Lümfadenektoomia

Lümfadenektoomia ehk lümfadenektoomia on kirurgiline protseduur, mis hõlmab lümfisõlmede eemaldamist ja nende edasist uurimist atüüpiliste rakkude olemasolu suhtes. Lümfadenektoomia on piiratud või täielik, sõltuvalt operatsiooni ulatusest. Pärast sellist protseduuri on komplikatsioonide tekkimise tõenäosus üsna suur. Kuid sageli võimaldab sekkumine peatada vähistruktuuride edasise leviku ja päästa seeläbi patsiendi elu.

Menetluse tähised

Lümfisüsteemi peamine sihtmärk on vedelik kudedest vereringesüsteemi ja immuunsuse tagamine, mis tähendab kaitset bakterite, viiruste ja ebatüüpiliste rakkude eest.

Lümfisüsteem koosneb sõlmedest, anumatest ja väikestest veresoonte kapillaaridest. Lümf voolab läbi anumate ja sõlmed on oakujulised moodustised, mis paiknevad kogu süsteemi ulatuses ja toimivad filtritena, mis püüavad kinni kõik võõrkehad.

Suurimad sõlmede klastrid on täheldatud kaela, kaenlaaluste, vaagna ja kubeme piirkonnas.

Lümfisüsteem aktsepteerib esimesena kasvajarakkude levikut fookusest keha teistesse punktidesse: mõnikord jäävad sellised rakud lümfisõlmedesse ja kasvavad seal edasi. Seda protsessi nimetatakse metastaasiks. Mitme lümfisõlme eemaldamisega saab arst kindlaks teha, kas patsiendil on metastaasid.

Lümfadenektoomiat kasutatakse mitte ainult diagnoosimiseks, vaid ka keha vähistruktuuride edasise lahknemise blokeerimiseks.

Lisaks on näidustusteks tugev valu lümfisõlmede piirkonnas, samuti konservatiivse ravi ebaefektiivsus.

Vähi lümfadenektoomia on kvalifitseeritud ja täieliku lähenemisviisi lahutamatu etapp onkopatoloogia ravis. Juba enne operatsiooni selgitab kirurg "sentinell" lümfisõlmede ja nende rühmade kahjustumise tõenäosust, mis on otseselt seotud lümfi väljavooluga kasvajaprotsessist mõjutatud piirkonnast. Metastaaside esinemise kahtlus konkreetses lümfikollektoris on otsene viide lümfadenektoomia läbiviimisele. Reeglina eemaldatakse lümfikapillaarid, väljuvad anumad, lümfivoolu suunad, sealhulgas piirkondlikud ja kauged lümfisõlmed, samuti ümbritsevad koed. Selline operatsioon võib oluliselt parandada postoperatiivsete patsientide elukvaliteeti ja kiirendada nende taastumist.    

Ettevalmistus

Ettevalmistav etapp pole keeruline, kuid kohustuslik. See sisaldab järgmisi järjestikuseid tegevusi:

1. Konsultatsioon lümfadenektoomia teostava onkokirurgi, samuti anestesioloogiga.
2. Kokkulepe sekkumise peamistes punktides ja kuupäevades.
3. Operatsioonieelne diagnostika, mis hõlmab üldist uriinianalüüsi, üld- ja biokeemilisi vereanalüüse, ultraheli ja mõnikord lümfisõlmede peennõela biopsiat.
4. Terapeudi läbivaatus, hinnates operatsiooni vastunäidustuste tõenäosust.
5. Ravimite tühistamine, mis võivad operatsiooni kulgu ja postoperatiivset perioodi negatiivselt mõjutada (näiteks mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, barbituraadid, hepariin jne).
6. Päev enne lümfadenektoomiat peaks patsient toitumist piirama, mitte üle sööma, loobuma rasketest, rasvavatest ja magusatest toitudest. Operatsioonipäeval ei tohi süüa ega juua.

Tehnika lümfadenektoomia

Kõige sagedamini kasutavad kirurgid onkoloogia juuresolekul sellist tüüpi kirurgilist lümfadenektoomiat nagu kaenlaaluste lümfisõlmede lõikamine (rinnavähk), emakakaela dissektsioon (kilpnäärme või kaela ja pea vähi korral), D2 lümfadenektoomia maos ja maksas paiknevate sõlmede ja põrna eemaldamisega (maovähi korral). [1]

Enamasti suudab kvalifitseeritud kirurg ennustada, milliste lümfisõlmede ebanormaalsed rakud metastaaside leviku ajal liiguvad. Neid sõlmi, mida see kõigepealt mõjutab, nimetatakse signaalsõlmedeks. Sellepärast eemaldab arst kõigepealt tingimata just sellised sõlmed, mis saadetakse kohe uuringutele - sentinell-lümfisõlmede biopsia.

