Alajäsemete obliteratiivsed haigused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

See haiguste rühm põhineb alajäsemete arterite ateroskleroosil, mis põhjustab isheemiat. Mõõdukas haigus võib olla asümptomaatiline või põhjustada vahelduvat lonkamist.

Rasketel juhtudel võib puhkeolekus esineda valu koos naha atroofia, juuste väljalangemise, tsüanoosi, isheemiliste haavandite ja gangreeniga. Diagnoos pannakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja pahkluu-õlaliigese indeksi mõõtmise põhjal. Mõõduka haiguse ravi hõlmab riskifaktorite kõrvaldamist, füüsilist koormust, trombotsüütidevastaseid aineid ning tsilostazooli või pentoksüfülliini manustamist, olenevalt sümptomitest. Raske AAD nõuab tavaliselt angioplastiat või šunteerimisoperatsiooni ja mõnikord amputatsiooni. Prognoos on ravi korral üldiselt hea, kuigi suremus on suhteliselt kõrge, kuna häire on sageli seotud koronaar- või tserebrovaskulaarse haigusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab alajäsemete oklusioonihaigust?

Alajäsemete oblitereerivad haigused (OLED) mõjutavad ligikaudu 12% Ameerika Ühendriikide inimestest, kusjuures mehed on haigestunud sagedamini. Riskifaktorid on samad, mis ateroskleroosi puhul: hüpertensioon, düslipideemia [kõrge madala tihedusega lipoproteiini (LDL) kolesterooli tase, madal kõrge tihedusega lipoproteiini (HDL) kolesterooli tase], suitsetamine (sh passiivne suitsetamine), diabeet ja ateroskleroosi esinemine perekonnas. Riskifaktoriteks on ka rasvumine, meessugu ja kõrge homotsüsteiini tase. Ateroskleroos on süsteemne haigus. 50–75%-l OLED-iga patsientidest on ka kliiniliselt oluline südame isheemiatõbi või tserebrovaskulaarne haigus. OLED-i ei pruugi aga avastada, kuna OLED-iga patsiendid ei talu füüsilist aktiivsust, mis põhjustab stenokardiahoogu.

Alajäsemete hävitavate haiguste sümptomid

Tavaliselt põhjustab alajäsemete oklusioonhaigus vahelduvat lonkamist: tüütut, valulikku, kramplikku, ebamugavat või väsimustunnet jalgades, mis tekib kõndimise ajal ja leevendub puhkuse ajal. Klaudikatsiooni sümptomid tekivad tavaliselt säärtes, kuid võivad esineda ka reites, tuharates või (harva) kätes. Vahelduv lonkamine on füüsilisest koormusest tingitud pöörduva isheemia ilming, mis sarnaneb stenokardiaga. Oklusioonihaiguse progresseerumisel võib patsiendi läbitav vahemaa ilma sümptomite tekkimiseta väheneda ja raske haigusega patsiendid võivad kogeda valu puhkeolekus, mis viitab pöördumatule isheemiale. Puhkeoleku valu tekib tavaliselt distaalselt, jala tõstmisel (sageli öösel) ja leevendub, kui jalg langetatakse südame tasemest allapoole. Valu võib olla tunda põletustundena, kuigi see on haruldane. Ligikaudu 20%-l alajäsemete oklusioonihaigusega patsientidest ei ole kliinilisi sümptomeid, mõnikord seetõttu, et nad ei ole piisavalt aktiivsed, et põhjustada jala isheemiat. Mõnedel patsientidel on atüüpilised sümptomid (nt mittespetsiifiline vähenenud koormustaluvus, puusa- või muu liigesevalu).

Kerge haigus ei põhjusta sageli kliinilisi ilminguid. Mõõduka ja raske haiguse korral väheneb või kaob tavaliselt perifeerne (õndlaaugu, jala tagaosa ja sääremarja tagumine osa) pulss. Kui pulssi ei ole võimalik palpatsiooniga tuvastada, kasutatakse Doppleri ultraheliuuringut.

Kui jäseme on südame tasemest allpool, võib tekkida naha tumepunane värvimuutus (nn sõltuvaks punetuseks). Mõnedel patsientidel põhjustab jala tõstmine jäseme kahvatust ja isheemilise valu süvenemist. Jala langetamisel pikeneb venoosse täitumise aeg (> 15 sekundit). Turset tavaliselt ei teki, kui patsient ei hoia jalga paigal ja sundasendis valu leevendamiseks. Alajäsemete kroonilise oblitereeriva haigusega patsientidel võib olla õhuke, kahvatu nahk ning vähenenud või väljalangenud juuksed. Distaalsed jalad võivad tunduda külmad. Kahjustatud jalg võib liigselt higistada ja muutuda tsüanootiliseks, tõenäoliselt sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse suurenemise tõttu.

