Allergilise nohu diagnoosimine

Allergilise riniidi diagnoos pannakse anamneesi, iseloomulike kliiniliste sümptomite ja põhjuslike allergeenide tuvastamise põhjal (nahatestide või allergeenispetsiifilise IgE tiitri määramise abil in vitro, kui nahatestid pole võimalikud).

Anamnees ja füüsiline läbivaatus

Anamneesi kogumisel on vaja selgitada allergiliste haiguste esinemist sugulastel, sümptomite olemust, sagedust, kestust, raskusastet, hooajalisust, ravivastust, teiste allergiliste haiguste esinemist patsiendil, provotseerivaid tegureid. Tehakse rinoskoopia (ninakäikude, ninaõõne limaskesta, eritise, ninakarvade ja vaheseina uurimine). Allergilise riniidiga patsientidel on limaskest tavaliselt kahvatu, tsüanootselt hall, paistes. Eritise iseloom on limase ja vesine. Kroonilise või raske ägeda allergilise riniidi korral leitakse ninaseljal põikvolt, mis tekib lastel "allergilise saluudi" (ninaotsa hõõrumise) tagajärjel. Krooniline ninakinnisus viib iseloomuliku "allergilise näo" tekkeni (tumedad ringid silmade all, näo kolju arenguhäired, sh maloklusioon, kaarjas suulagi, purihammaste lamenemine).

Laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid

Allergilise ja mitteallergilise riniidi diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatakse nahatesti ja allergosorbenttesti; need meetodid võimaldavad tuvastada ka põhjustavaid allergeene.

Naha testimine

Õigesti tehes saab nahatesti abil hinnata IgE olemasolu in vivo ja see on näidustatud patsientidele, kes:

• halvasti kontrollitud sümptomid [püsivad nasaalsed sümptomid ja/või ebapiisav kliiniline ravivastus intranasaalsetele glükokortikoididele];
• anamneesi ja füüsilise läbivaatuse andmete põhjal ei ole diagnoos selge;
• samaaegselt esineb püsiv bronhiaalastma ja/või korduv sinusiit või keskkõrvapõletik.

Nahatest on kiire, ohutu ja odav meetod IgE olemasolu kinnitamiseks. Kodumajapidamises leiduvate, õietolmu- ja epidermaalsete allergeenidega nahatestide tegemisel hinnatakse reaktsiooni 20 minuti pärast, lähtudes papulide suurusest ja hüpereemiast. Antihistamiinikumide manustamine tuleks lõpetada 7-10 päeva enne seda. Nahatestid peaksid läbi viima spetsiaalselt koolitatud meditsiinitöötajad. Spetsiifiline allergeenide komplekt varieerub sõltuvalt eeldatavast tundlikkusest nende suhtes ja geograafilisest piirkonnast.

Immunoallergosorbenttest

Immunoallergosorbenttest on vähem tundlik ja kallim (võrreldes nahatestidega) meetod spetsiifilise IgE tuvastamiseks vereseerumis. 25%-l positiivse nahatestiga patsientidest on allergosorbenttesti tulemused negatiivsed. Sellega seoses on sellel meetodil allergilise riniidi diagnoosimisel piiratud rakendusala. Enne testi ei ole vaja antihistamiinikume ära jätta.

RAST - radioallergosorbenttest (WIDE poolt 1967. aastal pakutud) - E-klassi immunoglobuliinide suurenenud kontsentratsiooni tuvastamine atoopilise allergiaga patsientide vereseerumis. Tulemuste kohaselt langeb see kokku nahareaktsioonide usaldusväärsusega, kuid seda saab läbi viia mitte ainult remissiooni, vaid ka ägenemise ajal. Tuleb märkida, et AR-iga lastel ei ole IgE kogutase suurem kui 50%, mis on madalam kui täiskasvanutel. Sündides on see 0-1 kE/l ja suureneb järk-järgult.

PRIST - radioimmunosorbenttest - sarnane meetod, erinevused seisnevad võimes arvestada saadud radioaktiivsete kompleksidega gammakiirguse loenduri abil.

