Äge aneurüsm müokardiinfarkti korral

Südame aneurüsm on südame nõrgestatud piirkonna lokaalne punnis. See areneb kõige sagedamini müokardiinfarkti ägedate aneurüsmide korral, mis on harvem põhjustatud traumast, infektsioonist, kaasasündinud anomaaliatest. Enamikul patsientidest on probleem valdavalt transmuraalse südamelihase infarkti tüsistusena. Ägedast aneurüsmist räägitakse juhul, kui patoloogia areng toimus esimese 14 päeva jooksul alates selle hetkest. müokardiinfarkt. [1]

Epidemioloogia

Müokardiinfarktid esinevad sagedamini hommikuti. Rünnakule eelneb sageli tõsine vaimne šokk või füüsiline ülekoormus, väsimus või vererõhu tõus. Äge aneurüsm kuulub südameinfarkti varajaste tagajärgede kategooriasse, see võib areneda esimestel tundidel pärast rünnaku algust. Sellise tüsistuse arengu sagedus on 15-20% (erinevatel andmetel - 9 kuni 34%), kõige sagedamini esineb vasaku vatsakese hõrenemine ja pundumine. Patoloogia on põhjustatud ulatuslikust müokardi kahjustusest ja on tihedalt seotud keha taustseisundiga esimestel päevadel pärast infarkti.

Üldiselt ei lisa maailma kardiovaskulaarsete patoloogiate statistika optimismi: igal aastal sureb südamehaigustesse umbes seitseteist miljonit inimest. Kuni 50-60 eluaastani haigestuvad valdavalt mehed (5-7 korda sagedamini), pärast 60. eluaastat on olukord võrdsustatud: nii mehed kui naised haigestuvad ligikaudu ühesuguse sagedusega. Ulatuslikumaid transmuraalseid infarkte täheldatakse enne 40. eluaastat.

Müokardiinfarkti ägedate aneurüsmide suremus on väga kõrge ja ulatub mõnikord 80-85% -ni. Viieaastase jälgimisperioodi konservatiivse ravi taustal oli elulemus umbes 15-20%. [2]

Põhjused aneurüsmid müokardiinfarkti korral.

Ägeda aneurüsmi moodustumise peamine põhjus on müokardiinfarkt ise. Eelsoodumusteks on soovitatud raviskeemi rikkumine haiguse esimesest päevast, samaaegne kõrge vererõhk jne. Mõnikord võivad patoloogilised koemuutused olla põhjustatud varem tekkinud põhjustest:

• suur füüsiline koormus pika aja jooksul;
• vererõhu näitude püsiv, süstemaatiline tõus;
• infektsioonid, eriti süüfilis, krooniline tonsilliit, mikroobne endokardiit;
• välismõjud, traumad, sealhulgas rindkere muljumised, südamevigastused, kõrguselt kukkumised ja mootorsõidukiõnnetused.

Südameinfarkti kõige levinum põhjus on ateroskleroos ja koronaarsoonte ummistus verehüübe võiaterosklerootiline kasv (naast). Harvem on "süüdlased". emboolia või veresoonte spasm. [3]

Riskitegurid

Ägeda aneurüsmi ja müokardiinfarkti teket soodustavad tegurid on järgmised:

• süstemaatiliselt kõrge vererõhk;
• kõrgenenud vere kolesteroolitase;
• suitsetamine, narkomaania, alkoholism;
• hüpodünaamia;
• diabeet, kõrge veresuhkur;
• ülekaalulisus, kõhupiirkonna rasvumine;
• pärilik eelsoodumus;
• stress ja tõsine emotsionaalne stress;
• naistel menopaus;
• vanus pärast 60 aastat;
• nakkuslikud patoloogiad (süüfilis, stafülokoki ja streptokoki infektsioon);
• Võttes stenokardia;
• toitumisvead.

Pathogenesis

Ägeda infarktijärgse aneurüsmi moodustumine toimub müokardiinfarkti ägedal perioodil. Eelduseks on peamiselt järgmised tegurid:

• puhkekäitumise puudumine;
• vererõhu tõus ägeda perioodi jooksul;
• kortikosteroidravimite kasutamine.

