Aordi aneurüsmi rebend

Isegi aordi aneurüsmi arengu dünaamika regulaarse jälgimise korral on patoloogilise protsessi kulgu eelnevalt võimatu ennustada. Kahjuks esinevad tüsistused üsna sageli ja probleemi saab täielikult kõrvaldada ainult operatsiooni abil. Kõige raskem ja ebasoodsam tagajärg võib olla aordi aneurüsmi rebend. Kui arteri muutunud segment suureneb kiirusega 5 mm aastas ja laeva läbimõõdu suurus ületab 45 mm, suureneb selle komplikatsiooni arendamise oht dramaatiliselt, mis on näidustuseks kirurgilise sekkumise kohta.

Epidemioloogia

. Kuid me peaksime arvestama tõsiasjaga, et rohkem patsiente sureb enne haiglaravi.

Prognoos on eakatel ja naistel ebasoodsam sagedaste ebatüüpiliste ilmingute ja hiline diagnoosi tõttu.

Aneurüsmi rebenemise kõige tavalisem riskifaktor on arteriaalne hüpertensioon, mida diagnoositakse 70% -l patsientidest. Aneurüsmi rebenditega lubatud keskmine vanus on 62–64 aastat, kellest mehed moodustavad umbes 65%.

800 surmajärgse meditsiinilise uuringu (lahkamise) kohta on umbes kaks kihistumisjuhtu, kümme juhtumit 1000 äkksurmaga inimese kohta ja kuni 4% südame-veresoonkonna kõrvalekallete tagajärjel surmajuhtumitest.

Arstiabi puudumisel on kihistumisega patsientide varajane suremus 1% tunnis - see tähendab, et üks patsient sajas sureb tunnis - esimese 24 tunni jooksul sureb 14 päeva jooksul kuni 75% ja sureb mitme kuu jooksul enam kui 90%.

Aordi aneurüsmi rebenemine toimub sagedamini 60–70-aastastel, meessoost elanikkonnas sagedamini kui naistel. [1]

Põhjused aordi aneurüsmi rebend.

Aordi aneurüsmi rebenemise kõige tavalisem põhjuslik tegur on kõrge vererõhk, mida täheldatakse 75–85% -l selle patoloogiaga patsientidest. Kaasasündinud haigused, mis võivad põhjustada rebenemist, on Marfan, Ehlers-Danlos, Turneri sündroomid, samuti kaasasündinud bicuspid aordi klapp, aordi koarktatsioon, hiiglaslik raku aordiit, korduv polükondriit.

Aneurüsmi rebenemise juhtumeid on rasedatel, eriti alla 40-aastastel patsientidel, enamasti raseduse kolmandal trimestril. Nagu äge müokardi infarkt ja äkksurma sündroom, järgib aordi rebend hooajalist ja ööpäevast rütmilisust, kusjuures kõige rohkem juhtumeid esineb talvel ja hommikutundidel (4-5 am). Seda suhet seletatakse vererõhu indekside füsioloogiliste muutustega. [2]

Rebenenud aordi aneurüsm raskendab selliseid kaasasündinud kõrvalekaldeid:

• Aordianuma koarktatsioon;
• Marfani tõbi jne.

Võib toimida omandatud patoloogiate komplikatsioonidena:

• Aordiit;
• Aordi ateroskleroos, hüpertensioon;
• Suletud rindkere konsioon;
• Raseduse tokseemia jne.

Pärast meditsiinilise manipuleerimist edasise arteriaalse rebenemisega on arteriaalse dissektsiooni kirjeldusi, eriti pärast põhilaeva või selle harude kanüülimist, vastupidise seadme sisestamist. Iatrogeenne dissektsioon rebenemisega on eakatele patsientidele iseloomulikum ja seda tuvastatakse sagedamini märgatud aterosklerootiliste muutuste taustal.

Enamikul juhtudel tuleneb rebenemine aordi dissektsioonist, mis omakorda põhjustab meediumi degeneratsioon. Aneurüsmid tekivad ateroskleroosiga seotud degeneratiivsete protsesside või arteriaalse seina struktuurihäirete reaktsioonina, mille muutused kudede metalloproteinaaside tasemetes.

