Aordi aneurüsmi rebend

Isegi aordi aneurüsmi arengu dünaamika regulaarse jälgimise korral on patoloogilise protsessi kulgu võimatu ette ennustada. Kahjuks tekivad tüsistused üsna sageli ja probleemi saab täielikult kõrvaldada ainult operatsiooniga. Kõige raskem ja ebasoodsam tagajärg võib olla aordi aneurüsmi rebend. Kui arteri muutunud segment suureneb kiirusega 5 mm aastas ja veresoone läbimõõt ületab 45 mm, suureneb selle tüsistuse tekkimise oht järsult, mis on näidustus kirurgiliseks sekkumiseks.

Epidemioloogia

Aordi aneurüsmi rebend esineb umbes ühel kümnest tuhandest hospitaliseeritud patsiendist (teistel andmetel - aneurüsmi rebend esineb 6 juhul 100 tuhande inimese kohta aastas). Kuid me peaksime arvestama asjaoluga, et rohkem patsiente sureb enne haiglaravi.

Eakatel ja naistel on prognoos sagedaste ebatüüpiliste ilmingute ja hilise diagnoosimise tõttu ebasoodsam.

Aneurüsmi rebendi kõige levinum riskitegur on arteriaalne hüpertensioon, mida diagnoositakse 70% patsientidest. Aneurüsmirebendiga vastuvõetute keskmine vanus on 62-64 aastat, kellest mehi on umbes 65%.

Ligikaudu kaks kihistumise juhtumit leitakse 800 surmajärgse tervisekontrolli (lahkamise) kohta, kümme juhtumit 1000 äkksurmaga inimese kohta ja kuni 4% südame-veresoonkonna häiretest põhjustatud surmajuhtudest.

Arstiabi puudumisel on kihistumisega patsientide varase suremuse määr hinnanguliselt 1% tunnis - see tähendab, et iga sajast sureb üks patsient - esimese 24 tunni jooksul, kuni 75% sureb 14 päeva jooksul ja üle 90% sureb mitme kuu jooksul.

Aordi aneurüsmi rebend esineb sagedamini vanuses 60–70 eluaastat, meespopulatsioonis sagedamini kui naistel. [1]

Põhjused aordi aneurüsmi rebend.

Aordi aneurüsmi rebendi kõige levinum põhjus on kõrge vererõhk, mida täheldatakse 75-85% selle patoloogiaga patsientidest. Kaasasündinud haigused, mis võivad viia rebenemiseni, on Marfani, Ehlers-Danlosi, Turneri sündroomid, samuti kaasasündinud kahekõrvaline aordiklapp, aordi koarktatsioon, hiidrakuline aortiit, korduv polükondriit.

Rasedatel naistel, eriti alla 40-aastastel patsientidel, on esinenud aneurüsmi rebenemist, enamasti raseduse kolmandal trimestril. Nagu äge müokardiinfarkt ja äkksurma sündroom, järgib aordirebend hooajalist ja ööpäevast rütmi, kusjuures kõige rohkem juhtumeid esineb talvel ja hommikutundidel (4–5 hommikul). Seda seost seletatakse vererõhuindeksite füsioloogiliste muutustega. [2]

Aordi aneurüsmi rebend raskendab selliseid kaasasündinud kõrvalekaldeid:

• Aordi veresoone koarktatsioon;
• Marfani tõbi, jne.

Võib toimida omandatud patoloogiate tüsistustena:

• aortiit;
• aordi ateroskleroos, hüpertensioon;
• suletud rindkere muljumine;
• raseduse tokseemia jne.

Kirjeldatakse arteriaalset dissektsiooni koos edasise arteri rebendiga pärast meditsiinilisi manipulatsioone, eriti pärast peamise veresoone või selle harude kanüülimist, vastupulsatsiooniseadme sisestamist. Iatrogeenne dissektsioon koos rebendiga on iseloomulik eakatele patsientidele ja seda avastatakse sagedamini märgatavate aterosklerootiliste muutuste taustal.