Patogeneetilises aspektis eristatakse selliseid aneurüsmi vorme:

• Hajus - kujutatud kudede armistumise tsooniga, mis järk-järgult liigub normaalse südamelihase piirkonda.
• Mesenteriaalne – sellel on kael, mis laieneb, moodustades mesenteriaalse õõnsuse.
• Dissekteerimine - moodustub endokardi kahjustuse tagajärjel, millega kaasneb bursa moodustumine südamelihase paksuses epikardi all.

Enamikul juhtudest moodustub äge aneurüsm vasaku vatsakese eesmises või anterolateraalses seinas või vasaku vatsakese tipus. 40% juhtudest täheldatakse moodustunud õõnsuse tromboosi. Bursa seintes on tromboendokardiidi tüübi põletikulised muutused. Pikaajalise patoloogia korral tuvastatakse kaltsinoosi piirkonnad. [4]

Sümptomid aneurüsmid müokardiinfarkti korral.

Müokardiinfarkti ägedat aneurüsmi iseloomustavad järgmised sümptomid:

• suurenev nõrkus;
• hingamisteede häired nagu südame astma või kopsuturse;
• pikaajaline palavikuline seisund;
• suurenenud higistamine;
• ebaregulaarne südamerütm (lühenemine, südame löögisageduse tõus, ekstrasüstolid, ummistused, kodade ja vatsakeste virvendus).

Esimesi märke on sageli raske kindlaks teha, kuna äge aneurüsm "peidab" teiste koronaarpatoloogiate taha ja sellega kaasneb südamehaiguste üldine sümptomatoloogia. [5]Võimalik on ilmuda:

• südamevalu;
• ebamugavustunne rinnaku taga;
• õhupuudus, südamepekslemine;
• pearinglus, minestushood;
• perifeerne turse;
• õhupuuduse tunne.

Müokardiinfarkti ägeda aneurüsmi diagnoosib kardioloog.

Etapid

Müokardiinfarkti aneurüsm võib kulgeda erinevalt, mis sõltub patoloogilise protsessi staadiumist:

• Äge staadium määratakse 14-päevase perioodiga alates infarkti algusest;
• Subakuutne staadium määratakse perioodiga 15 kuni 42 päeva pärast müokardiinfarkti, millega tavaliselt kaasneb armkoe moodustumine;
• Kroonilises staadiumis on diagnoosiplaanis teatud raskused, mida iseloomustavad ägeda südamepuudulikkuse tunnused.

Vormid

Müokardiinfarkti ägedad aneurüsmid võivad olla erineva konfiguratsiooniga:

• Võrgusilmakujuline (ümar, laia südamelihase põhjaga).
• Seenekujuline (kitsas kael vastu üsna suurt punni).
• Dissekteerimine (iseloomustab mitu müokardi ühes piirkonnas esinevat punni).
• Hajus (täheldatakse piklikku kühmu ja tassilaadset lohku selles).

Struktuurselt eristavad nad:

• Tõeline äge aneurüsm, mis on armistunud või nekrootilise koe laienemine müokardi seinal;
• vale aneurüsm - müokardi kahjustusest moodustunud defekt;
• Funktsionaalne aneurüsm on normaalse müokardi modifitseeritud osa.

Tüsistused ja tagajärjed

Kuna müokardiinfarkt ise on patoloogiline protsess, mis põhjustab elutähtsa organi otseseid kahjustusi, muutub äge aneurüsm juba tüsistusteks. Muude võimalike tüsistuste hulgas:

• insult, korduv südameatakk;
• südamepuudulikkus;
• südame rütmihäired;
• suurenenud vererõhk;
• vatsakeste virvendus;
• aneurüsm rebenes.

Ventrikulaarne fibrillatsioon ja aneurüsmi rebend lühikese aja jooksul võivad põhjustada patsiendi surma, kuna need nõuavad ventilaatori erakorralist kasutamist ja elektrilööki.

Kui ilmnevad muud tüsistused, on ette nähtud ravimteraapia, mis aitab taastada südame rütmi ja vererõhku. Väga oluline on järgida ranget voodirežiimi, mitte lubada vaimset stressi kuni seisundi püsiva paranemiseni.

Müokardiinfarkti äge aneurüsm on kõige raskem seisund, mis võib lühikese aja jooksul põhjustada patsiendi surma. Teiste tüsistuste samaaegne areng halvendab oluliselt ellujäämise prognoosi. [6]

Diagnostika aneurüsmid müokardiinfarkti korral.