Lümfadenektoomia prioriteetsete sõlmede määramiseks viiakse läbi kaardistamisprotseduur: kahjustatud piirkonda süstitakse radioisotoobi aine (indikaator), mis näitab lümfivoolu suunda.

Lümfadenektoomia operatsiooni kestus on keskmiselt üks tund. Kestus võib siiski varieeruda, sõltuvalt operatsiooni olemusest.

• Vaagnaelundite lümfadenektoomia võib läbi viia laparoskoopilise ja laparotoomilise juurdepääsu abil. Laparoskoopia läbiviimisel täheldatakse pneumoperitoneumi seisundeid (vahemikus 10 kuni 15 mm Hg), kasutatakse laparoskoopiat ja trokaare. Parietaalne kõhukelme lõigatakse üle niudeluumade tsooni, paralleelselt väliste niudeveresoontega. Uurige kindlasti kusejuhte. Klambrite abil hõivatakse periaventiline kude lümfisõlmede ja anumatega, mis asuvad sisselõike proksimaalses piirkonnas. Suletud klamber koorib koe väliste niudesoonte esiosast. Pärast seda eraldatakse obturatoorsed närvid ja eemaldatakse kogu sisemise niudeluugi ümber paiknev kude koos lümfisõlmedega. Eriti hoolikalt eemaldatakse välise niudeveeni juures paiknevad lümfisõlmed. Eelistatav on kogu ahel tervikuna välja lõigata. Kokkuvõtteks võib öelda, et rasvkude eemaldatakse selles paiknevate sõlmedega välise niudearteri ja venoossete anumate vahelisest pilust. Biomaterjal saadetakse histoloogiliseks analüüsiks, kahjustatud anumad hüübivad verejooksu vältimiseks - selleks kasutatakse elektrokirurgiat. [2]
• Inguinaalne lümfadenektoomia klassikalises versioonis viiakse läbi vastavalt prantsuse onkoloogi Duquesne kirjeldusele. Operatsiooni olemus seisneb reieluu-kubeme tsooni lümfisõlmede ekstsismises koos koe, fastsia ja reieluu suurte saphenoosveeni elemendiga. Esiteks teeb kirurg vertikaalse sisselõike kubemesideme keskosa kohal ja allpool, jaotades selle nahaaluse rasvakihini. Nahakude eraldatakse pindmise nahaaluse fastsia tasemel. Nahaalune rasv lõigatakse niude kõhu seina ja kogu reieluu kolmnurga paljastamiseks. Järgmisena laiendatakse sisselõige selle aluseks olevale lihasele, mille järel suur sapenoosne veen eraldatakse, seotakse ja ristatakse reieluu kolmnurga tipus. Lümfisõlmedega kude surutakse sissepoole, sartoriuse lihas võetakse konksude abil välja: see aitab uurida reieluu-vaskulaarset voodit. Eemaldatud koeala ja vaskulaarse tupe välissein eraldatakse reieluu anumatest, tõstetakse üles kuni suure saphenoosveeni kinnituspiirkonnani otse reieluumale. Biomaterjal eemaldatakse ja kantakse edasisteks uuringuteks. [3]
• Aksillaarne lümfadenektoomia võtab harva rohkem kui 60 minutit. Tavaliselt teeb kirurg kaenlaaluse sisselõike umbes 50–60 mm Sekkumine viiakse läbi üldanesteesia abil, mõnikord koos radikaalse mastektoomiaga. Lumpektoomia ajal saab sõlmi eemaldada hiljem või operatsiooni ajal. Klassikalises versioonis eemaldatakse peamiselt esimese rea lümfisõlmed ja teise rea alumine osa, misjärel nad saadetakse histoloogilisele uuringule. Üldiselt lõigatakse kümmekond sõlme (täielik lümfadenektoomia hõlmab umbes kaks tosinat sõlme ekstsisioon). Täisversioonis lõigatakse aksillaarahela kõikidesse ridadesse kuuluvad lümfisõlmed välja, kuid praegu selliseid toiminguid nii tihti ei tehta. Konservatiivne sekkumine hõlmab kudede lahkamist kaenlaalusel viie ja seitsme sentimeetri võrra. Eemaldatud koed saadetakse uuringutele, mille tulemused on võimalik saada mõne päeva jooksul. Selline diagnoos on vajalik edasise operatsioonijärgse ravi määramiseks, mis võib hõlmata kemoteraapiat, kiiritust jne. [4]