Enamikul juhtudel tuleneb rebend aordi dissektsioonist, mis omakorda on põhjustatud kandja degeneratsioonist. Aneurüsmid tekivad ateroskleroosiga seotud degeneratiivsete protsesside tagajärjel või reaktsioonina arteriseina struktuursetele häiretele koos kudede metalloproteinaaside taseme muutustega.

Riskitegurid

Peamised riskitegurid:

• geneetika (kui meessoost lähisugulastel on olnud aneurüsme koos rebendiga või ilma);
• kardiovaskulaarsed patoloogiad (arteriaalne hüpertensioon, südame isheemiatõbi, südamedefektid, müokardiinfarkt, arteriaalsed stenoosid);
• lipoproteiinide taseme rikkumine veres, progresseeruv ateroskleroos.

Muud riskitegurid hõlmavad järgmist:

• aordi või aordiklapi häirete ajalugu;
• ebasoodne pärilik ajalugu mis tahes aordipatoloogiate osas;
• läbinud koronaarkirurgilisi sekkumisi;
• suitsetamine, narkootikumide (eelkõige amfetamiin, kokaiin) tarbimine;
• rindkere muljumised;
• liiklusõnnetused.

Patoloogiliste anatoomiliste andmete kohaselt esines mootorsõidukiõnnetuse tagajärjel hukkunud isikutel aordirebendit 20% juhtudest. [3]

Pathogenesis

Arteri sisemise kihi rebenemisel moodustub aneurüsmi dissektsioon. Survega surutud veri tungib läbi selle rebenemise ja koorub maha keskmise aordi kesta. Verejooks võib olla suunatud piki veresoone kulgu: sellises olukorras ummistab hematoom ühe haru – aordikaarest soole arteriaalsete veresoonteni. Retrograadne irdumine mõjutab negatiivselt aordiklapi klappide tugevust ja selle ebapiisavat funktsioneerimist. Vale kanali moodustumine toimub keskmise aordi ümbrise välimises osas. Välissein on ainult ¼ aordi seina algsest paksusest. See areng on kõige sagedasem veresoonte rebenemise mehhanism dissekteeriva aneurüsmiga patsientidel.

Rebend aordikaare piirkonnas kandub peamiselt mediastiinumiõõnde, laskuva aordi rebend - vasakusse pleuraõõnde ja kõhuaordi rebend - retroperitoneaalsesse piirkonda.

Kuna parietaalne perikardi ühendub tõusva aordiga, mis on proksimaalne õlavarre tüve väljalaskeavaga, võib mis tahes tõusva segmendi rebend esile kutsuda perikardi tamponaadi.

Ligikaudu 70% juhtudest esineb rebend tõusvas aordis, 10% juhtudest haarab kaar ja 20% juhtudest langeb aordi. Kõhuaordi rebend on kõige harvem.

Dissekteeriv aneurüsm moodustub valdavalt pärast sisemise aordikihi purunemist või venitamist intramuraalse hemorraagia taustal. Sisemise kihi purunemise põhjuseks on sagedamini suurenenud surve ja/või veresoone venitamine. Verevoolu pideva pulsatsiooni mõjul eralduvad veresoonte kihid.

Tõusev aort võib rebeneda erinevates kohtades:

• 60% juhtudest esineb kumera pinna rebend;
• 30% juhtudest - distaalse segmendi rebend vasakust subklaviaarterist;
• 10% juhtudest aordikaare rebend.

Vähem kui 10% patsientidest esineb spontaanseid rebendeid.

Patoloogias klassifitseeritakse järgmised patoloogia kulgu variandid:

1. Aordi rebend toimub ilma dissektsioonita.
2. Sisemised aordikihid on rebenenud, kihid eraldatakse verevooluga ja seejärel tungib seinasisene hemorraagia aordi ümbritsevatesse kudedesse.
3. Hematoom rebeneb aordi luumenisse ja moodustub krooniline dissekteeriv aneurüsm.
4. Moodustub seinasisene hematoom koos rebenemisohuga.

Häire keerukus seisneb selles, et aordi aneurüsm ise võib eksisteerida mitu aastat ilma ilmsete sümptomiteta. Samal ajal on tüsistuse tekke oht olemas peaaegu iga minut. Aneurüsmi rebend põhjustab tõsist verejooksu, mis enamasti lõpeb surmaga. Isegi kõrgeima meditsiinilise võimekusega riikides on haiglaeelne suremus kuni 40% ja operatsioonijärgses staadiumis kuni 60%.

