Arteriaalne aneurüsm

Teatud haigused või vigastused võivad põhjustada arterite nõrgenemist ja lokaalset laienemist, mille tulemuseks on arteriaalse aneurüsmi moodustumine. Kui see laienemine suureneb, võib veresoone sein rebeneda, mis ähvardab massilist sisemist verejooksu ja surma. Üldjuhul viitab termin arteriaalne aneurüsm arteriseina nõrkusest ja hõrenemisest tingitud punni või õhupallikujulist "punni". [1]

Epidemioloogia

Arteriaalsete aneurüsmide risk suureneb vanusega oluliselt. Seega avastatakse patoloogilisi suurenemisi sagedamini üle 45-50-aastastel patsientidel ja sagedamini meestel. Muude oluliste riskitegurite hulgas peavad eksperdid suitsetamist ja sagedast vererõhu tõusu.

Enamik patsiente on asümptomaatilised, seetõttu räägitakse aneurüsmist sageli kui "viitsütikuga pommist". Patsient ei pruugi aastaid või aastakümneid aru saada, et tal on probleem, ja saab sellest rutiinse ennetava diagnostika käigus kogemata teada. Kuid paljudel juhtudel saab patoloogia olemasolu teada pärast tüsistuste ilmnemist.

See diagnoos sai saatuslikuks paljudele tuntud inimestele – Albert Einsteinile, Charles de Gaulle’ile, Robert Kochile, Andrei Mironovile.

Arterite laienemine võib olla erinevate omaduste ja suurusega. Seega võib aordi muutunud diametraalne luumen olla ebaoluline - kuni 3 cm, keskmine - 5 kuni 7 cm ja hiiglane - ületada infrarenaalse aordiosa läbimõõtu 8-10 korda.

Ainus radikaalne meetod patoloogiast vabanemiseks on kirurgiline sekkumine.

Põhjused arteriaalne aneurüsm

Teadlastele on siiani teadmata, miks arteriaalne aneurüsm areneb mõnel inimesel samade tegurite juuresolekul ja teistel mitte. Patoloogia ilmnemise kõige tõenäolisemad põhjused on siiski õnnestunud välja selgitada. Nii viitavad eksperdid geneetiliselt tingitud veresoonte defektide, erinevate südame-veresoonkonna haiguste, hüpertensiooni, kaasasündinud sidekoepatoloogiate, pahaloomuliste ja aterosklerootiliste protsesside, aga ka traumade kaasamisele.

Raskendavad tegurid võivad hõlmata järgmist:

• nikotiini-, narko- ja alkoholisõltuvus;
• kõrge vere kolesteroolitase;
• sagedane või sügav psühho-emotsionaalne stress;
• Nakkus- ja põletikulised haigused (mikroobne, seen-, viiruslikku päritolu).

Mõned eksperdid räägivad teatud ravimite - eriti hormonaalsete ainete, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite - pikaajalise kasutamise provotseerivast toimest.

Riskitegurid

Arteriaalsete aneurüsmide ilmnemine on seotud veresoonte seina elastsuse ja tugevuse vähenemisega. Arteri nõrgenemist võib seostada kahe kategooria teguritega:

• Arteriaalsete aneurüsmide teket soodustavad tegurid:
  • pärilikkuse ebasoodsad nüansid, arteriaalset lihaskonda mõjutavad kaasasündinud anomaaliad (III tüüpi kollageeni puudulikkus) peamiselt veresoonte kõveruste, hargnemiste, harude kohtades;
  • traumaatilised veresoonte vigastused;
  • bakteriaalsed infektsioonid, mükoosid, kasvajad, mis põhjustavad emboolia arengut;
  • kiirgusega kokkupuude;
  • aterosklerootilised protsessid, veresoonte hüalinoos.
• Otsesed tegurid, mis põhjustavad patoloogilise laienemise teket - eriti kõrge vererõhk.

Pathogenesis

Arteriaalsete aneurüsmide tekke kõige levinumaks teguriks peetakse ainevahetushäiretest tingitud ateroskleroosi, lipiidide fraktsioonide muundamise muutusi, rasvade tasakaaluhäireid. Need patoloogilised protsessid võivad olla kaasasündinud, geneetiliselt määratud või omandatud päritoluga - eriti mõnikord on need maksakahjustuse, endokriinsüsteemi jms tagajärg. Paljudel patsientidel on probleem seletatav toitumishäiretega, mis seisnevad vales ja ebaratsionaalses toitumises.