Riskitegurid

Peamised riskifaktorid:

• Geneetika (kui lähedastel meessoost sugulastel on olnud rebenemisega või ilma) aneurüsmid);
• Kardiovaskulaarsed patoloogiad (arteriaalne hüpertensioon, südame defektid, müokardi infarkt, arteriaalsed stenoosid);
• Lipoproteiinide taseme rikkumine veres, progresseeruv ateroskleroos.

Muud riskifaktorid hõlmavad järgmist:

• Aordi- või aordiklapi häirete ajalugu;
• Ebasoodne pärilik ajalugu mis tahes aordi patoloogiate osas;
• Läbistatud pärgarteri kirurgilised sekkumised;
• Suitsetamine, narkootikumide tarvitamine (eriti amfetamiin, kokaiin);
• Rindkere kontesioonid;
• Liiklusõnnetused.

Patoloogiliste anatoomiliste andmete kohaselt esines mootorsõidukite õnnetuste tagajärjel hukkunud inimestel 20% juhtudest aordi rebend. [3]

Pathogenesis

Kui arteri sisemine kiht on rebenenud, moodustub aneurüsmi dissektsioon. Rõhust surutud veri tungib läbi selle rebendi ja koorib keskmise aordi kesta. Hemorraagiat saab suunata laeva ajal: sellises olukorras omistab hematoom ühe haru - aordi kaarest soolestiku arteriaalsete veresoonteni. Retrograadne irdumine mõjutab negatiivselt aordiklapi klappide tugevust ja selle ebapiisavat toimimist. Vale kanali moodustumine toimub keskmise aordi kesta välisosas. Väline sein on ainult ¼ aordi seina algsest paksusest. See areng on veresoonte rebenemise kõige sagedasem mehhanism lahkarvamusega aneurüsmiga patsientidel.

Aordi kaare piirkonnas rebend kantakse peamiselt mediastiinumi õõnsusse, laskuva aordi - vasakusse pleuraõõnesse ja kõhu aordi rebenemise - rebenemisse retroperitoneaalsesse piirkonda.

Kuna parietaalsed perikardi ühenduvad brahiaalse pagasiruumi väljalaskeava proksimaalse tõusva aordiga, võib mõne tõusva segmendi rebenemine provotseerida perikardi tamponaadi.

Ligikaudu 70% rebenemisjuhtudest toimub tõusvas aordis, 10% juhtudest kaarega ja 20% juhtudest hõlmab laskuvat aordi. Kõhu aort on kõige harva rebenenud.

Pärast sisemise aordikihi rebenemist või venitamist moodustub peamiselt aneurüsm, intramuraalse hemorraagia taustal. Sisekihi rebenemist põhjustab sagedamini suurenenud rõhk ja/või venitus. Verevoolu konstantse pulsatsiooni mõjul eralduvad veresoonte kihid.

Kasvav aord võib erinevates kohtades rebeneda:

• 60% juhtudest on kumer pinna rebend;
• 30% juhtudest - distaalse segmendi rebenemine vasakpoolsest subklaviani arterist;
• 10% juhtudest, aordi kaare rebend.

Vähem kui 10% patsientidest on spontaansed rebendid.

Patoloogias klassifitseeritakse järgmised patoloogia kulgu variandid:

1. Aordi rebend toimub ilma dissektsioonita.
2. Sisemised aordikihid on rebenenud, kihid eraldatakse verevooluga ja seejärel lõhkeb seinasisene hemorraagia aordi ümbritsevatesse kudedesse.
3. Hematoom rebeneb aordi luumeniks ja moodustub krooniline lahkarvamus.
4. Seinasisene hematoom moodustab rebenemisohu.

Häire keerukus seisneb selles, et aordi aneurüsm ise võib eksisteerida mitu aastat ilma ilmse sümptomatoloogiata. Samal ajal esinevad komplikatsioonide tekkimise riskid peaaegu iga minut. Aneurüsmi rebend põhjustab tugevat verejooksu, mis enamasti lõppeb surmaga. Isegi kõrgeima meditsiinilise võimega riikides on haiglaeelne suremus kuni 40%ja operatsioonijärgses etapis - kuni 60%.