Sümptomid aordi aneurüsmi rebend.

Aordi aneurüsmi rebenemise kliiniline pilt sisaldab tavaliselt järgmisi sümptomeid:

• äkiline terav valu rinnus või kõhus (olenevalt sellest, milline aordi osa on kahjustatud);
• vererõhu näitude järsk langus;
• raske südamepekslemine;
• äkiline õhupuudus;
• naha liviidsus;
• motoorne ja kõne stuupor;
• Suurenenud higistamine (külm, niiske higi);
• iiveldus, oksendamine;
• tugev pearinglus;
• hägustumine ja teadvusekaotus.

Aordi dissekteeriva aneurüsmi rebend on veresoone järkjärgulise kihtideks eraldumise viimane etapp, kusjuures verevoolu tõttu puruneb viimane välimine kiht. Spetsialistid märgivad, et rebenemise peatset lähenemist saab paljudel juhtudel tuvastada juba ammu enne tüsistuse tekkimist. Seega kaebavad mõned patsiendid püsiva valu (rinnus, kõhus, seljas - sõltuvalt eraldumise lokaliseerimisest), vererõhu tõusu, valede stenokardiahoogude üle, mida ei saa ravida. Kui nende probleemidega õigeaegselt pöörduda pädeva kardioloogi poole, on võimalik päästa mitte ainult aneurüsmiga patsiendi tervist, vaid ka elu.

Kõhuaordi aneurüsmi rebend, kõhuaordi aneurüsmi rebend on identsed mõisted, mis näitavad laskuva aordisoone suure lõigu terviklikkuse rikkumist selle diafragmaga ristumisalast allpool. Tüsistuste ohu korral tunneb patsient tuima, kuid süvenevat valu kõhus või roiete all. Sageli on tunda tuikavat või pulseerivat valu. Rebenemise hetkel märgitakse kõik tõsise sisemise verejooksu tunnused. Samal ajal vähendab isegi mõnesekundiline hilinemine oluliselt patsiendi eluvõimalusi.

Rindkere aordi aneurüsmi rebend järgib sama põhimõtet:

• terav, "rebiv" valu rinnus;
• hemorraagilise šoki sümptomatoloogia (äkiline nõrkus, pearinglus, iiveldus, suukuivus, silmade tumenemine, hägustumine ja teadvusekaotus).

Terav valu võib ulatuda seljale, õlgadele ja kõhule. Paljudel juhtudel kulgeb patoloogia nagu äge infarkt, mesenteriaalne tromboos, kopsuemboolia, mis nõuab hoolikat ja samal ajal kiiret diferentseerumist.

Tõusva rindkere aordi aneurüsmi rebend ilmneb ka sisemise verejooksu tunnustega:

• järsk (kokkuvarisenud) nõrkus;
• minestamine (kokkuvarisemine);
• kahvatu, sinine nahk;
• vererõhu näitude langus (sõna otseses mõttes "silmade ees");
• suurenenud südame löögisagedus.

Rebenemise tunnuste intensiivsus koguneb peaaegu kohe: surmaga lõppenud verekaotus ei ole kaugeltki alati õigeaegselt täiendatud või verejooksu peatada. Seetõttu lõpeb probleem sageli surmava tulemusega.

Aordikaare aneurüsmi rebendiga kaasneb massiline vere vabanemine pleura või perikardi õõnsusse. Rinnaku taga on tugev valu, mis kiirgub kaela, õlgadesse, kätesse, selga, abaluude. Võimalik verine oksendamine, vere köhimine. Patsient kaotab teadvuse ja sureb kiiresti, kui abi ei anta.

Tüsistused ja tagajärjed

Aordi aneurüsmi rebend on isegi õigeaegse kirurgilise sekkumise korral seotud kõrge suremuse ja sama suure kõrvaltoimete ja tüsistuste esinemissagedusega. Erinevate andmete kohaselt ulatub suremus 60-80% -ni.

