Peritoniit: ravi

Seoses difuusne peritoniit, siis, kui see diagnoos tehakse, tuleb operatsiooni ettevalmistus kohe alustada. Vaja on kiiret sunnitreeningut , mis tuleb läbi viia 1,5-2 tunni jooksul. Preparaat sisaldab subklaviari veeni punktsiooni ja kateteriseerimist, samuti täielikult transfusioonteraapiat CVP kontrolli all ja diureesi.

Esmane ravi taastada bcc läbi kolloidid (peamiselt lahendusi oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 ja 10% Haes-steriilsete ja plasma lahendused ja albumiin), manustati kristalloidid ebapraktiline, sest suuremate bcc nende Vajalik kogus 3 korda suurem kui kolloidid.

Operatsiooniprotsessi ettevalmistamisel peab peritoniit patsiendil olema vähemalt 1200 ml vedelikku, sealhulgas 400 ml kolloidid, 400 ml värsket külmutatud plasmat või albumiini ja 400 ml komplekssoola lahust. Transfusioonravi tuleb jätkata anesteesia ja intensiivravi ajal pärast operatsiooni.

Operatsioonitoimingute tehnilised omadused peritoniidiga patsientidel.

1. Valikumeetodiks on madalamediaalne laparotoomia, mis tagab mitte ainult piisava juurdepääsu läbivaatamisele ja kirurgilisele sekkumisele, vaid ka võimalusele vajadusel vabalt jätkata lõikamist.
2. Kõhuõõnes leiduvate patoloogilise efusiooni aspiratsioon.
3. Tavaliste anatoomiliste suhete taastamine kõhu- ja vaagnaelundite vahel koos purunemise eraldamisega järsult.
4. Kohustusliku kontrolli kõhuõõnde, sealhulgas liite soole silmuseid ja subhepatic subdiaphragmatic tühikuid, isegi näilise "günekoloogiliste" (emakas, jäsemete) lookus teha kindlaks ja kõrvaldada sekundaarseid muutusi. Puudub purpur-destruktiivne fookus kõhuõõnes, on näidatud, et näärmekasti ja kõhunäärme läbivaatamine välistab destruktiivse pankreatiidi.
5. "Günekoloogilise" staadiumi või mahu läbimine - emaka väljalõikamine või eemaldamine. Põhimõte on hävitamise allika kohustuslik täielik kõrvaldamine.
6. "Soole" etapi sooritamine:
   • Eraldamine adhesioonid vahel silmuseid peensoole (äge), ettevaatlik kontroll seintele mädaniku õõnsuse, st raskusastme määramise hävitava muutused sooleseina ja selle soolekinnistist ja nende kõrvaldamine (seroosne tühised ja kõrvaldada lihaste soolestikus kiht, mis katab koondavad hall-seroosne või tõsise-lihaste õmblused risti vikrilom № 000 soole atraumaatiline nõel). Vältimise soolesulguse paranenud evakueerimise tingimusi ja remondiks, samuti mahukad adhesioonid vahel silmuseid peensoole lõpus operatsiooni tuleks rakendada transnasaalset soole intubatsiooni sondiga.
   • Apendektoomia läbiviimine lisades esinevate sekundaarsete retseptori-infiltratsiooniliste muutuste juures.
7. Hoolikalt ümberseadistamisega kõhu soolalahust (5 l), millele oli lisatud dioksidina lahusega (10 ml 10% lahust sisaldab 400 ml soolalahust). Viimastel aastatel on selleks osoneeriti lahendusi kasutatakse laialdaselt: loputamist lõpus kõhuõõnde viimase 10-15 min osoneeriti kasutusele 3 liitris isotooniline lahus (osoonikontsentratsiooniga 6 mg / L), jahutati temperatuurini 10-12 ° C. Pärast puhastamist näidatakse iga desinfitseeriva lahuse täielikku eemaldamist (aspiratsiooni). Kui mõnda põhjusel ei kasutata ega plaanita pikaajalist epiduraalanesteesiat, tuleb urokeenide söögitoru sisse viia 0,5-protsendiline novokaamiini lahus (200 ml).
8. Kõhuõõne kanalisatsioon peab olema piisav, et tagada põletikulise protsessi lahutamise ajal patoloogilise substraadi täielik eemaldamine kõhuõõnde. Peritoniidi korral on soovitatav kasutada ainult aktiivset aspiratsioonipuhastust. Peritoniitiga patsientide keskmine kestvus on 4 päeva. Drenaažipeatuse lõpetamise kriteeriumid on patsiendi seisundi paranemine, soolefunktsiooni taastamine, põletikulise protsessi toimetamine kõhuõõnes. Korrektselt läbiviidud aspiratsiooni ja pesemise drenaaž (torude paigutus, nende funktsioonide hoolikas jälgimine), st 4-päevaste patoloogiliste eksudaatide täielik eemaldamine kõhuõõnde kõikidest osadest vabastab meid rakendusliku laparotoomia kasutamise pärast operatsiooniperioodil. Tihti kasutatakse järgmisi kuivendustorude sisestamise meetodeid:
   • Peamised kanalisatsiooni alati sisse transvaginaalselt (läbi avatud kupli pärast tupe hüsterektoomia või tagasi, kui seda hoitakse colpotomy emakas) - oleks otstarbekas kasutada kahte kanalisatsiooni 11 mm läbimõõduga;
   • lisaks transvaginal transabdominaalne kaudu counteropening mesogastric in epigastrium ning asetab suurim lagunemise kulutada täiendavaid drenaaži 02-03 august mm (optimaalne heakskiidu režiimis aparaadis kurnamise kõhuõõs on 30-40 cm aq. Artikkel).
9. Usaldusväärsete ennetamiseks operatsioonijärgne ja operatsioonijärgset hernias eventration otstarbekas õmmelda eraldamiseks kõhupiirkonda alates nailonniit või kaproaga läbi kõik kihid kahe korruse (kõhukelme - aponeuroosi ja nahaaluse koe - naha).
10. Ennetamiseks bakteriaalsete ja toksilise šoki operatsiooni ajal ja pärast operatsiooni septilise komplikatsioonidega (haavanakkuse septilise tromboflebiit, septitseemia) kõikidele patsientidele ajal naha sisselõike on kujutatud ristlõikes antibiootikumid toimivad peamised patogeenide jätkates antimikroobse ravi postoperatiivsetel jooksul. Kasutame järgmisi antibiootikume:

