Septiline šokk

Septiline šokk intensiivravi viiakse läbi reanimatoloogi ja sünnitusabi-günekoloogi poolt, vajadusel kaasates nefroloogi, uroloogi ja hematoloogi-koaguloloogi.

Meditsiiniliste toimingute tegemine nõuab pidevat (paremat jälgimist) vaatlust. On vaja teostada kohustusliku kontrolli kehatemperatuuri naha seisundit, hingamissagedus ja impulsi näitajad ja CVP ja hematokriti, EKG, tunnised diurees, happe-aluse ja elektrolüütide plasma kompositsioon proteinogramma, räbu sisu lämmastikalust ja vere bilirubiini, koagulatsioon. Soovitav on määrata BCC ja südame võimsuse väärtus: Ravi viiakse läbi keerulisel viisil. Selle eesmärk on võidelda šokk ja infektsiooni ärahoidmiseks ja raviks komplikatsioonide septilise šoki: äge neerupuudulikkus ja hingamispuudulikkus ja verejooksu tagajärjel rikkumisi verehüübimissüsteemi.

Shoki vastu võitlemise meetmed peaksid keskenduma koe verevoolu taastamisele, metaboolsete kõrvalekallete parandamisele ja piisava gaasivahetuse säilitamisele.

Esimesed kaks ülesannet lahendatakse infusioonravi abil, mis tuleb alustada niipea kui võimalik ja läbi viia kaua. Nendel eesmärkidel sisestatakse püsiv kateeter suures veeni (tavaliselt subklaviivne).

Kuna septilise šoki ilmnemine üsna varakult esineb, tekib hüpovoleemia, mis tuleneb vaskulaarruumi võimsuse ja prussakarpi mahu vahelisest erinevusest. Siis võitlus šoki vastu on eelkõige BCC täiendamine.

Nagu infusiooni meedia Ravi alguses eelistatav kasutada dekstraanist derivaadid (in 400-800 ml reopoliglyukina ja / või poliglyukina) ja polüvinüülpürrolidoon (gemodez koguses 400 ml). Need ravimid taastavad ja parandavad vere reoloogilisi omadusi, aidates seeläbi vähendada viskoossust, kõrvaldades staasi ja ühtsete elementide agregeerimise, parandades mikrotsirkulatsiooni. Lisaks sellele suurendavad need vere asendajad interstitsiaalse vedeliku tõttu märkimisväärselt BCC-d. Nende infusioonikandjate oluline eelis on nende võime adsorbeerida toksiine ja eemaldada need kehast.

Nad leiavad oma koha želatiini septilise šoki lahuste infusioonravis, eriti dekaltsifitseeritud želatiinist, mida võib manustada kuni 1000 ml-ni. See ravim on patsientidel hästi talutav, seda saab segada doonorverega mis tahes vahekorras, ilma et see põhjustaks punavereliblede agregeerimist, eritub kiiresti neerud, mis aitab kaasa detoksikatsioonile.

Infusioonravi läbiviimine šokiga põdevatel patsientidel on vajalik plasmaasendaja keskmise annuse manustamiseks, sest üleannustamise korral võivad ilmneda nende ainete soovimatud kõrvaltoimed. Suured molekulaarsed dekstraanid on võimelised blokeerima retikuloendoteliaalset süsteemi madala molekulmassiga, et tekitada osmootset nefroosi. Gelatinool võib soodustada histamiini vabanemist ja sellel on vererakkude agregeeriv toime.

Kolloidse osmootse rõhu suurendamiseks vedeliku transportimisel interstitsiaalsest ruumist vereringesse kasutatakse valgupreparaate: 400 ml 5-10% albumiini lahust, 500 ml valku. Need ravimid kõrvaldavad hüpoproteineemiat, mis on septiline šokis alati olemas ja millel on ka tugev detoksifitseeriv toime. Kasulik on transfusioon kuivada ja looduslikku plasmat, mis omakorda omab osmootilist rõhku ja aitab seega kaasa seedekulgla taastumisele.

Hemotransfusioonid ei ole peamine vahend hüpovoleemia kõrvaldamiseks septilise šoki korral. Vereülekanne, punalibled eelistatavalt vaja kui hematokriti indeks allpool 30. Tüüpiliselt väike kogus verd või punaste vereliblede manustatakse hiljemalt 3. Päeval hoidla (300-500 ml). Hemotransfusioonid viiakse läbi paralleelselt reo-loogiliselt aktiivsete vereplasmaasendaja või kristalloidi lahuse infusiooniga hemodilutsioonilises režiimis. Parim tulemus saavutatakse "sooja" hepariniseeritud vere kasutamisega. Kui septilise šokiga on kaasas verejooks, peab vereülekanne vastama verekadude määrale.

Infusioonravi koostis sisaldab 10 ... 20% glükoosilahust koguses 300-500 ml insuliini piisavate annustega. Glükoosi kontsentreeritud lahuste eeliseks on see, et neil on samaaegselt organismi energiakulude täiendamine, millel on samaaegselt osmodiuretiline omadus, mis ei ole septilise šokiga patsientide ravimisel väike.

