Perikardektoomia

Kardiovaskulaarsüsteemi haigused hõivavad patoloogiate üldises struktuuris ühe esikoha. Seetõttu peetakse kardioloogiat meditsiinis juhtivaks suunaks igas maailma riigis. Tuntud on palju kardioloogilisi haigusi, millega kannatavad peaaegu igas vanuses inimesed, ja üheks selliseks patoloogiaks on perikardiit, mis mõjutab südamepauna kotti ehk südame väliskest. Kroonilise perikardiidi või mädase haigusvormi korral võib üheks ravivõimaluseks olla perikardiektoomia, kirurgiline korrektsioon, üsna keeruline operatsioon, mida teeb kardiovaskulaarkirurg. [1]

Perikard on kott, milles asub süda. Selle koti eesmärk on kaitsta ja tagada normaalne südamefunktsioon. Rikkumised selles piirkonnas mõjutavad negatiivselt elundi verevarustust, võivad põhjustada mädaste tüsistuste teket, fibroosi adhesioonide teket. Eluohtlike seisundite tekke vältimiseks on ette nähtud perikardi eemaldamine - kirurgiline sekkumine, mille käigus perikardi eemaldamine toimub osaliselt või täielikult. [2]

Menetluse tähised

Mõjutatud perikardi osad eemaldatakse ainult äärmuslikel juhtudel, kui on oht ja oht patsiendi elule. Näidustuse korral saab kogu koti eemaldada – seda operatsiooni nimetatakse vahesumma perikardiektoomiaks. Kui ekstsisioon ainult kahjustatud osade operatsiooni tehakse Rena-Delorme. Muide, esimest tüüpi operatsiooni, mis hõlmab perikardi täielikku eemaldamist, praktiseeritakse sagedamini, kuna see võimaldab vältida edasisi obstruktiivseid muutusi. Mõlemad sekkumisvariandid on üsna keerulised, patsient on nendeks hoolikalt ette valmistatud ning pärast operatsiooni kehtestatakse pikaajaline jälgimine.

Perikardiektoomia peamised näidustused on perikardiidi eksudatiivsed ja konstriktiivsed vormid. Need on patoloogilised seisundid, millega kaasneb eksudaadi, vere või vedeliku kogunemine perikardi ruumi. See põhjustab südame verevarustuse rikkumist, adhesioonide moodustumist, suurendades patsiendi surmaohtu müokardiinfarkti või südamepuudulikkuse tagajärjel. Perikardiidi tunnused on järgmised: vererõhuindeksite muutus ühes või teises suunas, tugev hingeldus, arütmia, valu ja raskustunne rinnaku taga.

Perikardiidi põhjusteks võivad omakorda olla viirus- või muud infektsioonid, rindkere trauma, ainevahetushäired, neerupuudulikkus, sidekoehaigused, Crohni tõbi jne. [3]

Ettevalmistus

Kuna perikardiektoomia operatsioon on väga keeruline ja sisaldab palju riske, määratakse patsiendile eelnevalt mitmeid diagnostilisi meetmeid. Tuleb märkida, et perikardiektoomia peab alati olema selgelt konditsioneeritud ja arst peab veenduma, et patsiendil pole vastunäidustusi.

Kui perikardi piirkonda on kogunenud eksudatiivne vedelik, võib kirurg esmalt teha punktsiooni. See on vajalik vedeliku päritolu selgitamiseks ja selle tühjendamiseks. Mõni aeg enne perikardi eemaldamist määratakse patsiendile diureetikumid ja ravimid, mis parandavad südame-veresoonkonna funktsiooni.

Kirurgilise ravi osakonda saabumisel palutakse patsiendil läbida mitmeid uuringuid. Tavaliselt on need rindkere röntgenograafia, elektrokardiograafia, ehhokardiograafia (vajadusel kasutatakse söögitoru andurit) ning teatud kliinilised ja biokeemilised laboratoorsed uuringud.

Kõik naised alates 45. eluaastast ja mehed alates 40. eluaastast läbivad südame kateteriseerimise, koronaarangiograafia ning mõnel juhul aortograafia ja ventrikulograafia. Kui diagnoos tuvastab koronaararterite kahjustuse (kitsenemine või ummistus), kohandab kirurg kirurgilist raviskeemi ja teostab täiendava aortokoronaarse šundi, luues vereringe möödaviiguradu.