Täiendavat ohtu kujutavad endast sellised tüsistused, mis kujutavad otsest ohtu patsiendi elule - need on kardiovaskulaarsed ja hingamisteede tüsistused, seedetrakti ja alajäsemete isheemia, trombemboolia, sektsiooni sündroom. Need häired on tüüpilised haiglas ja operatsioonijärgsel perioodil.

Hoolimata asjaolust, et erakorraliste ja kriitiliste seisundite ravimeetmete kvaliteeti regulaarselt parandatakse ja täiustatakse, on ägeda aneurüsmirebendi ravi tulemused jätkuvalt ebarahuldaval tasemel. See punkt kehtib eriti piirkondade kohta, kus puuduvad spetsiaalsed vaskulaarsed keskused ja spetsiaalse varustusega haiglad ning kvalifitseeritud kirurgi- ja anestesioloogiapersonal.

Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on isheemiline koliit ja veresoonte emboolia. Kõige ohtlikumad eluohtlikud häired on äge neerupuudulikkus, kopsupõletik ja haavainfektsioon.

Diagnostika aordi aneurüsmi rebend.

Diagnostiline manipuleerimine viiakse kohe läbi kirurgiliste võimalustega asutuses. Eristage teiste sisemise valu ja massilise verekaotuse tõenäoliste põhjustega. Vaja on järgmisi leide:

• Laboratoorsed testid:
  • Veregrupi, Rh faktori määramine;
  • trombotsüütide taseme hindamine;
  • trombotsüütide agregatsiooni funktsiooni hindamine;
  • plasma hemostaasi uuring;
  • fibrinolüüsi uuring.
• Instrumentaalset diagnostikat esindavad pildiuuringud (angio-kompuutertomograafia, transösofageaalne ehhokardiograafia, rindkere radiograafia, magnetresonantstomograafia).

Diferentseeritud diagnoos

Kui diagnoos tuvastab säilinud seinaga arteri patoloogilise laienemise ja patsient märgib terava valu ilmnemist, võib kahtlustada aordi aneurüsmi piiratud rebendit. Sellises olukorras on suur oht edasiseks rebenemiseks, millele tavaliselt viitab valusündroomi kordumine või püsimine, vedeliku kogunemine kõhu- või pleuraõõnde.

Visualiseerimise ajal on aordi aneurüsmi rebend sageli raske eristada piiratud rebendist. See erineb vaba seina terviklikkuse rikkumisest, mille käigus hävivad kõik seinakihid ja moodustub massiivne hematoom: piiratud rebendit koos valeaneurüsmi moodustumisega või ilma selleta iseloomustab perivaskulaarse hematoomi moodustumine, mis " peidab end periaordistruktuuride – eelkõige pleura, südamepauna, mediastiinumi, retroperitoneaalse ruumi või lähedalasuvate elundite – taha. Piiratud aordirebendiga patsiente iseloomustab stabiilne hemodünaamika.

Ravi aordi aneurüsmi rebend.

Aordi aneurüsmi rebend on erakorralise operatsiooni absoluutne näidustus. Rebenemise kahtluse korral tuleb viivitamatult kutsuda kiirabi meeskond: igasugune viivitus maksab patsiendi elu.

Enne parameedikute saabumist tuleb järgida järgmisi samme:

• patsient tuleb asetada horisontaalasendisse, peatoe tõstmine;
• me vajame täielikku puhkust, ilma igasuguse liikumiseta;
• Enne kiirabi saabumist on vaja patsiendiga pidevalt rääkida, võimalusel teda rahustada, vältides paanika- ja šokihoogude tekkimist;
• Mitte mingil juhul ei tohi ohvrile süüa ega juua pakkuda;
• Valu vähendamiseks on patsiendile lubatud anda nitroglütseriini tablett.

Esmaabi osutab haiglaravi taustal kirurgilise osakonna südameelustamise meeskond ja see hõlmab:

• Valu kontroll (manustada mitte-narkootilisi ja narkootilisi analgeetikume (Promedol, Morphine, Omnopon);
• šoki juhtimine (kardiopulmonaalne elustamine);
• vererõhu normaliseerimine.