• Emakakaela lümfadenektoomia on tingitud asjaolust, et kaela ja pea onkoloogiliste fookuste metastaase leitakse sageli piirkondlikes emakakaela lümfisõlmedes. Sel juhul peetakse Ameerika kirurgi nime saanud Craili sekkumist klassikaliseks võimaluseks. Operatsioon seisneb suprahüoidsete, emakakaela ja supraklavikulaarsete sõlmede kompleksses eemaldamises ühel küljel samaaegselt submandibulaarse süljenäärme, sisemise kaenaveeni, abaluu-hüoidi ja sternocleidomastoidsete lihastega. Emakakaela lümfadenektoomia on näidustatud kõri-kurgu piirkonna, kilpnäärme, süljenäärmete, keele, suu või ninaneelu vähi korral. Kõige sagedamini tehakse selliseid kirurgilisi võimalusi kõigi emakakaela lümfisõlmede radikaalse eemaldamisena (tase 1-5), modifitseeritud või valikulise ekstsisioonina või laiendatud radikaalse meetodina. Teist levinud meetodit peetakse õrnaks sekkumiseks, mis hõlmab lümfisõlmede ja kudede eemaldamist. Seda meetodit nimetatakse emakakaela funktsionaalseks dissektsiooniks: operatsiooni käigus säilivad sternocleidomastoid lihas, sisemine kaenaveen ja lisanärv. [5]
• Emaka-reieluu lümfadenektoomiat kasutatakse vähi metastaaside kõrvaldamiseks kubeme ja reieluu lümfisõlmedes. Kirurg teeb kubemega paralleelses suunas kaks pool-ovaalset sisselõiget. Pärast naha ja nahaaluse rasvakihi lahkamist eraldatakse koeklapid kuni kõhu väliste kaldus lihaste aponeuroosini ja kuni reieluu kolmnurga keskosani. Kuu sidemete lõikamine toimub välise kaldus lihase fastsia eemaldamisega. Häbieelne kude eemaldatakse, reieluu kolmnurga alus paljastatakse. Järgnevalt lõigatakse kiud, alustades eesmise ülemise niudelu selgroo punktist reieluu kolmnurga keskpaigani, samuti häbemeluu tuberkulist kuni tipuni. Kudede ja lümfisõlmede blokeerimine eemaldatakse, misjärel nad liiguvad niudeluu lümfadenektoomiani. Selline operatsioonitehnika aitab vähendada armistumise kestust, vähendada nakkuse haavasse sattumise tõenäosust ja optimeerida operatsioonijärgse piirkonna esteetilist välimust. [6]
• Retroperitoneaalne lümfadenektoomia hõlmab lümfisüsteemi retroperitoneaalsete sõlmede eemaldamist. Kõhuoperatsioon seisneb rasvkoe, lümfisõlmede radikaalses ekstsismis retroperitoneaalses ruumis. Võimalikud operatsioonijärgsed komplikatsioonid võivad olla viljatus, retrograadne ejakulatsioon kusepõie. See on tingitud asjaolust, et sekkumise ajal ristuvad ejakulatsiooni eest vastutavad postganglionilised eferentsed sümpaatilised kiud, mis paiknevad paraaortaalselt madalama mesenteriaalarteri röövimise taseme all. Minimaalsete metastaatiliste fookustena peetakse neid, mille mõõtmed ei ületa 20 mm: pärast selliste metastaaside eemaldamist vähendatakse operatsioonijärgsete komplikatsioonide tõenäosust miinimumini.  [7]
• Iliase lümfadenektoomia tehakse ilio-kubeme-reieluu operatsiooni osana koos kontrollitud metastaasidega kubeme lümfisõlmedesse. Kahepoolne lümfadenektoomia on sobiv peenise või häbeme vähkkasvajate korral. Kasutatakse Duquesne'i klassikalist meetodit, mida on kirjeldatud eelmisel sajandil. Läbi kubemesideme keskosa (koos selle ristumiskohaga) tehakse pikk pikisuunaline sisselõige. Ülemine sisselõikepunkt asub kubemesidemest 7 cm kõrgemal ja alumine punkt langeb kokku reieluu kolmnurga tipuga. Kudede pookoksad eraldatakse vastavalt pindmise nahaaluse fastsia tasemele, nahaalune rasvakiht lõigatakse välja, paljastades reieluu kolmnurgaga kõhuseina niudeosa. Järgmisena isoleeritakse, ligeeritakse ja ristatakse haava