Äge sinusiit - ravi

Ägeda mädase sinusiidi ravis peetakse endiselt "kuldstandardiks" punktsioonravi. Lääne-Euroopas ja Ameerika Ühendriikides on süsteemsete antibiootikumide väljakirjutamine sagedasem. See on peamiselt tingitud patsiendi psüühika traumast korduvate punktsioonide ajal. Samuti pole vähetähtis ühekordselt kasutatavate punktsioonnõelte puudumine, eriti pidevate vere kaudu levivate infektsioonide (HIV-nakkus, B-hepatiit) foobiate kontekstis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ägeda sinusiidi mittemeditsiiniline ravi

Ägeda sinusiidi punktsioonravi eelised: mädase eritise kiire ja sihipärase eemaldamise võimalus paranasaalsete siinuste õõnsusest vastavalt mädase kirurgia põhiprintsiipidele. Oluline tegur, mis määrab punktsioonravi positiivse väärtuse, on antibakteriaalsete, põletikuvastaste, antiseptiliste ja ensümaatiliste ainete lokaalse toime võimalus otse paranasaalsete siinuste limaskestale.

Eetmoidluu labürindi rakkude punkteerimist peetakse sobimatuks nende anatoomilise struktuuri varieeruvuse tõttu, hoolimata olemasolevatest seda meetodit propageerivatest publikatsioonidest. Otsmikusoonte trepanopunktsioone tehakse palju harvemini ja ainult rangete näidustuste kohaselt.

Eelmise sajandi viimasel veerandil pühendati palju uuringuid spetsiaalsete mitmekomponendiliste segude valikule põletikulistesse ninakõrvalurgetesse manustamiseks. Selle meetodi puudusteks peetakse raviainete väga kiiret spontaanset evakueerumist looduslike anastomooside kaudu, manustatud ainete range doseerimise võimatust, protseduuride standardiseerimise puudumist erinevates meditsiiniasutustes, keeruliste segude komponentide koostoime raskesti prognoositavat olekut, teabe puudumist raviaine otsese mõju tagajärgede kohta ninakõrvalurgete põletikulisele limaskestale. Seega viis enam kui 100 000 U bensüülpenitsilliini manustamine ülalõuaurkesse ninakõrvalurget vooderdava limaskesta ripsmelise epiteeli transpordifunktsiooni rikkumiseni ning just mukotsiliaarset transporti peetakse üheks peamiseks patoloogilise sisu evakueerimise mehhanismiks ninakõrvalurgetest.

Lanoliinil, vaseliinil ja oliiviõlil põhinevate pikatoimeliste depoopreparaatide kasutamine paranasaalsetesse siinustesse manustamiseks on praegu vaid ajalooliselt oluline.

Korduvate punktsioonide arvu vähendamiseks pakuti välja püsiva drenaaži meetod. Meetodi aluseks on püsiva drenaažitoru paigaldamine siinuseõõnde. Toru on vajalik mitmekordseks siinuse loputamiseks ilma täiendavate punktsioonideta. Standardse kateetri puudumine selleks otstarbeks on viinud kümnete variatsioonide loomiseni, alates tavapärasest polüvinüülkloriidist torust kuni rangluualuste kateetrite kasutamiseni.

Selle meetodi mitmeid positiivseid aspekte eitamata tahaksin siiski märkida, et drenaaž ise on paranasaalsete siinuste jaoks võõrkeha. Põletikulise limaskesta pidev mitmepäevane ärritus selle võõrkeha poolt võib tühistada kõik kateetrimeetodi ilmsed eelised.

Paranasaalse siinuse dialüüsi meetodit kasutati selleks, et püüda kompenseerida keeruliste ravimsegude väga kiire spontaanse evakueerimise puudusi looduslike anastomooside kaudu. Meetodi põhimõte oli, et ravimsegud viidi siinustesse tilguti teel, kasutades standardseid ravimite intravenoosse tilgutamise süsteeme, mis olid ühendatud siinusesse sisestatud punktsioonnõela või siinuses asuva kateetriga. Meetodil oli mitmeid eeliseid ravimsegude tavapärase jugainjektsiooni ees. Samal ajal iseloomustavad seda täielikult kõik eespool nimetatud keeruliste ravimsegude paranasaalsetesse siinustesse viimise puudused.

Paranasaalsete siinuste aereerimise meetod põhineb asjaolul, et puhta hapniku manustamisel siinustesse sureb anaeroobne floora, mis tavapärasele antibiootikumravile halvasti allub. Hapnik süstitakse rõhureduktori abil otse läbi punktsioonnõela või püsiva kateetri. Meetodi puuduseks on veresoonte emboolia oht.

Olles analüüsinud kõiki ägeda sinusiidi punktsioonravi meetodi eeliseid ja puudusi, võime teha teatud järeldusi. Limasmädase eritise korral peetakse paranasaalsete siinuste punktsiooni vajalikuks ja kohustuslikuks ravimeetodiks. Limasmädase eritise evakueerimine on ägeda sinusiidi patogeneetilise ravi võimas vahend.

Punktsioonravi tuleks kasutada rangete näidustuste kohaselt ainult ninakõrvalkoobaste mukopurulentse eritise olemasolul, mis takistab keerulist patogeneetilist ravi. Katarraalse sinusiidi korral, millega kaasneb ainult paranasaalsete siinuste limaskesta turse (isegi märkimisväärne) ja mõõdukas eritis siinustest, ei ole punktsioon näidustatud.