Sümptomid aordi aneurüsmi rebend.

Rebenenud aordi aneurüsmi kliiniline esitus sisaldab tavaliselt järgmisi märke:

• Äkiline terav valu rinnus või kõhus (sõltuvalt sellest, milline osa aordist on kahjustatud);
• Vererõhu näitude järsk langus;
• Rasked südamepekslid;
• Äkiline õhupuuduse algus;
• Naha ergutus;
• Motoor ja kõne stuupor;
• Suurenenud higistamine (külm, kohmakas higi);
• Iiveldus, oksendamine;
• Tugev pearinglus;
• Hägunemine ja teadvuse kaotamine.

Aordi lahkamise aneurüsmi rebend on veresoonte järkjärgulise eraldamise viimane etapp kihtideks, viimase, välimise kihi rebendiga verevoolu abil. Spetsialistid märgivad, et paljudel juhtudel saab rebenemise peatset lähenemisviisi tuvastada juba ammu enne tüsistuse tekkimist. Seega kurdavad mõned patsiendid püsiva valu suurenemise üle (rindkere, kõhu, seljaosa - sõltuvalt irdumise lokaliseerimisest), vererõhu suurenemise, valede stenokardiarünnakute suurenemise, mis ei ole ravimite korrigeerimiseks sobivad. Kui nende probleemidega tegeletakse pädeva kardioloogi jaoks õigel ajal, on võimalik päästa mitte ainult tervis, vaid ka aneurüsmiga patsiendi elu.

Rebenenud kõhu aordi aneurüsm, rebenenud kõhu aordi aneurüsm on identsed mõisted, mis näitavad laskuva aordi veresoonte suure osa terviklikkuse rikkumist selle ristumiskoha allpool diafragmaga. Kui on komplikatsioonide oht, tunneb patsient kõhu või ribide all tuimat, kuid suurenevat valu. Sageli on tunda tuikavat või pulseerivat valu. Rebenemise hetkel on märgitud kõik tõsise sisemise verejooksu märgid. Samal ajal vähendab isegi mõni sekund viivitus patsiendi eluvõimalusi märkimisväärselt.

Thorecic aordi aneurüsmi rebend järgib sama põhimõtet:

• Terav, "rebimine" valu rinnus;
• Hemorraagilise šoki sümptomatoloogia (äkiline nõrkus, pearinglus, iiveldus, suu kuivatatud silmad, hägused ja teadvuse kaotus).

Terav valu võib minna seljale, õlgadele ja kõhule. Paljudel juhtudel kulgeb patoloogia nagu äge infarkt, mesenteriaalne tromboos, kopsuemboolia, mis nõuab hoolikat ja samal ajal kiiret diferentseerumist.

Tõusva rindkere aordi rebenenud aneurüsm näitab end ka sisemise verejooksu tunnustega:

• Järsk (varisenud) nõrkus;
• Minestamine (kokkuvarisemine);
• Kahvatu, sinine nahk;
• Vererõhu näitude langus (sõna otseses mõttes "teie silme all");
• Suurenenud pulss.

Rebenemismärkide intensiivsus koguneb peaaegu kohe: saatuslik verekaotus pole kaugeltki õigel ajal alati täiendatud või verejooksu saab peatada. Seetõttu lõpeb probleem sageli saatusliku tulemusega.

Aordi kaare aneurüsmi rebendiga kaasneb vere massiline vabanemine pleura või perikardi õõnsusse. Kärka taga on tugev valu, kaela, õlgade, käte, selja, abaluude suhtes. Võimalik verine oksendamine, vere köhimine. Patsient kaotab teadvuse ja sureb kiiresti, kui abi ei osutata.

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi aneurüsmi rebenemine on seotud kõrge suremuse ning kahjulike mõjude ja komplikatsioonide esinemissagedusega, isegi õigeaegse kirurgilise sekkumisega. Suremus ulatub erineva teabe kohaselt 60–80%-ni.