Lisaks lipiidide tasakaaluhäiretele ja ateroskleroosi tekkele on oluline ka arteriseina kahjustus, mida võib seostada suitsetamise, alkoholi kuritarvitamise, kõrge vererõhu, suhkurtõvega.

Oluline on mõista, et arteriaalsete aneurüsmide teket võivad mõjutada mitmesugused kaasnevad patoloogiad ja tegurid – sealhulgas ebapiisav füüsiline aktiivsus, madal kilpnäärme talitlus.

Arteriaalne aneurüsm võib areneda peaaegu igal arteril, seega võib patoloogiat väljendada koronaar-, aju-, neeru- ja perifeersete veresoonte kahjustuses. Mõnel juhul ei leita patoloogiat ühes anumas, vaid see mõjutab mitut arteriaalset suunda.

Arteriaalse aneurüsmi struktuur

Aneurüsm on patoloogiliselt laienenud arteri piiratud ala, mille seinad hõrenevad. Võimalik on kiirendatud vestibulaarse troma moodustumine ja veresoone kihtide rebenemise oht koos raske verejooksu tekkega suureneb oluliselt.

Aneurüsmi segmendi struktuur on jagatud mitmeks osaks: kael, keha ja kuppel. Kael koosneb kolmest kihist, seega on selle rebend peaaegu võimatu: kael on arteriaalse aneurüsmi tugevaim osa. Kuppel on seevastu kõige nõrgem ja haavatavam osa, kuna see hõlmab ainult ühte sidekoekihti, mis on üsna õhuke.

Normaalne arterisein koosneb kolmest kihist. Need on sisemine endoteeli sein (intima), silelihaste kiht (media) ja välimine sidekoe kiht (adventitia). Aneurüsmaalse nõrgenemise ja veresoonte segmendi laienemise protsessis väheneb kihtide arv: sisemine silelihasmembraan õheneb või kaob, endoteelis toimub subintimaalne rakkude proliferatsioon.

Vale arteriaalne aneurüsm

Termin valearteriaalne aneurüsm viitab sisuliselt hematoomile või arteri mikrokahjustuse tagajärjel tekkinud perivaskulaarses ruumis piiratud hemorraagilisele alale. Hematoomi ümber moodustub tihe sidekoe kapsel, mis meenutab veresoone seina jätkumist.

Enamasti on valepuhang traumaatilise päritoluga (ilmub nüri trauma, nihestuste, kinniste luumurdude, meditsiiniliste manipulatsioonide tagajärjel), kuid võib tekkida ka juba olemasoleva tõelise aneurüsmi taustal.

"Vale" patoloogia ei vähenda mingil juhul selle ohu astet. Vale aneurüsmidega patsientidel tekivad sageli trombemboolilised tüsistused.

Sümptomid arteriaalne aneurüsm

Valdav enamus arteriaalse aneurüsmi juhtudest on asümptomaatilised ja patoloogia avastatakse juhuslikult. Arst võib uurimise käigus tuvastada pulseeriva moodustise või kuulata auskultatsiooni ajal spetsiifilisi helisid. Kuid enamikul patsientidel diagnoositakse arteriaalsed aneurüsmid instrumentaalsete uuringute käigus - näiteks kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia või ultraheli abil.

Esimesed koronaararteri aneurüsmi tunnused: [2]

• valu rinnus (stenokardia sarnane);
• õhupuudus füüsilise tegevusega;
• südame rütmihäired;
• alakeha turse.

Intrakraniaalsed arteriaalsed aneurüsmid [3]manifest:

• peavalud ja pearinglus;
• halvenenud mälu ja keskendumisvõime;
• vaimne alaareng;
• mõttepeetus, isiksuse muutused, intelligentsuse langus.

Alumiste jäsemete arteriaalse aneurüsmi tunnused: [4]

• valulikkus kõndimisel, seismisel;
• külmatunne jäsemetes;
• kahvatus, jalalaba erksus, spastilised lihastõmblused.

