Almiral

Almiral kuulub MSPVA-de rühma ja on äädikhappe derivaat. Ravimil on põletikuvastased ja valuvaigistavad omadused. Samal ajal on sellel palavikualandaja toime. See pärsib komponentide tootmist, mis provotseerivad turset, valu ja põletikulise vedeliku eritumist põletikupiirkonnas.

Ravimi toimeaine on diklofenak Na. Ravimi kasutamisel postoperatiivse valu leevendamiseks vähendab see oluliselt opioidide vajadust. [ 1 ]

Näidustused Almiral

Seda kasutatakse järgmistel juhtudel:

• lühiajaline ravi mitmesuguste etioloogiate (ishias, algomenorröa, nimmevalu ja neuralgia) mõõduka valu korral;
• artriidi (juveniilse, reumatoidse, podagra või psoriaatilise), liigeste/selgroo piirkonna osteoartriidi ja Bechterew' tõve ravi;
• traumajärgse või operatsioonijärgse valu ravi.

Vabastav vorm

Ravim vabaneb süstelahuse kujul - ampullides mahuga 75 mg/3 ml. Rakuplaadi sees - 5 ampulli; pakendis - 1 või 2 sellist plaati.

Farmakodünaamika

Ravim aeglustab COX-i aktiivsust. Diklofenak Na in vitro tasemel, mis on võrdne inimestel saavutatava tasemega, ei pärsi kõhrekoes toimuvat proteoglükaani biosünteesi protsessi. [ 2 ]

Farmakokineetika

Imemine.

75 mg diklofenaki süstimisel algab imendumine kohe ja 20 minuti pärast on keskmine plasmakontsentratsioon ligikaudu 2,558 ± 0,968 μg/ml. Imendumismahud on lineaarselt proportsionaalsed annusega.

75 mg diklofenaki manustamisel 2-tunnise infusioonina on ravimi keskmine plasmakontsentratsioon ligikaudu 1,875 ± 0,436 μg/ml. Lühema infusiooni korral saavutatakse ravimi maksimaalne plasmakontsentratsioon (Cmax) ja pikema infusiooni korral saavutatakse platookontsentratsioon, mis on proportsionaalne 3-4-tunnise infusiooni järgse tasemega.

Võrreldes väärtustega pärast aine suukaudset manustamist, väheneb ravimi intramuskulaarsete süstide või ravimküünalde kujul kasutamisel plasma indikaator kiiresti pärast Cmax taseme registreerimist.

Biosaadavus.

Intravenoosse või intramuskulaarse manustamise AUC väärtused on ligikaudu kaks korda kõrgemad kui rektaalse või suukaudse manustamise korral, kuna selle manustamisviisi korral ei osale ravim esimeses intrahepaatilises läbimises.

Jaotusprotsessid.

Diklofenak osaleb 99,7% ulatuses valgusünteesis, seondudes peamiselt albumiiniga (99,4%).

Aine tungib sünooviumi, saavutades oma kõrgeimad väärtused 2–4 tundi pärast plasma Cmax saavutamist. Eeldatav poolväärtusaeg sünooviumist on 3–6 tundi. 2 tundi pärast plasma Cmax saavutamist ületavad diklofenaki väärtused sünooviumis plasmataseme ja püsivad sellisena kuni 12 tundi.

Ühel imetaval emal täheldati rinnapiimas madalat diklofenaki taset (100 ng/ml). Hinnanguline ravimi kogus, mis eritub rinnapiima imikule, on võrdne 0,03 mg/kg päevas.

Vahetusprotsessid.

Diklofenaki metabolismi protsessid toimuvad osaliselt terve molekuli glükuronisatsiooni teel, kuid peamiselt toimuvad need ühe- ja mitmekordse metoksüülimise ja hüdroksüülimise teel, mille tulemusel moodustuvad mitmed fenoolsed ainevahetuselemendid (enamik neist muundatakse glükuroniidkonjugaatideks). Kahel metaboliidil on bioaktiivsus, kuid nende toime on oluliselt väiksem kui diklofenaki terapeutiline toime.

Eritumine.

Diklofenaki süsteemne plasmakliirens on 263±56 ml minutis. Terminaalne plasma poolväärtusaeg on 1–2 tundi. Ka neljal metaboolsel komponendil (neist kahel on aktiivsus) on lühike poolväärtusaeg – 1–3 tundi.

Ligikaudu 60% manustatud annusest eritub uriiniga nii terve molekuli glükuroniidkonjugaatidena kui ka metaboolsete elementidena, millest enamik transformeerub samuti glükuroniidkonjugaatideks.

Vähem kui 1% eritub muutumatul kujul. Ülejäänud osa elimineeritakse metaboolsete komponentidena väljaheite ja sapiga.