Ägeda sinusiidi kaasaegse kompleksse patogeneetilise farmakoteraapia võimalused (üldine ja lokaalne antibiootikumravi, üld- ja lokaalne põletikuvastane ravi, sekretomotoorne ja sekretolüütiline ravi) võimaldavad oluliselt vähendada punktsioonide arvu ravikuuri kohta. Kompleksse farmakoteraapia tingimuste järgimisel on punktsioonid näidustatud mitte rohkem kui 3-4 korda ravikuuri kohta ja ainult patoloogilise mädase eritise evakueerimiseks.

Kaasaegse farmakoteraapia võimalused võimaldavad meil loobuda keeruliste ravimsegude otse ninakõrvalkoobastesse manustamise praktikast. Ninakinnuste pesemiseks piisab antiseptiliste lahuste kasutamisest. Antibiootikumravi ja mukolüütiline ravi peaksid olema standarditud ametlike süsteemsete ravimite või spetsiaalselt endonasaalseks manustamiseks mõeldud kohalike ravimite alusel.

Ägeda sinusiidi ravimite ravi

Nagu juba näidatud, on ägeda sinusiidi patogeneesi võtmelüliks limaskesta turse tõttu paranasaalsete siinuste suudmete blokeerimine. Sellega seoses peetakse ägeda sinusiidi sümptomaatilise (ja teatud mõttes patogeneetilise) ravi üheks peamiseks suunaks nende suudmete läbitavuse taastamist, nn mahalaadimisravi. Ninakõrvalkoobaste normaalse aeratsiooni taastamine kompenseerib hüpoksia ebasoodsat patogeneetilist mõju ja tagab paranasaalsete siinuste drenaažifunktsiooni looduslike suudmete kaudu.

Preparaadid, mis võimaldavad järsult vähendada paranasaalsete siinuste suudme valendikku täitva limaskesta turset ja seega taastada nende läbitavuse mõneks ajaks, on vasokonstriktorid (dekongestandid). Teatud määral saab seda efekti saavutada süsteemse (fenspiriid) ja eriti lokaalse (fusafungiin) toimega põletikuvastaste ravimite, samuti sekretolüütiliste ainete (sinupret, mürtol) abil.

Vasokonstriktoreid (dekongestante) võib määrata nii lokaalselt, ninatilkade, aerosooli, geeli või salvi kujul, kui ka suu kaudu. Esimesse rühma kuuluvad efedriin, nafasoliin, oksümetasoliin, ksülometasoliin jne. Pseudoefedriin, fenüülpropanoolamiin ja fenüülefriin on ette nähtud suukaudseks manustamiseks ning neid määratakse peaaegu alati koos antihistamiinikumidega: loratadiin, tsetirisiin, klorfenamiin. Toimemehhanismi kohaselt on kõik dekongestandid alfa-adrenergiliste retseptorite agonistid ning nad võivad selektiivselt toimida α1- või alfa2-retseptoritele või stimuleerida mõlemat.

Ägeda sinusiidi korral on ninakinnisusevastaste ravimite väljakirjutamine hädavajalik, kuna need ravimid kõrvaldavad nina limaskesta turse võimalikult lühikese aja jooksul, taastavad ninahingamise ja paranasaalsete siinuste loomulike avade läbitavuse. Kõigil vasokonstriktoritel on aga oma puudused ja kõrvaltoimed. Pikaajalisel lokaalsel kasutamisel põhjustavad oksümetasoliin, nafasoliin jne "tagasilöögisündroomi" ja nn ravimist põhjustatud riniiti, seega tuleks nende ravimite kasutamist piirata 5-7 päevaga. Sellega seoses on fenüülefriin teistega võrreldes soodsam. Omades alfa1-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise tõttu kerget vasokonstriktoorset toimet, ei põhjusta see ninaõõne ja paranasaalsete siinuste limaskesta verevoolu vähenemist ning seetõttu häirib nende funktsioone vähemal määral. Ravimi vabanemisvorm on väga oluline. Ninatilku, mille kujul vabaneb valdav enamus dekongestante, on peaaegu võimatu doseerida, kuna suurem osa manustatud lahusest voolab koheselt ninaõõne põhjast neelu. Sellisel juhul on mitte ainult raske saavutada vajalikku terapeutilist efekti, vaid on ka ravimi üledoosi oht. Sellega seoses peetakse doseeritud aerosoolide kasutamist palju soodsamaks.

Suukaudseks manustamiseks mõeldud dekongestandid ei põhjusta ravimindutseeritud nohu teket, kuid nendega ravimise ajal võivad esineda unetus, tahhükardia ja vererõhu tõusu episoodid. Kuna neil ravimitel on psühhostimuleeriv toime, peetakse neid sportlaste puhul dopinguks. Samal põhjusel tuleks neid lastel ja noorukitel kasutada väga ettevaatlikult.

Limaskestadele lokaalse toimega antimikroobseid ravimeid saab määrata koos süsteemsete ravimitega ja mõnel juhul alternatiivse meetodina ägeda sinusiidi raviks.