Ajuarteri aneurüsmiga kaasnevad järgmised sümptomid:

• näolihaste toonuse rikkumine (valdavalt ühepoolne);
• teravad peavalud;
• pupillide laienemine;
• valulikud aistingud silmades, katte välimus silmade ees (ühe silma ees);
• tuimuspiirkonnad;
• kahekordne nägemine;
• iiveldus, mõnikord koos oksendamisega;
• teadvuse hägustumine;
• fotofoobia.

Kopsuarteri pagasiruumi aneurüsm avaldub: [5]

• hingamisraskused, eriti füüsilise koormuse korral;
• rinnavalud;
• köha ilma nähtava põhjuseta;
• äkilise häälekähedusega;
• üldine nõrkus, letargia, liigne väsimus, töövõime langus.

Tuleb mõista, et arteriaalsed aneurüsmid on endiselt sagedamini asümptomaatilised. Lisaks sellele on mõnel juhul esmane sümptomatoloogia tingitud aneurüsmi põhjustanud põhipatoloogiast. Enamikul patsientidest on haiguse kulg varjatud ja avastatakse ainult rutiinse või taustdiagnostika käigus.

Etapid

Arteriaalne aneurüsmaalne laienemine läbib oma arengus mitu etappi:

1. Staadium on asümptomaatiline (valutu).
2. Valu staadium.
3. Tüsistuste arengu staadium.

Kolmas keeruline etapp jaguneb omakorda alaetappideks:

• ähvardatud lagunemise faas;
• dissektsioon või arteriaalne emboliseerimine;
• arteriaalne rebend.

Hiiglaslike arteriaalsete aneurüsmide kulg

Hiiglaslikud aneurüsmid määratakse siis, kui ebanormaalse laienemise piirkond muutub nii suureks, et see ületab ajuveresoonte puhul 25 mm ja aordi puhul 70 mm. Mida suurem on laienenud ala läbimõõt, seda õhemad on veresoonte seinad ja seda suurem on rebenemise oht. Hiiglaslikud aneurüsmid on suhteliselt harvad, kuid nõuavad alati erakorralist kirurgilist sekkumist, kuna rebenemise oht ulatub ja isegi ületab 80-85%. Pealegi, kui selline rebend tekib, on peaaegu mõttetu rääkida patsiendi päästmisest.

Hiiglasliku punni resektsioon on tehniliselt keeruline, kuna on oht massiliseks verekaotuseks. Operatsiooni tuleks kaasata ainult kõrgelt kvalifitseeritud spetsialistid, kellel on selliste sekkumiste läbiviimisel märkimisväärne kogemus. Olulist rolli mängib sobiva toe, varustuse, kogenud anestesioloogide olemasolu.

Tüsistused ja tagajärjed

Arteriaalsete aneurüsmide tüsistused hõlmavad tervet rida ohtlikke haigusi ja ägedaid seisundeid. Neist kõige ohtlikumaks peetakse arteri eraldumist ja rebenemist koos sellele järgneva massilise sisemise verejooksuga. Tüsistustega patsiendid viiakse haiglatesse, olles tugevas šokis. Kahjuks on enamikul juhtudel arteriaalse aneurüsmi rebendiga patsienti võimatu päästa - kuni 70-80% patsientidest sureb. Sellise pettumust valmistava statistika tõttu nõuavad arstid patoloogia kirurgilist ravi enne eluohtlike tüsistuste tekkimist.

Salakaval on aga see, et kuni arteriaalse aneurüsmi irdumise ja/või rebenemise hetkeni ei tuvasta patoloogia end sageli kuidagi ning inimene ei pruugi probleemi olemasolust teadagi. Haiguse ägenemisel tekivad teravad tugevad kiiritusvalud, vererõhu langus, tugev nõrkus, külm higi, võimalik hägustumine ja teadvusekaotus. Sellises olukorras on soodsa tulemuse tõenäosus juba ülimalt väike ning aidata saab vaid erakorraline kirurgiline sekkumine kvalifitseeritud spetsialistide poolt.

Diagnostika arteriaalne aneurüsm

Arteriaalsete aneurüsmide tuvastamiseks ja õige ravitaktika valimiseks peaks arst tagama patsiendi täieliku diagnoosi koos kohustusliku kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja röntgenkontrast-angiograafiaga. Uuringute tulemused aitavad neuroloogil ja angiokirurgil määrata optimaalse ravimeetodi.