Müokardiinfarkti ägeda aneurüsmi diagnoosimist teostab kardioloog. Diagnoos tehakse pärast patsiendi uurimist ja teabe saamist pärast kõiki laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid. Õigeaegsed ja asjatundlikud diagnostilised meetmed võivad vältida kõige ohtlikumaid tüsistusi, sealhulgas surmava tulemuse ennetamist.

Ägeda aneurüsmi diagnoosimise peamised meetodid põhinevad kliiniliste ja funktsionaalsete tunnuste määramisel. Pärast anamneesi kogumist määrab arst üldise kliinilise vere- ja uriinianalüüsi, mis võimaldab tuvastada kaasuvaid patoloogiaid, mis võivad mõjutada ägeda aneurüsmi arengut ja kulgu.

Järgmisena vajab patsient traditsioonilist instrumentaalset diagnostikat:

• elektrokardiograafia - aitab tuvastada müokardiinfarkti mustrit;
• magnetresonantstomograafia - annab teavet ägeda aneurüsmi asukoha ja suuruse kohta;
• ultraheli - aitab visuaalselt uurida patoloogiliselt muutunud piirkondi, välja selgitada konfiguratsiooni;
• EchoCG - võimaldab määrata probleemse piirkonna struktuursed omadused, tuvastada trombid;
• Ventrikulograafia - annab teavet punni asukoha ja suuruse, samuti kontraktsioonide olemasolu või puudumise kohta selles.

EKG-pilt on mittespetsiifiline: määratakse ägeda transmuraalse müokardiinfarkti püsivad nähud, võimalikud on rütmihäired (sagedamini ventrikulaarne ekstrasüstool) ja juhtivuse häired (vasaku kimbu blokaad).

Südamelihase elujõulisuse astet patoloogilise kühmu piirkonnas saab määrata stressi ehhoCG ja PET abil.

Kompleksne ja terviklik diagnostiline lähenemine aitab välja selgitada kõik kahjustatud kudede deformatsiooni üksikasjad ning seejärel määrata selge ja eduka ravi. Patsient ei tohiks keelduda diagnoosimisest, sest see patoloogia ei talu viivitamist: hõreneva seina purunemise ja sellele järgneva surmava tulemuse oht on liiga suur. [7]

Diferentseeritud diagnoos

Eristage müokardiinfarkti ägedat aneurüsmi järgmiste patoloogiatega:

• Tseloomiline perikardi tsüst - sageli on asümptomaatiline kulg ja see tuvastatakse ainult profülaktilise fluorograafia käigus; võivad kaasneda polümorfsed mittespetsiifilised ilmingud.
• Mitraal-südame defekt - millega kaasneb vasaku aatriumi ülekoormus ja väike vereringe, mis väljendub hingelduses.
• Mediastiinumi kasvaja - võib maskeerida mitte ainult aneurüsmina, vaid ka bronhiidi või kopsupõletikuna ning on esimestel etappidel asümptomaatiline. See tuvastatakse rindkere fluoroskoopia, CT või MRI, positronemissioontomograafia tegemisel. Pahaloomulised kasvajaprotsessid on altid kiirele suurenemisele, metastaaside levikule, näitavad sageli pilti lähedalasuvate elundite ja kudede kokkusurumisest.

Ravi aneurüsmid müokardiinfarkti korral.

Konservatiivne taktika ei suuda täielikult vabaneda ägedatest aneurüsmidest, nii et kui selline diagnoos tehakse, tõstatatakse tingimata kirurgilise ravi küsimus. Peamine tehnika seisneb südameseina kahjustuse kirurgilises resektsioonis ja õmblemises. Mõnedel patsientidel näidatakse kudede tugevdamist polümeerimplantaatidega.

Patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise etapis määrake ravimid, mis normaliseerivad vere hüübimisprotsesse, südameglükosiidid, vahendid vererõhu stabiliseerimiseks, hapnikravi, oksügenobaroteraapia. Nõudke kõige rangemat voodirežiimi. [8]

Suhtelised vastunäidustused kirurgilisele ravile võivad hõlmata:

• Suutmatus patsiendile vajalikku anesteesiat manustada;
• normaalse elujõulise südamelihase puudumine väljaspool aneurüsmi;
• madal südameindeks.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise sekkumise absoluutseks näidustuseks on suur äge aneurüsm, mis ületab 22% vasaku vatsakese mahust, samuti I-IIA staadiumi vereringepuudulikkus.