Rinoskoopiline pilt

Ägenemise perioodil erineb see täiskasvanute omast vähe: iseloomulik on alumiste ninakonhhade turse, mille tõttu nad omandavad valkja värvuse. Harvemini esinevad nn Voyacheki laigud ja limaskesta tsüanoos, eritis on peamiselt seroos-limaskesta. Sageli täheldati ägenemise perioodil keskmise ninakäigu piirkonnas limaskesta turset, mis meenutas väikest polüüpi, mis oli sondeerimisel pehme. Ägenemise välise perioodi jooksul muutus rinoskoopiline pilt täiesti normaalseks ja keskmine ninakäik vabanes täielikult tursekoest. Me nimetame seda sümptomit tursekõhre etmoidiidiks, suure tõenäosusega on see täiskasvanutel polüpoosse etmoidiidi eelkäija ja paranasaalsete siinuste häiritud puhastuse peamine põhjus. Sellise sümptomi ilmnemisel, eriti kui sellega kaasneb rohke limaeritus, viiakse läbi tsüstilise fibroosi diferentsiaaldiagnostika.

Viimastel aastatel on tänu tänapäevaste endoskoopiliste tehnoloogiate kasutamisele tekkinud uued võimalused ninaõõne uurimiseks. Tavaliselt saab nende vahel eristada kahte peamist meetodit. Esimest – operatsioonimikroskoobi abil uurimist – on kasutatud üle 20 aasta. Kasutada saab erinevaid suurendusi. Meetodi peamiseks puuduseks on külgvaate piiratus, seega on eelistatav kasutada otseseid jäiku või painduvaid endoskoope, mis võimaldavad mitte ainult saada ettekujutuse nina külgseina kogu mosaiigist, vaid ka teatud oskustega uurida otse mõningaid paranasaalseid siinuseid läbi looduslike fistulite. Fibroskoobi abil on lihtne uurida ninaõõne tagumist osa, saada ettekujutus vomeeri seisundist. Ninakarbikute hüpertroofilisi muutusi esineb lapsepõlves palju harvemini kui täiskasvanutel. Aneemia viib peaaegu alati ninakarbikute suuruse vähenemiseni. Ninavaheseina traumaatiline kõverus on lapsepõlves haruldane. Siiski avastatakse allergilise riniidi korral üsna sageli kaasasündinud väärarenguid ogade kujul, eriti ninaõõne põhja lähedal, kuid kahjuks jäävad need märkamatuks. Eriti hoolikalt tuleks uurida vaheseina tagumisi osi vomeri piirkonnas, just selles piirkonnas avastatakse allergilise riniidi korral kavernoosse koe vohamise tõttu padjakujulisi paksenemisi. Need patoloogilised muutused jäävad lapse tagumise rinoskoopia raskuste tõttu sageli märkamata. Ninaneelu uurimisel märgatakse tavaliselt selle kuplis suurt hulka lima, kuulmetorude suudmete turseid. Adenoidvegetatsioonide suurus ja värvus sõltuvad uuringu ajast, ägenemise ajal on need valkjad või sinakad, kaetud viskoosse limaga. Laps üritab seda välja köhida, kuid tulutult. Allergilise riniidi ägenemise ajal tehtud farüngoskoopia näitab sageli pehme suulae ja uvula turset, mis viib mitte ainult suletud, vaid ka avatud nasaalse kõneni. Kõik need muutused lapsepõlves mööduvad väga kiiresti. Seda tuleb meeles pidada ninaneelu ja paranasaalsete siinuste röntgenülesvõtete analüüsimisel. Siinuste pneumatisatsiooni vähenemist, samuti suurenenud adenoidi varju sel perioodil, tuleks kriitiliselt hinnata. Radiograafilised andmed on väärtuslikud ainult juhtudel, kui pildid on tehtud remissiooni ajal. Lapsepõlves on orgaanilised muutused (sinusiidi parietaal-hüperplastiline vorm, rääkimata polüpoos-mädastest protsessidest) haruldasemad kui täiskasvanutel.