alumises nurgas suur nahaalune venoosne anum, viiakse kiududega lümfisõlmede plokk sissepoole ja rätsepa lihased väljapoole. Eemaldatud koed eraldatakse reieluu anumatest järk-järgult, tõstes need reieluu ja reieluve suure sapfenoosse venoosse anuma ühinemisvööndisse. Närvilised ja välimised kaldus lihased lahatakse, kõhukelme nihutatakse mediaalsuunas, koe ja lümfisõlmed eraldatakse piki niude anumaid. Niudeluukude eemaldatakse koos reie-kubeme koega. Kangad õmmeldakse kihtidena. Vajadusel tehakse kubeme piirkonna plastiline operatsioon. Ilio-kubeme-reieluu lümfadenektoomia hõlmab tavaliselt keskmiselt kaheksa kuni üheteistkümne sõlme eemaldamist. [8]
• Paraordi lümfadenektoomia on periaordi lümfisõlmede radikaalne ekstsisioon. Sekkumine toimub üldanesteesia all, kasutades endovideokirurgilisi meetodeid. Sellise operatsiooni ulatus hõlmab lümfisõlmi sisaldava koe eemaldamist madalama mesenteriaarteri tasemest kõrgemal ja allpool, kuni ülemise jooneni vasaku neeruveeni ülemise serva piirkonnas. Paraordi lümfadenektoomiat kasutatakse edukalt endomeetriumi vähi raviks. Keskjoone laparotoomia tehakse nabanööri ees ja lõpeb häbemeliiduse all. Võimalik on kasutada ekstraperitoneaalset juurdepääsu. Emaka ümmargune side on läbi lõigatud, et vältida alumiste epigastimaalsete anumate kahjustamist. Parietaalne kõhukelme lahatakse, kusejuha piirkond visualiseeritakse. Lehter-vaagna sidemete lõikamine, ligeerimine. Kõhukelme lahatakse emaka ümmarguse sidemeni allapoole välimist niudearterit. Sideme kinnitatakse, ristatakse ja seotakse. Lümfadenektoomia viiakse läbi otse sisemise niudearteri haru lähedal. Eraldatud koeplokk, mis asub veresoonte külgsuunas, kinnitatakse klambrisse ja viiakse läbi ning proksimaalne ots ligeeritakse lümfivoolu blokeerimiseks. Järgmisena eemaldatakse transvasaalne kude ja lümfisõlmed piki anumate külgseinu kuni obturatori närvi tasemeni. Samuti tehakse ekstsisiooniks sõlmed, mis on välise niudearteri mediaalsed ja reieluu kanali sissepääsu juures. Samuti eraldatakse rasvkiht koos lümfisõlmedega piki välimist niudeluooni kuni obturator fossa. Pärast obturatoorsete närvide tuvastamist visualiseeritakse obturator fossa ja koe eemaldatakse obturator-närvi ja ülemise põie arteriaalse anuma vahel. Kude kinnitatakse, ristatakse ja seotakse. Manipuleerimine viiakse läbi väga hoolikalt, vältides veenide kahjustamist. Seejärel emakaarter transektsioonitakse ja ligeeritakse ning sisemiste niude anumate lümfisõlmed eemaldatakse. Eemaldatud sõlmed saadetakse histoloogiliseks uuringuks. [9], [10]
• Rinnavähi lümfadenektoomia viiakse läbi kahjustatud külje kaenlaaluste sõlmede suhtes. Ekstsisioon võib ulatuda ka emakakaela, supraklavikulaarse ja subklaviaalsõlme. Operatsioon viiakse läbi koos täielikult või osaliselt rinna eemaldamisega. Kirurg teeb kuni 6 cm pikkuse kaenla sisse sisselõike.Lümfadenektoomia viiakse läbi otse rinnalihase lihase sõlmede vastastikuse paigutuse mitmel tasandil. Esimene tasand hõlmab selle lihase all paiknevaid lümfisõlmi, teine tase - need, mis asuvad vahetult lihase all, ja kolmas - need, mis asuvad rinnalihase kohal. Lumpektoomia saalis eemaldatakse esimese ja teise taseme sõlmed. Kui tehakse mastektoomia - piimanäärme radikaalne resektsioon koos piirkondliku lümfadenektoomiaga, siis lõigatakse esimese, teise ja kolmanda taseme sõlmed koos rinna edasise plastilise rekonstrueerimisega. Selline operatsioon kestab keskmiselt umbes poolteist tundi. [11]