Instrumentaalne diagnostika CT ja MRI kujul võimaldab kiiresti hinnata patoloogilise pikenduse rebenemise tõenäosust. Tulemused on võimalik saada vaid mõne minutiga, mis on otsuste tegemisel ja patsiendi kiireloomulisel arstiabil väga oluline. MRT-pilt visualiseerib tavaliselt põhjuse, mis võis põhjustada muutusi veresoonte struktuuris.

Angiograafia aitab täpselt määrata arterikahjustuse asukohta ja ulatust, samuti mõista, kas on vaja kirurgilist sekkumist. Selle meetodi tõenäolised "miinused" on teatud keerukus protseduuri läbiviimisel, allergiate kõrge sagedus kontrastaine kasutuselevõtu tõttu.

Analüüsid määratakse üldise kliinilise laboridiagnostika raames (uriini üldanalüüs, üldine vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs). Lisaks on näidustuse korral võimalik uurida lipiidide ainevahetuse näitajaid: üldkolesterool, LDL-C, HDL-C, apoproteiin B, triglütseriidid, kaalium, kaltsium, magneesium. Koronaararteri aneurüsmi kahtluse korral on soovitatav hinnata selliseid markereid nagu troponiin, müoglobiin, kreatiinfosfokinaas, laktaatdehüdrogenaas, C-reaktiivne valk, vere hüübimissüsteemi näitajad (protrombiin, fibrinogeen, D-dimeer, antitrombiin III, INR, ACTH).

Diferentseeritud diagnoos

Aordi aneurüsmide puhul on sageli peamised sümptomid valu rinnus ja hingamisraskused. Seda pilti peetakse sageli ja ekslikult stenokardia sümptomiks. Kuid erinevalt müokardi isheemiast on arteriaalse aneurüsmi valu seotud närvikiudude venitamisega: see on vähem intensiivne kui stenokardia korral, kuid pikem ja ei kao pärast nitroglütseriini võtmist. Sageli on selliseid kaebusi kuulda koos köha, häälekähedusega, ebamugavustundega neelamisel.

Tavaliselt kahtlustatakse infarkti juba rindkere aneurüsmi dissektsiooni ajal, kui esinevad järsult suurenevad valud rinnus, mis on kombineeritud kõrge vererõhuga. Võib areneda äge arteriaalne puudulikkus koos süveneva südamepuudulikkusega.

Diferentsiaaldiagnostika jaoks on asjakohane läbi viia:

• EKG (tuvastatakse mittespetsiifilised muutused T ja S-T segmendis);
• ehhokardiograafia (arteriaalse aneurüsmi korral on laienenud veresoone pirn, aordi tagumise ja eesmise seina suurenenud paksus, arteriaalses luumenis on sisekesta liikuv element);
• Radiograafia (rindkere uuring näitab mediastiinumi ülaosa laienemist, kontuuride ebaselgust või aordikaare läbimõõdu laienemist, aordi kontuuri kahekordistumist, hingetoru asendi muutusi, südamekontuuride laienemist).

Magnetresonantstomograafia ja kompuutertomograafia tulemused peaksid panema lõpliku diagnoosi.

Ravi arteriaalne aneurüsm

Arteriaalsete aneurüsmide ravimeetmed võivad olla ravimid ja mitteravimid. Kasutatavate ravimite valik, kuigi lai, ei ole suunatud mitte patoloogia kui terviku kõrvaldamisele, vaid aneurüsmaalse laienemise edasise arengu pärssimisele, tüsistuste tekke ärahoidmisele ja patsiendi heaolu leevendamisele. Selline ravi on võimalik ainult aneurüsmi arengu varases staadiumis, kui puudub ebasoodsa dünaamika oht. Patsiente jälgitakse pidevalt lipidogrammi ja vere hüübimise näitajaid, maksatalitluse markereid. Lisaks ravimitele lisatakse tingimata dieedi muutmine, kehakaalu normaliseerimine, kehalise aktiivsuse optimeerimine, halbadest harjumustest vabanemine.

Näidustatud on võtta ravimeid, mis mõjutavad vere hüübimisprotsesse ja vererõhku. Patoloogiliselt laienenud veresoone ägeda rebendi korral kasutatakse edukalt epsilonaminokaproonhapet, mis pärsib vere fibrinolüütilist võimet, mis vähendab korduva hemorraagia tõenäosust. Kuid ainus radikaalne viis arteriaalsete aneurüsmide kõrvaldamiseks on kirurgiline sekkumine.

