistused (vaskulariseeritud ja paksenenud filtreerimispadjad), on soovitatav läbi viia 5-fluorouratsiili (5 mg 0,1 ml lahuses) korduvaid subkonjunktiivseid rakendusi esimese 2-3 nädala jooksul.

Sõrme surve silma või sarvkesta alumises osas asuvale silmamuna läbi suletud alumise silmalau, samuti niiske vatitampooniga asetsev rõhurõhk klapi klapi servale võib olla kasulik filtreerimispadja tõstmiseks ja silmasisese rõhu vähendamiseks varases postoperatiivses perioodis, eriti pärast õmbluste laserlüüsimist.

Õmblusmaterjalide lüüsimine ja lõdvendavate õmbluste eemaldamine on vajalik kõrge silmasisese rõhu, lameda filtreerimise padja ja sügava eesmise kambri jaoks. Enne laserkontrolli läbiviimist on vaja läbi viia gonioskoopia, et veenduda, et sklerostoomia on avatud ja et selle luumenis ei ole koet või verehüüvet. Õmbluste lüüsimine ja lahtiste õmbluste eemaldamine tuleb teha esimese 2-3 nädala jooksul pärast operatsiooni, tulemus võib olla edukas isegi kuu pärast operatsiooni, et saada mitomütsiin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Trabekulektoomia tüsistused

Komplikatsioon	Ravi
Konjunktiivsed augud	Kissetny õmblusniit 10-0 või 11-0 ümarale ("vaskulaarsele") nõelale
Varane superfiltratsioon	Kui eesmine kamber on madal või tasane, kuid läätse ei ole sarvkestaga kokku puutunud, kasutage tsükloplegilisi preparaate, vähendage koormust ja vältige Valsalva võtmist. Kui läätse ja sarvkesta vahel on kokkupuude, on vajalik esipaneeli kiire taastamine. Kinnitage õmblused skleraalse klapi külge
Koroidne efusioon (koroidne eraldumine)	Vaatlus, tsükloplegilised ravimid, glükokortikoidid. Drenaaž on tähistatud rohke efusiooniga, mis on seotud madalama eesmise kambriga.
Suprahoroidne verejooks
Intraoperatiivne	Püüdke võtta silma ja täita ettevaatlikult prolapse koroid. Intravenoosne mannitool ja atsetasoolamiid.
Postoperatiivne	Vaatlus, silmasisese rõhu ja valu kontroll. Drenaaž on näidatud 7–10 päeva pärast madalate eesmise kambrite ja talumatu valu korral
Vale voolusuund	Ravimi esmane ravi - intensiivselt paiksed tsükloplegilised ravimid ja müdriaadid, lokaalsed ja suukaudsed vedeliku supressandid ja osmootsed diureetikumid. Pseudofakilistes silmades - hüdrooidotoomia neodüümi YIG laseriga või eesmine vitrektoomia läbi eesmise kambri Fakilistes silmades - phacoemulsification ja anterior vitrectomy. Vitrektoomia pars plana kaudu
Padjade kapseldamine	Esimene tähelepanek. Supressantide vedelik kõrgenenud silmasisese rõhu all. Kaaluge võimalust kasutada 5-fluorouratsiili või kirurgilist läbivaatust
Hiline fistula filtreerimispadjad	Väikeste lekete, antibakteriaalsete ravimite jälgimise ja kohaliku kasutamise korral. Kui leke on pikem - kirurgiline läbivaatamine (konjunktivaalne plasti)
Krooniline hüpotensioon	Makulopaatia ja nägemise kaotus - subkonjunktivaalne veri või skleraalse klapi kirurgiline läbivaatamine
Põletiku filtreerimise padjad, endoftalmiit	Infektsioonipadjad, mis ei hõlma silmasiseseid struktuure - tugevate antibakteriaalsete ravimite intensiivne töötlemine laia toimespektriga. Infektsiooni padjad, millel on mõõdukas rakulise reaktsiooniga eesmine segment - intensiivne kohalik ravi tugevate antibakteriaalsete ravimitega. Infektsioonipadjad, millel on eesmine segment väljendunud rakulist vastust või klaaskeha kaasamist: klaaskeha võtmine ja antibakteriaalsete ravimite sissetoomine intravitreaalselt

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]