Siiani pole eksperdid jõudnud üksmeelele selles, kas piimanäärmetes onkoloogiliste protsesside korral on soovitatav eemaldada kõik piirkondlikud lümfisõlmed. Enamik kirurge ja mammolooge usub, et sellist radikaalset sekkumist on vaja ainult äärmuslikel juhtudel, kui on selge metastaaside leviku oht. Sellise näidustuse olemasolu kontrollitakse kontroll-biopsia või valvur-lümfisõlmede biopsia abil. Valveasõlmed hõlmavad neid, mis on kasvaja fookusele kõige lähemal - just neis langevad ebatüüpilised rakud ja tekivad metastaasid. Seetõttu muutub valvur-lümfisõlme eemaldamisega seotud sekkumine alati õigeks viisiks neoplasmi metastaaside tõenäosuse kindlaksmääramiseks. Kui biopsia näitab negatiivset tulemust (ebanormaalseid rakke ei leita), ei ole vaja lümfadenektoomia ulatuslikku operatsiooni koos kõigi lümfisõlmede tasemete eemaldamisega. [12], [13]

• Kilpnäärme eemaldamine koos lümfadenektoomiaga on kilpnäärmevähi tavaline operatsioon. Kõige sagedamini metastaasib selline vähk emakakaela lümfisõlmede kuuendasse (keskmisse) rühma. Eksperdid soovitavad ja praktiseerivad türeoidektoomiat koos lümfisõlmede samaaegse tsentraalse eemaldamisega vähkkasvajate korral, mis on suuremad kui 10 mm. See lähenemisviis vähendab retsidiivi tõenäosust ja kaob vajadus selles piirkonnas korduvate operatsioonide järele. Tsentraalne lümfadenektoomia hõlmab sel juhul eellarüngeaal-, paari- ja prekrahheaalsete sõlmede, samuti unearteri sisemise pinna ja sisemise jugulaarveeni ekstsissiooni. [14]
• Pärasoole resektsiooni pikendatud lümfadenektoomiaga saab läbi viia erinevate meetodite järgi, mis sõltub peamiselt soole segmendist, milles kasvaja areneb. Kui see mõjutab pärasoole ülemist kolmandikku, tehakse operatsioon nimega Eesmine resektsioon. Kui see mõjutab keskmist kolmandikku, tehakse madal eesmine operatsioon. Nii esimene kui teine sekkumine viiakse läbi kõhuõõnde. Arst teeb sisselõike nabast vasakul asuvasse kõhuseina. Pärast kasvaja fookuse leidmist ja eemaldamist ühendab ta ülejäänud soolestiku segmendid, eemaldab läheduses asuvad lümfisõlmed, uurib hoolikalt kõiki kudesid ja õmblusi. Vajadusel paigaldatakse drenaaž (mitu päeva). Patsiendi jaoks on kõige raskem ja traumaatilisem rektaalse alumise kolmandiku kirurgiline eemaldamine. Seda sekkumist nimetatakse kõhuõõne vahepealseks resektsiooniks ehk Milesi operatsiooniks: see hõlmab kasvaja eemaldamist koos pärakuga. Patsiendile väljaheidete võimaluse pakkumiseks loob kirurg püsiva kolostoomia. Operatsiooni käik on tavaliselt järgmine: arst teeb sisselõike kõhuõõne alumisse segmenti ja perineaalsesse piirkonda, eemaldab sigmoidi ja pärasoole, samuti päraku ja läheduses asuvad lümfisõlmed. Enamasti peab patsient läbima täiendava ravi kemoteraapia ravimitega. Selline sekkumine võib kesta mitu tundi (keskmiselt - 2,5 tundi). [15], 
• Pankrease-kaksteistsõrmiksoole lümfadenektoomia on tavaline pankrease pea adenokartsinoomi operatsioon, millel on kaks rida piirkondlikke lümfisõlme. Need sõlmed ümbritsevad elundit või asuvad suurte lähedal asuvate anumate (oksadega kõhu aordi, sealhulgas tsöliaakia pagasiruumi, neeru- ja mesenteriaalarterite) ümber. Kõhunäärmevähi onkoloogilise staadiumi selgitamiseks on soovitatav eemaldada ja histoloogilisele diagnoosile panna vähemalt kümme lümfisõlme. Pärast gastrokollilise sideme ületamist teostab kirurg omentaalses bursas adhesioonviscerolüüsi, mobiliseerib näärme alumist serva, paljastades ülemise mesenteriaalveeni. Siis ületab see parempoolsed gastroepiploossed sooned. Kaksteistsõrmiksool mobiliseeritakse vastavalt Kocheri meetodile ja transekteeritakse proksimaalses segmendis. Edasi mobiliseeritakse hepatoduodenaalse sideme osad, ristatakse gastroduodenaalne arter ja peensool. Pärast vaktsineerimata protsessi mobiliseerimist tehakse lümfadenektoomia piki ülemist mesenteriaalset arteriaalset anumat. [16]
• Maovähi lümfadenektoomia võib läbi viia kolmel viisil. Esimene võimalus on klassikaline maovähendusoperatsioon, mille käigus tehakse D1 lümfisõlmede dissektsioon, sealhulgas eemaldatakse paragastrilised lümfisõlmed - Jaapani klassifikatsiooni järgi 1-6 rida piirkondlikke sõlmi. Teine võimalus on radikaalne gastrektoomia D2 lümfisõlmede dissektsiooniga, sealhulgas tsöliaakia pagasiruumi harude suunas paiknevad lümfibaasid - lümfisõlmede rida 7-11. Kolmandat võimalust esindab pikendatud radikaalne gastrektoomia koos retroperitoneaalsete lümfisõlmede eemaldamisega (12-16 rida). Ühe või teise tüüpi lümfadenektoomiaga operatsiooni valik on otseselt seotud maovähi staadiumiga. Näiteks võib radikaalne kirurgiline sekkumine "A" staadiumis hõlmata mao limaskesta endoskoopilise resektsiooni teostamist või muude meetodite kasutamist kuni klassikalise gastrektoomiani. [17]