Kõige sagedasemad allergilise riniidiga kaasnevad kõrva-nina-kurguhaigused on rinosinutiit, adenoidiit, neelu mandlite hüpertroofia, retsidiivne ja eksudatiivne keskkõrvapõletik, nina polüpoos, nina vaheseina ogad, granulaarne farüngiit ja subglottiline larüngiit. Üldiselt võib öelda, et ligikaudu 70% juhtudest on mõjutatud ainult nina ja ninakõrvalkoopad, 20% - ninaneelu põletik ja 10% - kõri. Selle patoloogia ravi ja kõrvaldamine on allergilise riniidi eduka ravi olulised tingimused, kuid igal juhul tuleks läheneda diferentseeritult. Eriti huvipakkuvad on allergilise riniidiga kaasnevad teiste organite allergilised haigused. Kõige sagedamini, umbes 50% juhtudest, on see kombineeritud eksudatiivse diateesiga, 30% - konjunktiviidiga. Ligikaudu 25% lastest esineb allergiline riniit koos bronhiaalastmaga. Erilise koha hõivab nina ja ninakõrvalkoobaste allergiliste haiguste kombinatsioon bronhide ja kopsude patoloogiaga. Juba 1929. aastal tutvustas Wasson sinobronhiidi mõistet. Hiljem sai see patoloogia erinevaid nimetusi: sinusopneumoonia, sinusobronhopneumooniline sündroom, adenosinusobronhopneumoonia. Praegu on kõige populaarsem nimetus hingamisteede allergia. Neid esineb sagedamini 4–9-aastastel lastel. See probleem on väga keeruline, kuid kahtlemata on selle määranud ninaõõne, paranasaalsete siinuste, bronhide ja kopsude patoloogiliste fookuste vastastikune negatiivne mõju. Selle mõju mehhanism võib olla erinev: refleksogeenne, paikne, allergeenne või muu, kuid põhimõte ei muutu. Ravimata allergiline riniit areneb 40% juhtudest bronhiaalastmaks. Üldiselt arvatakse, et allergilist rinosinusiiti peetakse astmaeelseks seisundiks, kuigi teatud juhtudel täheldatakse rinosinusiidi ja bronhiaalastma samaaegset teket.

Kohalikud uurimismeetodid

Ninaõõne eritis:

• eosinofiilide arvu ja asukoha määramine;
• pokaalrakkude sisalduse määramine;
• nuumrakkude (sihtrakkude) sisalduse määramine;
• IgE taseme määramine. Ninakarbikute vereseerum:
• eosinofiilide arvu määramine;
• IgE taseme määramine. Koed:
• ninakännuste ja paranasaalsete siinuste limaskesta uurimine;
• Ninapolüüpide ja paranasaalsete siinuste uurimine.

RAST ja PRIST teste kasutatakse ka IgE taseme määramiseks ninakonhide veres ja ninaõõne eritises. Viimasel ajal on populaarseks muutunud IgE taseme määramine polüüpide vedelikus.

Eosinofiilide arvu määramine nina sekreetides

Uurimiseks mõeldud saladus saadakse aspiratsiooni teel pirni või süstlaga, kuid parem on teha ninakonhide pinnalt jälgi spetsiaalsete lihvklaasidega. Sellisel juhul säilib määreproovis eosinofiilide grupi paigutus, mis kinnitab diagnoosi. Määreproovides uuritakse ka karik- ja nuumrakke. Tsütogramm on hea meetod allergilise riniidi diagnoosimiseks lastel tänu oma täielikule ohutusele ja valutusele.

Täiendavad uurimismeetodid (ei ole soovitatav rutiinseks kasutamiseks)

• Allergeenidega provokatiivsete testide kasutamine laste kliinilises praktikas on piiratud, neid tehakse ainult spetsialiseeritud allergoloogilistes meditsiiniasutustes.
• Sinusiidi kahtluse korral tehakse paranasaalsete siinuste röntgenülesvõte (KT).
• Ninaõõne/ninaneelu endoskoopilist uuringut pärast kõrva-nina-kurguarstiga konsulteerimist kasutatakse muude ninahingamisraskuste põhjuste (võõrkeha, ninavaheseina kõverus jne) välistamiseks.