Annustamine ja manustamine

Ravimit tuleb manustada sügavale intramuskulaarselt. Standardne ühekordne annus on 75 mg; korduva süsti võib teha vähemalt 12 tunni pärast. Ravi kestab tavaliselt 2 päeva.

• Lastele mõeldud taotlus

Diklofenaki kasutamine süstitavas vormis lastel on keelatud.

Kasutamine Almiral raseduse ajal

Diklofenak pärsib PG tootmist, mis võib negatiivselt mõjutada raseduse kulgu ja loote arengut. Sellega seoses ei ole Almirali rasedatele naistele ette nähtud.

Väike kogus ravimi toimeainet võib erituda rinnapiima, seega ei kasutata seda rinnaga toitmise ajal.

Vastunäidustused

Peamised vastunäidustused:

• väljendunud sensibiliseerimine ravimi aktiivsete ja abikomponentide suhtes;
• allergia teiste MSPVA-de suhtes;
• seedetrakti haiguste aktiivsed staadiumid (erosiooni-haavandilise vormiga);
• verejooks;
• vereloome häired;
• verejooksu häired (sh hemofiilia);
• aspiriini astma.

Järgmiste häirete korral tuleb kasutamisel olla ettevaatlik:

• bronhiaalastma;
• väljendunud turse;
• aneemia;
• kõrgenenud vererõhk;
• ZSN;
• maksa-/neerufunktsiooni häire;
• divertikuliit või soolepõletik;
• suhkurtõbi;
• porfüüria;
• alkoholi kuritarvitamine;
• pärast keerulisi operatsioone (sh koronaararteri šunteerimine);
• üldised sidekoe kahjustused;
• eakad inimesed.

Kõrvalmõjud Almiral

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad:

• närvisüsteemi häired: unisus, ärevus, krambid, peavalu, aseptiline meningiit, õudusunenäod, depressioon, unehäired;
• Seedeprobleemid: kõhuvalu, iiveldus, kõhupuhitus, kserostoomia, kollatõbi ja hepatiit. Lisaks kõhukinnisus/kõhulahtisus, tsirroos, söögitoru kahjustused, maksanekroos, peptilised haavandid, pankreatiit, veri väljaheites ja koliit.
• tajuorganitega seotud häired: tinnitus, maitsetundlikkuse häired, nägemise hägustumine, kuulmislangus ja kahekordne nägemine;
• urogenitaalsüsteemi kahjustused: turse, nefriit, oliguuria, neerupuudulikkus, veri või valk uriinis;
• epidermise häired: lööbed, raske valgustundlikkus, toksiline dermatiit, alopeetsia, sügelus, ekseem, punktverejooksud ja urtikaaria;
• hematopoeetiliste protsesside probleemid: trombotsütopeenia või leukopeenia, eosinofiilia, agranulotsütoos, trombotsütopeeniline purpura ja aneemia;
• südamehaigused: südame paispuudulikkus, infarkt, kõrgenenud vererõhk, valu rinnus ja ekstrasüstoolia;
• hingamisteede häired: köha, kopsupõletik, kõri turse ja bronhide spasm;
• allergia sümptomid: vaskuliit ja keele või huulte turse;
• kohalikud nähud: põletustunne, rasvkoe nekroos, aseptiline nekroos ja infiltraadi ilmumine.

Üleannustamine

Mürgistuse korral täheldatakse tsefalalgiat, teadvuse hägustumist, pearinglust, hingamisraskusi ja oksendamist. Lastel võivad tekkida oksendamine, verejooks, neeru-/maksafunktsiooni häired, kõhuvalu ja müokloonilised krambid.

Mürgistuse korral tuleb Almirali võtmine lõpetada ja pöörduda kvalifitseeritud arsti poole.

Koostoimed teiste ravimitega

Liitiumained ja digoksiin.

Kombinatsioon diklofenakiga suurendab näidustatud ravimite plasmakontsentratsiooni, mistõttu tuleb ravimite sellisel viisil kasutamisel jälgida nende seerumitaset.

Hüpertensioonivastased ja diureetikumid.

Ülaltoodud ainetega (näiteks AKE inhibiitorid või β-blokaatorid) ravimite kasutuselevõtt võib põhjustada nende hüpotensiivse aktiivsuse vähenemist vasodilateeriva PG sidumisprotsesside aeglustumise tõttu. Seetõttu tuleb sellist kombinatsiooni kasutada ettevaatusega, eriti eakatel - neid tuleb vererõhu näitajate osas hoolikalt jälgida.

Patsiente tuleb piisavalt hüdreerida ja neerufunktsiooni jälgida, eriti diureetikumide ja AKE inhibiitorite kasutamisel, arvestades nefrotoksilisuse suurenenud riski.

Ravimid, mis võivad põhjustada hüperkaleemia teket.