Lümfadenektoomia käärsoole resektsiooniks

Käärsooleoperatsiooni saab teha mitmel viisil, sõltuvalt sellest, millises soolestiku osas on kasvaja fookus. Tavaliselt eemaldatakse kahjustatud soolestiku segment, samuti lümfisõlmed, millesse lümf kasvajast voolab. Seda seetõttu, et lümfadenektoomia võib vähendada vähi taastekke riski. Lisaks saavad spetsialistid hoolikalt uurida eemaldatud struktuure, mis mõjutab otseselt järgneva ravi olemust. [18]

Soole elemendi kirurgilist eemaldamist nimetatakse kolektoomiaks. Kui eemaldatakse onkoloogiline fookus, mis asub käärsoole paremas pooles, siis räägitakse parempoolsest hemikolektoomiast ja kui vasakust, siis vasakpoolsest hemikolektoomiast. Tavaline resektsioon hõlmab kuni 40 cm jämesoole eemaldamist, kuigi see näitaja sõltub suuresti patsiendi kehakaalust ja pikkusest.

Distaalne resektsioon on öeldud, kui eemaldada sigmoidse käärsoole distaalne kaks kolmandikku ja pärasoole ülemine kolmandik ning teostada ülemise rektaalse ja sigmoidse anuma ligeerimine. Pärasoole funktsiooni taastamiseks rakendatakse anastomoosi.

Laiendatud lümfadenektoomiaga vasakpoolne hemilektoomia hõlmab vasaku käärsoole eemaldamist, mis hõlmab põiki käärsoole sigmoidset, laskuvat ja distaalset poolt. Tehakse mesenteria alumiste anumate ligeerimine ja läbilõikamine ning moodustub transversorektaalne anastomoos.

Parempoolne pikendatud lümfadenektoomiaga hemilektoomia hõlmab pimesoole ja iileumi distaalse elemendi resektsiooni - umbes 100-150 mm. Samuti eemaldatakse, ligeeritakse ja transgendeeritakse põiki käärsoole tõusev jämesool ja proksimaalne kolmandik, ileokoloni anumad, käärsoole parempoolne arter ja jämesoole keskmise arteri parem haru. Lisaks moodustub ileotransversaalne anastomoos.

Operatsioonil on veel üks variant: vahesumma eemaldamine kogu käärsoole resektsiooniga ilma sigmoidse käärsoole distaalse elemendita. Sellisel juhul eraldatakse kõik põhisooned, mis annavad jämesoolele toitu.

Lümfadenektoomia klassifikatsioon

Erinevat tüüpi vähid vajavad erinevat lümfadenektoomia. Täielikuma resektsiooni tähistamiseks kasutatakse sellist terminit nagu pikendatud lümfadenektoomia, mis omakorda jaguneb omakorda mitmeks alatüübiks, sõltuvalt eemaldatud lümfisõlmede asukohast, näiteks:

• aortoiliaalne lümfadenektoomia;
• pankreatoduodenaalne;
• ilio-vaagna jne.

Erinevalt pikendatud piirkondlikust lümfadenektoomiast eemaldatakse ainult teatud lümfisõlmed, mis on kasvaja fookuse vahetus läheduses.

Abimõiste on radikaalne lümfadenektoomia, mis hõlmab kõigi või domineeriva arvu neoplasmi lähedal paiknevate lümfisõlmede eemaldamist (läbi lümfivoolu).

Sõltuvalt operatsioonimeetodist võib lümfisõlmede eemaldamine olla kõhuõõne või laparoskoopiline.

Laparoskoopiline lümfadenektoomia tehakse ligipääsu kaudu naha punktsioonide kaudu, mille kaudu kirurg sisestab spetsiaalse laparoskoopilise aparaadi ja instrumendid. See meetod on vähem traumaatiline ja harvem kaasneb komplikatsioonide areng. Õõnsuse lümfadenektoomiaid tehakse tänapäeval harvemini: räägime klassikalisest tehnikast, kui kudesid lõigatakse sisselõikega ja tagatakse otsene otsene juurdepääs. Pärast laparoskoopilist operatsiooni toimub paranemine palju kiiremini ning verejooksu ja haava nakatumise oht on väiksem.