Vedeliku infusiooni kiirus ja kogus sõltuvad patsiendi reaktsioonist manustatavale ravile. Pulssi, vererõhku, CVP, minuti diureesi tuleb hinnata iga 500 ml vedeliku infusiooni järel. Esimesel päeval vedeliku üldkogus on tavaliselt 3000-4500 ml, kuid see võib ulatuda 6000 ml-ni. Infusioonimahu mahu tuleks võrrelda diureesiga, vedeliku kadu läbi naha ja kopsude (700 ml - 400 ml iga kehatemperatuuri tõususe kohta), oksendamine jne.

Peamised kliinilised kriteeriumid, mis näitavad hüpovoleemia kõrvaldamist ja taastamiseks bcc normaliseeritakse nahavärvi optimaalse numbrid CVP (5,0-100 mm vett. V.), diurees piisavad (rohkem kui 30 ml / tunnis ei rakendata diureetikumid, 60-100 ml / h - diureesi sundimine). Sobivate võimalustega on soovitav määrata BCC ja südame väljundi suurus. Arteriaalne rõhk septilises šokis võib jääda pikaks ajaks suhteliselt madalate arvudega - 90 mm Hg. Kui mikrokirkulatsiooni paranemise märke (nahavärv, piisav tunni diurees) on täheldatud, ei ole sellel mingil juhul vaja tõsta.

Taustal vedelikravist parandamine Teoloogilised omadused vere korrigeerimise hemodünaamika ja taaskasutamise koe verevarustust vaja kohustuslikku kohaldamist südame ja vasoaktiivsetele narkootikume. Südamegükosiidid manustatakse veenisiseselt 20 ml 40% glükoosi lahust tavapärasel annused: 0,5-1 ml 0,05% lahus strophanthin või 0,5-1 ml 0,06% lahuse Korglikon või 1-2 ml 0, 02% Celanide'i (isolaniid) lahus, 1-2 ml 0,025% digoksiini lahust. Soodsalt kõrvaldamise järel hüpovoleemia kasutamise curantyl 0,5% lahus, mis on tingitud võimaliku vähenemise süsteemse vererõhu tuleb manustada aeglaselt koguses 2-4 ml. Curantyl laiendab koronaaraii, suurendab müokardi tolerantsust hüpoksia vastu ja lisaks inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni.

Edukalt kasutage väikesi dopamiini doose (dopamiini). See ravim tõstab vererõhku, suurendab südame kokkutõmbumist ja suurendab südame väljundit. Lisaks väikestes annustes dopamiini (1-5 ug / (kg • min) vähendab neeruveresoonte resistentsuse, suurendavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni, mis suurendab tõhusust narkootikumi septiline šokk. 5 ml 0,5% -list lahust dopamiini lahjendati 125 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse või 5% glükoosilahuse ja süstitakse väga aeglaselt 2-10 tilka minutis.

Pärast vasikulaarse krambivastuse jätkuva kõhunäärme koguse täiendamist võite kasutada (ettevaatlikult!) Angiotensiinamiidi aeglane langus. Tavaliselt algab ravimi infusioon kiirusega 3-5 μg / min, vajadusel suurendatakse annust 10-20 μg / min. Kui soovitud toime saavutatakse (vererõhu tõus 90-100 mm Hg-ni), võib manustatud annust vähendada. 1 μg / ml kontsentratsiooni valmistamiseks lahustatakse 1 viaal (1 mg) ravimit 1000 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja kontsentratsioonil 2 μg / ml 500 ml lahustis.

Septiline šokk ravib perifeersete veresoonte laiendamiseks laialdaselt vasodilataatoreid nagu euphülliin, papaveriin, no-shpy ja komplaminaat. Need ravimid määratakse pärast BCC täiendamist koos vererõhuartiklite kohustusliku kontrolliga. Ravimite annustamine on tavaline: 5-10 ml 2,3% eupülliini lahust, 2 ml 2% papaveriini lahust. 2-4 ml 2-protsendilist no-shpa lahust. Väga aktiivselt laieneb arterioolide ja venulesi vastavuse. Samas kui perifeerset resistentsust väheneb, suureneb südame minutimaht. Ravimi 15% lahus koguses 2 ml manustatakse intravenoosselt väga aeglaselt.

Beeta-blokaatorid propranolool tüüpi või oksiprenolona parandada vereringet kopsudes, kõhuõõne organeid, optimeerida koronaararterite verevoolu, edendada sulgemise arteriovenoossete. Need ravimite omadused on kasutatud septilise šokiga patsientide raviks. Kuid negatiivne välis- ja kronotroopne mõju südamele piirab nende kohaldamisala.

Kortikosteroidide kasutamise küsimus septilise šoki raviks on endiselt arutlusel. Kirjandusandmed ja meie enda kliinilised kogemused näitavad nende ravimite kasuks. Kortikosteroidid mitte ainult ei aita kaasa hemodünaamika paranemisele, vaid avaldavad positiivset mõju ka paljudele septiliste šokkide patogeneesidele. Glükokortikoidid, südame väljundi suurendamine, südame aktiivsuse optimeerimine; mõõduka vasodilateeriva omadusega, parandab mikrotsirkulatsiooni; vähendades kudede tromboplastiini voolu ja vältides trombotsüütide agregatsiooni suurenemist, vähendada DIC sündroomi raskust. Lisaks võivad need ravimid nõrgendada endotoksiin stimuleerivad ensüümide aktiivsust kaasatud oksüdatiivse protsesse, rakkude suurenenud tolerantsus hapnikuvaegus, aitaks stabiliseerida membraanide tekkimise vältimiseks šokikops, omada antihistaminiini omadused.