Operatsiooni põhieesmärk on aneurüsmaalse suurenemise ekstsisioon ja südamelihase revaskulariseerimine. Sekkumine toimub kunstliku tsirkulatsiooniga.

Operatsioon viiakse läbi etappidena:

1. Lõika aneurüsmaalne kühm lahti ja ava vasaku vatsakese õõnsus.
2. Aneurüsmi seinad tükeldatakse.
3. Vasaku vatsakese õõnsus moodustatakse cicatricial õmbluse meetodil.
4. Endokardi õmblemine.
5. Südame sein õmmeldakse tihendite abil pidevate õmblustega.

Pärast kirurgiliste manipulatsioonide lõpetamist eemaldatakse õhk südameõõnsustest, tsirkulatsioon käivitatakse aordiklambri eemaldamisega. Mõne minuti pärast taastub südame aktiivsus. Lisaks võib kasutada vasopressoreid ja inotroopseid aineid, aordisisest ballooni vastupulsatsiooni.

Operatsiooni kõige sagedasemate tüsistuste hulgas on madala väljutuse sündroom. Probleem tekib vasaku vatsakese õõnsuse mahu vähenemise tagajärjel. Ventrikulaarsed arütmiad ja kopsupuudulikkus arenevad mõnevõrra harvemini. [9]Suure riskitegurid operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeks:

• vanas eas;
• erakorraline operatsioon;
• samaaegne mitraalklapi asendamine;
• südamelihase algselt ebarahuldav kontraktiilne aktiivsus (EF alla 30%);
• suurenenud intrapulmonaalne rõhk;
• neerupuudulikkus.

Ärahoidmine

Peamised ennetusmeetmed ägedate südameaneurüsmide tekke vältimiseks on müokardiinfarkti enda ennetamine. Olulised punktid on kolesteroolitaseme, vererõhu ja vere hüübimise kontroll.

Muud sama olulised põhimõtted hõlmavad järgmist:

• toitumisalane korrektsioon koos taimsete toodete, mereandide, kiirtoidu ja valmistoitude, kondiitritoodete ja vorstide, loomsete rasvade ja suures koguses soola tarbimise osakaalu suurendamisega;
• kaalu kontroll;
• suitsetamisest loobumine, alkoholi ja narkootikumide tarvitamine;
• süstemaatilised kontrollid perearsti juures;
• veresuhkru kontroll;
• pärast 40. eluaastat - atsetüülsalitsüülhappe profülaktiline manustamine (vastavalt arsti ettekirjutusele);
• stressitegurite mõju vähendamine, piisava töö-, une- ja puhkerežiimi tagamine.

Müokardiinfarkti äge aneurüsm on tõsine ähvardav seisund. Isegi pärast rünnakut, kui patsient jääb ellu, halveneb tema südamefunktsioon märgatavalt, areneb krooniline südamepuudulikkus. Ainult arstide pädev lähenemine ja radikaalne elustiili muutus hoiab ära ebasoodsate tagajärgede edasise arengu.

Prognoos

Müokardiinfarkti ägeda aneurüsmiga patsientide prognoos on mitmetähenduslik, kuna see sõltub patsiendi üldisest tervislikust seisundist, raviprotseduuride õigeaegsusest ja täielikkusest. Kui aneurüsm rebeneb, halveneb prognoos oluliselt. On andmeid, et viimastel aastatel on selle patoloogia suremus veidi vähenenud.

Prognoostiliselt on palju seotud ka kardiaalse taastusravi kvaliteediga, mille eesmärk on parandada südamefunktsiooni ja patsiendi elukvaliteeti. Oluline on kehalise aktiivsuse õige koordineerimine, kolesterooli ja vererõhu ning kehakaalu kontrolli all hoidmine, stressi ja muude kahjulike tegurite mõju minimeerimine. Paljud patsiendid ei kiirusta terapeutilise võimlemisega tegelema, olles kindlad, et selline tegevus kutsub esile probleemi kordumise. Siiski tuleb mõista, et ülekantud äge aneurüsm müokardiinfarkti korral on näidustus hädavajalikuks, kuid doseeritud füüsiliseks aktiivsuseks. Samal ajal on vaja lõpetada suitsetamine ja alkoholi joomine, järgida spetsiaalset dieeti, võtta raviarsti määratud ravimeid. Selline taktika aitab vältida sekundaarsete kardiovaskulaarsete patoloogiate teket.