Lümfadenektoomia ja lümfadenektoomia

Klassikalised radikaalsed sekkumised onkoloogiliste haiguste ravis seisnesid piirkondlike lümfisõlmede monobloki eemaldamises. Pikendatud lümfisõlmede ennetava dissektsiooni osas kasutatakse seda terminit kirurgiliste operatsioonide kirjeldamiseks, et eemaldada kahjustatud elund ja piirkondlikud metastaasid. Selgub, et nimetus lümfadenektoomia viitab ulatuslikumale sekkumisele, erinevalt terminist lümfadenektoomia, kuna see hõlmab mitte ainult lümfisõlmede, vaid ka kogu lümfivoolu sektsiooni ekstsissiooni koos ümbritseva nahaaluse rasvakihiga sidekesta ümbrised. Seega on sobiv rääkida lümfadenektoomiast, kui tehakse lümfisõlmede piirkondlik eemaldamine, ja lümfadenektoomiast - kui eemaldatakse lümfisõlmed, anumad ja rasvkude. 

Protseduuri vastunäidustused

Lümfadenektoomia ei ole ette nähtud, kui puudub võimalus primaarse kasvaja täielikuks elimineerimiseks. See juhtub, kui kasvajaprotsess avastati arengu hilises staadiumis. Sel juhul ei räägi me mitte niivõrd vastunäidustustest, kuivõrd lümfadenektoomia ebaotstarbekusest, kuna kasvaja fookus on juba suutnud oma rakke levitada mitte ainult lähimatesse lümfisõlmedesse, vaid ka kaugetesse kudedesse ja elunditesse. Isegi pärast lümfisõlmede väljalõikamist jäävad kehasse ebatüüpilised struktuurid, mis kutsuvad esile uute vähkkasvajate (sekundaarsete) fookuste tekkimist.

Lümfadenektoomiat ei tehta, kui patsient on tõsises seisundis - näiteks kannatab tõsiste kardiovaskulaarsüsteemi, maksa, neerude haiguste all või tal tekib äge ajuveresoonkonna õnnetus. Sellised patoloogiad võivad häirida nii operatsiooni üldiselt kui ka anesteesia tegemist.

Tagajärjed pärast menetlust

Kõige tavalisem kahjulik tagajärg pärast lümfadenektoomiat on lümfödeem - tüsistus, mis väljendub raskustes lümfi väljavoolul operatsioonipiirkonnast. Sarnane häire tekib umbes igal kümnendal patsiendil. Peamine sümptom on kudede tugev turse. Haigusel on mitu arenguetappi:

1. Turse esineb kogu päeva jooksul, kuid kaob, kui kahjustatud ala on püsti. Kui vajutate sõrmega, tekib mingi "lohk", mis aeglaselt kaob.
2. Turse esineb sõltumata kahjustatud ala asendist. Nahk muutub tihedamaks, "fossa" ei ilmu vajutamisel.
3. Turse on väljendunud, nagu "elevantiaas" (elevantiaas).

Kui avastatakse lümfödeemi esimene etapp, on vaja kiiresti arstiga nõu pidada. See peatab patoloogia edasise arengu ja vähendab mõnel juhul selle manifestatsiooni.

Lisaks tursele võib verejooks, mis leitakse varajases postoperatiivses perioodis, muutuda ohtlikuks seisundiks.

Tüsistused pärast protseduuri

Üldiselt seisavad arstid mõnikord silmitsi järgmiste lümfadenektoomiaga seotud tõenäoliste komplikatsioonidega:

• Tundlikkuse kaotus või halvenemine operatsioonipiirkonnas, mis on põhjustatud närvikiudude kahjustamisest (lõikamisest). Enamikul patsientidest taastatakse tundlikkus teatud aja möödudes.
• Nõrkuse, tuimuse, "hiiliva", kontraktuuride tunne, mis nõuab ebamugavustunde vähendamiseks spetsiaalsete terapeutiliste harjutuste määramist.
• Lümfödeem on lümfiturse.
• Flebiit operatsiooni piirkonnas koos võimaliku üleminekuga tromboflebiidile. Vere vedeldavate ja põletikuvastaste ravimite õigeaegse määramise korral kaovad sellised nähtused kiiresti.
• Infektsiooni liitumine, millega kaasneb valu, punetus ja turse sekkumispiirkonnas. See seisund nõuab antibiootikumravi määramist.

Kõige tavalisemad lümfadenektoomiaga seotud komplikatsioonid tekivad eakatel ning diabeeti ja rasvumist põdevatel patsientidel.

Hoolitsege pärast protseduuri

Kohe pärast lümfadenektoomiat viiakse patsient taastumisruumi: seal jälgitakse teda anesteesia lõpuni. Kui kõik on korras, transporditakse patsient tavalisse palatisse.