Kohaliku antibiootikumravi küsimus sinusiidi korral on aktiivselt arutlusel. Kindlasti tuleks välistada antibiootikumilahuste intramuskulaarseks või intravenoosseks manustamiseks mõeldud manustamine paranasaalsetesse siinustesse. Nende farmakokineetika ei ole selleks otstarbeks kohandatud. Lisaks on annustamisskeem äärmiselt keeruline. Peamiseks vastunäidustuseks peetakse mukotsiliaarse transpordi rikkumist paranasaalsetes siinustes, mis on tingitud suurte antibiootikumide annuste kahjulikust mõjust ripsmelisele epiteelile.

Endonasaalseks manustamiseks on ette nähtud spetsiaalsed antibiootikumid sprei kujul. Katarraalse sinusiidi korral võivad nad tungida läbi paranasaalsete siinuste anastomooside ja mõjutada otseselt põletikukoldes olevat patogeeni. Kui siinused on täidetud lima või mukopurulentse eritisega, on selline kokkupuude võimatu.

Ninasprei Isofra koostis sisaldab aminoglükosiidantibiootikumi framütsetiini, mis on ette nähtud lokaalseks kasutamiseks otolarüngoloogias. Framütsetiini lokaalse kasutamisega saavutatav kontsentratsioon tagab selle bakteritsiidse toime nii grampositiivsete kui ka gramnegatiivsete mikroorganismide vastu, mis põhjustavad ülemiste hingamisteede nakkusprotsesside teket.

Aminoglükosiidantibiootikumidel on teadaolevalt lai toimespekter, mille eesmärk on hävitada hingamisteede patogeenseid mikroorganisme. Seetõttu peetakse seda antibiootikumide rühma pulmonoloogias üheks juhtivaks raviskeemide valikus. Otolarüngoloogias kasutatakse aminoglükosiidantibiootikume harva nende võimaliku ototoksilisuse tõttu. Tõepoolest, keskkõrva põletikulise patoloogia korral väheneb kaitsebarjäär ja aminoglükosiidantibiootikumid võivad koguneda sisekõrva, kahjustades sabaluu vestibulaarseid retseptoreid. Framütsetiini kasutamisel on ainulaadne võimalus kasutada ära kogu aminoglükosiidantibiootikumi antimikroobset potentsiaali, mis on suunatud ülemiste hingamisteede patogeensete mikroorganismide vastu, ja samal ajal mitte karta selle ototoksilist toimet, kuna ravimit ei manustata süsteemselt, vaid ainult lokaalselt. Framütsiini madal süsteemne imendumine välistab ototoksilise toime täielikult.

Polydex ninasprei koostis sisaldab erinevate klasside antibiootikume: neomütsiini ja polümüksiini, glükokortikoidravimit deksametasooni ja vasokonstriktorit fenüülefriini. Ninasprei terapeutiline toime tuleneb deksametasooni põletikuvastasest toimest nina limaskestale, kahe erineva rühma antibiootikumide antimikroobsest toimest, mis hõlmavad oma toimespektris kõiki ninaõõne, ninaneelu ja paranasaalsete siinuste haiguste peamisi patogeene, ning fenüülefriini vasokonstriktoorsest toimest.

Inhalatsioonipreparaat Bioparox sisaldab ainulaadset koostisosa - fusafungiini, seentest pärinevat antibiootikumi, mis on oma klassi ainus esindaja. Sellel on hästi kohanenud antibakteriaalne spekter grampositiivsetest kokkidest kuni spetsiifilisemate mikroorganismideni - gramnegatiivsete kokkide, grampositiivsete ja gramnegatiivsete kepikeste, anaeroobsete patogeenide, mükoplasmade ja isegi hallitusseenteni. Püsiva antibakteriaalse toime tagab ka interleukiin-2 aktiveerimine, mis omakorda suurendab looduslike tapjarakkude aktiivsust. Lisaks antibakteriaalsele toimele on fusafungiinil ka lokaalne põletikuvastane toime, mis on tingitud vabade radikaalide tootmise piiramisest ja põletikuvastaste tsütokiinide vabanemise vähenemisest. Tänu tugevale lokaalsele põletikuvastasele toimele saab fusafungiini kasutada mitte ainult katarraalse sinusiidi staadiumis, vaid ka anastomooside põletikulise blokaadi korral abistava põletikuvastase lokaalse ainena.

Enamik ägeda sinusiidi ravijuhiseid klassifitseerib süsteemse antibiootikumravi selle seisundi esmavaliku raviks. Tugevate argumentide hulka empiiriliselt määratud süsteemsete antibiootikumide rutiinse kasutamise vastu ägeda sinusiidi korral kuuluvad aga sinusiiti põhjustavate resistentsete bakteritüvede suur levimus, suutmatus täpselt määrata sinusiidi etioloogiat (bakteriaalne või viiruslik), allergiliste reaktsioonide esinemine, sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid ja zosinofiilne seensinusiit.

Ägeda rinosinuiidi süsteemse antibiootikumravi peamine eesmärk on infektsiooni kõrvaldamine ja paranasaalse siinuse steriilsuse taastamine. Enamasti valitakse ägedate protsesside ravim empiiriliselt, tuginedes andmetele teatud patogeenide levimuse, nende resistentsuse kohta piirkonnas ja võttes arvesse patsiendi seisundi raskust.