Täiendavat ohtu tekitavad sellised tüsistused, mis kujutavad endast otsest ohtu patsiendi elule - need on südame-veresoonkonna ja hingamisteede komplikatsioonid, seedetrakti isheemia ja alajäsemete isheemia, trombemboolia, sektsiooni sündroom. Need häired on tüüpilised haigla ja operatsioonijärgse perioodi jaoks.

Hoolimata asjaolust, et hädaolukorras ja kriitilistes tingimustes on terapeutiliste meetmete kvaliteeti regulaarselt paranenud ja täiustatud, püsivad ägeda aneurüsmi rebenemise tulemused jätkuvalt ebarahuldaval tasemel. See punkt kehtib eriti piirkondade kohta, kus pole spetsiaalseid veresoonte keskusi ja spetsialiseerunud haiglaid, kus on sobivad seadmed ning kvalifitseeritud kirurgilised ja anestesioloogilised töötajad.

Kõige tavalisemad operatsioonijärgsed komplikatsioonid on isheemiline koliit ja veresoonte emboolia. Kõige ohtlikumad eluohtlikud häired on äge neerupuudulikkus, kopsupõletik ja haavainfektsioon.

Diagnostika aordi aneurüsmi rebend.

Diagnostiline manipuleerimine toimub kohe kirurgiliste võimalustega rajatises. Eristuda muude sisemise valu ja massilise verekaotuse tõenäoliste põhjuste korral. Vaja on järgmisi leide:

• Laboratoorsed testid:
  • Veregrupi määramine, RH tegur;
  • Trombotsüütide taseme hindamine;
  • Trombotsüütide agregatsiooni funktsiooni hindamine;
  • Plasma hemostaasi uuring;
  • Fibrinolüüsi uuring.
• Instrumentaalset diagnostikat esindavad pildiuuringud (angio-arvutatud tomograafia, transesofageaalne ehhokardiograafia, rindkere radiograafia, magnetresonantstomograafia).

Diferentseeritud diagnoos

Aordi aneurüsmi piiratud rebenemist võib kahtlustada, kui diagnoos tuvastab arteri patoloogilise laienemise konserveeritud seinaga ja patsient märgib terava valu ilmnemist. Selles olukorras on suur edasise rebenemise oht, mida tavaliselt näitab valusündroomi kordumine või püsivus, vedeliku kogunemine kõhu- või pleuraõõnes.

Visualiseerimise ajal on rebenenud aordi aneurüsmi sageli keeruline eristada piiratud rebenemisest. It differs from the violation of the integrity of the free wall, in which all wall layers are destroyed and a massive hematoma is formed: a limited rupture with or without the formation of a false aneurysm is characterized by the formation of perivascular hematoma, which "hides" behind the periaortic structures - in particular, pleura, pericardium, mediastinum, retroperitoneal space, or nearby organs. Piiratud aordi rebendiga patsiente iseloomustab stabiilne hemodünaamika.

Ravi aordi aneurüsmi rebend.

Rebenenud aordi aneurüsm on erakorralise operatsiooni absoluutne näide. Rebenemise kahtluse korral on vaja viivitamatult kutsuda hädaabimeeskonda: igasugune viivitus maksab patsiendi elu.

Enne parameedikute saabumist tuleks neid samme järgida:

• Patsient tuleks paigutada horisontaalsesse asendisse, mille peatoas on kõrgendatud;
• Vajame täielikku puhkamist, ilma absoluutselt ilma liikumiseta;
• Enne kiirabi saabumist on vaja patsiendiga pidevalt rääkida, võimalusel teda rahustada, vältides paanika- ja šokeerivate rünnakute ilmnemist;
• Mingil juhul ei tohi ohvrile toitu ega jooki pakkuda;
• Valu vähendamiseks on lubatud anda patsiendile nitroglütseriini tablett.

Esimene meditsiiniline abi viiakse läbi kirurgilise osakonna südame elustamise meeskond haiglaravi taustal ja hõlmab järgmist:

• Valukontroll (manustage mitte-narkootilisi ja narkootilisi analgeetikume (Prodol, morfiin, omnopon);
• Šokikontroll (kardiopulmonaalne elustamine);
• Vererõhu normaliseerimine.