Kirurgiline ravi

Arteriaalseid aneurüsme saab täielikult parandada ainult kirurgilise korrigeerimisega. Operatsiooni absoluutsed näidustused on järgmised:

• laia kaela olemasolu või aneurüsmi kaela puudumine (fusiform, kotitaoline fusiform, blisterarterite aneurüsmid);
• rasked aterosklerootilised muutused patoloogiliselt laienenud piirkonnas või tromboosi nähud;
• Elutähtsate arteriaalsete veresoonte suunamine aneurüsmi laienemise piirkonnast eemale;
• dissektsiooni tunnused, hiiglaslik arteriaalne aneurüsm;
• patoloogilise koha lokaliseerimine vertebrobasilaarses basseinis, sisemise unearteri kavernoosne või klinoidne osa, sisemise unearteri oftalmoloogiline sektsioon;
• ebapiisav tagatise ringlus eferentsete harude piirkonnas;
• Aneurüsmi "kirurgiline" päritolu.

Kirurgilist sekkumist peetakse ainsaks tõhusaks arteriaalse aneurüsmi parandamise meetodiks. Kirurg määrab eelnevalt patsiendiga kindlaks patoloogia kõige tõenäolisemad riskid ja tüsistused, määrab sõltuvalt näidustustest optimaalse operatsiooni tüübi. Enamasti räägime seda tüüpi kirurgilistest sekkumistest:

• Lõikamine. Operatsioon hõlmab spetsiaalse klambri kasutuselevõttu, mille abil kinnitatakse kahjustatud arteri segment. Protseduur on tõhus, kuid ei kaitse patoloogia võimaliku kordumise eest.
• Emboliseerimine. Meetod seisneb verevoolu blokeerimises arteriaalse aneurüsmi piirkonnas, täites luumenit spetsiaalse spiraaliga: selle tulemusena kasvab kahjustatud segment järk-järgult üle.

Ärahoidmine

Profülaktilised soovitused arteriaalsete aneurüsmide tekke vältimiseks on järgmised:

• halbade harjumuste täielik loobumine (suitsetamine, alkohol ja narkootikumid);
• Kehakaalu normaliseerimine (ülekaal aitab kaasa veresoonte tüsistuste tekkele, millega kaasnevad ainevahetushäired ja vähenenud füüsiline aktiivsus);
• toitumise korrigeerimine (vajalik on tarbida madala soola ja loomsete rasvadega roogasid, kus ülekaalus on köögiviljad, teraviljad, taimeõlid, pähklid, rohelised, fermenteeritud piimatooted, mereannid);
• kehalise aktiivsuse korrigeerimine (füüsilise tegevusega tuleks alustada ettevaatlikult, lähtudes üldisest tervislikust seisundist ja vanusenäitajatest, algstaadiumis eelistades kõndimist ja ujumist).

Sama oluline on regulaarselt arstide külastamine, diagnostiliste ennetusmeetmete (füüsilised läbivaatused, laboratoorsed testid) läbiviimine.

Prognoos

Tüsistuste tekke vältimiseks soovitatakse arteriaalsete aneurüsmidega patsiente regulaarselt kontrollida selliste spetsialistide poolt nagu kardioloog, neuroloog, terapeut, endokrinoloog. Oluline on järgida tervislikku eluviisi, kohandada toitumist ja kehalist aktiivsust, kontrollida kolesterooli ja vere glükoosisisaldust, täielikult loobuda halbadest harjumustest.

Probleemi ignoreerimisel halvendab vajaliku kompleksse ravi puudumine oluliselt arteriaalsete aneurüsmide prognoosi. Patoloogilise laienemise rebenemise või trombootiliste tüsistuste ilmnemise oht on oluliselt suurenenud. Kui aneurüsm avastatakse õigeaegselt, tehakse operatsioon selle kõrvaldamiseks, muutub patoloogia tulemus palju optimistlikumaks.

Arteriaalne aneurüsm on ohtlik patoloogia, mis võib sõna otseses mõttes igal hetkel komplitseerida. Selle vältimiseks on vaja järgida kõiki meditsiinilisi soovitusi ja kui see on näidustatud, ärge keelduge kirurgilisest sekkumisest.