Isheemia progresseerumisel võivad tekkida haavandid (tavaliselt varvastel või kannal, mõnikord säärel, reiel või jalalabal), eriti pärast lokaalset traumat. Haavandeid ümbritseb sageli must nekrootiline kude (kuiv gangreen). Need on tavaliselt valulikud, kuid diabeedi või kroonilise alkoholismi tõttu perifeerse neuropaatiaga patsiendid ei pruugi neid tunda. Isheemiliste haavandite infektsioon (märg gangreen) on levinud ja viib kiiresti progresseeruva pannikuliitini.

Arteriaalse oklusiooni tase mõjutab sümptomeid. Alajäsemete oklusioonhaigus, mis haarab aorti ja niudeartereid, võib põhjustada vahelduvaid aistinguid tuharates, reites või sääremarjades, reievalu ja meestel erektsioonihäireid (Leriche'i sündroom). Reieluu-polümfoonilise oklusiooni korral mõjutab lonkamine tavaliselt sääri ja pulss reiearteri all on nõrk või puudub üldse. Enamiku distaalsete arterite oklusiooni korral on reieluu-polümfooniline pulss palpeeritav, kuid jalgades see puudub.

Alajäsemete hävitavate haiguste diagnoosimine

Alajäsemete oblitereerivaid haigusi võib kliiniliselt kahtlustada, kuid sageli jääb see diagnoosimata, kuna paljudel patsientidel on atüüpilised sümptomid või nad ei ole piisavalt aktiivsed, et kliinilisi ilminguid põhjustada. Radikulaarne sündroom võib samuti põhjustada jalavalu kõndimise ajal, kuid see erineb selle poolest, et valu (nimetatakse pseudoklaudikatsiooniks) leevendamiseks on vaja istuda, mitte ainult liikumise peatamist, ja distaalne pulss säilib.

Diagnoosi kinnitavad mitteinvasiivsed uuringud. Vererõhku mõõdetakse mõlemas käes ja mõlemas jalas. Kuna jalgade pulssi võib olla raske palpeerida, asetatakse Doppleri-sond a. dorsalis pedis'e või tagumise sääreluuarteri kohale. Sageli kasutatakse Doppleri ultraheli, kuna rõhugradiendid ja pulsilaine kuju aitavad eristada aordi bifurkatsiooni piirkonnas lokaliseerunud ALI isoleeritud vormi reieluu-popliteaalsest ja varianti, kus muutused paiknevad põlve all asuvates veresoontes.

Madal (0,90) pahkluu-õlaliigese indeks (pahkluu ja käe vererõhu suhe) näitab haiguse varianti, mida saab liigitada kergeks (0,71–0,90), mõõdukaks (0,41–0,70) või raskeks (0,40). Kui indeks on normaalne (0,91–1,30), kuid OD-d kahtlustatakse endiselt, määratakse indeks pärast koormust. Kõrge indeks (> 1,30) võib viidata jala veresoone seina elastsuse vähenemisele (nt Mönckebergi arterioskleroosi korral koos arteriaalse seina lupjumisega). Kui indeks on > 1,30, kuid OD-d kahtlustatakse endiselt, tehakse täiendavaid uuringuid (nt Doppleri ultraheliuuring, vererõhu mõõtmine esimesel varbal varbamanseti abil), et tuvastada võimalik arteriaalne stenoos või oklusioon. Isheemilised kahjustused tavaliselt ei parane, kui süstoolne vererõhk on < 55 mmHg (< 70 mmHg diabeediga patsientidel); põlve alt amputatsioonide järgsed haavad paranevad tavaliselt, kui vererõhk on > 70 mmHg.

Vasograafia abil saab detailselt selgitada arteriaalse stenoosi või oklusiooni asukohta ja ulatust. Selle uuringu andmed määravad kirurgilise korrektsiooni või perkutaanse intravaskulaarse angioplastia (PVA) näidustused. Vasograafia ei asenda mitteinvasiivseid uuringuid, kuna see ei anna lisateavet patoloogiliste piirkondade funktsionaalse seisundi kohta. MRI-ga vasograafia ja KT-ga vasograafia on atraumaatilised uuringud, mis võivad lõpuks kontrastainevasograafiat asendada.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alajäsemete hävitavate haiguste ravi

Kõik patsiendid vajavad riskitegurite aktiivset kõrvaldamist või muutmist, sh suitsetamisest loobumist ning suhkurtõve, düslipideemia, hüpertensiooni ja hüperhomotsüsteineemia kontrolli all hoidmist. β-adrenergilised blokaatorid on ohutud, kui haiguse raskusaste on mõõdukas.