Ägeda sinusiidi peamiste patogeenide tundlikkus antibiootikumide suhtes on eri piirkondades oluliselt erinev. Välismaiste teadlaste sõnul on praegu täheldatud tendentsi pneumokokkide resistentsuse suurenemisele bensüülpenitsilliini, makroliidide ja Haemophilus influenzae resistentsuse suurenemisele aminopenitsilliinide suhtes.

Ägeda sinusiidi korral isoleeritud Streptococcus pneumoniae ja Haemophilus influenzae säilitavad kõrge tundlikkuse aminopenitsilliinide ja tsefalosporiinide suhtes: 97% S. pneumoniae tüvedest on tundlikud bensüülpenitsilliini, 100% ampitsilliini, amoksitsilliini, amoksitsilliin + klavulaanhappe ja tsefuroksiimi suhtes, 100% H. influenzae tüvedest on tundlikud amoksitsilliini + klavulaanhappe ja 88,9% ampitsilliini ja tsefuroksiimi suhtes. Peamiseks probleemiks peetakse pneumokokkide ja Haemophilus influenzae kõrget resistentsust ko-trimoksasooli suhtes; mõõdukat ja kõrget resistentsust täheldati 40%-l S. pneumoniae ja 22%-l H. influenzae tüvedest.

Spetsiifilise patogeeni ja selle tundlikkuse kindlakstegemiseks on vajalik kahjustatud paranasaalse siinuse punktsioon, millele järgneb saadud materjali mikrobioloogiline uuring. Praktikas ei ole patsiendid aga alati siinuste punktsiooniga nõus ja mikrobioloogiline uuring ei ole standardne protseduur iga tüsistusteta ägeda sinusiidi korral. Sellega seoses määratakse ravimit sageli empiiriliselt, tuginedes andmetele peamiste patogeenide ja nende tundlikkuse kohta piirkonna antibiootikumide suhtes.

Ägeda sinusiidi raviks antibiootikumi valimise põhiprintsiibid on järgmised:

• aktiivsus S. pneumoniae ja H. influenzae vastu,
• võime ületada patogeenide resistentsus antibiootikumide suhtes;
• hea tungimine paranasaalsete siinuste limaskestale, saavutades kontsentratsiooni, mis ületab antud patogeeni minimaalse inhibeeriva taseme;
• säilitades seerumi kontsentratsiooni minimaalsest inhibeerivast tasemest kõrgemal 40–50% ravimi annuste vahelisest ajast.

Võttes arvesse tüüpilisi patogeene ja antibiootikumiresistentsuse andmeid, pean ägeda sinusiidi raviks eelistatud ravimiks amoksitsilliini, mis on poolsünteetiline antibakteriaalne ravim aminopenitsilliinide rühmast. Amoksitsilliini ja ampitsilliini antimikroobse toime spekter on sarnane, kuid kliinilises praktikas on amoksitsilliinil ampitsilliini ees olulisi eeliseid, mis tulenevad peamiselt ravimi kõrgemast kontsentratsioonist veres ja keskkõrvavedelikus, mis saavutatakse samade annuste kasutamisel. Need amoksitsilliini omadused tulenevad selle heast imendumisest soolestikus: ampitsilliini biosaadavus on tühja kõhuga võttes 50%, amoksitsilliini kapslites - 70% ja amoksitsilliini biosaadavus dispergeeruvate tablettide kujul ulatub 93%-ni, mis tagab ravimi maksimaalse efektiivsuse. Samal ajal väheneb amoksitsilliini minimaalse "jääk"kontsentratsiooni tõttu soolestikus (ainult 7% manustatud annusest) seedetrakti kõrvaltoimete, sealhulgas düsbioosi, tekke oht oluliselt. Dispergeeruvaid amoksitsilliini tablette võib võtta olenemata toidu tarbimisest. Tableti võib tervelt alla neelata, närida või vees lahustada (saate meeldiva maitsega aprikoosilõhnaga suspensiooni), mis muudab ravimi kasutamise igas vanuses patsientidele kõige mugavamaks. Soovitatav annus lastele on 40–45 mg/kg päevas, täiskasvanutele 1,5–2 g päevas, jagatuna 2–3 annuseks. Penitsilliiniresistentsete pneumokokkide kahtluse korral võib ravimi annust suurendada lastel 80–90 mg/kg päevas ja täiskasvanutel 3–3,5 g-ni päevas.

Kui 3 päeva möödudes ei ole kliinilist toimet saavutatud, tuleb amoksitsilliin asendada antibiootikumiga, mis toimib Haemophilus influenzae ja Moraxella beetalaktamaasi tootvate tüvede vastu - amoksitsilliin + klavulaanhape. Sellel on lai antibakteriaalse toime spekter ja see toimib nii amoksitsilliini suhtes tundlike tüvede kui ka beetalaktamaase tootvate tüvede vastu. Amoksitsilliini + klavulaanhappe kombinatsioonis sisalduv pöördumatu beetalaktamaasi inhibiitor moodustab nimetatud ensüümidega stabiilse inaktiveeritud kompleksi ja kaitseb amoksitsilliini antibakteriaalse aktiivsuse kadumise eest, mis on põhjustatud nii patogeenide kui ka oportunistlike mikroorganismide beetalaktamaaside tootmisest. Just see kombinatsioon tagab selle ravimi kõrge aktiivsuse ägeda sinusiidi peamiste patogeenide vastu. Samuti on võimalik välja kirjutada II põlvkonna tsefalosporiine (tsefuroksiim suukaudselt). Kui eelistatakse intramuskulaarset manustamisviisi, kasutatakse tseftriaksooni (üks kord päevas 3 päeva jooksul) või ampitsilliini + sulbaktaami (150 mg/kg päevas 3-4 annusena, täiskasvanutele 1,5-3 g päevas).