Allergilise riniidi diferentsiaaldiagnoos

• Äge nakkav riniit ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni (ARVI) korral avaldub ninakinnisuse, rinorröa ja aevastamisena. Ninasümptomid domineerivad 2.-3. päeval ja taanduvad haiguse 5. päevaks. Kliinilised ilmingud, mis püsivad kauem kui 2 nädalat, võivad viidata allergilisele riniidile.
• Vasomotoorne riniit on üks levinumaid mitteallergilise riniidi (idiopaatilise riniidi) vorme. Seda iseloomustab pidev ninakinnisus, mis intensiivistub temperatuuri, õhuniiskuse ja tugevate lõhnade muutuste korral. Esineb hüpersekretoorne variant püsiva rinorröaga, mis põhjustab kerget nina sügelust, aevastamist, peavalu, anosmiat ja sinusiiti. Allergilistel haigustel puudub pärilikkus ja ka allergeenide suhtes sensibiliseerumine pole iseloomulik. Rinoskoopia, erinevalt allergilisest riniidist, mida iseloomustab tsüanoos, kahvatus ja limaskesta turse, näitab hüpereemiat ja viskoosset eritist.

Allergilise ja vasomotoorse riniidi diferentsiaaldiagnoos

Kliinilised kriteeriumid	Allergiline riniit	Vasomotoorne riniit
Anamneesi iseärasused	Esineb varases lapsepõlves	Esineb vanemas eas
Kontakt põhjustajaga Allergeeni	Taimede õietolm, kodutolm jne.	Allergeeni ei tuvastata
Haiguse hooajalisus	Võimalik	Mitte tüüpiline
Eliminatsiooniefekt	Olevik	Puudub
Muud allergilised haigused	Sageli esinev	Puudub
Pärilik eelsoodumus	Sageli esinev	Puudub
Muud kriteeriumid	Anatoomilisi defekte avastatakse harva; kombinatsioon konjunktiviidi, bronhiaalastma, atoopilise dermatiidi, allergilise urtikaariaga	Vasomotoorse riniidi tekkele eelneb sageli vasokonstriktoorsete tilkade pikaajaline kasutamine, nina vaheseina kõverus või defekt.
Rinoskoopia	Limaskest on kahvaturoosa (väljaspool ägenemist), tsüanootiline, paistes (ägenemise ajal)	Limaskest on tsüanootiline, marmorjas, Vojaceki laigud, limaskesta hüpertroofia
Nahatestid	Positiivne põhjuslike allergeenide suhtes	Negatiivne
IgE kogukontsentratsioon veres	Suurenenud	Normaalsetes piirides
Antihistamiinikumide/paiksete glükokortikosteroidide toime	Väljendatud positiivselt	Puudub või on vähem väljendunud (GCS võib selle haiguse korral olla efektiivne)
Vere eosinofiilide sisaldus	Sageli kõrgenenud	Tavaliselt normaalne

• Ravimitest põhjustatud riniit on vasokonstriktoorsete ninaspreparaatide pikaajalise kasutamise ja kokaiini sissehingamise tagajärg. Märgitakse pidevat ninakinnisust ja rhinoskoopia ajal on limaskest erkpunane. Iseloomulik on positiivne ravivastus intranasaalsete glükokortikosteroididega, mis on vajalikud selle haiguse põhjustavate ravimite edukaks ärajätmiseks.
• Mitteallergilist riniiti koos eosinofiilse sündroomiga iseloomustab väljendunud nina eosinofiilia, positiivse allergia anamneesi puudumine, negatiivsed nahatestide tulemused. Täheldatakse püsivaid sümptomeid, kerget aevastamist ja sügelust, kalduvust ninapolüüpide tekkeks, antihistamiinikumide ebapiisava ravivastuse puudumist ning head toimet intranasaalsete glükokortikosteroididega.
• Ühepoolne riniit viitab võõrkeha, kasvaja või ninapolüüpide põhjustatud ninakinnisusele, mis võib esineda mitteallergilise riniidi korral koos eosinofiilse sündroomiga, kroonilise bakteriaalse sinusiidi, allergilise seeninfektsiooni, aspiriinist põhjustatud astma, tsüstilise fibroosi ja ripslihaste liikumatuse sündroomiga. Ühepoolsed kahjustused või ninapolüübid ei ole tüsistusteta allergilise riniidi korral tüüpilised.

Ninasümptomid on iseloomulikud mõnedele süsteemsetele haigustele, eriti Wegeneri granulomatoosile, mis avaldub pideva rinorröa, mädase/hemorraagilise eritise, suu ja/või nina haavandite, polüartralgia, lihasvalu, valu paranasaalsetes siinustes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]