Vajadusel antakse kahjustatud alale kõrgendatud asend. Näiteks pärast aksillaarset lümfadenektoomiat tõstetakse käsi sekkumise küljest ülespoole ja pärast kubeme lümfisõlmede eemaldamist tõstetakse patsiendi jalad.

Mõnikord kinnitatakse esimestel operatsioonijärgsetel päevadel patsiendile kateeter uriini kogumiseks ja mõnel juhul ajutine või püsiv kolostoomikott (sõltuvalt sellest, kus ja millises ulatuses lümfadenektoomia tehti).

Kui operatsiooni ajal paigaldati äravool, eemaldatakse see seisundi paranedes (tavaliselt mõne päeva pärast).

Kui patsient ei saa ise toitu, süstitakse talle toitaineid intravenoosselt. Kui operatsioon mõjutas seedesüsteemi, teavitatakse patsienti dieedi muutustest.

Haiglaravi kestus lepitakse kokku individuaalselt.

Pärast väljakirjutamist soovitatakse patsiendil raskeid esemeid mitte tõsta ega kanda, vältige kitsaste ja rõhuvate rõivaste või aksessuaaride kandmist.

Taastusravi meetmed on näidustatud kõigile lümfadenektoomia läbinud patsientidele. Sellised meetmed võimaldavad:

• vältida psühholoogiliste probleemide ilmnemist;
• kõrvaldada valu;
• vältida tüsistuste arengut;
• kiiresti tagasi tavapärase eluviisi juurde.

Standardsed taastusravi võtted hõlmavad harjutusravi (spetsiaalne harjutuste komplekt), füsioteraapiat, vitamiinravi ja täiendavat konservatiivset ravi. Peamised protseduurid on suunatud kudede toitumise ja lümfivoolu taastamisele, vereringe kiirendamisele ja paranemisele.

Kui pärast lümfadenektoomiat on patsiendil palavik või ilmnevad äkki kahtlased sümptomid nagu külmavärinad, iiveldus, paroksüsmaalne oksendamine, raskused uriini ja väljaheidete eritumisega, verejooks või tugev valu, siis tuleb sellest operatiivkirurgile viivitamatult teatada.

Lümfimassaaž pärast operatsiooni aksillaarne lümfadenektoomia

Lümfidrenaaži massaaž on füsioteraapia protseduur, mille peamine eesmärk on lümfivoolu kiirendamine. Inimesel, kes teeb lümfimassaaži, peaks olema ettekujutus lümfisüsteemi asukohast ja lümfisüsteemi liikumise suunast. Protseduur ei tohiks olla valus, seetõttu on alusefektidena soovitatav kasutada silitamist ja kerget survet. Seansse on kõige parem teha 1-2 korda nädalas. [19]

Selle massaaži mõjul stimuleeritakse lümfi voolu, mis aitab kaasa:

• koe turse vähenemine;
• suurenenud naha turgor;
• ainevahetusprotsesside optimeerimine;
• kohaliku immuunsuse parandamine;
• vereringe aktiveerimine.

Vastunäidustus lümfimassaažile pärast lümfadenektoomiat võib olla:

• äge tromboflebiit;
• nahahaigused;
• kardiovaskulaarsüsteemi haigused;
• nakkuslikud patoloogiad.

Pärast kümneminutilist seanssi peaks patsient rahulikult lamama. Võite juua klaasi sooja vett. Tulemus muutub reeglina märgatavaks pärast esimest või teist protseduuri.

Arvustused

Lümfadenektoomia on sageli kohustuslik protseduur, mis määrab ravi efektiivsuse. Sekkumine hõlmab kahjustatud või kahtlaste lümfisõlmede eemaldamist koos nende edasise laborisse saatmisega histoloogiliseks uuringuks. Ülevaated operatsiooni kohta on enamasti positiivsed, sest tänu sellele on võimalik takistada patoloogia edasist levikut, vähendada või täielikult kõrvaldada haiguse ilminguid. Pärast sekkumist on tüsistused haruldased, kui järgite arsti rangeid soovitusi:

• piirata aktiivsust ja mitte koormata opereeritavat kehaosa;
• ärge pigistage ega tõmmake kahjustatud külge riideesemete või aksessuaaridega;
• vältige jalg-jalg asendit (patsientidel, kellel on olnud kubeme lümfadenektoomia).

Tüsistuste esinemissagedus sõltub ka kahjustatud piirkonnast, kus lümfadenektoomia tehakse. Näiteks aksillaarsete lümfisõlmede eemaldamine põhjustab umbes 10% juhtudest lümfödeemi ja naha ebamugavust. Vaagna lümfisõlmede eemaldamine on lümfödeemiga keeruline ainult 6% ja kubemes - 15% juhtudest. Palju sõltub aga patsiendi üldisest tervislikust seisundist ja opereeriva arsti kvalifikatsioonist.