Korduva ägeda sinusiidi korral on parem alustada ravi kohe amoksitsilliini + klavulaanhappe suukaudse manustamisega. Selle annus peaks olema lastel 40-45 mg/kg päevas ja täiskasvanutel 1,5-2 g päevas (amoksitsilliini kohta). Väikestele lastele määratakse ravim suspensiooni või dispergeeruvate tablettidena.

Kõike eelnevat arvesse võttes peaks ägeda sinusiidi raviks eelistatud ravim olema suukaudne amoksitsilliin. Kõigist saadaolevatest suukaudsetest penitsilliinidest ja tsefalosporiinidest, sealhulgas teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidest, peetakse amoksitsilliini kõige aktiivsemaks penitsilliiniresistentsete pneumokokkide vastu.

Suukaudsete tsefalosporiinravimite seas peetakse tseftibuteeni kõige efektiivsemaks. See klassifitseeritakse kaasaegse kolmanda põlvkonna tsefalosporiiniks. Ravimil on kõrge bakteritsiidne toime ägeda sinusiidi peamiste patogeenide vastu, mida on tõestatud nii in vitro kui ka in vivo uuringutes. Suukaudsete tsefalosporiinide seas on sellel kõrgeim resistentsus beetalaktamaaside suhtes ja kõrge biosaadavus (90%). Tseftibuteen suudab selektiivselt akumuleeruda patoloogilises fookuses kõrgetes kontsentratsioonides. Seega on ravimi sisaldus ninasekreedis 46% selle kontsentratsioonist seerumis. Tseftibuteeni vaieldamatu eelis on manustamisskeem: 1 kord päevas. Ravimit kasutatakse annuses 400 mg 1 kord päevas 10 päeva jooksul.

Hiljuti on turule tulnud fluorokinoloonid, millel on lai toimespekter ja mis on efektiivsed S. pneumoniae ja H. influenzae vastu. Selliste uue põlvkonna ravimite hulka kuuluvad eelkõige moksifloksatsiin ja levofloksatsiin.

Levofloksatsiinil on kõrge aktiivsus ägeda sinusiidi peamiste patogeenide, sealhulgas teiste antibiootikumide klasside suhtes resistentsete tüvede (näiteks penitsilliiniresistentsete pneumokoki tüvede) vastu. Ravimit iseloomustab optimaalne farmakokineetika, kiire akumuleerumine paranasaalsete siinuste limaskestal ja kontsentratsioonid, mis ületavad potentsiaalsete patogeenide minimaalset inhibeerivat toimet.

Uuringute andmetel ei ole levofloksatsiin ägeda sinusiidi korral täiskasvanutel kliinilise ja bakterioloogilise efektiivsuse poolest halvem kui amoksitsilliin + klavulaanhape ja klaritromütsiin, kuid seda iseloomustab parem talutavus, eriti seedetraktist. Erinevalt ülalmainitud ravimitest võetakse levofloksatsiini üks kord päevas, kuid 500 mg 10 päeva jooksul. Seda saab kasutada patsientidel, kellel on allergia beetalaktaamantibiootikumide suhtes. Raske sinusiidi ja tüsistuste ohu korral võib kasutada astmelist ravi: levofloksatsiini manustatakse esmalt parenteraalselt, seejärel suu kaudu.

Makroliide peetakse praegu teise rea antibiootikumideks ja neid kasutatakse peamiselt beetalaktaamantibiootikumide allergia korral. Makroliididest on asitromütsiin, klaritromütsiin ja roksitromütsiin õigustatud ägeda sinusiidi korral, kuigi need on pneumokokkide ja Haemophilus influenzae elimineerimisel vähem efektiivsed kui amoksitsilliin. Erütromütsiini ei saa ägeda sinusiidi raviks soovitada, kuna sellel puudub toime Haemophilus influenzae vastu ja see põhjustab lisaks suurel hulgal seedetraktist kõrvaltoimeid.

Tetratsükliini rühmast on ainult doksütsükliin endiselt piisavalt efektiivne ägeda sinusiidi ravis, kuid seda ei saa kasutada alla 8-aastastel lastel.

Eraldi tuleks mainida selliseid levinud ravimeid nagu ko-trimoxasool, linkomütsiin ja gentamütsiin. Paljudes välismaistes allikates peetakse ko-trimoxasooli väga efektiivseks ravimiks ägeda sinusiidi raviks.

Ukrainas on aga tuvastatud pneumokokkide ja Haemophilus influenzae kõrge resistentsuse tase selle ravimi suhtes, seega tuleks selle kasutamist piirata. Linkomütsiini ei soovitata ägeda sinusiidi raviks, kuna see ei toimi Haemophilus influenzae vastu, kuid seda ravimit saab kasutada kroonilise sinusiidi ägenemise korral, kui osteomüeliidile avaldatakse survet. Gentamütsiin ei ole aktiivne S. pneumoniae ja H. influenzae vastu, seega ei ole see näidustatud sinusiidi raviks.