Kortikosteroidide vastane šokk mõju avaldub ravimite keskmise ja suure annuse manustamisega. Korraga manustatakse 250-500 mg hüdrokortisooni; või 60-120 mg prednisolooni või 8-16 mg deksametasooni. 2-4 tunni pärast valmistist korratakse.

Patsientide üldine seisund, nahavärv ja -temperatuur, vererõhk ja tunni diurees on kriteeriumid kortikosteroidide lisamise efektiivsuse kohta terapeutilistes meetmetes.

Ühe päeva jooksul manustatakse 1000-3000 mg hüdrokortisooni või samaväärseid koguseid prednisolooni ja deksametasooni. Sellised doosid on taotletud 1-2 päeva pärast, seega ei vaja karta kahjulikult eksogeensete kortikosteroidide neerupealiste funktsioonile immuunsüsteemi aktiivsust ja omadusi organismi. Puudumine olulist mõju glükokortikoidiannus (1000 mg hüdrokortisooni või sobivas koguses prednisooni või deksametasooni) osutab kaugele tulla pöördumatuid muutusi elutähtsates organites on halb prognostiline märk. Sellistel juhtudel ei ole vaja steroidravi jätkata.

Võttes arvesse muutusi histamiini süsteemi histaminase septilise šoki tuleb manustada antihistamiinikumid: 1-2 ml 1% lahus difenhüdra, 2,1 ml 2,5% -list lahust Pipolphenum, 1-2 ml 2% lahus või 2 ml suprastina Tavegilum .

Lisaks hemodünaamika normaliseerumisele peaks septilise šoki infusioonravi eesmärgiks olema happe-aluse ja elektrolüütide homöostaasi korrigeerimine.

Septiline šokk areneb üsna kiiresti metaboolne atsidoos, mida esialgu kompenseeritakse respiratoorne alkaloos. Acidosiidi korrigeerimiseks infusioonravis tuleb lisada 500 ml laktaasooli, 500 ml rikka-laktaati või 150-200 ml 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Täpne lahuse kogus määratakse sõltuvalt aluste puudusest (-BE).

Parandada redoksprotsesse näitab kasutamist glükoosilahust piisava koguse insuliini ja vitamiine: 1-2 ml 6% lahuse vitamiini B2, 1,2 ml 5% lahuse B6-vitamiini, 400-500 mikrogrammi vitamiini B12, 100-200 mg kokarboksüülaasi, 5-10 ml 5% askorbiinhappe lahust. Tuleb meeles pidada, et B-vitamiine ei saa ühe süstlaga segada. Parandada maksafunktsiooni, välja arvatud vitamiinid ja koensüümid, eelistatavalt koliinkloriidi kasutatakse koguses 200 ml 1% lahuse, 10-20 ml Essentiale®, 2 ml Syrepar hepatotroopne või muul viisil.

Septiline šokk põhjustab elektrolüütide tasakaaluhäireid kiiresti. Juba selle arendamise varases staadiumis on plasma, K, Na, Ca, Mg ioonide sisalduse vähenemine. Ravi esimesel päeval on vajalik parandada nende ioonide puudust intravenoosse tilga infusiooni teel. Selleks võib kasutada koguses 10-20 Pananginum ml või 4% kaaliumkloriidi lahust koguses 10-20 ml ja 4% kaaliumkloriidi lahust koguses 50 ml 400-500 ml isotoonilist glükoosilahust, ei tohi unustada manustamist 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahusest või 100 ml sama ravimi 1% lahusest. Teatatud eduka energiakasutust polyionic lahust järgmise koostisega: 1 l 25% glükoosi lahust lisati 3 g kaaliumkloriidi, 0,8 g kaltsiumkloriidi ja 0,4 g magneesiumkloriidi. Kindlasti sisestage piisavad insuliini annused. Elektrolüütide lahuste täiendava manustamise vajadust tuleb kinnitada laboratoorsete andmetega, tuleb erilist tähelepanu pöörata ägeda neerupuudulikkuse nähtude ilmnemisele.

Paralleelselt hemodünaamiliste häirete taastumise ja metaboolsete häirete korrigeerimisega on väga oluline tagada piisav hapnikuga varustamine. Hapniku sisseviimine peab algama ravi esimeste minutitega, kasutama kõiki kunstliku ventilatsiooni (IVL) jaoks kättesaadavaid meetodeid. Absoluutne ventilatsiooninäitaja on P ₀₂ langus alla 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg), mask läbi 100% hapniku sissehingamise.

Koos anti-shock meetmetega on võitlus nakkuse vastu septilise šoki intensiivse ravi lahutamatu osa .