Tsüklosporiini, trimetoprimi, kaaliumi säästvate diureetikumide või takroliimuse samaaegne kasutamine võib põhjustada seerumi kaaliumisisalduse suurenemist, mistõttu tuleb ravi ajal patsiendi seisundit regulaarselt jälgida.

Tromboosivastased ained ja antikoagulandid.

Kombinatsiooni tuleb teha ettevaatusega, kuna see võib suurendada verejooksu tõenäosust. Kuigi diklofenaki mõju antikoagulantide aktiivsusele ei ole tuvastatud, on mõningaid andmeid verejooksu suurenenud tõenäosuse kohta inimestel, kes kasutavad antikoagulante koos diklofenakiga. Seetõttu on antikoagulantide annuse muutmise vajaduse välistamiseks vaja selliste patsientide seisundit hoolikalt jälgida.

Suured diklofenaki annused võivad ajutiselt pärssida trombotsüütide agregatsiooni.

GCS ja teised MSPVA-d, sealhulgas selektiivsed COX-2 inhibiitorid.

Almirali manustamine koos GCS-i või teiste süsteemsete MSPVA-dega võib suurendada seedetrakti haavandite või verejooksu tõenäosust. Kahe või enama MSPVA kombineeritud kasutamisest on vaja keelduda.

SSRI-rühma kuuluvad ained.

Süsteemsete MSPVA-de ja SSRI-de koosmanustamine suurendab seedetrakti verejooksu tõenäosust.

Hüpoglükeemilised ravimid.

Ravimi ja ülalmainitud ravimite kooskasutamisel on üksikjuhtudel teatatud metaboolse atsidoosi tekkest, eriti inimestel, kellel on eelnevalt esinenud neerufunktsiooni häire.

Metotreksaat.

Diklofenak võib pärssida metotreksaadi renaalset kliirensit, põhjustades viimase suurenemist. Diklofenaki kasutamisel vähem kui 24 tundi enne metotreksaadi manustamist tuleb olla ettevaatlik, kuna see võib suurendada viimase taset veres ja toksilisust.

Mõlema aine manustamisel 24 tunni jooksul on täheldatud rasket toksilisust. See koostoime on tingitud metotreksaadi akumuleerumisest, mis on tingitud MSPVA-de mõjul neerude kaudu eritumise halvenemisest.

Tsüklosporiin.

Almiral võib neerude PG-d mõjutades suurendada tsüklosporiini nefrotoksilisuse raskust. Sel põhjusel tuleks seda kasutada vähendatud annustes.

Takroliimus.

Takroliimuse manustamine koos MSPVA-dega võib suurendada nefrotoksilisuse tõenäosust kaltsineuriini inhibiitori ja MSPVA-de antiprostaglandiinse toime tõttu neerudele.

Kinoloonid on antibakteriaalsed ravimid.

Kinoloonide ja MSPVA-de koosmanustamisel on üksikjuhtudel teatatud krampidest. Need võivad esineda nii inimestel, kellel on või ei ole esinenud krampe või epilepsiat. Seetõttu tuleb olla ettevaatlik, kui otsustatakse, kas kasutada kinoloone MSPVA-sid juba võtvatel inimestel.

Fenütoiin.

Fenütoiini manustamisel koos selle ravimiga võib täheldada fenütoiini ekspositsiooni suurenemist. Seetõttu tuleb jälgida fenütoiini plasmakontsentratsiooni.

Kolestüramiin koos kolestipooliga.

Ülaltoodud ained võivad diklofenaki imendumist vähendada või edasi lükata. Seetõttu on vaja Almirali võtta vähemalt 1 tund enne või 4–6 tundi pärast kolestüramiini/kolestipooli manustamist.

SG-ained.

CG koosmanustamine MSPVA-dega võib süvendada südamepuudulikkuse raskust, suurendada plasma CG väärtusi ja aeglustada glomerulaarfiltratsiooni.

Mifepristoon.

MSPVA-de kasutamine 8–12 päeva jooksul pärast mifepristooni manustamist on keelatud, kuna MSPVA-d võivad nõrgendada selle terapeutilist toimet.

Ravimid, mis inhibeerivad või indutseerivad CYP2C9 toimet.

Ravimit tuleb ülaltoodud ainetega (sh rifampitsiin ja vorikonasool) koos kasutada ettevaatusega, kuna need võivad oluliselt suurendada diklofenaki ekspositsiooni ja Cmax väärtusi plasmas.

Ladustamistingimused

Almirali tuleb hoida temperatuuril 15–25 °C.

Säilitusaeg

Almirali võib kasutada 36 kuu jooksul alates ravitoimeaine valmistamise kuupäevast.

Analoogid

Ravimi analoogid on Clodifen, Diclac, Naklofen koos Voltareniga, samuti Diklodev, Rapten koos Dicloberliga, Evinopon ja Diklofenak.