Seega, võttes arvesse kõike eelnevat, saame haiguse raskusastmest lähtuvalt välja pakkuda järgmise süsteemse antibiootikumravi skeemi ägeda sinusiidi korral. Kerge kulgu korral haiguse esimestel päevadel, kui viiruslik etioloogia on kõige tõenäolisem, ei ole antibiootikumid vajalikud. Kui hoolimata ravist ei ole paranemist täheldatud enam kui 10 päeva jooksul või sümptomite raskusaste progresseerub, mis kaudselt viitab bakteriaalse infektsiooni lisandumisele, on soovitatav määrata antibakteriaalne ravi.

Tuleb märkida, et Echinacea compositum C-d saab edukalt kasutada teatud alternatiivina klassikalisele antibiootikumravile haiguse kergete juhtude korral.

Mõõdukate juhtudel on valitud ravimid amoksitsilliin, amoksitsilliin + klavulaanhape ja levofloksatsiin.

Alternatiivsete ravimite hulka kuuluvad:

• tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tsefakloor);
• makroliidid (asitromütsiin, klaritromütsiin, roksitromütsiin);
• tetratsükliinid (doksütsükliin).

Raske sinusiidi korral kasutatakse järgmisi ravimeid:

• inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam) parenteraalselt;
• II-III põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim, tseftriaksoon, tsefotaksiim, tsefoperasoon) parenteraalselt;
• beetalaktaamantibiootikumide allergia korral - tsiprofloksatsiin või kloramfenikool parenteraalselt.

Põletikuvastane ravi on suunatud eelkõige põletikulist vastust võimendavate mediaatorite reaktsioonide kaskaadi blokeerimisele. See viib ägeda sinusiidi peamiste põletikusümptomite, nagu valu, turse, paranasaalsete siinuste limaskesta veresoonte laienemine ja liigne eritis, leevendamiseni. Seetõttu peaks põletikuvastane ravi olema ägeda sinusiidi ravi oluline komponent.

Süsteemsel põletikuvastasel ravil on üldiselt kaks peamist suunda: glükokortikoidide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. Eriline koht on fenspiriidil, mis on uus võimas ravim sinusiidi raviks. Fenspiriidil on väljendunud põletikuvastane toime tänu H1-histamiiniretseptorite blokeerimisele ja põletikuliste ainete (tsütokiinide, TNF, arahhidoonhappe metaboliitide, vabade radikaalide) tootmise vähenemisele. Vastavalt manustamiskohale on fenspiriid loodud spetsiaalselt hingamisteede limaskestadele ja seetõttu on sellel ägeda sinusiidi süsteemse põletikuvastase ravi valimisel eeliseid teiste põletikuvastaste ravimite ees. Fenspiriid vähendab turset, viskoosse lima hüpersekretsiooni, parandab mukotsiliaarset kliirensit. Fenspiriidi põletikuvastane toime võimaldab teil kiiresti kõrvaldada kõik rinosinusiidi sümptomid.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid pärsivad prostaglandiinide biosünteesi, inhibeerivad tsüklooksügenaasi aktiivsust, inhibeerivad lipiidide peroksüdatsiooni ja mõjutavad kiniini süsteemi. Kõik see teeb neist võimsa vahendi paranasaalsete siinuste ägeda bakteriaalse põletiku keerulises ravis.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid jagunevad toimemehhanismi järgi kahte rühma:

• prostaglandiini sünteesi aktiivsed inhibiitorid (ibuprofeen, flurbiprofeen, diklofenak). Need on kõige aktiivsemad ägeda põletiku korral;
• suhteliselt nõrgad prostaglandiini sünteesi inhibiitorid (indometsiin, piroksikaam, fenüülbutasoon). Need ravimid ei ole ägeda põletiku korral eriti aktiivsed, kuid kroonilise põletiku korral on need väga tõhusad.

Loomulikult eelistatakse ägeda sinusiidi ravis esimese rühma ravimeid.

Põletikuvastane ravi võimaldab katkestada obtureeritud avaga siinuses toimuva protsessi nõiaringi, alustades algstaadiumis (ventilatsiooni- ja drenaažihäired). Glükokortikoidid pärsivad peamiselt tursete teket tänu põletikulisele toimele limaskesta õiges plaadis, anastomooside funktsioonid taastuvad. Lisaks pärsivad glükokortikoidid aktiivselt vedeliku vabanemist veresoontest ja lima tootmist, mida peetakse oluliseks teguriks ägeda sinusiidi patogeneetilises ravis.

Praegu on Ukrainas registreeritud järgmised lokaalseks kasutamiseks mõeldud glükokortikoidravimid: beklometasoon, budesoniid, flutikasoon ja mometasoon.

Kroonilise sinusiidi ägenemise adjuvantravina on mometsooni soovitatav täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele annuses 2 inhalatsiooni (50 mikrogrammi) ja iga ninasõõrmesse 2 korda päevas (kogupäevane annus 400 mikrogrammi). Vajadusel saab ööpäevast annust suurendada 800 mikrogrammini päevas kahes annuses (400 mikrogrammi 2 korda päevas). Haiguse sümptomite vähenemisega on soovitatav ravimi annust vähendada.