Kui sepsise põhjustav toimeaine on teada, siis on see suunatud näiteks pseudomonaalse (anti-sünergilise) raviga. Kuid valdav enamikul juhtudest on piisavate bakterioloogiliste uuringute puudumise tõttu läbi viidud sepsise empiiriline ravi, mis on sageli edukas, kuna ravimid manustatakse võimalikult laia toimega. Seega oli esialgne empiiriline antimikroobne ravi sepsisega patsientidel efektiivne 91% -l juhtudest ja pikenes pärast vere bakterioloogilise uuringu tulemuste ilmnemist.

Ravi viiakse läbi maksimaalse ühekordse ja päevaannusega, kestusega 6-8 päeva. Ravi jätkatakse kuni kehatemperatuuri normaliseerumiseni vähemalt 3-4 päeva. Mõnel juhul on vajalik antibiootikumi asendamine ja ravi jätkamine.

Taas ma tahan rõhutada, et konservatiivne ravi on efektiivne ainult juhul kirurgilise taastusravi mädane keskus ja säilitamine ning eriti kasvu mürgistuse kliinilised sümptomid, ja muud ilmingud nakkuse taustal piisav antibiootikumravi võib viidata mitte radikaalne operatsioon või välimuse suur piemicheskih kahjustusi, mis nõuavad neilt avastamine ja kanalisatsioon.

Sepsisravi kliinilises praktikas kasutasid edukalt järgmisi ravimeid või nende kombinatsioone:

• monoteraapia beetalaktaamidele koos beetalaktamaasi inhibiitorid - TEC / KK - tikartsilliin / klavulaanhappe (Timentin) 3.1 ühekordse annusena, päevases doosis 18,6 g;
• III põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis Nimtroimidasooli ühend, nt tsefotaksiim (klaforaani) + Clione (metronidasool) tseftasidiimist (Fortum) + Clione (metronidasool); tsefotaksiim (claforan) ühekordse annusena 2 g, päevane annus 6 g, ravimi annus 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III põlvkond) ampitsillin + sulybaktam, amoksitsilliin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tasobaktaami tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • tseftasidiim (fortum) ühekordse annusena 2 grammi, päevane annus 6 grammi, ravimi annus 48 g;
  • klone (metronidasool) ühekordse annusena 0,5 g, 1,5 päeva päevas annuses 4,5 g;
• ja nende kombinatsioonide linkozaminov aminoglükosiidide näiteks gentamütsiin, linkomütsiinile + (netromycin) + gentamütsiin või klindamütsiiniks (netromycin);
  • linkomitsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevane annus 2,7 g; klindamütsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevane annus 2,7 g; gentamütsiini päevane annus 0,24 g; netromütsiini päevane annus 0,4 g, suukaudne annus 2,0 g intravenoosselt;
• meropeneemidega monoteraapia, näiteks: meroneem üksikannusena 1 g, päevane annus 3 g; hüneid ühe annusena 1 g, päevane annus 3 g.

Eriti rasketel juhtudel koos antibiootikumidega soovitatakse kasutada antiseptikume: dioksiniini kuni 1,2 g päevas. 120 ml 1% lahust intravenoosselt või furagina kuni 0,3-0,5 g / päevas.

Sepsise infusiooniteraapia eesmärk on säilitada tsirkuleeriva vere kogus, piisav koe perfusioon, homöostaasihäirete korrigeerimine ja energiavajaduste rahuldamine.

Sepsisega patsientidel esinevate kataboolsete protsesside leviku tõttu on organismi energiavajadus parenteraalseks toitmiseks 200-300 g glükoosi päevas. Insuliiniga ja vähemalt 1,5 g / kg valku.

Nad taastati crystalloid infusioonina (Glükoosilahustega insuliiniga glyukasteril, yonosteril), kolloidid (peamiselt lahendusi oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ja 10% Haes-sr), lahused värske külmutatud plasma ja albumiiniga. Infusioonide maht on individuaalne ja seda määravad CVP iseloom ja diureesi suurus. Keskmiselt manustatakse 2-2,5 liitrit infusioonivahendit.

Antibiootikumravi septilise šoki on Hädaolukorras ajal kindlaks taimestiku ning määramiseks selle tundlikkust antibiootikumide ei ole, nii et ravi alustatakse kasutuselevõtuga laia spektriga antibiootikume. Annused ületavad oluliselt keskmist taset. Bensüülpenitsilliinnaatriumiks soola manustatakse 40000 000-60 000 000 ühikut päevas intravenoosselt 2-3 tundi bensüülpenitsilliinnaatrium kaaliumsool süstiti veeni ainult laboratoorselt hypokalemia. Tuleb meeles pidada, et üks miljon RÜ bensüülpenitsilliinnaatrium kaaliumi soola sisaldab kaaliumi 65,7 mg, t. E. 25 miljonit RÜ antibiootikum võib pakkuda minimaalne päevane nõue kaaliumi.

Poolsünteetilisi penitsilliine kasutatakse laialdaselt. Metsiilliinnaatriumi manustatakse 1-2 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt. Intravenoosse tilga infusiooni korral lahjendatakse iga ravimi grammi 100 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega. Suurim annus - 12 g oxacillin naatriumsool ja dikloksatsilliia rakendatud 1 g iga 4 tunni tagant intramuskulaarselt või intravenoosselt (tilguti veenisiseselt manustatav lahjendatakse 100 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus), maksimaalne päevane annus - 6 g ampitsilliini Naatriumisoola (pentreksil ) kasutatakse 1,5-2 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega; Maksimaalne ööpäevane annus - 12 g. Karbenitsilliini dinaatriumsoolana (Piopi) manustatakse 2 g 4 tunni pärast, intramuskulaarselt või intravenoosselt 40 ml isotooniline naatriumkloriidi lahus; päevane annus - 12 g.