Patsiendil on keelatud alkohoolsete jookide tarbimine nädal enne perikardiektoomiat. On tungivalt soovitatav suitsetamisest loobuda või vähemalt minimeerida suitsetatavate sigarettide arvu.

Perikardiektoomia ettevalmistamise oluline etapp on toitumine. Arstid soovitavad enne operatsiooni mitte koormata seedetrakti, vältida ülesöömist ja rasket (rasvane, liha) toitu.

Päev enne sekkumist ei tohi patsient midagi süüa ega juua. Hommikul läheb patsient duši alla ja raseerib rindkerekarvu maha (vajadusel). [4]

Tehnika perikardiektoomiad

Perikardiolüüsi operatsioon ehk Rena-Delorme on osalise perikardiektoomia variant, mis seisneb perikardi osalises ekstsisioonis koos südame-perikardi adhesioonide eraldamisega. Sellises olukorras viiakse perikardi eemaldamine läbi ainult teatud piirkondades.

Vahesumma perikardiektoomiaga lõigatakse välja peaaegu kogu perikardi. Sellist sekkumist praktiseeritakse kõige sagedamini: pärast operatsiooni jääb ainult väike osa perikardist, mis paikneb südame tagumisel pinnal.

Perikardektoomia viiakse läbi üldnarkoosis ja patsient on selleks eelnevalt ette valmistatud. Operatsioonipäeval läheb patsient duši alla, riietub steriilsesse pesu ja läheb operatsioonieelsesse osakonda, kus talle tehakse kõik vajalikud protseduurid.

Patsient sukeldatakse endotrahheaalsesse anesteesiasse, ühendatakse ventilaatoriga, kinnitatakse pulsi ja vererõhu jälgimiseks seadme külge. Järgmisena jätkab kirurg otse perikardiektoomia operatsiooniga, sisenedes rinnaku kaudu või põiki risti rinnaku ristmikuga:

• tehke vasaku vatsakese kohal väike sisselõige (kuni 2 cm), mis võimaldab avada epikardi;
• kirurg leiab perikardi epikardist eraldava kihi, seejärel haarab instrumendiga perikardi servadest ja lükkab need lahku, eraldades mõlemad kihid;
• kui müokardis leitakse sügavaid lupjunud alasid, läheb arst neist mööda perimeetrit mööda ja lahkub;
• perikardi irdumine toimub vasakust vatsakesest vasakusse aatriumisse, kopsutüve ja aordi avadesse, paremasse vatsakesse ja aatriumisse, õõnesveeni avad;
• pärast perikardi väljalõikamist õmmeldakse jääkservad vasakul roietevaheliste lihaste ja paremal rinnaku serva külge;
• haavapiirkond õmmeldakse kihiti ja vedeliku eemaldamiseks paigaldatakse dreenid 2 päevaks.

Mõnedes suurtes kliinilistes keskustes kasutatakse traditsioonilise perikardiektoomia asemel videotorakoskoopia meetodit – juurdepääs kõhule koos rinnaku avamisega. Sellises olukorras eraldatakse adhesioonid laseriga.

Protseduuri vastunäidustused

Perikardektoomia on keeruline ja paljuski riskantne operatsioon, mis nõuab opereeriva arsti erikvalifikatsiooni ja hoolikat eeldiagnostikat. Arst peab olema 100% kindel, et patsiendil pole operatsioonile vastunäidustusi.

Perikardektoomia operatsioon ei ole näidustatud järgmistel juhtudel:

• müokardi fibroosi korral, mis suurendab oluliselt tüsistuste ja isegi surma tõenäosust;
• lubjarikaste kogunemiste korral perikardi ruumis, mis moodustuvad kõige sagedamini perikardiidi limaskesta või efusioonivormi taustal;
• kerge konstriktiivse perikardiidi korral.