Tänu oma kõrgele efektiivsusele ja kiirele toimele võib mometasoon olla alternatiiviks varem kasutatud ravimitele mahalaadimiseks ja põletikuvastaseks raviks kroonilise sinusiidi ägenemise ajal.

Eraldi tuleb märkida, et ravimit Traumeel S võib välja kirjutada põletikuvastase ravimina. Selle toime on suuresti seotud ühe peamise põletikuvastase tsütokiini - TGF-beeta - veresuhkru suurenemisega.

Põletiku mediaatorite seas on histamiin üks juhtivaid kohti, seega on võimatu ignoreerida antihistamiinikumide rolli ägeda sinusiidi ravis. Ja antihistamiinikume kasutatakse ägeda sinusiidi ravis laialdaselt, kuigi nende väljakirjutamine on sageli põhjendamatu. Juhul, kui äge sinusiit tekib allergilise riniidi taustal, blokeerivad antihistamiinikumid histamiini H1 retseptoreid ja takistavad nuumrakkudest IgE-vahendatud reaktsiooni tagajärjel vabaneva mediaatori toimet. Nakkusliku sinusiidi korral on nende ravimite väljakirjutamisel samuti teatud mõte, kuid ainult varajases "viiruslikus" staadiumis, kui histamiini H1 retseptorite blokeerimine takistab basofiilide poolt erinevate viiruste (respiratoorne süntsütiaal, paramüksoviirus) mõjul vabaneva mediaatori toimet. Teise põlvkonna antihüperamiiniravimil desloratadiinil on samuti tugev allergiavastane ja põletikuvastane toime ning seda võib soovitada ägeda sinusiidi raviks allergilise riniidiga patsientidel.

Kompleksseid homöopaatilisi preparaate Engystol ja Luffel peetakse ohutuks ja tõhusateks allergiavastasteks aineteks.

Praegu ei kasutata Ukrainas ägeda sinusiidi ravis ensüüme piisavalt sageli ja neid manustatakse peamiselt paranasaalsete siinuste punktsiooni teel. Välismaises otolarüngoloogias arendatakse ja edendatakse aktiivselt alternatiivseid, patogeneetilisi sinusiidi ravimeetodeid, mis põhinevad peamiselt mukolüütiliste, sekretomotoorsete ja sekretolüütiliste ravimite kasutamisel.

Mukolüütilised ravimid muudavad sekreedi füüsikalis-keemilisi omadusi, vähendades selle viskoossust. Selleks kasutatakse pinget vähendavaid määrdeaineid või ensüüme, mis põhjustavad disulfiidsidemete purunemist.

Sekretomotoorsete ravimite hulka kuuluvad ravimid, mis erinevate mehhanismide kaudu, peamiselt ripsmelise epiteeli motoorse aktiivsuse suurendamise kaudu, suurendavad mukotsiliaarse kliirensi efektiivsust. Selle rühma tüüpilised esindajad on beeta2-adrenoretseptori agonistid (bronhodilataatorid). Teofülliinil, bensüülamiinidel ja eeterlikel õlidel on samuti sekretomotoorne toime.

Sekretolüütilised ravimid parandavad lima väljutamist, muutes sekretsiooni iseloomu. Taimse päritoluga eeterlikud õlid, erinevate taimede ekstraktid, kreosoodi derivaadid ja sünteetilised bensüülamiinid, bromheksiin ja ambroksool omavad sekretolüütilist toimet, suurendades bronhide näärmete sekretsiooni.

Ägeda sinusiidi raviks Ukrainas on piisavalt kogemusi järgmiste mukolüütiliste ravimite kasutamisel: mürtol, sünkrt, atsetüültsüsteiin. Neid ravimeid kasutatakse peamiselt bronhopulmonaalsüsteemi haiguste ravis ja need ei ole otolarüngoloogidele hästi teada.

Mürtool on eeterlikel õlidel põhinev ravim. Mürtool kui taimset päritolu eeterlik õli on lipofiilne. Pärast suukaudset manustamist imendub see peensooles ja vere kaudu siseneb ninakõrvalkoobastesse, kust see osaliselt eritub hingamisteede epiteeli kaudu.

Mürtooli sekretolüütiline toime tuleneb asjaolust, et see stimuleerib pokaalrakke ja seroos-limaskesta näärmeid, mis viib sekreedi viskoossuse vähenemiseni ja selle kihi paksuse vähenemiseni paranasaalsete siinuste limaskestal.

Sekretomotoorne toime on seotud beeta-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisega, toimub paranasaalsete siinuste limaskesta ripsmelise epiteeli ripsmete aktiveerumine. Selle tulemusena suureneb ripslöökide sagedus ja sekreedi transpordi kiirus paranasaalsetest siinustest.

Seega aitab mürtol parandada ninakõrvalkoobaste äravoolu madala sekretsiooni ja stagnatsiooni korral. See parandab ninakõrvalkoobaste äravoolu ja tagab nii ägeda kui ka kroonilise sinusiidi korral taastumise.

Sinupretil on refleks-sekretolüütiline toime, mis reguleerib lima sekretsiooni ja normaliseerib selle viskoossust, kõrvaldades mukostaasi. Sinupret toimib hingamisteede limaskestale, leevendades turset ja põletikku. Ravim taastab paranasaalsete siinuste drenaaži ja ventilatsiooni. Sinupret normaliseerib hingamisteede epiteeli kaitsvaid omadusi, parandades eksudaadi reoloogilisi omadusi, ning omab ka immunostimuleerivat toimet. Ravimil on virustaatiline toime gripi-, paragripi- ja rinosüntsütiaalinfektsioonide viirustele ning võimendab antibiootikumide toimet.