Ravimi valimisel tuleb meeles pidada, et ampitsilliin ja karbenitsilliin omavad kõige laiemat toimet. Metitsilliin, dikloksatsilliin ja oksatsilliin on resistentne penitsillinaasi suhtes, nii et neil on selgelt mõju penitsillinaasi tootvatele mikroorganismidele. Karbenitsilliinil on bakteritsiidne toime Pseudomonas aeruginosa suhtes, mis on resistentne teiste penitsilliini seeriate antibiootikumide suhtes.

Grupi tsefalosporiinide ettevalmistusi kasutatakse edukalt. Tsefaloridiin (tsefriin), tsefasoliin (tsefasool), tsefaleksiin määratakse 1 g iga 4 tunni järel või 2 g iga 6 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt; maksimaalne annus on 8 g.

Aminoglükosiidi rühma antibiootikumid omavad laialdast mikroobivastast toimet. Maksimaalne ööpäevane annus: kanamütsiinsulfaat - 2 g (süstitakse 0,5 g iga 6 tunni järel); gentamütsiinsulfaat 240 mg (ravimit manustatakse 80 mg-ni iga 8 tunni järel); samades annustes kasutatakse tobramütsiinsulfaati; Amikatsiin (poolsünteetiline kanamütsiinsulfaat) - 2 g (süstitakse 0,5 g iga 6 tunni järel). Aminoglükosiide manustatakse tavaliselt intramuskulaarselt, kuid tõsise sepsise korral 2-3 päeva jooksul on võimalik manustada intravenoosselt tilkhaaval. Ravimi ühekordne annus lahjendatakse 200 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses; manustamiskord on 60-80 tilka minutis.

Mitte kaotasid tähendust antibakteriaalset ravi septilise šoki, klooramfenikooli naatriumsuktsinaadi (klooramfenikooli), mida saab kasutada intravenoosselt või intramuskulaarselt 1 g 6-8 tundi; maksimaalne ööpäevane annus on 4 g. Lisaks neile heakskiidetud ravimitele on võimalik kasutada ka laia spektriga antibiootikumide uusimat põlvkonda.

Ravimite annused sõltuvad suuresti neerude eritumisest. Normaalsel ja suuremal määral diureesil kasutatakse antibiootikumide maksimaalseid koguseid.

Antimikroobse toime tõhustamiseks ja antibiootikumide spektri laiendamiseks võib omavahel kombineerida. Kui valite ravimite kombinatsiooni tuleb arvestada, milline on nende koostoime (ükskõikseks, lisaaine või antagonistlik sikergidny), tõenäoline liitmise nende kõrvaltoimete ja intravenoosset manustamist võimete vähemalt üks neist. Kõige tavalisem antibiootikumide kombinatsioone on: ampitsilliin, oxacillin looduslike ja poolsünteetilised penitsilliinid, aminoglükosiidide, tsefalosporiinide, aminoglükosiidide klooramfenikooli ja gentamütsiin ja linkomütsiinile.

Arvestades anaeroobse infektsiooni laialdast levimust, tuleb metronidaani preparaadid lisada antibakteriaalsete ainete kompleksile (100 ml 0,5% lahust 2-3 korda päevas).

Nagu teada, nakatumise vastane võitlus hõlmab infektsiooni keskendumist. Kirurgilises praktikas on septilise fookuse varajane ja täielik eemaldamine küsimus vaieldamatu. Günekoloogilises praktikas infektsiooni allika välistamise probleemi lahendamine ei ole nii lihtne, kui see allikas on emakas. Seetõttu on soovitatav septilise abordi põhjustatud šoki korral paljude väga autoriteetsete autorite puhul teha emaka ettevaatlik instrumentaalne tühjendamine samaaegselt massiivse anti-šoki ja antibakteriaalse teraapiaga. Teised autorid usuvad, et emakaõõnes manipuleerimine kahjustab septilise šoki käiku ja halvendab prognoosi. Meie kogemus kinnitab selliste sekkumiste ohtu. Loomulikult paelub see vaatevinkile, et pidev mikroorganismide või nende toksiinide pakkumine patsiendi vereringesse on emaka instrumentaalse tühjendamise protsessis palju ohtlikum kui üheastmelise läbimurdega. Kuid kliiniline tava näitab: septilise šokiga, mis on välja töötatud kogukonnas omandatud abordi fuajees, on infektsioon harva piiratud loote muna välisküljega. Protsessid hõlmavad palju sagedamini müoome, emaka venisid või nakkus üle emaka. Sellistel juhtudel ei põhjusta loote munarakkude eemaldamine soovitud mõju.