Perikardiektoomia suhtelised vastunäidustused on järgmised:

• äge neerupuudulikkus, samuti haiguse krooniline vorm;
• olemasolev seedetrakti verejooks;
• ebaselge päritoluga palavik (võimalik, et nakkuslik);
• nakkus-põletikulise protsessi aktiivne faas;
• äge insult;
• raske aneemia;
• Pahaloomuline kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
• rasked elektrolüütide metabolismi häired;
• rasked kaasuvad haigused, mis võivad põhjustada täiendavaid tüsistusi;
• raske mürgistus;
• südame paispuudulikkus dekompensatsioonis, kopsuturse;
• kompleksne koagulopaatia.

Tuleb arvestada, et suhtelised vastunäidustused on tavaliselt ajutised või pöörduvad. Seetõttu lükatakse perikardiektoomia edasi, kuni on lahendatud põhiprobleemid, mis võivad põhjustada tüsistusi.

Enne kirurgilist sekkumist hindab arst patsiendi seisundit ja otsustab, kas operatsiooni on võimalik teha. Kui vastunäidustused on endiselt olemas ja perikardiektoomiat ei saa teha, otsivad arstid muid võimalusi patsiendi seisundi parandamiseks. [5]

Tagajärjed pärast menetlust

Perikardiektoomia varased operatsioonijärgsed tagajärjed võivad hõlmata verejooksu pleuraõõnde, suurenenud kardiovaskulaarse funktsiooni puudulikkust. Hiljem on võimalikud mädased protsessid operatsioonihaavas ja mädase mediastiniidi teke. [6]

Üldiselt on perikardiektoomia prognoos soodne. Enamasti paraneb kuu aega pärast sekkumist patsiendi enesetunne oluliselt ning 3-4 kuu jooksul südametegevus stabiliseerub.

Vahesumma perikardiektoomiat iseloomustab suremus 6-7%.

Varem diagnoosimata müokardifibroosi esinemist peetakse kirurgilise sekkumise ajal peamiseks suremuse teguriks.

Peamised kõrvaltoimed võivad olla:

• verejooks pleura ruumi;
• arütmiad;
• mädanemine kirurgilise haava piirkonnas;
• südameatakk;
• mädane mediastiniit;
• insult;
• madala südame väljundi sündroom;
• kopsupõletik.

Perikardiektoomia teatud tagajärgede ilmnemist võib märkida sõltuvalt patsiendi vanusest, keha üldisest tervislikust seisundist ja perikardiidi tekke põhjusest. Lisaks mõjutavad tüsistuste teket südame anatoomiline iseärasus, vedeliku hulk ja struktuur südameõõnes. [7]

Tüsistused pärast protseduuri

Vaatamata suhteliselt madalale tüsistuste esinemissagedusele on perikardiektoomia invasiivne protseduur ja selle teostamine on seotud teatud riskidega. [8]

Peamised perikardiektoomia ajal tekkivad tüsistused on otseselt seotud kardiovaskulaarsüsteemiga. Tüsistuste riski suurendavad tegurid on vanus, kaasnevad patoloogiad (suhkurtõbi, krooniline neerufunktsiooni häire, krooniline südamepuudulikkus) ja koronaarvereringe multifaktoriaalsed kahjustused.

Paljud patsiendid kaebavad mitu päeva või nädalat pärast perikardektoomiat kehva une, rahutute ja isegi painajalike unenägude, mäluhäirete, ärrituvuse ja pisaravuse ning keskendumisvõime languse üle. Arstid väidavad, et need on normaalsed operatsioonijärgsed reaktsioonid, mis kaovad esimeste nädalate jooksul iseenesest.

Isegi pärast perikardiektoomiat ei pruugi patsient kohe leevendust tunda, kuid pärast taastusravi perioodi möödumist kaob valu kindlasti. Valu rinnus võib olla tingitud südame kohanemisprotsessist uute tingimustega. Kohanemisperiood on igal patsiendil erinev.