• beetalaktamaasi inhibiitoritega penitsilliinide kombinatsioonid, näiteks ticartsiini / klavulaanhappe (timentiin) 3,1 g;

Või

• III põlvkonna tsefalosporiinid nagu tsefotaksiim (klaforaani) või 2 g tseftasidiimist (Fortum) 2 g kombinatsioonis nitroimidasooli (Clione, metrogil) 0,5 g;

Või

• Meropeneem (meronem) annuses 1 g või tienami annuses 1 g. Peritoniitiga patsientide operatsioonijärgse juhtimise tunnused.

1. Sobiv analgeesia kasutamine pärast operatsiooni. Sageli kasutatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat kõigil patsientidel, kellel ei ole antud anesteesia korral absoluutseid vastunäidustusi. On teada, et epiduraalne blokaad ei ole mitte ainult anesteetiline meetod, vaid ka terapeutiline meetod. Epidurdaalne blokaad võimaldab teil säilitada iseseisva hingamise täielikult pärast operatsiooni. Puudumise tõttu valu haava ja kõhuõõnde patsientidel aktiivse omakorda voodis, alguses istuda, hingata sügavalt, aktiivselt puhastab oma kurku röga, samas kehtestamine narkootilised analgeetikumid, eriti intervalliga 3-4 tundi, kurnatud patsientidel võib põhjustada hingamise depressiooni ja komplikatsioonid hüpostaatilise või aspiratsioonipneumoonia kujul:
   • viiakse läbi minimaalse ravivastusega;
   • vähendab perifeersete veresoonte spasmi;
   • parandab verevoolu neerudes, stimuleerib diureesi;
   • oluliselt parandab seedetrakti motoorika evakueerimise funktsiooni;
   • on antiarütmiline toime;
   • parandab psühheemootilist seisundit;
   • selektiivselt mõjutavad vereringet, pikenenud epiduraalanesteesiat kasutada seda mitu päeva pärast suur operatsioon on mõõt tromboosi ennetamine laevade vaagna ja alajäsemete ja trombemboolia operatsioonijärgsel perioodil;
   • majanduslikult kasulik, mis on tänapäeva tingimustes oluline.