Günekoloogilise tava kogemus näitab, et septilise šoki nakkuse tähelepanu keskendumise lähenemisviis peaks olema rangelt individuaalne. Nakatunud varajase raseduse katkemise korral, kui puuduvad põletikulise protsessi tunnused müomeetrias ja väljaspool emakat, on emakaõõne tühjendamine lubatud hoolikalt kraapides; kraapimine on kindlasti näidustatud verejooksu jaoks, mis ei ole DIC sündroomi tagajärg. Hilinenud raseduse katkemise alguses viiakse nakatunud loote muna kõrvaldamine läbi rhodostimuleeriva ravimi oksütotsiini või prostaglandiinide tilkhaaval intravenoosse süstimisega; Hilinenud tagasipöördumine eemaldatakse vahendi abil.

Kõige radikaalsem viis infektsioonikohtade vastu võitlemiseks on eemaldada emakas. See operatsioon tuleks kasutada siis, kui rike šokk intensiivravi läbi 4-6 tundi. Peamine erinevus septilise šoki muud tüüpi šokk on kiirus arengu sügav ja pöördumatuid muutusi elutähtsates elundites, nii aega tegur Nende patsientide ravimisel on väga oluline. Edasilükkamine radikaalne eemaldamine septiline fookus, mis on seotud nii barjääri ületamiseks moraalse paratamatus emaka eemaldamine noortel naistel ja vajadust kirurgilise sekkumise patsientidel, kes on kriitilises seisundis, võib maksta patsientidel elab. Valik operatsioon on emaka eemaldamine koos munajuhade eemaldamisega, parameetri dreenimine ja kõhuõõne. Mõningatel juhtudel haigetel, kes on kriitilises seisundis puudumisel makroskoopiliste väljendunud muutusi emakakoele, supravaginal hüsterektoomia on vastuvõetava tootmise. Sellistel juhtudel on kohustuslik ka munajuhade eemaldamine ja kõhuõõne kuivamine.

Septiline šokk piiratud või hajutatud peritoniidi taustal nõuab kindlasti kirurgilist sekkumist, infektsiooni (emakas, põsed) keskendumist kõhuõõne laialdase äravooluga.

Immuunhäirete korrigeerimine sepsisega patsientidel

Septesti immunoteraapia on äärmiselt keeruline ja seda saab efektiivselt sihtida ainult siis, kui on olemas sobivad immunoloogilised uuringud, eelistatavalt immunoloog, sest kõik immuunsuse seosed või paljud selle seosed võivad häirida.

Juhul rakutegureid vaegust (T süsteem) manustamist otstarbekas leykovzvesi (3-4 annuse 300 ml), inimese leukotsüütide interferooni annuses 10 000-20 000 ME. Kui humoraalse immuunsuse tegurid on ebapiisavad (B-süsteem), on spetsiifilise hüperimmuun-plasma kasutamisel efektiivne 5-7 ml / kg kuni 10 annust ravikuuri kohta. Kombineeritud immuunpuudulikkuse ravis on soovitatav kasutada leukeemiat, tümüoosi preparaate - T-akatsiini, tümaliini. Kombineeritult puudust alampopulatsioonidele T- ja B-lümfotsüüdid või plasma ringleva immuunkomplekse, autorite väitel, sobib hemosorbtion, pakkudes immuunmoduleeriva toime.

Kui patogeen on teada, on sobivate spetsiifiliste immuniseeritud seerumite (antistafülokoki, anti-sünergiline) kasutamine efektiivne.

Hiljuti kirjandusest on teatatud patogeneetiliste ravimeetodite efektiivsusest, mis muidugi on väga julgustav asjaolu. See on gramnegatiivsete septilistesse mürgisesse haigusseisundit põdevate patsientide plasmakontsentratsioonis sisalduvate polüklonaalsete immunoglobuliinide (pentaglobiin) kasutamine plasmas.

Paljud uuringud on teatanud monoklonaalsete antikehade edukast kasutamisest endotoksiinil ja üksikutel tsütokiinidel, mis on võimelised siduma TNF-i, IL-1 ja INF-gamma sepsise ja selle tüsistuste ravis.

Sümptomaatilist ravi kasutatakse kõigil sepsisega patsientidel. See on individuaalne ja sisaldab valuvaigistite kasutamine, antihistamiinikumid, spasmolüütikumid, rahustid, vitamiinid, koensüümid, ainega, mis parendavad protsesse kudede vaskularisatsiooniks ja remondiks, südame- ja näidustuse hepatotroopne, neurotropikumina narkootikume.

Eemaldamist hemocoagulation häired saavutatud nimetamise proteaasi inhibiitorid vere: gordoksa doosis 000 IU 300 000-500, kontrikala 800 000-1 500 000 või ED trasülool annuses 125 000-200 000 RÜ päevas.

Hepariini määramine on soovitatav ainult koagulogrammi või agregrogrammi kontrollimisel kroonilise DVS-sündroomi esinemisel ja verese agregeerivate omaduste suurenemisel. Keskmine hepariini annus on 10 tuhat ühikut päevas (2,5 tuhat ühikut x 4 korda nahaaluselt).