Tervise ja elukvaliteedi parandamise võimalused pärast operatsiooni tuleks fikseerida füsioteraapia kompleksi, ravimteraapia, samuti ettenähtud dieedi järgimise ning töö ja puhkuse normaliseerimise abil. [9]

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast perikardiektoomiat paigutatakse patsient haiglasse umbes 7 päevaks. Patsient vajab spetsiaalset arsti järelevalvet 4-5 päeva pärast operatsiooni. Esimesel 1-2 päeval järgitakse ranget voodirežiimi, seejärel laiendatakse tegevust, sõltuvalt patsiendi heaolust. [10]

Taastus- või taastumisperiood hõlmab järgmiste arstide soovituste järgimist:

• Patsient peab mitu päeva jälgima voodirežiimi, et vältida seisundi halvenemist;
• 1,5-2 nädala jooksul pärast perikardi eemaldamist on igasugune füüsiline aktiivsus vastunäidustatud;
• Kuni haava täieliku paranemiseni ei ole lubatud vannis käia (lubatud on ainult dušš);
• Ärge juhtige sõidukeid esimese 8 nädala jooksul pärast sekkumist;
• Pärast väljakirjutamist peab patsient regulaarselt külastama raviarsti, viima läbi kardiovaskulaarsüsteemi ja keha üldise seisundi kontrolldiagnostikat;
• Südame stabiliseerimiseks on kohustuslik harjutada füsioteraapiat umbes 30 minutit päevas;
• oluline on süstemaatiliselt võtta arsti poolt määratud ravimeid, vältida stressi ja närvipinget.

Lisaks on perikardiektoomia järgse taastumise oluline hetk dieettoitumise eripõhimõtete järgimine. Selline dieet hõlmab loomsete rasvade, soola ja suhkru piiramist, alkohoolsete jookide, kohvi, šokolaadi väljajätmist. Dieedi aluseks peaksid olema kergesti seeditavad toidud: puu- ja köögiviljad, tailiha, kala ja teravili. Jookidest on kõige kasulikumad roheline tee, kibuvitsamarjade infusioon ja esimestest roogadest köögiviljapuljongid. On vaja süüa umbes kuus korda päevas, väikeste portsjonitena. [11]

Patsiendi tagasiside ja põhiküsimused

• Mis on perikardiektoomia peamine oht?

Perikardiektoomiaga patsientide keskmine operatsioonisuremus on 6–18%. Mida kõrgem on kliiniku kvalifikatsioon, seda trööstitum on objektiivselt seletatav statistika. Perikardiektoomia ajal surmava tulemuse peamiseks põhjuseks peetakse müokardi fibroosi mitteavastamist enne operatsiooni - patoloogiat, mille puhul kirurgiline ravi on vastunäidustatud. Seetõttu on väga oluline läbida kvalifitseeritud diagnostika, mis võimaldab minimeerida riske nii operatsiooni ajal kui ka pärast seda.

• Millal on parem perikardiektoomiast loobuda?

Perikardektoomiaga kaasnevad paljud kirurgilised riskid, kuid arstid suudavad neid riske enamikul juhtudel minimeerida. Sellegipoolest on operatsioon ebasoovitav patsientidele, kellel on kerged konstriktsiooni variandid, müokardi fibroos ja väljendunud perikardi lupjumine. Sellised tegurid nagu patsiendi vanus ja neerupuudulikkus suurendavad operatsiooniriske.

• Kui kaua peab patsient pärast perikardi eemaldamist haiglas viibima?

Taastusravi periood on patsienditi erinev. Kõige sagedamini on patsient esimestel tundidel pärast sekkumist intensiivravi osakonnas ja seejärel viiakse ta üle intensiivravi osakonda. Kui kõik on korras, paigutatakse patsient tavalisse kliinilisse palatisse, kus ta viibib mitu päeva kuni väljakirjutamiseni.

Perikardiektoomia ülevaated on enamikul juhtudel soodsad. Patsiendid märkavad selget paranemist juba kuu aega pärast operatsiooni. Südame aktiivsus normaliseerub täielikult 3-4 kuu jooksul. Oluline on märkida, et prognoosi soodsus sõltub suuresti valitud kliiniku arstide ja kogu meditsiinipersonali kogemusest ja kvalifikatsioonist.

Pärast perikardi resektsiooni peab patsient regulaarselt külastama arsti elukohajärgse kardioloogi rutiinseteks kontrollideks ning järgima selgelt soovitatud ennetusmeetmeid.

Üldiselt on perikardiektoomia efektiivne kirurgiline operatsioon, mis tagab verevarustuse häirete korral normaalse südamefunktsiooni. Peamine on häire õigeaegne tuvastamine ja ravi läbiviimine, mis kõrvaldab patsiendi eluohtliku seisundi.