Füüsiline aktiivsus, näiteks 35–50 minutit jooksulindil või 3–4 korda nädalas treeningu-puhkuse-treeninguga jooksulindil kõndimine, on oluline, kuid haruldane ravi. See võib suurendada sümptomiteta kõndimisdistantsi ja parandada elukvaliteeti. Mehhanismide hulka kuuluvad tõenäoliselt suurenenud külgvereringe, paranenud endoteeli funktsioon kapillaaride vasodilatatsiooni tõttu, vähenenud vere viskoossus, paranenud punaste vereliblede membraani paindlikkus, vähenenud isheemiline põletik ja paranenud kudede hapnikuga varustamine.

Patsientidel soovitatakse hoida jalgu südame tasemest allpool. Öise valu vähendamiseks võib voodipeatsit tõsta 10–15 cm (4–6 tolli) võrra, et parandada verevoolu jalgadesse.

Samuti on soovitatav vältida külmetust ja vasokonstriktsiooni põhjustavaid ravimeid (näiteks pseudoefedriin, mida leidub paljudes peavalu- ja külmetusravimites).

Ennetav jalgade hooldus peaks olema äärmiselt põhjalik, sarnaselt diabeediga patsientidele osutatava erihooldusega:

• jalgade igapäevane kontroll kahjustuste ja haavandite suhtes;
• konnasilmade ja konnasilmade ravi ortopeedi juhendamisel;
• jalgade igapäevane pesemine soojas vees õrna seebiga, millele järgneb kerge, kuid põhjalik kuivatamine ja täielik kuivatamine;
• termiliste, keemiliste ja mehaaniliste vigastuste ennetamine, eriti ebamugavate jalanõude tõttu.

Trombotsüütidevastased ravimid võivad sümptomeid mõnevõrra leevendada ja suurendada asümptomaatilist läbitavat distantsi. Veelgi olulisem on see, et need ravimid muudavad aterogeneesi ja aitavad ennetada südame isheemiatõve atakke ja mööduvaid isheemilisi atakke. Võimalike ravivõimaluste hulka kuuluvad 81 mg atsetüülsalitsüülhapet üks kord päevas, 25 mg atsetüülsalitsüülhapet koos 200 mg dipüridamooliga üks kord päevas, 75 mg klopidogreeli suukaudselt üks kord päevas või 250 mg tiklopidiini suukaudselt koos atsetüülsalitsüülhappega või ilma. Atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse tavaliselt monoteraapiana esimese ravimina, seejärel võib selle lisada või asendada teiste ravimitega, kui alajäsemete oblitereeriv haigus progresseerub.

Vahelduva lonkamise vähendamiseks, verevoolu parandamiseks ja kahjustatud piirkondade kudede hapnikuga varustatuse suurendamiseks võib manustada pentoksüfülliini suukaudselt 400 mg või tsilostasool suukaudselt 100 mg; need ravimid ei asenda aga riskitegurite kõrvaldamist ja füüsilist koormust. Selle ravimi võtmine 2 kuud või kauem võib olla ohutu, kuna kõrvaltoimed, kuigi erinevad, on haruldased ja kerged. Tsilostasool'i kõige sagedasemad kõrvaltoimed on peavalu ja kõhulahtisus. Tsilostasool on vastunäidustatud raske südamepuudulikkuse korral.

Uuritakse ka teisi ravimeid, mis võivad lonkamist vähendada. Nende hulka kuuluvad L-arginiin (endoteeli-sõltuva vasodilataatori eelkäija), lämmastikoksiid, vasodilateerivad prostaglandiinid ja angiogeensed kasvufaktorid (nt veresoonte endoteeli kasvufaktor, basaalne fibroblastide kasvufaktor). Uuritakse ka geeniteraapiat alajäsemete oklusiivhaiguse korral. Raske jäsemeisheemiaga patsientidel võib vasodilateerivate prostaglandiinide pikaajaline parenteraalne kasutamine vähendada valu ja soodustada haavandite paranemist ning geneetiliselt muundatud DNA, mis sisaldab veresoonte endoteeli kasvufaktorit, intramuskulaarne süstimine võib indutseerida külgmiste veresoonte kasvu.