Praegu efektiivsemaks loovutamise pikenenud madalmolekulaarse hepariini analoogid - fraksipariin 0,4 ml 1 kord päevas või Clexane 20 mg (0,2 ml) üks kord päevas, manustatuna subkutaanselt ees või posterolateraalsesse piirkonda kõhupiirkonda tasemel turvavöö. Narkootikumide kasutuselevõtt peab vastama mitmele tingimusele: nõela süstimine peaks asetsema vertikaalselt ja kogu naha paksus, mis on kokku pandud; Süstekohta ei tohi maapinnata. Rasvunud patsientidel, kes kaaluvad üle 100 kg, on hepariini ja selle analoogide annused kahekordistunud.

Kõik patsiendid näitasid disaggregantide (antiaggregantide) kasutamist. Infusioonravi koostises on reopolüglütsiin, kohaldatakse ka kurrantiili (trental). Viimane sisaldub infusioonikeskkonnas keskmiselt 100-200 mg päevas ja vajadusel (suutmatus manustada otseseid antikoagulante) võib annust suurendada kuni 500 mg päevas. Järk-järgult kasutusele narkootikume.

Kasutamine värske külmutatud plasma aitab kõrvaldada hüübivushäired, kus värske külmutatud plasma on mitmekülgne ravim kõrvaldab nii hüpo- ja hüperkoagulatsioon ja näitab kõiki patsientidel sepsis.

[1], [2]

Ekstrakorporaalsed võõrutusmeetodid

Sepsisega patsientidel on ekstrakorporatiivsete detoksikatsioonimeetodite kasutamise näited:

• ägeda maksa- ja neerupuudulikkuse progresseerumine;
• kesknärvisüsteemi küljel esinevad mürgised nähud (mürgistuse deliirium, kooma);
• konservatiivse ravi ebatõhusus.

Raske mitme organi puudulikkusega patsientidel kasutatakse detoksifikatsiooni ekstrakorporaalseid meetodeid. Detoksikatsiooni meetodi valik sõltub nende ülesannete täitmisest, mis tuleb lahendada, reeglina lähtuvalt patsiendi seisundi raskusest (raske või väga tõsine) ja mis kõige tähtsam selle haigla tehnilistest võimalustest. Kui ultraviolettkiirguse kiirguse meetod (UFO) on saadaval ja seda tuleks laialdaselt kasutada pehmete patsientide ravimiseks peaaegu kõigis haiglates, siis tuleb teiste meetoditega raviks kasutada mitut profiili hõlmavaid haiglaid.

Seega on sepsis krooniline protsess, mille ravimine on raske ja mitte alati efektiivne, kõige raskem komplikatsioon. Seepärast on äärmiselt tähtis, et kõik selle kohutava komplikatsiooni ennetavad meetmed viiakse läbi õigeaegselt, peamiselt leukepiirkonna fookuse tuvastamiseks ja puhastamiseks.

Nagu eespool mainitud, on vahemikus raviprotseduuride septilise šoki peaksid sisaldama vahendeid, mis takistavad arengut äge neerupuudulikkus või aitavad kaasa selle kõrvaldamist. Ennetamine äge neerupuudulikkus on kiiret ja adekvaatset mahu asendamine kandmist infusiooni meedia rheologically aktiivsed vedelikud ja vahendeid (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), millele järgnes intravenoosne süstimine 10 ml 2,4% -list lahust aminofülliiniga, 3,2 ml 2% lahuse kuid-spines ja 40 mg Lasixi.

Ägeda neerupuudulikkuse arenguga pakub ginekoloog esmaabi koos reanimatoloogiga. Nefroloogi poolt kohandatakse edasise ravi käiku või patsient suunatakse vastavasse osakonda. Ägeda neerupuudulikkuse algab veremahu asendamist, mille jaoks kasutatakse lahendeid, parandades mikrotsirkulatsiooni: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Siis määrata vahenditega kõrvaldada spasm: iga 4 tunni 2,4 ml manustatakse 5-10% lahus aminofülliiniga ja 2-4 ml 2% lahuse shpy. On võimalik kasutada glükoosi-novokaiinille segu (250 ml 20% glükoosi lahust, 250 ml 0,25% novokaiinille lahuse ja 12 ühikut insuliini). Vasoaktiivsete ainetega paralleelselt kasutatakse diureetikume. Salouuretiline Lasix manustatakse 80-120 mg-ni iga 3-4 tunni järel. Kiiresti mannitooli manustatakse 15-protsendilises lahuses koguses 200 ml. Kui positiivne tegevus infueionnuyu diureetilist ravi jätkatakse vastavalt uriinieritust puudumisel mõju kehtestamine mannitool vedeliku infusiooni kiirust tuleb aeglustada ja vältida rakkudevahelise turse parenhümatoosseks organite uuesti osmodiuretiki ei kohaldata. Püsiv anüriaa koos tsirkuleeruva vere täiendava kogusega määrab infusioonivedeliku kohustusliku piirangu 700-1000 ml / päevas.

In septiline šokk, äge neerupuudulikkus etapis oligoanuria iseloomustab kiire areng asoteemia ja hüperkaleemia siiski moodustatakse infusioonravile on vaja lisada mitte vähem kui 500 ml 20% glükoosi lahust insuliiniga. Glükoos inhibeerib valgu katabolismi ja aitab vähendada hüperkaleemiat. Kaaliumi antidoodina kasutatakse 10% kaltsiumglükonaati või kloriidi lahust ja 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Parandada eritumist lämmastikalust jäätmed koos tegevuse normaliseerima neerude talitlust, me ei tohi unustada selliseid lihtsaid protsesse maoloputus naatriumvesinikarbonaadiga ning seejärel manustada Almagel ja sifooni klistiiri naatriumvesinikkarbonaadi lahusega.