Kui vastunäidustusi ei ole kasutamise meetod pideva epiduraalanalgeesia peaks olema narkootilisi valuvaigisteid esimese kolme päeva tutvustades neile erinevate intervallidega (4-6-8-12 tundi). Toime tugevdamiseks ja ravimite vajaduse vähendamiseks tuleb neid kombineerida antihistamiinide ja rahustajatega. Tuleb meeles pidada, et narkootiliste ja mitteseotud analgeetikumide ühine määramine on ebaotstarbekas. On tõestatud tõsiasi, et analgeeni ja selle derivaatide kasutamise taustal on ravimi analgeetiline toime järsult vähenenud tänu vastupidisele toime mehhanismile.

2. Haigusnähtude juhtivat rolli mängib antibakteriaalne ravi. Kui haiguse põhjustaja on teada, siis viiakse läbi suunatud ravi. Enamikul juhtudest kasutatakse empiiriliselt laia spektriga antibiootikume, mis toimivad peamistest patogeenidest (anaeroobid, gram-negatiivsed enterobakterid ja grampositiivsed mikroorganismid). Ravi viiakse läbi maksimaalse ühekordse ja päevaannusega, ravi kestus on 7-8 päeva.

Peritoniitravi kliinilises praktikas kasutasid edukalt järgmisi ravimeid või nende kombinatsioone:

• monoteraapia β-laktaamantibiootikumidega beeta-laktamaasi inhibiitoritega - TIC / KK (timentiin) ühekordse annusena 3,1, päevane annus 12,4 g;
• tsefalosporiinid III põlvkonna kombinatsioonis Nimtroimidasooli ühend, nt tsefotaksiim (klaforaani) + metronidasool või tseftasidiimist (Fortum) + metronidasool (tsefotaksiim üksikannusel 2 g ööpäevas - 6 g, ESP - 48 g; tseftasidiimist ühekordse annuse 2 g päevas - 6 g, ESP - 48 g metronidasooli üksikannusena 0,5 g päevas - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• ja nende kombinatsioonide linkozaminov aminoglükosiidide näiteks gentamütsiin, linkomütsiinile + (netromycin) + gentamütsiin või klindamütsiiniks (netromycin) (linkomütsiinile üksikannusel 0,9 g päevas - 2,7g, ESP - 18,9 g; üksikannusel klindamütsiini 0,9 g päevas - 2,7g, ESP - 18,9 g gentamütsiiniga ööpäevase annuse juures 0, 24 g, ESP - 1,68 g; netromycin päevases annuses 0,4 g, ESP - 2 g intravenoosselt) ;
• viivitusega monoteraapia, näiteks: meroneem üksikannusena 1 g, päevas - 3 g, muidugi - 21 g; tienami ühekordse annusena 1 g, päevas - 3 g, muidugi - 21 g.

3. Infusioonravi.

Infusioonide maht on individuaalne ja seda määravad CVP iseloom ja diureesi suurus. Meie enda uuringute andmed näitavad, et manustatud vedeliku kogus eeldusel, et neerufunktsioon säilib, peaks olema 35-40 ml / kg kehamassi kohta päevas. Kui keha temperatuur tõuseb 1 kraadi võrra, tuleb päeva jooksul manustatud vedeliku kogust suurendada 5 ml / kg kehamassi kohta. Seega on igapäevase vedeliku kogus, mille normaalne urineerimine on keskmiselt vähemalt 50 ml / h, 2,5-3 liitrit.

Polüsorgaaniliste häirete korrigeerimiseks pärast operatsioonijärgset perioodi on oluline nii infusioonide maht kui infusioonikeskkonna kvaliteet.

Kuvatakse manustamist kolloidid (400-1000 ml / päevas.) - peamiselt lahendusi oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 ja 10% Haes-steriilsetest valgupreparaadid (lahused, värskelt külmutatud plasma, albumiin) kiirusega 1-1,5 g natiivne valk 1 kg kehamassi (rasketel protsessi valgu võib annust suurendada kuni 150-200 g / keemiline.); Ülejäänud maht asendatakse kristalloide. Värske (mitte rohkem kui 2-päevast säilitamist) erütrotsüütide kasutada raske aneemia (Hb 80-70 g / l ja allpool).