Ravimid

Aneurüsmi rebenemise hädaolukorra ravi hõlmab patsiendi erakorralist eraldamist erakorralise kirurgiasse erakorralise operatsiooni jaoks. Samal ajal pakkuge kristalloidlahuste (umbes 3 ml verekaotuse kohta umbes 3 ml) või kolloidlahuste jõulist manustamist (umbes 1 ml 1 ml verekaotuse kohta), kuid ainult seni, kuni on võimalik manustada punaste vereliblede valmistamist. Määrake vererühm, verepunarakkude mass, veri universaalsest doonorist või sobiva rühma ettevalmistamine. Jälgige hematokrit, lastes sellel langeda alla 30%. Lisaks punase raku massile, mis on ületanud värsket külmutatud plasma, kontsentraadid ja krüoküüdid sadestavad. Trombokontsentraati kasutatakse siis, kui trombotsüütide arv on vähem kui 50 tuhat / μl, ja krüopisteeritakse koguses 1 ühiku / 10 kg m. T. Fibrinogeeni kontsentratsiooni korral, mis on alla 1,5 g / l. Ülekande 1 ühik värsket külmutatud plasma ja 1 ühikut trombokontsentraati igale punase raku massi iga ühiku jaoks.

Kontrollige kehatemperatuuri, korrektne atsidoos ja hüpokaltseemia. Traneksamhapet on võimalik kasutada (intravenoosselt 1 g laadimisdoosiga 10 minutit, nagu näidatud), verekomponentide transfusiooni, rekombinantse aktiveeritud faktori VII kasutamist.

Kirurgiline ravi

Rebenenud aordi aneurüsmi kirurgiliste sekkumiste eripära on see, et need viiakse läbi kiiresti kui võimalik, kuna iga viivitusminut suurendab märkimisväärselt surmava tulemuse tõenäosust. Patsiendi ettevalmistamine operatsioonideks ei ole praktiliselt puudunud ega tohiks manipuleerimise algust sõltumata tingimustest edasi lükata. Oluline on pakkuda venoosset juurdepääsu (mis tahes tüüpi - perifeerne, keskne) ning alustada infusiooni- ja vereülekanderavi. Kui algne süstoolne rõhk on alla 70 mm Hg, siis enne induktsioon anesteesiat tehakse norepinefriini infusioon süstoolse rõhuga 80–90 mm Hg. Antibiootilist profülaktikat esindab 2-3 põlvkonna tsefalosporiinid.

Selle protsessi käigus jälgitakse vererõhku, pulssi, hapniku küllastumist, elektrokardiogrammi, diureesi, hemoglobiini taset, INR, APTV, fibrinogeeni ja trombotsüütide arvu.

Saab teha järgmisi toiminguid:

• Aordiklapi ekstsisioonoperatsioon koos aordiklapi proteesiga ja aordi tõusva aordiga ühe kombineeritud implantaadiga.
• Ülejäänud aordiproteesi.

Aordi aneurüsmi rebenemise operatsioon on pikk, töömahukas ja seda tehakse suure verekaotuse taustal. Seda tehakse kunstliku ringluse tingimustes. Sekkumise ajal erilise hoolduse korral kaitseb südamelihaseid, kasutades soolaseid kardioplegilisi ja alternatiivseid lahendusi. Patsient on hüpotermiline, mis kõrge verekaotuse ja pikaajalise kunstliku ringluse taustal põhjustab paljude operatsioonijärgsete komplikatsioone, sealhulgas DIC arengut.

Proteesides kaela ja pea veresoonte reimplantatsiooniga on vereringe täielikult peatatud ja aju tagasiulatuv perfusioon viiakse läbi sisemiste kannuveenide kaudu. Sel juhul on aju kaitstud, pakkudes sügavat hüpotermiat kuni 12–14 ° C ja manustades selliseid ravimeid nagu näitamine, propofool (vähendage aju hapniku tarbimist). Pikaajaline ja tagasiulatuv perfusioon, vereringe pärssimine ei saa soodsalt mõjutada kesknärvisüsteemi funktsionaalsust, seega on operatsioonijärgsete komplikatsioonide protsent üsna kõrge.