Ägeda neerupuudulikkuse konservatiivset ravi võib rakendada ainult asoteemia ja düsleksia aeglase kasvu korral. Kunstliku neeru osakonnas hemodialüüsi patsiendile ülekandmiseks on üldised näited: seerumi kaaliumisisalduse tõus kuni 7 mmol / l ja rohkem. Karbamiid - 49,8 mmol / l ja enam, kreatiniin - 1,7 mmol / l või suurem, pH alla 7,28, - BE - 12 mmol / l, hüperhüdratsiooni kopsu- ja ajuturse nähtused.

Ägeda hingamispuudulikkuse ennetamiseks ja raviks on vajalikud järgmised meetmed:

• veeressursi range korrigeerimine, mis on. ühest küljest õigeaegselt täiendava pensioniskeemi järele ja teisest küljest hüperhüdraadi ärahoidmiseks või kõrvaldamiseks;
• proteiinipreparaatide kasutuselevõtu tõttu vajalik onkootilise vererõhu säilitamine;
• kortikosteroidravi õigeaegne kasutamine;
• kohustuslik kardiaalne ravi ja vasodilataatorite kasutamine;
• piisav hapnikuga varustamine, hüpoksia suurenemine - õigeaegne üleminek mehaanilisele ventilatsioonile.

Seega kõik peamised meetmed, mille eesmärk on kõrvaldada septiline šokk, aitavad kõrvaldada ägeda hingamispuudulikkuse nähtused.

ICE vere sündroom on oluline lüli septilise šoki patogeneesis, nii verejooksu takistamisel seostatud sellega, sealhulgas emaka-, kuigi tegelikult on õigeaegsed ja piisavad šoki, mille eesmärgiks on optimeerida koe perfusiooni. Jätkuva hepariini kui spetsiifilise antikoagulandiga ravi kaasamine ei ole vaieldamatu. Vaatamata kõigile positiivsed omadused hepariini, sealhulgas võime suurendada vastupanuvõimet kudede hüpoksiat ja tegevus bakteriaalsete toksiinide kasutamine antikoagulantravi peaks olema täiesti individuaalne. Tavaliselt viivad ravi läbi koagulogrammi kontrolli all olev hematoloog, võttes arvesse ICD staadiumi ja patsiendi individuaalset tundlikkust hepariini suhtes.

Trombivastaste antikoagulandi mõju hepariini sisuga seotud antitrombiin III, mis septiline šokk tase langeb, nii hepariini tuleb kombineerida vereülekande värske vere koguses 200-300 ml.

Ravi hilises staadiumis septilise šoki tekkega hemorraagilise sündroomi, sealhulgas emakaveritsuse nõuab ka differentsirovannogo.podhoda. Sepsise patsiendi keha isegi pärast taastusravi keskmes nakkuse esineb raske topelt kahju hemostaas: levinud intravaskulaarne koagulatsioon häirunud mikrotsirkulatsiooni organite ja järgnevate ammendumine hemostaas kontrollimatu verejooksu mehhanismid.

Sõltuvalt koagulatsiooniparameetrid läbi asendusravi ( "soe" doonoriverd, plasma lüofiliseeritud keemiline, native ja värskelt külmutatud plasma, fibrinogeen) ja / või manustada fibrinolüüsivastane narkootikume (contrycal, gordoks).

Kriteeriumid efektiivsuse kompleksi septilise šoki on parandada patsiendi tõstmine, kadumine tsüanoos, soojenemine ja õhetus naha vähendamise hingelduse ja tahhükardia normaliseerimiseks keskvenoosne ja arteriaalse rõhu, kiiruse suurendamisega urineerimine, kõrvaldamiseks trombotsütopeenia. Sõltuvalt raskusastmest septilise šoki seotud eripärade mikrofloora ja reaktsioonivõime mikroorganismi algusest ajastuse ja piisavust teraapia normaliseerimiseks ülaltoodud parameetritega esineb mõne tunni jooksul või mitmeks päevaks. Kuid patsiendi eemaldamine šoki seisundist ei tohiks olla signaal, et lõpetada pankrease septilise haiguse intensiivne ravi, mis oli šoki arengu põhjuseks. Suunatud antibakteriaalne, võõrutus ja hemostimulating ravi, täiendamine energiaallikaid ning parandatakse oma kaitsemehhanisme, CBS ja elektrolüütide homöostaasi normaliseerumine tuleb jätkata, kuni täielik kõrvaldamine infektsioon.

Pärast haiglast patsiendi 5 aastat nõuab meditsiinilise jälgimise õigeaegse avastamise ja ravi võimalike pikaajaliste tagajärgede all kannatavate septiline šokk: Kroonilise neerupuudulikkusega Sheehan sündroom, dientsefaalsetes sündroomi tüübi järgi Cushingi tõbi, diabeet, sündroom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]