Perkutaanne endovaskulaarne angioplastika

Perkutaanne angioplastika stendiga või ilma on veresoonte oklusioonide laiendamise mittekirurgiliste tehnikate alustala. Perkutaanne angioplastika stendiga suudab arteriaalset laienemist säilitada paremini kui ainult balloonlaiendus, vähendades taasoklusiooni esinemissagedust. Stendid on efektiivsemad suurtes, suure voolukiirusega arterites (niude- ja neeruarterites) ning vähem efektiivsed väiksemates arterites ja pikkade oklusioonide korral.

Perkutaanse angioplastia näidustused on sarnased kirurgilise ravi näidustuste omadega: vahelduv lonkamine, mis vähendab füüsilist aktiivsust, valu puhkeolekus ja gangreen. Ravitavad kahjustused on voolu piiravad lühikesed niudeluu stenoosid (alla 3 cm pikkused) ja lühikesed ühe- või mitmekordsed stenoosid pindmises reie-popliteaalses segmendis. Pindmise reiearteri täielikke oklusioone (kuni 10–12 cm pikkused) saab edukalt laiendada, kuid tulemused on paremad 5 cm või lühemate oklusioonide korral. Perkutaanne angioplastika on efektiivne ka piiratud niudeluu stenoosi korral, mis asub reie-popliteaalarteri šunteerimisest proksimaalselt.

Perkutaanne intravaskulaarne angioplastika on vähem efektiivne difuussete kahjustuste, pikkade oklusioonide ja ekstsentriliste kaltsifitseeritud naastude korral. See patoloogia areneb kõige sagedamini suhkurtõve korral, mõjutades peamiselt väikeseid artereid.

Perkutaanse intravaskulaarse angioplastia tüsistuste hulka kuuluvad tromboos dilatatsioonikohas, distaalne embolisatsioon, intima dissektsioon koos klapi sulgumisega ja naatriumhepariini kasutamisega seotud tüsistused.

Nõuetekohase patsiendivaliku korral (täieliku ja hästi teostatud angiograafia põhjal) läheneb esialgne edukuse määr niudearterite puhul 85–95%-le ja jala- ja reiearterite puhul 50–70%-le. Kordumise määr on suhteliselt kõrge (25–35% 3 aasta jooksul) ja korduv perkutaanne intravaskulaarne angioplastika võib olla edukas.

Alajäsemete oblitereerivate haiguste kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi on näidustatud patsientidele, kellele on ohutult võimalik läbida ulatuslik vaskulaarne sekkumine ja kelle rasked sümptomid ei allu mitteinvasiivsele ravile. Eesmärk on leevendada sümptomeid, ravida haavandit ja vältida amputatsiooni. Kuna paljudel patsientidel on samaaegne südame isheemiatõbi, peetakse neid ägeda koronaarsündroomi riski tõttu operatsiooni suhtes kõrge riskiga patsientideks, seega hinnatakse patsiendi südamefunktsiooni tavaliselt enne operatsiooni.

Tromboendarterektoomia (ummistava objekti kirurgiline eemaldamine) tehakse lühikeste, piiratud kahjustuste korral aordis, niudeluu-, reieluu ühises või sügavates reieluu arterites.

Sulgunud segmentide möödaviimiseks kasutatakse revaskularisatsiooni (nt reieluu-popliteaalse anastomoosi), kasutades sünteetilisi või looduslikke (sageli saphenaveeni või muu veeni) materjale. Revaskularisatsioon aitab vältida jäsemete amputatsiooni ja vähendab lonkamist.

Patsientidel, kes ei talu ulatuslikku operatsiooni, võib sümpaatektoomia olla efektiivne, kui distaalne oklusioon põhjustab tugevat isheemilist valu. Keemiline sümpaatiline blokaad on efektiivsuselt sarnane kirurgilise sümpaatektoomiaga, seega tehakse viimast harva.

Amputeerimine on viimane abinõu, mis on näidustatud ravile allumatu infektsiooni, ravile allumatu valu puhkeolekus ja progresseeruva gangreeni korral. Amputeerimine peaks olema võimalikult distaalne, säilitades põlve, et võimaldada proteesi optimaalset kasutamist.

Väline kompressioonravi

Alajäseme väline pneumaatiline kokkusurumine distaalse verevoolu suurendamiseks on eelistatud meetod jäseme päästmiseks raske haigusega patsientidel, kes ei talu operatsiooni. Teoreetiliselt vähendab see turset ja parandab arteriaalset verevoolu, venoosset tagasivoolu ja kudede hapnikuga varustatust, kuid selle kasutamise toetuseks pole piisavalt uuringuid. Pneumaatilised mansetid või sukad asetatakse säärele ja täidetakse rütmiliselt diastooli, süstooli või mõlema osa ajal 1–2 tunni jooksul mitu korda nädalas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]