Ravimid

Erakorraline abi aneurüsmi rebendi korral hõlmab patsiendi erakorralist kohaletoimetamist spetsialiseeritud kirurgiasutusse erakorraliseks operatsiooniks. Samal ajal tagage kristalloidilahuste (ligikaudu 3 ml 1 ml verekaotuse kohta) või kolloidlahuste (ligikaudu 1 ml 1 ml verekaotuse kohta) jõuline manustamine, kuid ainult seni, kuni on võimalik manustada punaverepreparaati. rakud. Määrake veregrupp, ülekantud punaliblede mass, universaaldoonori veri või vastava rühma preparaat. Jälgige hematokriti, mitte lubades sellel langeda alla 30%. Lisaks erütrotsüütide massile ülekantud värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide kontsentraat ja krüopretsipitaat. Trombokontsentraati kasutatakse juhul, kui trombotsüütide arv on alla 50 tuhande / μl, ja krüosadet koguses 1 ühik / 10 kg m. t. fibrinogeeni kontsentratsioonil alla 1,5 g / l. Transfundeerige 1 ühik värskelt külmutatud plasmat ja 1 ühik trombokontsentraati iga vere punaliblede massiühiku kohta.

Kontrollige kehatemperatuuri, korrigeerige atsidoosi ja hüpokaltseemiat. Võimalik on kasutada traneksaamhapet (intravenoosselt, küllastusannuses 1 g 10 minutit, edasi vastavalt näidustustele), verekomponentide ülekannet, rekombinantse aktiveeritud VII faktori kasutamist.

Kirurgiline ravi

Aordi aneurüsmi rebenemise korral kasutatavate kirurgiliste sekkumiste eripära on see, et need tehakse võimalikult kiiresti, kuna iga viivitusminut suurendab oluliselt surmava tulemuse tõenäosust. Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks praktiliselt puudub ja sõltumata tingimustest ei tohiks manipuleerimise algust edasi lükata. Oluline on tagada venoosne juurdepääs (mis tahes tüüpi - perifeerne, tsentraalne venoosne) ning alustada infusiooni- ja transfusioonravi. Kui esialgne süstoolne rõhk on alla 70 mm Hg, siis enne induktsioonanesteesiat tehakse norepinefriini infusioon süstoolse rõhuni 80-90 mm Hg. Antibiootikumide profülaktikat esindavad 2-3 põlvkonna tsefalosporiinid.

Selle käigus jälgitakse vererõhku, südame löögisagedust, hapniku küllastumist, elektrokardiogrammi, diureesi, hemoglobiini taset, INR-i, APTV-d, fibrinogeeni ja trombotsüütide arvu.

Võib teha järgmisi toiminguid:

• Aordiklapi ekstsisioonioperatsioon aordiklapi ja tõusva aordi proteesiga ühe kombineeritud implantaadiga.
• Suprakoronaarne aordi protees.

Aordi aneurüsmi rebendi operatsioon on pikk, töömahukas ja seda tehakse suure verekaotuse taustal. Seda tehakse kunstliku tsirkulatsiooni tingimustes. Erilise ettevaatusega tagage sekkumise ajal südamelihase kaitse, kasutades kardiopleegilisi ja alternatiivseid soolalahuseid. Patsient on hüpotermiline, mis suure verekaotuse ja pikaajalise kunstliku vereringe taustal põhjustab palju operatsioonijärgseid tüsistusi, sealhulgas DIC-i arengut.

Kaela ja pea veresoonte reimplantatsiooniga proteesides peatub vereringe täielikult ja aju retrograadne perfusioon toimub sisemiste kägiveenide kaudu. Sel juhul on aju kaitstud sügava hüpotermia tagamisega kuni 12-14°C ja selliste ravimite manustamisega nagu Seduxen, Propofol (vähendavad aju hapnikutarbimist). Pikaajaline ja retrograadne perfusioon, vereringe pärssimine ei saa soodsalt mõjutada kesknärvisüsteemi funktsionaalsust, mistõttu on operatsioonijärgsete tüsistuste protsent üsna kõrge.