Mukolüütilist toimet omavad ka ravimid, mis vähendavad pindpinevust, st mõjutavad eritise geelfaasi ja vedeldavad nii röga kui ka ninaneelu eritist. Sellesse rühma kuulub karbotsüsteiin. Mukolüütiline ja rögalahtistav toime tuleneb siaaltransferaasi, bronhide limaskesta karikrakkude ensüümi, aktiveerimisest. Ravim normaliseerib bronhide sekreedi happeliste ja neutraalsete sialomutsiinide kvantitatiivset suhet, soodustab limaskesta regeneratsiooni ja struktuuri taastumist, aktiveerib ripsepiteeli aktiivsust, taastab immunoloogiliselt aktiivse IgA sekretsiooni (spetsiifiline kaitse) ja lima komponentide sulfhüdrüülrühmade arvu (mittespetsiifiline kaitse), parandades mukotsiliaarset kliirensit.

Maksimaalne tase vereseerumis ja hingamisteede limaskestal on täheldatud 2-3 tundi pärast suukaudset manustamist. Vajalik kontsentratsioon püsib limaskestal 8 tundi. Karbotsüsteiin eritub peamiselt uriiniga, osaliselt muutumatul kujul, osaliselt metaboliitidena.

Sellesse ravimirühma kuulub ka rinofluimutsiil – originaalne kombineeritud sprei, mis lisaks atsetüültsüsteiinile sisaldab sümpatomimeetikumi tiaminoheptaani, millel on kerge vasokonstriktoorne toime, põhjustamata limaskesta liigset kuivust, samal ajal atsetüültsüsteiin vedeldab eritist. Pärast disulfiidsildade purunemist kaotavad lima ja röga oma viskoossuse ning vett imades saab neid õrnalt nina nuuskamise, aevastamise ja köhimise teel eemaldada. Ravimil on põletikuvastane toime tänu leukotsüütide kemotaksise pärssimisele. Rinofluimutsiili peamine eelis on see, et see toimib limaskesta pinnal, vedeldades ja vähendades lima viskoossust, soodustades produktiivset füsioloogilist paranasaalsete siinuste puhastamist.

On veel üks kombineeritud ravim - tiamfenikoolglütsinaatatsetüültsüsteiin. Ravimil on kombineeritud antibakteriaalne ja mupoliitiline toime ning seda soovitatakse bakteriaalse floora põhjustatud hingamisteede haiguste raviks, millega kaasneb paksu viskoosse eritise teke. Ravimi antimikroobne toime tuleneb bakteriaalsete valkude sünteesi häirimisest. Hiljutised uuringud on näidanud, et tiamfenikooli ja atsetüültsüsteiini seotuse tõttu ühes ravimühendis säilitab ravim konjugeerimata vormi ja jõuab põletikukoldesse kontsentratsioonis, mis on piisav bakteritsiidse toime tekitamiseks. Ravimil on mukolüütiline toime igat tüüpi eritiste vastu: lima, mukopurulentne, mädane. Ravim hõlbustab röga ja nina lima eraldumist. Lisaks otsesele mukolüütilisele toimele on sellel võimsad antioksüdantsed omadused ja see suudab kaitsta hingamissüsteemi metaboliitide tsütotoksilise toime eest põletiku ajal.

Ägeda sinusiidi ravi algoritm:

• Katarraalse rinosinusiidi korral tuleks eelistada kohalikku põletikuvastast ja antibakteriaalset ravi. Samal ajal tuleks pöörata suurt tähelepanu mahalaadimisravile, mille eesmärk on taastada paranasaalsete siinuste drenaaži- ja ventilatsioonifunktsioonid;
• Sekretomotoorsete ja sekretolüütiliste ravimite kasutamine on väga oluline;
• Ägeda mädase sinusiidi korral tuleks süsteemseid antibakteriaalseid ravimeid määrata, võttes kohustuslikus korras arvesse empiirilise antibiootikumravi reegleid;
• Samal ajal on soovitatav määrata süsteemseid põletikuvastaseid ravimeid;
• täiendavate ravimeetoditena tuleks kasutada mahalaadimist ja mukolüütilist ravi;
• Kui siinus on täidetud mukopurulentse eritisega ja selle evakueerimine on hoolimata rakendatud kompleksravist keeruline, tuleb teha paranasaalsete siinuste punktsioon ja vajadusel mitu, võttes arvesse haiguse kulgu dünaamikat,

Ägeda sinusiidi kirurgiline ravi

Ägeda sinusiidi kirurgilist ravi kasutatakse ainult silmakoopa või koljusisesete tüsistuste korral. Sellisel juhul avatakse vastav(ad) siinus(ed), mis tüsistuse põhjustasid.

Edasine haldamine

Orbitaalsete või intrakraniaalsete tüsistuste korral paranasaalsete siinuste kirurgilise avamise järgset patsientide operatsioonijärgset ravi iseloomustab asjaolu, et haava ei õmmelda enne, kui patoloogiline protsess on täielikult normaliseerunud.