Laskuva rindkere aordi rebenemise sekkumise ajal viiakse läbi proteesi interkostaalsete veresoonte reimplantatsiooniga implantaati. Operatsiooni üks eripäradest on proteesi paigaldamise piirkonnast möödasõidu pindala täieliku verevoolu sekundi ja peaaju perfusiooniga. Tehakse ühe kopsu intubatsioon ja ajukaitse.

Ärahoidmine

Aneurüsmi rebenemist saab vältida, kui probleem tuvastatakse ja töödeldakse õigel ajal, ootamata komplikatsiooni arenemist. Aneurüsme saab ravida ainult operatsiooni abil: konservatiivne ravi on sümptomaatiline ja võib patsiendi elukvaliteeti vaid pisut parandada, ilma et patoloogiat kõrvaldaks. Operatsiooni saab teha klassikalisel viisil - õõnsuse sekkumise või endoproteesi abil.

Aordi aneurüsmiga patsientide kvalifitseeritud kirurgiline ravi on enamikul juhtudel ohutu, eriti noorte patsientide jaoks. Kirurgilise sekkumise ajal kinnitatakse aordi veresoon patoloogiliselt muudetud ala all ja kohal, asendades aneurüsmi ala polüesterlõikuga.

Perioperatiivsete komplikatsioonide (südame- ja hingamisteede komplikatsioonid, operatsioonijärgsed herniad, jäseme halvatus ja surm) on kõrgemad eakatel patsientidel. Endovaskulaarset ravi implanteeritava stendiga peetakse selliste patsientide jaoks turvalisemaks protseduuriks.

Muud kohustuslikud ennetavad meetmed aneurüsmi rebenemise vältimiseks hõlmavad järgmist:

• Suitsetamisest loobumine;
• Vererõhu näitude regulaarne jälgimine;
• Regulaarsed kontrollid;
• Kehakaalu kontroll, vere kolesteroolitase;
• Madala kolesterooli tervisliku toitumise järgimine.

Selle väljatöötamise alguses tuvastatud ja käitatav aneurüsm on parim viis aordi rebenemise vältimiseks.

Prognoos

Aordi rebend on niigi salakavala ja ettearvamatu haiguse - aneurüsmi - tohutu komplikatsioon. Aort on peamine veresoon, mis annab verd kõigile elunditele ja süsteemidele. See peamine arter pärineb südamest ja kulgeb rindkere ja kõhuõõnde keskmises osas, läbides end kõrge rõhu all tohutu veremahuga. Selle laeva terviklikkuse (rebenemise) rikkumine võib kutsuda esile eluohtliku hemorraagia. Aneurüsm ise ei ole sageli iseenesest teadlik ja seda tuvastatakse tavapäraste ennetavate uuringute ajal juhuslikult.

Rebenemisriskid on eriti suurtes ja kiiresti laienevate aneurüsmide osas: sellistes olukordades tuleks operatsiooni tõsiselt kaaluda, isegi kiiresti. Aordi rebenemise erakorraline operatsioon on palju suurem suremuse risk. Lisaks sureb enamik rebenenud aneurüsmidega patsiente enne arstide saabumist.

Surma põhjus rebenenud aordi aneurüsmis

Kui aneurüsm rebeneb, tuleb abi pakkuda mitte ainult kiiresti, vaid kiiresti ning see on eranditult kirurgiline sekkumine. Ilma viivitamatu operatsioonita toimub massiline verekaotus ja tagajärjel surm. Enamik patsiente sureb enne meditsiiniasutusse jõudmist. Kuid pärast kirurgilist ravi ellujäämisvõimalusi ei ole ka sada protsenti.

Massiivse verekaotusega kaasneb tsirkuleeriva veremahu järsk langus, hüpoksilise ja hüpokseemilise oleku, hüpotensiooni, verevarustuse järsu defitsiidi järgnev areng siseorganitele ja metaboolse atsidoosi suurenemise korral. Võib tekkida ka DIC.

Juba verekaotuse kiirusega 150 ml minutis toimub surmav tulemus 15-20 minuti jooksul. Aordi aneurüsmi rebendiga kaasneb elundite verevarustuse puudumine nende normaalseks tööks, hemorraagilise šoki arendamine, teadvuse kaotus, südameseiskus.