Laskuva rindkere aordi rebendi sekkumise ajal tehakse protees koos roietevaheliste veresoonte implantaadiga implantaadile. Üks operatsiooni iseärasusi on proteesipaigalduspiirkonnast möödasõit täieliku verevoolu seiskumise ja retrograadse ajuperfusiooniga. Tehakse ühe kopsu intubatsioon ja ajukaitse.

Ärahoidmine

Aneurüsmi rebenemist saab vältida, kui probleem avastatakse ja ravitakse õigeaegselt, ootamata tüsistuse tekkimist. Aneurüsme saab ravida ainult operatsiooniga: konservatiivne ravi on sümptomaatiline ja võib patsiendi elukvaliteeti ainult veidi parandada ilma patoloogiat kõrvaldamata. Operatsiooni saab teha klassikalisel viisil – õõnsussekkumisena või endoproteesimise teel.

Aordi aneurüsmiga patsientide oskuslik kirurgiline ravi on enamikul juhtudel ohutu, eriti noorte patsientide puhul. Kirurgilise sekkumise ajal kinnitatakse aordiveresoon patoloogiliselt muutunud ala all ja kohal, asendades aneurüsmipiirkonna polüesterlõikega.

Perioperatiivsete tüsistuste (südame- ja hingamisteede tüsistused, operatsioonijärgsed herniad, jäsemete halvatus ja surm) risk on suurem eakatel patsientidel. Endovaskulaarset ravi siirdatava stendiga peetakse selliste patsientide jaoks ohutumaks protseduuriks.

Muud kohustuslikud ennetusmeetmed aneurüsmi rebenemise vältimiseks on järgmised:

• suitsetamisest loobumine;
• vererõhu näitude regulaarne jälgimine;
• regulaarsed kontrollid;
• kehakaalu, vere kolesteroolitaseme kontroll;
• Madala kolesteroolisisaldusega tervisliku toitumise järgimine.

Varajases arengujärgus avastatud ja opereeritud aneurüsm on parim viis aordirebendi ärahoidmiseks.

Prognoos

Aordi rebend on niigi salakavala ja ettearvamatu haiguse - aneurüsmi - kohutav tüsistus. Aort on peamine veresoon, mis varustab verega kõiki elundeid ja süsteeme. See peamine arter pärineb südamest ja kulgeb rindkere ja kõhuõõne keskosas, läbides kõrge rõhu all tohutu hulga verd. Selle anuma terviklikkuse rikkumine (rebend) võib esile kutsuda eluohtliku hemorraagia. Aneurüsm ise ei ole sageli endast praktiliselt teadlik ja avastatakse juhuslikult rutiinsete ennetavate uuringute käigus.

Rebenemisoht on eriti suur suurte ja kiiresti suurenevate aneurüsmide korral: sellistes olukordades tuleks tõsiselt kaaluda, isegi kiireloomuliselt, operatsioonile. Aordirebendi erakorralise operatsiooniga kaasneb palju suurem suremuse risk. Pealegi sureb enamik aneurüsmirebendiga patsiente enne arstide saabumist.

Surma põhjus aordi aneurüsmi rebendi korral

Kui aneurüsm rebeneb, tuleb abi anda mitte lihtsalt kiiresti, vaid kiiresti ja see on eranditult kirurgiline sekkumine. Ilma kohese operatsioonita on suur verekaotus ja selle tagajärjel surm. Enamik patsiente sureb enne meditsiiniasutusse jõudmist. Kuid ka ellujäämisvõimalused pärast kirurgilist ravi pole sada protsenti.

Massilise verekaotusega kaasneb ringleva vere mahu järsk vähenemine, sellele järgnev hüpoksilise ja hüpokseemilise seisundi areng, hüpotensioon, siseorganite verevarustuse järsk defitsiit ja metaboolse atsidoosi suurenemine. Samuti võib tekkida DIC.

Juba verekaotuse kiirusega 150 ml minutis saabub surmav tulemus 15-20 minuti jooksul. Aordi aneurüsmi rebendiga kaasneb elundite verevarustuse puudumine nende normaalseks tööks, hemorraagilise šoki teke, teadvusekaotus, südameseiskus.