Rasketel haiguse Sisestatud koguse vedeliku võib suurendada 4-6 liitrit (hüpervoleemia režiim) regulatsioonis urineerimine (diurees). Viimane teostatakse VK Gostishchev jt meetodiga. (1992): kasutusele 1000 ml crystalloid, 500 ml 3% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega ja 400 ml reopoliglyukina seejärel 40-60-80 mg Lasix Edasine 1000-1500 ml valguravimite (Albumiin, plasma, lahused aminohapet) koos arvestades tunnis diureesi.

Peamised infusioonimaterjalid on toodud käesoleva monograafia tabelis 9.

4. Soole stimulatsiooni.

Piisava efekti puudumisel on näidatud teiste motoorsete oskuste suurendamise vahendite (proseriin, kalimin, ubretide) kasutamine.

Ravis soolepareesi olulist rolli on mänginud ka korrektsiooni hüpokaleemia. Kaaliumi preparaatide määramisel tahaksin pöörata erilist tähelepanu järgmistele eeskirjadele:

• Kaaliumipreparaate on võimalik manustada ainult selle sisalduse kontrolli all vere seerumis;
• Kaalium ei tohiks kasutada lahjendamata preparaadid ohu tõttu vatsakeste virvendus ja südame seiskumine (lahjendamine põhimõte: 500 ml lahuses on vaja lisada mitte rohkem kui 1,5-2 g kaalium, ja vahetult enne kasutamist);
• Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel tuleb äärmiselt hoolikalt kaaliumipreparaate rakendada, kuna kahjustatud neeru ravimit ei eritata;
• võtta arvesse kaaliumisisaldust teistes kaaliumi sisaldavates preparaatides (nt värske külmunud plasma, gemodeeze jne).

Tavaliselt lisatakse esimesel tunnil 0,8-1 g kaaliumit, seejärel järk-järgult annuses 0,4 g / h. Meie andmete kohaselt on peritoniidiga patsientide keskmine päevane annus kaaliumpreparaatide puhul 6-8 g.

5. Proteaasi inhibiitorite kasutamine, mis oluliselt muudab veres proteolüütilist aktiivsust, kõrvaldab hemokoagulatsioonihäireid, võimendades antibiootikumide toimet. Gordox 300 000-500 000 ühikut päevas, kontrikala 800 000-1 500 000 ühikut ja tratserooli 125 000-200 000 ühikut.
6. Heparinoteraapiat kasutatakse kõigil patsientidel vastunäidustuste puudumisel. Keskmine hepariini ööpäevane annus on 10 tuhat ühikut. Päevas (2,5 tuhat ühikut> 4 korda subkutaanselt), ravimi järkjärguline vähenemine ja tühistamine koos patsiendi seisundi ning koagulogrammi ja agregatogrammi näitajate paranemisega. On efektiivsem määrata hepariini-fraktasipariini pikaajalisi madalmolekulaarseid analooge 0,4 ml-ni üks kord ööpäevas või kleksana annuses 20 mg (0,2 ml) üks kord ööpäevas.
7. Ravi glükokortikoididega. Praegu on hormoonide vajaduse kohta polaarsed arvamused. Kliiniline kogemus näitab, et prednisolooni määramine päevases annuses 90-120 mg, ravimi järkjärguline vähendamine ja tühjendamine 5-7 päeva pärast parandab märkimisväärselt postoperatiivse perioodi kulgu.
8. Kombineerumise, mikrotsirkulatsiooni normaliseerimiseks ja reparatiivsete protsesside kiirendamiseks on kõigile patsientidele näidatud ka disaggregantide (trombotsüütidevastaste ainete) kasutamist. Infusioonravi koostises on reopolüglütsiin, kohaldatakse ka kurrantiili (trental). Viimane sisaldub infusioonikeskkonnas keskmiselt 100-200 mg päevas ja vajadusel (suutmatus manustada otseseid antikoagulante) võib annust suurendada kuni 500 mg päevas. Järk-järgult kasutusele narkootikume.
9. Me rakendame hepaatravi (olulised, kartsill, spasmolüütikumid) ja südame (südame glükosiidid, müokardi trofismi parandavad ravimid). Aju funktsiooni parandamiseks kasutatakse nootroopiini või tserebrolüsiini.
10. Sümptomaatiline ravi hõlmab vitamiinide määramist, ravimeid, mis parandavad rakkude ja kudede ainevahetust ja reguleerivad redoksprotsesse.
11. Näidustuste kohaselt kasutatakse ekstrakorporaalseid detoksikatsiooni meetodeid.

[1], [2], [3], [4],